舒張性心衰課件

舒張性心功能衰竭的臨床診治

(DiastolicheartfailureDHF)舒張性心功能衰竭的臨床診治

(Diastolicheart主要內(nèi)容舒張性心衰的名稱與定義舒張性心衰的流行病學舒張性心衰的機制（細胞、分子學機制）舒張性心衰的臨床表現(xiàn)舒張性心衰的診斷方法舒張性心衰的治療主要內(nèi)容舒張性心衰的名稱與定義舒張功能不全性心力衰竭(DHF)正常收縮功能性心力衰竭(HF-PSF)射血分數(shù)保持正常的心力衰竭(HF-PEF)術語與名稱的演變2009：舒張性心衰名稱與定義射血分數(shù)正常的心力衰竭(HF-NEF）舒張功能不全性心力衰竭(DHF)正常收縮功能性心力衰竭(名稱與定義

盡管后三種診斷名稱的應用有增多的趨勢，但這些名稱只是強調(diào)有心衰但心功能和射血分數(shù)正常，并未表達出這種心衰的本質(zhì)。相比之下，舒張性心衰的診斷名稱與收縮性心衰形成對照，十分貼切易記，而且2009年國外最新出版的專著書名也為“舒張性心衰”。因此，本課件仍沿用舒張性心衰這一名稱。名稱與定義

盡管后三種診斷名稱的應用有增多的趨勢，但這些名稱名稱與定義—心臟的生理學特征傳統(tǒng)理論自律性興奮性傳導性收縮性現(xiàn)代觀點自律性興奮性傳導性收縮性舒張性名稱與定義—心臟的生理學特征傳統(tǒng)理論現(xiàn)代觀點名稱與定義舒張性心衰是指心臟射血分數(shù)(EF)正?；蚪咏?>0.50or0.45)但有癥狀或體征和臨床表現(xiàn)的心力衰竭。名稱與定義舒張性心衰是指心臟射血分數(shù)(EF)正?；蚪咏?舒張性心力衰竭(diastolicheart

failure,DHF)以心臟收縮功能異常所致的心力衰竭中常有心臟舒張功能受損的表現(xiàn)。在典型的心力衰竭患者中,單純以心臟舒張功能異常所致心力衰竭的發(fā)生率高達20%～40%。發(fā)病率---與收縮性心衰平分秋色

舒張性心力衰竭(diastolicheart

failu66-10375-8670-847550>40>2555-9578–7675–606865年齡段平均年齡美國(CHS)芬蘭(Helsinki)英國(Poole)丹麥.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷蘭(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收縮功能降低的比例舒張性心衰的比例5551684671593971PetrieM,McMurrayJ.Lancet.2001;358:423-434.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.CHF患病率(%)012345678910流行病學66-10375-8670-847550>40>2555-435178354731020406080100EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3

(n=269)NHFProject4(n=19,710)1.SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.2.

VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955.3.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639.

EF50%EF>50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients(%)4.MasoudiFAetal.JAmCollCard.2003;41-217-223.5.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.6.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.0204060801001、不同的研究中，舒張性心衰比例有一定差距流行病學435178354731020406080100EFEFOwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.2.舒張性心衰發(fā)生率有增高趨勢心衰人群心衰住院人群流行病學OwanTEetal.NEnglJMed.23.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病流行病學3.易發(fā)人群流行3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病流行病學

舒張性心力衰竭并非一種特殊的疾病，而是與高血壓、冠心病和/或糖尿病共存?；A是上述病變引起心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和硬化（彈性降低）。3.易發(fā)人群流行3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病

隨著年齡增加，動脈管壁重構(gòu)，中層膠原增多使動脈彈性降低，表現(xiàn)為收縮壓和脈壓增加。年齡增加加重了高血壓病引起的心血管系統(tǒng)的重構(gòu)。流行病學3.易發(fā)人群3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病

女性患者舒張性心衰的發(fā)生率高于男性也說明左室心肌和動脈彈性降低在舒張性心力衰竭發(fā)生過程中起重要作用。流行病學3.易發(fā)人群3.易發(fā)人群

