早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的管理課件

早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的管理早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的管理1PDA定義PDA對(duì)早產(chǎn)兒的影響血流動(dòng)力學(xué)改變顯著的PDAPDA的預(yù)防性治療藥物干預(yù)PDA的最佳時(shí)機(jī)PDA手術(shù)結(jié)扎指征PDA定義2動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的定義動(dòng)脈導(dǎo)管（ductusarteriosus，DA）原本系胎兒時(shí)期肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間的正常血流通道，由于此時(shí)肺呼吸功能障礙，使來(lái)自右心室的肺動(dòng)脈血經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的定義動(dòng)脈導(dǎo)管（ductusarteriosu3早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的管理課件4早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的管理課件5出生后，肺膨脹并出現(xiàn)氣體交換的功能，肺循環(huán)和體循環(huán)各司其職，不久動(dòng)脈導(dǎo)管因廢用而自閉，一般足月兒出生約10～15小時(shí)生理上關(guān)閉，80%生后3個(gè)月、95%一年內(nèi)解剖上關(guān)閉，如持續(xù)不閉合而形成動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patentductusarteriosus，PDA）。沒(méi)有雜音不能作為導(dǎo)管關(guān)閉的證據(jù)。出生后，肺膨脹并出現(xiàn)氣體交換的功能，肺循環(huán)和體循環(huán)各司其職，6早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的管理課件7病理分型管型：導(dǎo)管長(zhǎng)度多在1cm左右，直徑粗細(xì)不等；漏斗型：長(zhǎng)度與管型相似，但其近主動(dòng)脈端粗大，向肺動(dòng)脈端逐漸變窄；窗型：肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈緊貼，兩者之間為一孔道，直徑往往較大。病理分型管型：導(dǎo)管長(zhǎng)度多在1cm左右，直徑粗細(xì)不等；8早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的管理課件9早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）PDA是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，胎齡越小，出生體重越低，發(fā)生率越高。足月兒生后72小時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管（DA）將近100%關(guān)閉，早產(chǎn)兒DA關(guān)閉延遲，出生體重1000～1500g的早產(chǎn)兒DA到生后第7天的自發(fā)性關(guān)閉率為67%；臨床上凡生后72小時(shí)DA仍未自發(fā)性關(guān)閉定義為PDA。目前常用hs-PDA（hemodynamicallysignificantPDA）表示需要治療的PDA。早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）PDA是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，10PDA影響因素發(fā)病率增高的相關(guān)因素

早產(chǎn)RDS

機(jī)械通氣

生后早期液體量大

窒息

復(fù)雜先心及多種綜合征發(fā)病率降低的相關(guān)因素產(chǎn)前使用類(lèi)固醇IUGR胎膜早破PDA影響因素發(fā)病率增高的相關(guān)因素11PDA病理生理機(jī)制功能性關(guān)閉：生后幾小時(shí)或3～4天解剖閉合：生后2～3周

收縮和擴(kuò)張的平衡

收縮：PaO2↑、乙酰膽堿↑

擴(kuò)張：前列腺素PGE1和PGE2、前列環(huán)素

氧氣的收縮作用越小

胎齡越小

對(duì)PGE2的擴(kuò)張作用越敏感PDA病理生理機(jī)制功能性關(guān)閉：生后幾小時(shí)或3～4天12影響導(dǎo)管分流的量和方向的因素

1、血管大?。褐睆?、長(zhǎng)度2、主肺動(dòng)脈的壓差3、體肺循環(huán)間血管阻力之比影響導(dǎo)管分流的量和方向的因素13左→右分流↑↓肺靜脈回流↑↓左室舒張容量負(fù)荷（前負(fù)荷）↑↓左室擴(kuò)張↑↓左室舒張末壓↑↓繼發(fā)左房壓↑↓左心衰、肺水腫

↓右心衰↓PHPDA病理生理機(jī)制

導(dǎo)管“盜血”：左向右分流↓體循環(huán)血流再分布↓腎、腸、腦血流減少左→右分流↑PDA病理生理機(jī)制導(dǎo)管“盜血”：14PDA血流動(dòng)力學(xué)變化

（HemodynamicsofPDA）PDA血流動(dòng)力學(xué)變化

（HemodynamicsofPD15PDA對(duì)早產(chǎn)兒機(jī)體的影響PDA在早產(chǎn)兒中更多見(jiàn)，是早產(chǎn)兒中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，出生胎齡越低，PDA發(fā)生率越高，出生胎齡28周以下的早產(chǎn)兒中PDA發(fā)生率高達(dá)70%。PDA嚴(yán)重者可對(duì)早產(chǎn)兒循環(huán)產(chǎn)生更加不利的影響，對(duì)其存活和預(yù)后有較大影響。PDA對(duì)早產(chǎn)兒機(jī)體的影響PDA在早產(chǎn)兒中更多見(jiàn)，是早產(chǎn)兒中常16PDA臨床表現(xiàn)受到導(dǎo)管大小、分流方向、分流量、肺血管阻力、心臟代償能力和其他器官狀況等諸多影響。PDA臨床表現(xiàn)受到導(dǎo)管大小、分流方向、分流量、肺血管阻力、心17臨床表現(xiàn)PDA直徑＜1.5mm的小型導(dǎo)管分流量較小，心臟可完全代償，臨床常無(wú)明顯表現(xiàn)。分流量較大的較粗導(dǎo)管可因左向右分流導(dǎo)致肺充血和體循環(huán)盜血，并引起外周臟器灌注不足，臨床出現(xiàn)一系列表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)PDA直徑＜1.5mm的小型導(dǎo)管分流量較小，心臟可完18臨床表現(xiàn)生后3～4天或生時(shí)出現(xiàn)癥狀呼吸系統(tǒng)1、呼吸暫停2、RDS患兒好轉(zhuǎn)后呼吸情況惡化：數(shù)天、數(shù)小時(shí)3、CLD患兒呼吸過(guò)程更復(fù)雜心血管系統(tǒng)

左心衰、肺水腫、肝大其他：尿少、喂養(yǎng)不耐受、氣急、嗆咳、多汗、體重

不增，甚至心衰。臨床表現(xiàn)生后3～4天或生時(shí)出現(xiàn)癥狀19PDA對(duì)腦血流的影響中到大量左向右分流降低腦血流和氧合。有研究觀(guān)察到較大PDA的嬰兒腦血流異常，可能出現(xiàn)腦動(dòng)脈舒張期血液逆流、減少或消失。有研究顯示，有PDA的嬰兒腦室內(nèi)出血的危險(xiǎn)增加。PDA對(duì)腦血流的影響中到大量左向右分流降低腦血流和氧合。20PDA對(duì)肺臟的影響增加肺水腫、肺出血、支氣管肺發(fā)育不良、降低肺功能。PDA關(guān)閉后可改善肺的順應(yīng)性和通氣。下圖是PDA肺水腫治療前后的變化。(圖片來(lái)自u(píng)ptodate）PDA對(duì)肺臟的影響增加肺水腫、肺出血、支氣管肺發(fā)育不良、降低21PDA對(duì)循環(huán)的影響PDA盜血的嬰兒，導(dǎo)管后血流減少，氧氣運(yùn)輸減少和重要器官灌注降低。例如有研究顯示腹主動(dòng)脈血流降低，增加了早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的危險(xiǎn)。PDA對(duì)循環(huán)的影響PDA盜血的嬰兒，導(dǎo)管后血流減少，氧氣運(yùn)輸22臨床表現(xiàn)體征雜音：典型病例于胸骨左緣第2肋間有響亮粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，

但新生兒期由于肺動(dòng)脈壓力較高，主、肺動(dòng)脈壓力差在舒張期不

明顯，可常常僅聽(tīng)到收縮期雜音或無(wú)雜音；肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)。心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)—左室血流量↑所致；周?chē)苷鳌⒚}壓差↑—分流致舒張壓↓；低血壓—可能是最早的臨床表現(xiàn)→“無(wú)聲”P(pán)DA，平均動(dòng)脈壓低可能是

唯一表現(xiàn)；下半身青紫（差異性青紫）和杵狀趾。臨床表現(xiàn)體征23hsPDA的臨床表現(xiàn)①心臟雜音：經(jīng)常在整個(gè)心前區(qū)都能聽(tīng)到，最明顯在左側(cè)鎖骨下區(qū)域和左上側(cè)胸骨邊緣。最初可能只有在心臟收縮期聽(tīng)到噴射樣雜音。當(dāng)肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力下降，主動(dòng)脈壓力在收縮期和舒張期均高于肺動(dòng)脈壓力，產(chǎn)生經(jīng)過(guò)導(dǎo)管的持續(xù)分流，聽(tīng)到持續(xù)的機(jī)械樣雜音。②左室搏動(dòng)明顯。③水沖脈。④脈壓差增大：脈壓差大于25mmHg或者收縮壓與舒張壓的差值超過(guò)收縮壓的一半。⑤其他心血管外表現(xiàn)，如：氣促、呼吸暫停、二氧化碳潴留增加、或機(jī)械通氣需求增加。hsPDA的臨床表現(xiàn)①心臟雜音：經(jīng)常在整個(gè)心前區(qū)都能聽(tīng)到，最24PDA對(duì)早產(chǎn)兒的主要不利影響（并發(fā)癥）1、肺水腫2、充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）3、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonarydysplasia，BPD）4、腦室內(nèi)出血（intraventricularhemorrhage，IVH）5、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizingenterocolitis，NEC）6、機(jī)械通氣或供氧延長(zhǎng)7、住院時(shí)間延長(zhǎng)PDA對(duì)早產(chǎn)兒的主要不利影響（并發(fā)癥）1、肺水腫25血流動(dòng)力學(xué)改變顯著的PDA（hsPDA）對(duì)PDA的管理仍然存在許多爭(zhēng)議，一般認(rèn)為hsPDA需積極處理，而非hsPDA可僅觀(guān)察。尤其是在血流動(dòng)力學(xué)改變顯著PDA（hsPDA）的定義、PDA干預(yù)價(jià)值、干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)、藥物干預(yù)指征、藥物選擇與使用方法、手術(shù)指征等方面觀(guān)點(diǎn)紛呈，爭(zhēng)論從未停息。血流動(dòng)力學(xué)改變顯著的PDA（hsPDA）對(duì)PDA的管理仍然存26hsPDA定義：目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)各有特色，但均存在不夠全面的缺陷。