老年人，女性

高血壓伴左心室肥厚（88%）糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病流行病學高血壓左室纖維化、肥厚，動脈管壁膠原增多左室后負荷增加，收縮期室壁壓力增加，舒張受損刺激左室肥大左室舒張性降低3.易發(fā)人群流行3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿?。?0%）冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病流行病學關于糖尿病是否在沒有冠心病和高血壓的情況下，單獨引起舒張性心力衰竭尚不肯定。

3.易發(fā)人群流行3.易發(fā)人群

老年人，女性

高血壓伴左心室肥厚糖尿病

冠心病心肌缺血（40%-50%）肥胖（40%）限制性和浸潤性心肌病流行病學相對較多3.易發(fā)人群流行4.誘發(fā)因素心房顫動肺部感染腎功能不全貧血流行病學4.誘發(fā)因素流行病學舒張性心衰的病因和發(fā)病機制DHF是以存在心力衰竭的癥狀和體征、射血分數(shù)正常、舒張功能異常為特征的臨床綜合征舒張性心衰的病因和發(fā)病機制DHF是以存在心力衰竭的癥狀和體舒張性心衰的病因和發(fā)病機制DHF的病因主要有：(1)原發(fā)性心肌硬度增加或心肌病變;(2)左室重量增加、室壁順應性下降;(3)左室腔形狀的改變;(4)心肌缺血或能量代謝異常;(5)心肌收縮和舒張不協(xié)調(diào);(6)正常人退行性變。舒張性心衰的病因和發(fā)病機制DHF的病因主要有：舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張性基本概念心臟的舒張功能包括心臟的主動性舒緩（relaxation）和被動性的充盈與擴張（compliance,順應性）舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張性基本概念舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張功能不全的分子學機制舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張功能不全的分子學機制舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張功能不全的分子學機制舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張功能不全的分子學機制舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張功能不全的分子學機制舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張功能不全的分子學機制舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心肌細胞收縮----電機械偶聯(lián)的結(jié)果心肌細胞舒張----去收縮和去偶聯(lián)的結(jié)果心肌細胞的舒張早期主要依靠主動舒緩性，即收縮后彈性恢復力的作用，晚期則以被動充盈為特征。從分子學機制考慮，舒張的實質(zhì)是一個去收縮和去偶聯(lián)的過程，從Ca2+的流動來看，是一個Ca2+被肌漿網(wǎng)再攝取的過程，從橫橋滑動來看，是橫橋與肌動蛋白結(jié)合后有被解離的過程。舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心肌細胞收縮----電機械偶聯(lián)的結(jié)舒張性心衰的病因和發(fā)病機制DHF發(fā)生機制：Ca2+轉(zhuǎn)運障礙是核心—鈣超載（Ca2+

疏散功能出現(xiàn)障礙）由于心肌舒張是Ca2+被攝入肌漿網(wǎng)、ATP和受磷蛋白磷酸化的過程,因此心肌弛緩過程需要消耗能量。當心肌缺血、缺氧、能量不足、代謝障礙或心肌肥厚、纖維化、硬化、順應性降低以及心室腔形狀改變時,均使心肌弛緩過程發(fā)生障礙。舒張性心衰的病因和發(fā)病機制DHF發(fā)生機制：Ca2+轉(zhuǎn)運障礙舒張性心衰的病因和發(fā)病機制DHF發(fā)生機制：心肌細胞的僵硬---心肌細胞僵硬度進行性增加是舒張功能障礙向舒張性心衰發(fā)展的重要因素。正常時，心肌細胞的彈性與肌聯(lián)蛋白密切相關，肌聯(lián)蛋白跨越肌小節(jié)，在心肌細胞內(nèi)起分子彈簧的作用。心肌細胞收縮時，肌聯(lián)蛋白處于彈簧被壓得狀態(tài)，因而儲存著彈性回復的勢能。當心肌細胞收縮結(jié)束時，肌聯(lián)蛋白儲存的勢能轉(zhuǎn)化為彈性回復的動能，促進心肌細胞的舒張，實現(xiàn)心室的早期充盈。當肌聯(lián)蛋白的表達和數(shù)量受損時，心肌細胞的彈性將下降，僵硬度增加，引起舒張功能減退。舒張性心衰的病因和發(fā)病機制DHF發(fā)生機制：心肌細胞的僵硬--舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張功能不全的分子學機制舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張功能不全的分子學機制