Yeh等早期采用心血管系統(tǒng)評(píng)分（CVD評(píng)分）＞3分作為hsPDA的標(biāo)準(zhǔn)。Cooke等將hsPDA定義為超聲確診PDA患兒出現(xiàn)臨床上和（或）放射學(xué)改變證據(jù)的心力衰竭。hsPDA定義：目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)各有特色，但均存在27hsPDAMalviya等則將hsPDA定義為：超聲明確存在：⑴左向右分流（或雙向雙期分流）；⑵左房與主動(dòng)脈根部比值＞1.3（胸骨旁長(zhǎng)軸）；⑶導(dǎo)管直徑＞1.5mm/kgBW并且有以下臨床征象之一：心臟雜音、水沖脈、心動(dòng)過(guò)速、心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)、脈壓差增大、呼吸情況惡化；降主動(dòng)脈舒張期血流完全逆向；大腦前動(dòng)脈阻力指數(shù)≥0.9；第2天以后直徑DA＞肺動(dòng)脈。hsPDAMalviya等則將hsPDA定義為：28hsPDA2007年McNamara和Sehgal依據(jù)臨床表現(xiàn)和超聲指標(biāo)，提出了一個(gè)更詳盡、可行的PDA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，近年來(lái)被絕大部分研究所采納。按該標(biāo)準(zhǔn)，如臨床分級(jí)C3級(jí)以上，超聲E3級(jí)以上，診斷為hsPDA，具有積極干預(yù)的指征。該標(biāo)準(zhǔn)雖相對(duì)完善，但評(píng)價(jià)起來(lái)較為復(fù)雜。hsPDA2007年McNamara和Sehgal依據(jù)臨床表29BNP與hsPDA近年來(lái)，人們?nèi)栽诜e極探尋更簡(jiǎn)單可靠的hsPDA診斷方法，其中BNP被認(rèn)為與hsPDA存在顯著相關(guān)性，早期BNP水平越高，hsPDA風(fēng)險(xiǎn)越高，具有較高的敏感度和特異度，且在導(dǎo)管關(guān)閉后迅速下降，有望成為PDA評(píng)價(jià)的重要客觀(guān)指標(biāo)。BNP與hsPDA近年來(lái)，人們?nèi)栽诜e極探尋更簡(jiǎn)單可靠的hsP30BNPBNP-B型腦鈉肽，主要來(lái)源于心室。它的含量與心室的壓力、呼吸困難的程度、激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)的狀況相關(guān)。心室的體積和壓力增高可導(dǎo)致血漿內(nèi)BNP的升高，升高的程度與心室擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷成正比，可敏感和特異性地反映左心室功能的變化。用BNP協(xié)助診斷心力衰竭，判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。BNPBNP-B型腦鈉肽，主要來(lái)源于心室。它的含量與心室的壓31BNP腦鈉肽（BNP）是一種由32個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的多肽類(lèi)激素，具有多種生物活性，在生理情況下BNP濃度很低。刺激BNP基因表達(dá)及分泌增高的因素主要為：1、物理因素——心室機(jī)械牽張即心房和心室肌細(xì)胞感受壓力和容量負(fù)荷后分泌；2、化學(xué)因素——暴露于腎素系統(tǒng)；3、代謝因素——缺氧、缺血三方面。另外，BNP的表達(dá)還依賴(lài)于去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素等神經(jīng)內(nèi)分泌途徑。BNP的分泌是機(jī)體進(jìn)行自身調(diào)節(jié)的一種保護(hù)性機(jī)制，被稱(chēng)為“心臟負(fù)荷應(yīng)急救援激素”。BNP腦鈉肽（BNP）是一種由32個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的多肽類(lèi)激32BNP在先心病中的變化由于心臟解剖結(jié)構(gòu)的改變，在長(zhǎng)期存在心內(nèi)分流的情況下往往導(dǎo)致心室容量、壓力、負(fù)荷過(guò)重，進(jìn)一步引起血流動(dòng)力學(xué)改變，因此其血漿腦鈉肽（BNP）水平與肺/體循環(huán)血流比及左心室舒張末期容積顯著相關(guān)；腦鈉肽（BNP）可作為慢性充血性心力衰竭的血漿標(biāo)志物，用于早期診斷、嚴(yán)重程度的判斷，有研究認(rèn)為血漿腦鈉肽（BNP）濃度≥100ng/L可作為診斷慢性充血性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，＜50ng/L可排除慢性充血性心力衰竭。有學(xué)者認(rèn)為腦鈉肽（BNP）對(duì)心力衰竭診斷價(jià)值高，可比作心力衰竭的“白細(xì)胞計(jì)數(shù)”。腦鈉肽（BNP）血漿濃度＞62ng/L為舒張充盈異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)。BNP在先心病中的變化由于心臟解剖結(jié)構(gòu)的改變，在長(zhǎng)期存在心內(nèi)33需要干預(yù)的早產(chǎn)兒PDABNP、NT-前BNP、cTnT（小樣本）BNP：生后天數(shù)BNPpg/ml敏感度（%）特異性（%）＜28wk2＞550838625～34wk3＞111010095.3血漿腦鈉肽（BNP）濃度≥100ng/L可作為診斷慢性充血性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，＜50ng/L可排除慢性充血性心力衰竭。＞62ng/L為舒張充盈異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要干預(yù)的早產(chǎn)兒PDABNP、NT-前BNP、cTnT（小樣34需要干預(yù)的早產(chǎn)兒PDA-超聲左房/主動(dòng)脈根部直徑＞＝1.4（胸骨旁長(zhǎng)軸）DA直徑＞＝1.4mm/kgBWLV增大降主動(dòng)脈舒張期血流完全逆向大腦前動(dòng)脈阻力指數(shù)＞＝0.9第2天以后直徑DA＞＝肺動(dòng)脈需要干預(yù)的早產(chǎn)兒PDA-超聲左房/主動(dòng)脈根部直徑＞＝1.4（35PDA預(yù)防性治療由于PDA對(duì)早產(chǎn)兒有不利的影響，加上極早早產(chǎn)兒和超低出生體重兒中導(dǎo)管自行關(guān)閉率較低，重新開(kāi)放率較高，部分學(xué)者主張對(duì)其進(jìn)行PDA預(yù)防性治療，即生后24h內(nèi)給予布洛芬或吲哚美辛治療。但因存在納入人群、干預(yù)方法的差異，結(jié)論也不一致。PDA預(yù)防性治療由于PDA對(duì)早產(chǎn)兒有不利的影響，加上極早早產(chǎn)36PDA的藥物治療1、吲哚美辛非甾體類(lèi)藥物吲哚美辛使用始于20世紀(jì)70年代，是非選擇性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑，可同時(shí)抑制COX-1和COX-2的活性，靜脈制劑是首選，常用劑量每劑0.2mg/kg，間隔12～24h，連用3劑，早期應(yīng)用可減少I(mǎi)VH幾率，但腎臟和胃腸道的不良反應(yīng)較大。PDA的藥物治療1、吲哚美辛372、布洛芬主要作用于COX-2，首劑10mg/kg，第2、3劑5mg/kg，間隔24h。