一、左心室向心性重構(gòu)

左心室舒張功能障礙

血管-心室硬度增大，擴張儲備功能降低左心室長軸收縮功能減退對運動的心率變時效應減弱

RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活

機制

一、左心室向心性重構(gòu)左心室舒張功能障礙機制正常收縮性心衰舒張性心衰Aurigemma,Zile,GaaschCirculation2005二、形態(tài)學正常收縮性心衰舒張性心衰Aurigemma,Zile,G三、左心室功能不全的壓力/容積機制左心室壓力左心室容積舒張功能不全高血壓高齡左心室肥厚向心性重構(gòu)收縮功能不全心梗、心肌病、容量負荷過重高血壓離心性重構(gòu)ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1387-1393.壓力高，容積小機制三、左心室功能不全的壓力/容積機制左心室壓力左心室容積舒張功心衰時正常時收縮期延長有效舒張期更短等容舒張期延長收縮期舒張期有效舒張期（EA

間期）EA機制（有效舒張期短，E/A下降）心衰時正常時收縮期延長有效舒張等容舒張收縮期舒張期有效舒EA2.E峰受損心室肌肥厚、僵硬、限制、心包、年齡，均可引起心室充盈受損收縮期舒張期快速充盈緩慢充盈機制2.E峰受損收縮期舒張期快速緩慢機制2.E峰受損心室肌肥厚、僵硬、限制、心包、年齡，均可引起心室充盈受損收縮期舒張期快速充盈緩慢充盈青年中年老年機制2.E峰受損收縮期舒張期快速緩慢青年中年老年機制3.心房因素心房的輔助泵作用約占舒張期功能的30%心房肌纖維化、房顫、房室間期不良，均可導致心房輔助泵功能下降，影響舒張功能機制3.心房因素機制4.PR間期過長/短可使有效舒張期（EA間期）明顯縮短此時PR間期的不適當，可使EA間期更短，舒張功能受損更重（1）AV間期過短：A峰被切尾，

E峰＋A峰（有效舒張期）縮短

（2）AV間期過長：E峰被A峰切尾（EA融合），E峰＋A峰（有效舒張期）縮短

AV間期過短QAEA間期縮短AV間期過長QAEA間期縮短機制4.PR間期過長/短可使有效舒張期（EA間期）明顯縮短AV臨床表現(xiàn)癥狀和體征包括呼吸困難、咳嗽、心肺聽診異常。同時也可能有右心衰竭的征象，包括頸靜脈怒張等臨床表現(xiàn)癥狀和體征包括呼吸困難、咳嗽、心肺聽診異常。參數(shù)收縮性心衰舒張性心衰病史冠心病高血壓糖尿病瓣膜性心臟病陣發(fā)性呼吸困難+++++++++++++++++++++—+++體格檢查心界擴大心音低鈍S3奔馬律S4奔馬律高血壓瓣膜返流啰音水腫頸靜脈充盈+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++胸部X線(X-ray)心臟擴大肺淤血+++++++++++++++++

++++臨床表現(xiàn)參數(shù)收縮性心衰舒張性心衰病史體格檢查胸部X線(X-ray)+診斷方法：1+1+1的診斷模式患者有心衰的癥狀和體征患者的射血分數(shù)正?；颊哂惺鎻埞δ苷系K的實驗室診斷依據(jù)診斷方法：1+1+1的診斷模式患者有心衰的癥狀和體征診斷舒張性心力衰竭必須要有客觀的證據(jù)。由于通常不用侵入性檢查方法，客觀的診斷證據(jù)常依據(jù)非侵入性檢查方法得出，因而有一定的局限性。最重要的依據(jù)來自于組織多普勒超聲，包括心臟功能和結(jié)構(gòu)參數(shù)。診斷方法診斷舒張性心力衰竭必須要有客觀的證據(jù)。診斷方法無創(chuàng)性檢查UCG：左室充盈方式的評價肺靜脈、跨二尖瓣和心室充盈情況反映了左室舒張功能。常規(guī)測量跨二尖瓣血流速度，在此基礎上，定義了3種不同的充盈方式，并以此作為舒張功能障礙分級的基礎。舒張功能障礙早期，左室舒張降低，引起E峰流速降低，A峰流速增加。E/A比值減小，其是舒張功能障礙的典型表現(xiàn)。隨著心臟舒張功能降低，左房壓力增加，舒張早期跨二尖瓣壓力階差增加，E峰速度增加，E/A比值進而趨于正常，其被稱為左室舒張假性正?；?。當心衰進一步加重，左房壓力顯著增加，舒張早期跨二尖瓣壓力階差增加，導致E峰速度超正?；?。診斷方法無創(chuàng)性檢查UCG：診斷方法左心室舒張功能超聲心動圖分析診斷方法左心室舒張功能超聲心動圖分析診斷方法診斷方法診斷方法由于二尖瓣血流速度單獨不能用于區(qū)分假性正?；蛘５某溆绞剑枰獞妙~外的檢察方法，最佳的和最簡單的方法是測量二尖瓣環(huán)速度（E’），假性正?；幕颊逧’值降低。 簡單來說，E’是反映左室舒張早期充盈容積的指數(shù)，跨二尖瓣E峰反映跨二尖瓣壓力階差，如果跨二尖瓣E峰高，而E’峰低，提示跨二尖瓣壓力階差較大，而左室充盈容積較小，提示左室僵硬度增加，順應性降低，提示左室舒張功能降低。診斷方法由于二尖瓣血流速度單獨不能用于區(qū)分假性正?；蛘５某溆绞?，左室充盈壓的評價

E/E’是目前臨床應用最廣泛最佳的非侵入性測量方法。左房壓力增加時，E/E’比值增大提示兩種情況：E峰增大：提示跨二尖瓣壓差增大，E’峰減?。禾崾咀笫沂鎻垳p慢，最小舒張壓增高；E峰增大，E’峰減小提示左房壓力增大。該指標不受年齡增加的影響，是反映充盈壓的指標。當E/E’值>15，提示左室充盈壓>15mmHg；當E/E’值<8，提示充盈壓正常。E/E’值在8~15之間提示應考慮其他原因影響LVEDP。需要注意的是，E’值是經(jīng)由組織多普勒超聲測得的，當應用二維超聲檢測的平均速度值較峰值速度低20%~30%。診斷方法左室充盈壓的評價診斷方法舒張性心衰課件血生化標記物BNP升高：支持心衰，但一般不單獨用于評價心衰BNP正常：不診斷心衰，其他心臟或非心衰疾病可以考慮診斷方法血生化標記物診斷方法舒張性心衰患者診斷流程圖舒張性心衰患者診斷流程圖舒張性心衰患者鑒別診斷流程圖舒張性心衰患者鑒別診斷流程圖舒張性心衰的排除標準1、如患者述呼吸困難，不伴體液負荷，BNP＜100pg/ml,或NT-proBNP＜120pg/ml，可排除任何形式的心衰2、如LVEF＞50%，LVEDV1＜76ml/M2,無AF,無心房擴張，無LVH，無高的TDE/E′,HFPEF的診斷可以除外。鑒別診斷舒張性心衰的排除標準鑒別診斷治療與預后治療總評價1.有效治療方法目前沒有肯定：2.為證實與收縮性心衰治療相同，臨床試驗正在進行3.因可應用資料有限，目前給出肯定的推薦尚有困難4.目前似乎已有理由用收縮功能減退藥物緩解癥狀治療要點：1.控制血壓2.利尿減少充血癥狀和體征3.避免心率加速治療與預后治療總評價治療要點：DHF的治療原則減慢心率,控制房顫,恢復正常心律;治療肺充血;去除引起DHF的因素:如積極控制血壓、改善心肌缺血,