薈萃分析顯示，與吲哚美辛療效方面無(wú)差異，但布洛芬在呼吸支持時(shí)間、NEC發(fā)生率、尿量減少、血肌酐水平等方面有明顯優(yōu)勢(shì)。自20世紀(jì)90年代，布洛芬有逐漸替代吲哚美辛的趨勢(shì)。值得關(guān)注的是，與吲哚美辛比較，口服布洛芬的導(dǎo)管關(guān)閉率和遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后無(wú)明顯差異，甚至關(guān)閉率還略高于吲哚美辛，對(duì)腎功能影響也更小，不足之處是在有消化道出血、喂養(yǎng)不耐受或NEC時(shí)無(wú)法使用。2、布洛芬383、對(duì)乙酰氨基酚近年來(lái)，對(duì)乙酰氨基酚在PDA中的應(yīng)用前景逐漸受到關(guān)注，口服對(duì)乙酰氨基酚（15mg/kg，1次/6h，3d）在導(dǎo)管關(guān)閉率及合并癥發(fā)生率方面與布洛芬相仿，有望成為布洛芬的替代藥物。但該藥尚未得到FDA批準(zhǔn)，其長(zhǎng)期安全性尚需更多研究以證實(shí)。3、對(duì)乙酰氨基酚39藥物干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)一直以來(lái)都是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，有癥狀前治療（早期治療）和癥狀后治療（預(yù)期治療）兩種做法。癥狀后治療是觀(guān)察直到患兒出現(xiàn)明顯臨床體征（如心臟聽(tīng)診明顯雜音、水沖脈和心前區(qū)搏動(dòng)）和（或）臨床表現(xiàn)（如呼吸惡化、氧需求增加和呼吸機(jī)依賴(lài)）時(shí)，才開(kāi)始藥物干預(yù)。藥物干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)一直以來(lái)都是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，有癥狀前治療（早期40癥狀后治療其優(yōu)點(diǎn)是可減少不必要的藥物暴露，缺點(diǎn)是出現(xiàn)明顯癥狀和體征后，PDA對(duì)患兒的損傷已然產(chǎn)生，且此時(shí)治療導(dǎo)管關(guān)閉率也較低。癥狀前治療是指一般在生后3天超聲檢查后，對(duì)較大的導(dǎo)管在出現(xiàn)明顯體征和臨床癥狀前即予以治療，該做法的缺點(diǎn)是暴露于藥物的人數(shù)增加。癥狀后治療其優(yōu)點(diǎn)是可減少不必要的藥物暴露，缺點(diǎn)是出現(xiàn)明顯癥狀41兩組在主要轉(zhuǎn)歸方面：生后28天內(nèi)用氧天數(shù)、病死率、矯正胎齡36周時(shí)需氧率、消化道穿孔、需外科干預(yù)的NEC、Ⅲ或Ⅳ級(jí)IVH、敗血癥及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）兩組均無(wú)明顯差異。該研究，為單中心研究且樣本量較少。同時(shí)除藥物暴露率更高外，亦未發(fā)現(xiàn)癥狀前治療組存在更大危險(xiǎn)，也未對(duì)遠(yuǎn)期影響進(jìn)行追蹤，故是否預(yù)期治療是最佳的選擇值得商榷，有待更多、更大樣本的多中心RCT研究以證實(shí)。兩組在主要轉(zhuǎn)歸方面：生后28天內(nèi)用氧天數(shù)、病死率、矯正胎齡342PDA手術(shù)結(jié)扎指征1963年DeCanq報(bào)道了首例出生體重1417g的早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)，手術(shù)結(jié)扎是PDA最早的治療手段，但隨著開(kāi)始于20世紀(jì)70年代的藥物治療和藥物治療的進(jìn)步，需手術(shù)結(jié)扎的比例逐漸減少，不過(guò)手術(shù)治療仍是重要的治療手段，手術(shù)的成功率與預(yù)后受到手術(shù)技巧、手術(shù)方式、團(tuán)隊(duì)協(xié)作及術(shù)后管理等多重因素的影響。美國(guó)國(guó)家兒童健康與人類(lèi)發(fā)育研究所研究顯示，出生胎齡越小，需手術(shù)結(jié)扎幾率越高，手術(shù)結(jié)扎指征仍不明確，一般如藥物治療2個(gè)療程無(wú)效或存在藥物應(yīng)用禁忌的hsPDA可考慮手術(shù)治療。由于手術(shù)治療存在如術(shù)后炎性反應(yīng)綜合征、低血壓、喉返神經(jīng)損傷、氣胸、出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)的決策更趨向于謹(jǐn)慎。PDA手術(shù)結(jié)扎指征1963年DeCanq報(bào)道了首例出生體重143Cochrane證據(jù)顯示，手術(shù)結(jié)扎與吲哚美辛治療比較，確實(shí)可降低出院前病死率[相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）0.67，可信區(qū)間（CI）0.34～1.31]，降低導(dǎo)管關(guān)閉失敗率（RR0.04，CI0.01～0.27），但同時(shí)也增加了3、4期ROP發(fā)生率（RR3.80，CI1.12～2.93）以及氣胸發(fā)生率（RR2.68，CI1.45～4.93）。2009年10月至2011年10月，北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院進(jìn)行了43例床旁PDA結(jié)扎術(shù)，無(wú)術(shù)中死亡，僅1例術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，4例因感染、BPD等死亡，其余均痊愈出院。Cochrane證據(jù)顯示，手術(shù)結(jié)扎與吲哚美辛治療比較，確實(shí)可44這些研究結(jié)果為手術(shù)結(jié)扎帶來(lái)了更積極的信息，對(duì)外科結(jié)扎的審慎觀(guān)點(diǎn)或?qū)⒃谖磥?lái)得以改變。而隨著床旁及微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展與成熟，PDA手術(shù)損傷與危害正逐漸降低。由于個(gè)體差異以及各單位診療技術(shù)的不同，借助于更多的客觀(guān)指標(biāo)如更可靠的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)和生物標(biāo)志物，并緊密結(jié)合患兒臨床實(shí)際情況，對(duì)不同的患兒采取有針對(duì)性的、個(gè)體化的治療，可能是最佳的選擇。盡管PDA管理還存在諸多的困惑，但應(yīng)該看到，對(duì)PDA的認(rèn)識(shí)正在不斷深入。尤其是隨著更多高質(zhì)量的多中心大樣本RCT研究的推進(jìn)，對(duì)PDA的診療正在從爭(zhēng)議中走向趨同。這些研究結(jié)果為手術(shù)結(jié)扎帶來(lái)了更積極的信息，對(duì)外科結(jié)扎的審慎觀(guān)45導(dǎo)管依賴(lài)性先心體循環(huán)血流肺循環(huán)血流1、主動(dòng)脈瓣狹窄1、肺動(dòng)脈瓣狹窄2、主動(dòng)脈縮窄2、肺動(dòng)脈閉鎖3、主動(dòng)脈弓離斷3、三尖瓣閉鎖（T）4、左心室發(fā)育不良Syn4、TOF（法四）5、Ebstein畸形6、TAPVD（完全性肺靜

脈異位引流）TGA（完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位）

動(dòng)脈單干（永存動(dòng)脈干）導(dǎo)管依賴(lài)性先心體循環(huán)血流46前列腺素保達(dá)新血管舒張藥，血小板聚集抑制劑注射后96hrDA對(duì)其反應(yīng)性下降青紫者用藥30min內(nèi)PaO2改善最明顯非青紫者常在1.5～3hr改善明顯0.05mcg/kg/min，以最低劑量維持不良反應(yīng)：驚厥、抖動(dòng)、T↑、低鈣、呼吸暫停、PLT↓、BP↓；出血傾向者慎用。前列腺素保達(dá)新47一般治療呼吸支持：維持血?dú)庹＃岣逷EEP有利于控制肺水腫，降低Ti限制液體（3日內(nèi)＜130ml/kg）：適當(dāng)利尿積極治療貧血（HCT＞40～45%可減少分流？）藥物：環(huán)氧化酶抑制劑（COXIS）（1976年起）手術(shù)介入一般治療呼吸支持：維持血?dú)庹＃岣逷EEP有利于控制肺水腫48PDA治療的趨勢(shì)在VLBW的PDA治療上，目前保守治療有增加的趨勢(shì)。雖然總的結(jié)扎趨勢(shì)在下降，但是，部分PDA確實(shí)需要干預(yù)的，由于早期保守觀(guān)察而錯(cuò)過(guò)了藥物治療的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致需要直接手術(shù)結(jié)扎的人數(shù)略有增加（2.2%vs3.0%）PDA治療的趨勢(shì)在VLBW的PDA治療上，目前保守治療有增加49提問(wèn)與解答環(huán)節(jié)QuestionsAndAnswers提問(wèn)與解答環(huán)節(jié)50謝謝聆聽(tīng)·學(xué)習(xí)就是為了達(dá)到一定目的而努力去干,是為一個(gè)目標(biāo)去戰(zhàn)勝各種困難的過(guò)程,這個(gè)過(guò)程會(huì)充滿(mǎn)壓力、痛苦和挫折LearningIsToAchieveACertainGoalAndWorkHard,IsAProcessToOvercomeVariousDifficultiesForAGoal謝謝聆聽(tīng)LearningIsToAchieveAC51早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的管理早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的管理52PDA定義PDA對(duì)早產(chǎn)兒的影響血流動(dòng)力學(xué)改變顯著的PDAPDA的預(yù)防性治療藥物干預(yù)PDA的最佳時(shí)機(jī)PDA手術(shù)結(jié)扎指征PDA定義53動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的定義動(dòng)脈導(dǎo)管（ductusarteriosus，DA）原本系胎兒時(shí)期肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間的正常血流通道，由于此時(shí)肺呼吸功能障礙，使來(lái)自右心室的肺動(dòng)脈血經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的定義動(dòng)脈導(dǎo)管（ductusarteriosu54早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的管理課件55早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的管理課件56出生后，肺膨脹并出現(xiàn)氣體交換的功能，肺循環(huán)和體循環(huán)各司其職，不久動(dòng)脈導(dǎo)管因廢用而自閉，一般足月兒出生約10～15小時(shí)生理上關(guān)閉，80%生后3個(gè)月、95%一年內(nèi)解剖上關(guān)閉，如持續(xù)不閉合而形成動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patentductusarteriosus，PDA）。沒(méi)有雜音不能作為導(dǎo)管關(guān)閉的證據(jù)。出生后，肺膨脹并出現(xiàn)氣體交換的功能，肺循環(huán)和體循環(huán)各司其職，57早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的管理課件58病理分型管型：導(dǎo)管長(zhǎng)度多在1cm左右，直徑粗細(xì)不等；漏斗型：長(zhǎng)度與管型相似，但其近主動(dòng)脈端粗大，向肺動(dòng)脈端逐漸變窄；窗型：肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈緊貼，兩者之間為一孔道，直徑往往較大。病理分型管型：導(dǎo)管長(zhǎng)度多在1cm左右，直徑粗細(xì)不等；59早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的管理課件60早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）PDA是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，胎齡越小，出生體重越低，發(fā)生率越高。足月兒生后72小時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管（DA）將近100%關(guān)閉，早產(chǎn)兒DA關(guān)閉延遲，出生體重1000～1500g的早產(chǎn)兒DA到生后第7天的自發(fā)性關(guān)閉率為67%；臨床上凡生后72小時(shí)DA仍未自發(fā)性關(guān)閉定義為PDA。目前常用hs-PDA（hemodynamicallysignificantPDA）表示需要治療的PDA。早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）PDA是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，61PDA影響因素發(fā)病率增高的相關(guān)因素

早產(chǎn)RDS

機(jī)械通氣

生后早期液體量大

窒息

復(fù)雜先心及多種綜合征發(fā)病率降低的相關(guān)因素產(chǎn)前使用類(lèi)固醇IUGR胎膜早破PDA影響因素發(fā)病率增高的相關(guān)因素62PDA病理生理機(jī)制功能性關(guān)閉：生后幾小時(shí)或3～4天解剖閉合：生后2～3周

收縮和擴(kuò)張的平衡

收縮：PaO2↑、乙酰膽堿↑

擴(kuò)張：前列腺素PGE1和PGE2、前列環(huán)素

氧氣的收縮作用越小

胎齡越小

對(duì)PGE2的擴(kuò)張作用越敏感PDA病理生理機(jī)制功能性關(guān)閉：生后幾小時(shí)或3～4天63影響導(dǎo)管分流的量和方向的因素

1、血管大小：直徑、長(zhǎng)度2、主肺動(dòng)脈的壓差3、體肺循環(huán)間血管阻力之比影響導(dǎo)管分流的量和方向的因素64左→右分流↑↓肺靜脈回流↑↓左室舒張容量負(fù)荷（前負(fù)荷）↑↓左室擴(kuò)張↑↓左室舒張末壓↑↓繼發(fā)左房壓↑↓左心衰、肺水腫

↓右心衰↓PHPDA病理生理機(jī)制

導(dǎo)管“盜血”：左向右分流↓體循環(huán)血流再分布↓腎、腸、腦血流減少左→右分流↑PDA病理生理機(jī)制導(dǎo)管“盜血”：65PDA血流動(dòng)力學(xué)變化