嚴重房室傳導阻滯者應安裝房室順序起搏器;松弛心肌,逆轉(zhuǎn)心肌肥厚,消退心肌纖維化DHF的治療原則減慢心率,控制房顫,恢復正常心律;治療方法1、積極控制血壓2、控制房顫心率和心律3、應用利尿劑4、血運重建5、逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能6、地高辛不推薦用于舒張性心衰7、如同時有收縮性心衰，則以治療后者為主治療方法1、積極控制血壓β受體鈣拮抗劑

ACEIARB

利尿劑醛固酮拮抗劑六種藥物可用：治療與預后β受體六種藥物可用：治療與預后美國心衰協(xié)會2006年指南治療推薦■

低鈉飲食C■

容量過度復核患者使用噻嗪類或襻利尿劑C■

使用ARBs或ACEIsARBs:B,ACEI:C■

合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBsC■

使用β阻滯劑心肌梗死史A

高血壓B

需要控制心室率的心房顫動B■使用CCBdiltilzem或verapamil用于β阻滯劑不能耐受的心房顫動C

心絞痛癥狀A

高血壓C治療與預后美國心衰協(xié)會2006年指南治療推薦■低鈉飲食DHF治療的藥物鈣離子拮抗劑(CCB)

Ⅱb級推薦

鈣離子拮抗劑(CCB)

CCB是治療DHF的有效藥物,對伴有心絞痛、高血壓、心律失常者療效更佳。有研究認為CCB(尤其是維拉帕米)能改善高血壓患者的舒張期充盈和DHF患者的運動能力,維拉帕米對部分DHF患者可能有效。美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)指南也對CCB做了Ⅱb級推薦。DHF治療的藥物鈣離子拮抗劑(CCB)Ⅱb級推薦DHF治療的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)

血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)可使成纖維細胞增殖合成膠原,使心肌肥大,僵硬度增大,ACEI通過抑制AngⅡ生成,減弱上述效應。ARB特異性地作用于血管緊張素Ⅱ受體,具有與ACEI相似的改善DHF的作用,Yamamoto等研究發(fā)現(xiàn),ACEI與ARB可以相同程度地減輕左室重量指數(shù)DHF治療的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管DHF治療的藥物β-受體阻滯劑

β-受體阻滯劑可以減慢心率,延長充盈時間,減少心肌耗氧和缺血作用,從而改善心室舒張功能及逆轉(zhuǎn)左室肥厚;還可以抑制交感神經(jīng),擴張血管,降低后負荷,抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用,減輕鈉水潴留DHF治療的藥物β-受體阻滯劑DHF治療的藥物利尿劑

利尿劑的作用主要是減少血容量和回心血量,減輕肺淤血。由于左室壁僵硬、順應性下降,舒張容量減少,左室只能通過足夠的舒張期壓力才能保證舒張末期有足夠的容量,以保證心排出量DHF治療的藥物利尿劑DHF治療的藥物硝酸酯類制劑

此類藥物可擴張血管,減輕舒張期負荷,改善心肌缺血,降低升高的左室充盈壓,減輕肺淤血DHF治療的藥物硝酸酯類制劑DHF治療的藥物洋地黃類藥物

射血分數(shù)正常的患者應用地高辛將增加心肌收縮力和心肌耗氧量,抑制舒張期心肌細胞內(nèi)鈣離子的清除,加重心肌弛張功能的損害,故不應用于DHF但在快速心房顫動或心房撲動時,地高辛對控制心室率有著很重要的DHF治療的藥物洋地黃類藥物DHF治療的新思路1、Calderet是一種正在研究中的抑制鈣負荷和增加肌質(zhì)網(wǎng)的鈣攝取的新化合物。