（HemodynamicsofPDA）PDA血流動(dòng)力學(xué)變化

（HemodynamicsofPD66PDA對(duì)早產(chǎn)兒機(jī)體的影響PDA在早產(chǎn)兒中更多見(jiàn)，是早產(chǎn)兒中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，出生胎齡越低，PDA發(fā)生率越高，出生胎齡28周以下的早產(chǎn)兒中PDA發(fā)生率高達(dá)70%。PDA嚴(yán)重者可對(duì)早產(chǎn)兒循環(huán)產(chǎn)生更加不利的影響，對(duì)其存活和預(yù)后有較大影響。PDA對(duì)早產(chǎn)兒機(jī)體的影響PDA在早產(chǎn)兒中更多見(jiàn)，是早產(chǎn)兒中常67PDA臨床表現(xiàn)受到導(dǎo)管大小、分流方向、分流量、肺血管阻力、心臟代償能力和其他器官狀況等諸多影響。PDA臨床表現(xiàn)受到導(dǎo)管大小、分流方向、分流量、肺血管阻力、心68臨床表現(xiàn)PDA直徑＜1.5mm的小型導(dǎo)管分流量較小，心臟可完全代償，臨床常無(wú)明顯表現(xiàn)。分流量較大的較粗導(dǎo)管可因左向右分流導(dǎo)致肺充血和體循環(huán)盜血，并引起外周臟器灌注不足，臨床出現(xiàn)一系列表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)PDA直徑＜1.5mm的小型導(dǎo)管分流量較小，心臟可完69臨床表現(xiàn)生后3～4天或生時(shí)出現(xiàn)癥狀呼吸系統(tǒng)1、呼吸暫停2、RDS患兒好轉(zhuǎn)后呼吸情況惡化：數(shù)天、數(shù)小時(shí)3、CLD患兒呼吸過(guò)程更復(fù)雜心血管系統(tǒng)

左心衰、肺水腫、肝大其他：尿少、喂養(yǎng)不耐受、氣急、嗆咳、多汗、體重

不增，甚至心衰。臨床表現(xiàn)生后3～4天或生時(shí)出現(xiàn)癥狀70PDA對(duì)腦血流的影響中到大量左向右分流降低腦血流和氧合。有研究觀(guān)察到較大PDA的嬰兒腦血流異常，可能出現(xiàn)腦動(dòng)脈舒張期血液逆流、減少或消失。有研究顯示，有PDA的嬰兒腦室內(nèi)出血的危險(xiǎn)增加。PDA對(duì)腦血流的影響中到大量左向右分流降低腦血流和氧合。71PDA對(duì)肺臟的影響增加肺水腫、肺出血、支氣管肺發(fā)育不良、降低肺功能。PDA關(guān)閉后可改善肺的順應(yīng)性和通氣。下圖是PDA肺水腫治療前后的變化。(圖片來(lái)自u(píng)ptodate）PDA對(duì)肺臟的影響增加肺水腫、肺出血、支氣管肺發(fā)育不良、降低72PDA對(duì)循環(huán)的影響PDA盜血的嬰兒，導(dǎo)管后血流減少，氧氣運(yùn)輸減少和重要器官灌注降低。例如有研究顯示腹主動(dòng)脈血流降低，增加了早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的危險(xiǎn)。PDA對(duì)循環(huán)的影響PDA盜血的嬰兒，導(dǎo)管后血流減少，氧氣運(yùn)輸73臨床表現(xiàn)體征雜音：典型病例于胸骨左緣第2肋間有響亮粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，

但新生兒期由于肺動(dòng)脈壓力較高，主、肺動(dòng)脈壓力差在舒張期不

明顯，可常常僅聽(tīng)到收縮期雜音或無(wú)雜音；肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)。心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)—左室血流量↑所致；周?chē)苷?、脈壓差↑—分流致舒張壓↓；低血壓—可能是最早的臨床表現(xiàn)→“無(wú)聲”P(pán)DA，平均動(dòng)脈壓低可能是

唯一表現(xiàn)；下半身青紫（差異性青紫）和杵狀趾。臨床表現(xiàn)體征74hsPDA的臨床表現(xiàn)①心臟雜音：經(jīng)常在整個(gè)心前區(qū)都能聽(tīng)到，最明顯在左側(cè)鎖骨下區(qū)域和左上側(cè)胸骨邊緣。最初可能只有在心臟收縮期聽(tīng)到噴射樣雜音。當(dāng)肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力下降，主動(dòng)脈壓力在收縮期和舒張期均高于肺動(dòng)脈壓力，產(chǎn)生經(jīng)過(guò)導(dǎo)管的持續(xù)分流，聽(tīng)到持續(xù)的機(jī)械樣雜音。②左室搏動(dòng)明顯。③水沖脈。④脈壓差增大：脈壓差大于25mmHg或者收縮壓與舒張壓的差值超過(guò)收縮壓的一半。⑤其他心血管外表現(xiàn)，如：氣促、呼吸暫停、二氧化碳潴留增加、或機(jī)械通氣需求增加。hsPDA的臨床表現(xiàn)①心臟雜音：經(jīng)常在整個(gè)心前區(qū)都能聽(tīng)到，最75PDA對(duì)早產(chǎn)兒的主要不利影響（并發(fā)癥）1、肺水腫2、充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）3、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonarydysplasia，BPD）4、腦室內(nèi)出血（intraventricularhemorrhage，IVH）5、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizingenterocolitis，NEC）6、機(jī)械通氣或供氧延長(zhǎng)7、住院時(shí)間延長(zhǎng)PDA對(duì)早產(chǎn)兒的主要不利影響（并發(fā)癥）1、肺水腫76血流動(dòng)力學(xué)改變顯著的PDA（hsPDA）對(duì)PDA的管理仍然存在許多爭(zhēng)議，一般認(rèn)為hsPDA需積極處理，而非hsPDA可僅觀(guān)察。尤其是在血流動(dòng)力學(xué)改變顯著PDA（hsPDA）的定義、PDA干預(yù)價(jià)值、干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)、藥物干預(yù)指征、藥物選擇與使用方法、手術(shù)指征等方面觀(guān)點(diǎn)紛呈，爭(zhēng)論從未停息。血流動(dòng)力學(xué)改變顯著的PDA（hsPDA）對(duì)PDA的管理仍然存77hsPDA定義：目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)各有特色，但均存在不夠全面的缺陷。

Yeh等早期采用心血管系統(tǒng)評(píng)分（CVD評(píng)分）＞3分作為hsPDA的標(biāo)準(zhǔn)。Cooke等將hsPDA定義為超聲確診PDA患兒出現(xiàn)臨床上和（或）放射學(xué)改變證據(jù)的心力衰竭。hsPDA定義：目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)各有特色，但均存在78hsPDAMalviya等則將hsPDA定義為：超聲明確存在：⑴左向右分流（或雙向雙期分流）；⑵左房與主動(dòng)脈根部比值＞1.3（胸骨旁長(zhǎng)軸）；⑶導(dǎo)管直徑＞1.5mm/kgBW并且有以下臨床征象之一：心臟雜音、水沖脈、心動(dòng)過(guò)速、心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)、脈壓差增大、呼吸情況惡化；降主動(dòng)脈舒張期血流完全逆向；大腦前動(dòng)脈阻力指數(shù)≥0.9；第2天以后直徑DA＞肺動(dòng)脈。hsPDAMalviya等則將hsPDA定義為：79hsPDA2007年McNamara和Sehgal依據(jù)臨床表現(xiàn)和超聲指標(biāo)，提出了一個(gè)更詳盡、可行的PDA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，近年來(lái)被絕大部分研究所采納。按該標(biāo)準(zhǔn)，如臨床分級(jí)C3級(jí)以上，超聲E3級(jí)以上，診斷為hsPDA，具有積極干預(yù)的指征。該標(biāo)準(zhǔn)雖相對(duì)完善，但評(píng)價(jià)起來(lái)較為復(fù)雜。hsPDA2007年McNamara和Sehgal依據(jù)臨床表80BNP與hsPDA近年來(lái)，人們?nèi)栽诜e極探尋更簡(jiǎn)單可靠的hsPDA診斷方法，其中BNP被認(rèn)為與hsPDA存在顯著相關(guān)性，早期BNP水平越高，hsPDA風(fēng)險(xiǎn)越高，具有較高的敏感度和特異度，且在導(dǎo)管關(guān)閉后迅速下降，有望成為PDA評(píng)價(jià)的重要客觀(guān)指標(biāo)。BNP與hsPDA近年來(lái)，人們?nèi)栽诜e極探尋更簡(jiǎn)單可靠的hsP81BNPBNP-B型腦鈉肽，主要來(lái)源于心室。它的含量與心室的壓力、呼吸困難的程度、激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)的狀況相關(guān)。心室的體積和壓力增高可導(dǎo)致血漿內(nèi)BNP的升高，升高的程度與心室擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷成正比，可敏感和特異性地反映左心室功能的變化。用BNP協(xié)助診斷心力衰竭，判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。BNPBNP-B型腦鈉肽，主要來(lái)源于心室。它的含量與心室的壓82BNP腦鈉肽（BNP）是一種由32個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的多肽類(lèi)激素，具有多種生物活性，在生理情況下BNP濃度很低。刺激BNP基因表達(dá)及分泌增高的因素主要為：1、物理因素——心室機(jī)械牽張即心房和心室肌細(xì)胞感受壓力和容量負(fù)荷后分泌；2、化學(xué)因素——暴露于腎素系統(tǒng)；3、代謝因素——缺氧、缺血三方面。另外，BNP的表達(dá)還依賴(lài)于去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素等神經(jīng)內(nèi)分泌途徑。BNP的分泌是機(jī)體進(jìn)行自身調(diào)節(jié)的一種保護(hù)性機(jī)制，被稱(chēng)為“心臟負(fù)荷應(yīng)急救援激素”。BNP腦鈉肽（BNP）是一種由32個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的多肽類(lèi)激83BNP在先心病中的變化由于心臟解剖結(jié)構(gòu)的改變，在長(zhǎng)期存在心內(nèi)分流的情況下往往導(dǎo)致心室容量、壓力、負(fù)荷過(guò)重，進(jìn)一步引起血流動(dòng)力學(xué)改變，因此其血漿腦鈉肽（BNP）水平與肺/體循環(huán)血流比及左心室舒張末期容積顯著相關(guān)；腦鈉肽（BNP）可作為慢性充血性心力衰竭的血漿標(biāo)志物，用于早期診斷、嚴(yán)重程度的判斷，有研究認(rèn)為血漿腦鈉肽（BNP）濃度≥100ng/L可作為診斷慢性充血性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，＜50ng/L可排除慢性充血性心力衰竭。有學(xué)者認(rèn)為腦鈉肽（BNP）對(duì)心力衰竭診斷價(jià)值高，可比作心力衰竭的“白細(xì)胞計(jì)數(shù)”。腦鈉肽（BNP）血漿濃度＞62ng/L為舒張充盈異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)。BNP在先心病中的變化由于心臟解剖結(jié)構(gòu)的改變，在長(zhǎng)期存在心內(nèi)84需要干預(yù)的早產(chǎn)兒PDABNP、NT-前BNP、cTnT（小樣本）BNP：生后天數(shù)BNPpg/ml敏感度（%）特異性（%）＜28wk2＞550838625～34wk3＞111010095.3血漿腦鈉肽（BNP）濃度≥100ng/L可作為診斷慢性充血性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，＜50ng/L可排除慢性充血性心力衰竭。＞62ng/L為舒張充盈異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要干預(yù)的早產(chǎn)兒PDABNP、NT-前BNP、cTnT（小樣85需要干預(yù)的早產(chǎn)兒PDA-超聲左房/主動(dòng)脈根部直徑＞＝1.4（胸骨旁長(zhǎng)軸）DA直徑＞＝1.4mm/kgBWLV增大降主動(dòng)脈舒張期血流完全逆向大腦前動(dòng)脈阻力指數(shù)＞＝0.9第2天以后直徑DA＞＝肺動(dòng)脈需要干預(yù)的早產(chǎn)兒PDA-超聲左房/主動(dòng)脈根部直徑＞＝1.4（86PDA預(yù)防性治療由于PDA對(duì)早產(chǎn)兒有不利的影響，加上極早早產(chǎn)兒和超低出生體重兒中導(dǎo)管自行關(guān)閉率較低，重新開(kāi)放率較高，部分學(xué)者主張對(duì)其進(jìn)行PDA預(yù)防性治療，即生后24h內(nèi)給予布洛芬或吲哚美辛治療。