2、calderet可通過阻斷鈉鉀交換增強心肌細胞肌漿網(wǎng)鈣的攝取,減輕心肌細胞鈣超載,改善心臟舒張功能

CASTEMI研究未能達到預期的目的3、他汀類藥物可以降低DHF患者的病死率,其原因可能為抗心肌纖維化、輕度降血壓及增加動脈壁的順應性DHF治療的新思路1、Calderet是一種正在研究DHF治療的新思路應用高級聚糖化終產(chǎn)物交聯(lián)離斷劑――alagebrium能夠減少左室質(zhì)量、增加E’，此外，生長因子、炎癥因子和其他信號蛋白參與了LVEF減低的心衰的心肌重塑過程，抑制這些因素以后所產(chǎn)生的抗纖維化效應也是目前研究的焦點。單純降低心率藥物――伊伐布雷定（ivabradine）HFNEF研究1、鹽酸伊伐布雷定（IvabradineHCl）是第一個竇房結(jié)If電流選擇特異性抑制劑，它單純減緩心率的作用是近20年來穩(wěn)定型心絞痛治療藥物最重要的進步。2、1979年，Brown等人第一次提出If電流理論，心臟起博細胞的緩慢舒張期去極化是心臟自動跳動的電學基礎，If是一種當達到起搏電壓時由負電壓和細胞內(nèi)cAMP激活的內(nèi)向電流。If電流抑制劑可選擇性的阻斷這一電流，因此這類藥物可降低靜息及運動時的心率。DHF治療的新思路應用高級聚糖化終產(chǎn)物交聯(lián)離斷劑――alDHF治療的新思路心肌細胞的主動性舒緩取決于舒張期的細胞內(nèi)鈣離子水平和去偶聯(lián)過程。2型鈣ATP酶介導的肌漿網(wǎng)回攝鈣離子，是調(diào)控舒張期細胞內(nèi)鈣離子水平的主要機制。證據(jù)表明，心肌舒張功能受損與2型鈣ATP酶的活性降低有關。肌漿網(wǎng)和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中2型鈣ATP酶的活性，與受磷蛋白有關，而這一過程又受磷酸化的進一步控制。轉(zhuǎn)基因技術有可能解決這一問題。近期研究表明，將編碼修飾受磷蛋白的腺病毒經(jīng)皮送入心臟，能夠改善心衰動物模型的左室功能。肌絲蛋白鈣增敏劑左西孟旦（levosimendan）的研究取得了令人關注的結(jié)果，證明其能夠改善左室舒張功能，但是針對肌絲蛋白的干預手段還需進一步評價。DHF治療的新思路心肌細胞的主動性舒緩取決于舒張期的細胞射血分數(shù)正常的患者射血分數(shù)降低的患者危險病例數(shù)危險病例數(shù)年年生存率生存率預后：五年生存率：DHF的5年病死率約為50%,與收縮性心力衰竭類似治療與預后射血分數(shù)正常的患者射血分數(shù)降低的患者危險病例數(shù)危險病例數(shù)年年

再住院率

HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.再住院率(%)PhilbinetalMalkietalSmithetalDautermanetal舒張性心衰(HF-PEF)44264658收縮性心衰(SHF)42334658治療與預后再住院率HoggKetal.JAmColDHF在心力衰竭中所占比例高，并且無明確的治療策略。目前認為，具有心力衰竭癥狀或體征而LVEF代償(preserved)或相對正常(relativenorma1)并有舒張功能減退者即為DHF。診斷上除了臨床癥狀和體征評價，主要依靠超聲心動圖進行左室收縮和舒張功能的評價，并可應用血BNP或NT-proBNP水平測定結(jié)合超聲心動圖檢查明確或排除心力衰竭的診斷。小結(jié)DHF在心力衰竭中所占比例高，并且無明確的治療策略。目前認為小結(jié)

治療上應對高血壓患者進行積極的降壓治療，RAAS阻斷劑可能有益；利尿劑可有效改善癥狀；心房顫動伴快速心室率患者控制心室率；對于伴有冠心病的DHF患者如伴有癥狀或有明確心肌缺血對心功能產(chǎn)生不良影響，可以行冠狀動脈血運重建；地高辛作為強心劑改善DHF患者癥狀，以及對伴有心房顫動的患者進行轉(zhuǎn)復和維持竇性心律治療的證據(jù)不足。小結(jié)治療上應對高血壓患者進行積極的降壓治療，RAAS阻斷謝謝謝謝謝謝謝謝謝謝謝謝舒張性心功能衰竭的臨床診治