但因存在納入人群、干預(yù)方法的差異，結(jié)論也不一致。PDA預(yù)防性治療由于PDA對(duì)早產(chǎn)兒有不利的影響，加上極早早產(chǎn)87PDA的藥物治療1、吲哚美辛非甾體類(lèi)藥物吲哚美辛使用始于20世紀(jì)70年代，是非選擇性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑，可同時(shí)抑制COX-1和COX-2的活性，靜脈制劑是首選，常用劑量每劑0.2mg/kg，間隔12～24h，連用3劑，早期應(yīng)用可減少I(mǎi)VH幾率，但腎臟和胃腸道的不良反應(yīng)較大。PDA的藥物治療1、吲哚美辛882、布洛芬主要作用于COX-2，首劑10mg/kg，第2、3劑5mg/kg，間隔24h。薈萃分析顯示，與吲哚美辛療效方面無(wú)差異，但布洛芬在呼吸支持時(shí)間、NEC發(fā)生率、尿量減少、血肌酐水平等方面有明顯優(yōu)勢(shì)。自20世紀(jì)90年代，布洛芬有逐漸替代吲哚美辛的趨勢(shì)。值得關(guān)注的是，與吲哚美辛比較，口服布洛芬的導(dǎo)管關(guān)閉率和遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后無(wú)明顯差異，甚至關(guān)閉率還略高于吲哚美辛，對(duì)腎功能影響也更小，不足之處是在有消化道出血、喂養(yǎng)不耐受或NEC時(shí)無(wú)法使用。2、布洛芬893、對(duì)乙酰氨基酚近年來(lái)，對(duì)乙酰氨基酚在PDA中的應(yīng)用前景逐漸受到關(guān)注，口服對(duì)乙酰氨基酚（15mg/kg，1次/6h，3d）在導(dǎo)管關(guān)閉率及合并癥發(fā)生率方面與布洛芬相仿，有望成為布洛芬的替代藥物。但該藥尚未得到FDA批準(zhǔn)，其長(zhǎng)期安全性尚需更多研究以證實(shí)。3、對(duì)乙酰氨基酚90藥物干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)一直以來(lái)都是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，有癥狀前治療（早期治療）和癥狀后治療（預(yù)期治療）兩種做法。癥狀后治療是觀(guān)察直到患兒出現(xiàn)明顯臨床體征（如心臟聽(tīng)診明顯雜音、水沖脈和心前區(qū)搏動(dòng)）和（或）臨床表現(xiàn)（如呼吸惡化、氧需求增加和呼吸機(jī)依賴(lài)）時(shí)，才開(kāi)始藥物干預(yù)。藥物干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)一直以來(lái)都是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，有癥狀前治療（早期91癥狀后治療其優(yōu)點(diǎn)是可減少不必要的藥物暴露，缺點(diǎn)是出現(xiàn)明顯癥狀和體征后，PDA對(duì)患兒的損傷已然產(chǎn)生，且此時(shí)治療導(dǎo)管關(guān)閉率也較低。癥狀前治療是指一般在生后3天超聲檢查后，對(duì)較大的導(dǎo)管在出現(xiàn)明顯體征和臨床癥狀前即予以治療，該做法的缺點(diǎn)是暴露于藥物的人數(shù)增加。癥狀后治療其優(yōu)點(diǎn)是可減少不必要的藥物暴露，缺點(diǎn)是出現(xiàn)明顯癥狀92兩組在主要轉(zhuǎn)歸方面：生后28天內(nèi)用氧天數(shù)、病死率、矯正胎齡36周時(shí)需氧率、消化道穿孔、需外科干預(yù)的NEC、Ⅲ或Ⅳ級(jí)IVH、敗血癥及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）兩組均無(wú)明顯差異。該研究，為單中心研究且樣本量較少。同時(shí)除藥物暴露率更高外，亦未發(fā)現(xiàn)癥狀前治療組存在更大危險(xiǎn)，也未對(duì)遠(yuǎn)期影響進(jìn)行追蹤，故是否預(yù)期治療是最佳的選擇值得商榷，有待更多、更大樣本的多中心RCT研究以證實(shí)。兩組在主要轉(zhuǎn)歸方面：生后28天內(nèi)用氧天數(shù)、病死率、矯正胎齡393PDA手術(shù)結(jié)扎指征1963年DeCanq報(bào)道了首例出生體重1417g的早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)，手術(shù)結(jié)扎是PDA最早的治療手段，但隨著開(kāi)始于20世紀(jì)70年代的藥物治療和藥物治療的進(jìn)步，需手術(shù)結(jié)扎的比例逐漸減少，不過(guò)手術(shù)治療仍是重要的治療手段，手術(shù)的成功率與預(yù)后受到手術(shù)技巧、手術(shù)方式、團(tuán)隊(duì)協(xié)作及術(shù)后管理等多重因素的影響。美國(guó)國(guó)家兒童健康與人類(lèi)發(fā)育研究所研究顯示，出生胎齡越小，需手術(shù)結(jié)扎幾率越高，手術(shù)結(jié)扎指征仍不明確，一般如藥物治療2個(gè)療程無(wú)效或存在藥物應(yīng)用禁忌的hsPDA可考慮手術(shù)治療。由于手術(shù)治療存在如術(shù)后炎性反應(yīng)綜合征、低血壓、喉返神經(jīng)損傷、氣胸、出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)的決策更趨向于謹(jǐn)慎。PDA手術(shù)結(jié)扎指征1963年DeCanq報(bào)道了首例出生體重194Cochrane證據(jù)顯示，手術(shù)結(jié)扎與吲哚美辛治療比較，確實(shí)可降低出院前病死率[相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）0.67，可信區(qū)間（CI）0.34～1.31]，降低導(dǎo)管關(guān)閉失敗率（RR0.04，CI0.01～0.27），但同時(shí)也增加了3、4期ROP發(fā)生率（RR3.80，CI1.12～2.