(DiastolicheartfailureDHF)舒張性心功能衰竭的臨床診治

(Diastolicheart主要內(nèi)容舒張性心衰的名稱與定義舒張性心衰的流行病學舒張性心衰的機制（細胞、分子學機制）舒張性心衰的臨床表現(xiàn)舒張性心衰的診斷方法舒張性心衰的治療主要內(nèi)容舒張性心衰的名稱與定義舒張功能不全性心力衰竭(DHF)正常收縮功能性心力衰竭(HF-PSF)射血分數(shù)保持正常的心力衰竭(HF-PEF)術語與名稱的演變2009：舒張性心衰名稱與定義射血分數(shù)正常的心力衰竭(HF-NEF）舒張功能不全性心力衰竭(DHF)正常收縮功能性心力衰竭(名稱與定義

盡管后三種診斷名稱的應用有增多的趨勢，但這些名稱只是強調(diào)有心衰但心功能和射血分數(shù)正常，并未表達出這種心衰的本質(zhì)。相比之下，舒張性心衰的診斷名稱與收縮性心衰形成對照，十分貼切易記，而且2009年國外最新出版的專著書名也為“舒張性心衰”。因此，本課件仍沿用舒張性心衰這一名稱。名稱與定義

盡管后三種診斷名稱的應用有增多的趨勢，但這些名稱名稱與定義—心臟的生理學特征傳統(tǒng)理論自律性興奮性傳導性收縮性現(xiàn)代觀點自律性興奮性傳導性收縮性舒張性名稱與定義—心臟的生理學特征傳統(tǒng)理論現(xiàn)代觀點名稱與定義舒張性心衰是指心臟射血分數(shù)(EF)正?；蚪咏?>0.50or0.45)但有癥狀或體征和臨床表現(xiàn)的心力衰竭。名稱與定義舒張性心衰是指心臟射血分數(shù)(EF)正?；蚪咏?舒張性心力衰竭(diastolicheart

failure,DHF)以心臟收縮功能異常所致的心力衰竭中常有心臟舒張功能受損的表現(xiàn)。在典型的心力衰竭患者中,單純以心臟舒張功能異常所致心力衰竭的發(fā)生率高達20%～40%。發(fā)病率---與收縮性心衰平分秋色

舒張性心力衰竭(diastolicheart

failu66-10375-8670-847550>40>2555-9578–7675–606865年齡段平均年齡美國(CHS)芬蘭(Helsinki)英國(Poole)丹麥.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷蘭(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收縮功能降低的比例舒張性心衰的比例5551684671593971PetrieM,McMurrayJ.Lancet.2001;358:423-434.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.CHF患病率(%)012345678910流行病學66-10375-8670-847550>40>2555-435178354731020406080100EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3

(n=269)NHFProject4(n=19,710)1.SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.2.

VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955.3.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639.

EF50%EF>50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients(%)4.MasoudiFAetal.JAmCollCard.2003;41-217-223.5.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.6.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.0204060801001、不同的研究中，舒張性心衰比例有一定差距流行病學435178354731020406080100EFEFOwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.2.舒張性心衰發(fā)生率有增高趨勢心衰人群心衰住院人群流行病學OwanTEetal.NEnglJMed.23.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病流行病學3.易發(fā)人群流行3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病流行病學

舒張性心力衰竭并非一種特殊的疾病，而是與高血壓、冠心病和/或糖尿病共存?；A是上述病變引起心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和硬化（彈性降低）。3.易發(fā)人群流行3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病

隨著年齡增加，動脈管壁重構(gòu)，中層膠原增多使動脈彈性降低，表現(xiàn)為收縮壓和脈壓增加。年齡增加加重了高血壓病引起的心血管系統(tǒng)的重構(gòu)。流行病學3.易發(fā)人群3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病

女性患者舒張性心衰的發(fā)生率高于男性也說明左室心肌和動脈彈性降低在舒張性心力衰竭發(fā)生過程中起重要作用。流行病學3.易發(fā)人群3.易發(fā)人群

老年人，女性

高血壓伴左心室肥厚（88%）糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病流行病學高血壓左室纖維化、肥厚，動脈管壁膠原增多左室后負荷增加，收縮期室壁壓力增加，舒張受損刺激左室肥大左室舒張性降低3.易發(fā)人群流行3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿?。?0%）冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病流行病學關于糖尿病是否在沒有冠心病和高血壓的情況下，單獨引起舒張性心力衰竭尚不肯定。

3.易發(fā)人群流行3.易發(fā)人群

老年人，女性

高血壓伴左心室肥厚糖尿病

冠心病心肌缺血（40%-50%）肥胖（40%）限制性和浸潤性心肌病流行病學相對較多3.易發(fā)人群流行4.誘發(fā)因素心房顫動肺部感染腎功能不全貧血流行病學4.誘發(fā)因素流行病學舒張性心衰的病因和發(fā)病機制DHF是以存在心力衰竭的癥狀和體征、射血分數(shù)正常、舒張功能異常為特征的臨床綜合征舒張性心衰的病因和發(fā)病機制DHF是以存在心力衰竭的癥狀和體舒張性心衰的病因和發(fā)病機制DHF的病因主要有：(1)原發(fā)性心肌硬度增加或心肌病變;(2)左室重量增加、室壁順應性下降;(3)左室腔形狀的改變;(4)心肌缺血或能量代謝異常;(5)心肌收縮和舒張不協(xié)調(diào);(6)正常人退行性變。舒張性心衰的病因和發(fā)病機制DHF的病因主要有：舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張性基本概念心臟的舒張功能包括心臟的主動性舒緩（relaxation）和被動性的充盈與擴張（compliance,順應性）舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張性基本概念舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張功能不全的分子學機制舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張功能不全的分子學機制舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張功能不全的分子學機制舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張功能不全的分子學機制舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張功能不全的分子學機制舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張功能不全的分子學機制舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心肌細胞收縮----電機械偶聯(lián)的結(jié)果心肌細胞舒張----去收縮和去偶聯(lián)的結(jié)果心肌細胞的舒張早期主要依靠主動舒緩性，即收縮后彈性恢復力的作用，晚期則以被動充盈為特征。從分子學機制考慮，舒張的實質(zhì)是一個去收縮和去偶聯(lián)的過程，從Ca2+的流動來看，是一個Ca2+被肌漿網(wǎng)再攝取的過程，從橫橋滑動來看，是橫橋與肌動蛋白結(jié)合后有被解離的過程。舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心肌細胞收縮----電機械偶聯(lián)的結(jié)舒張性心衰的病因和發(fā)病機制DHF發(fā)生機制：Ca2+轉(zhuǎn)運障礙是核心—鈣超載（Ca2+

疏散功能出現(xiàn)障礙）由于心肌舒張是Ca2+被攝入肌漿網(wǎng)、ATP和受磷蛋白磷酸化的過程,因此心肌弛緩過程需要消耗能量。當心肌缺血、缺氧、能量不足、代謝障礙或心肌肥厚、纖維化、硬化、順應性降低以及心室腔形狀改變時,均使心肌弛緩過程發(fā)生障礙。舒張性心衰的病因和發(fā)病機制DHF發(fā)生機制：Ca2+轉(zhuǎn)運障礙舒張性心衰的病因和發(fā)病機制DHF發(fā)生機制：心肌細胞的僵硬---心肌細胞僵硬度進行性增加是舒張功能障礙向舒張性心衰發(fā)展的重要因素。正常時，心肌細胞的彈性與肌聯(lián)蛋白密切相關，肌聯(lián)蛋白跨越肌小節(jié)，在心肌細胞內(nèi)起分子彈簧的作用。心肌細胞收縮時，肌聯(lián)蛋白處于彈簧被壓得狀態(tài)，因而儲存著彈性回復的勢能。當心肌細胞收縮結(jié)束時，肌聯(lián)蛋白儲存的勢能轉(zhuǎn)化為彈性回復的動能，促進心肌細胞的舒張，實現(xiàn)心室的早期充盈。當肌聯(lián)蛋白的表達和數(shù)量受損時，心肌細胞的彈性將下降，僵硬度增加，引起舒張功能減退。舒張性心衰的病因和發(fā)病機制DHF發(fā)生機制：心肌細胞的僵硬--舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張功能不全的分子學機制舒張性心衰的病因和發(fā)病機制心臟舒張功能不全的分子學機制

一、左心室向心性重構(gòu)

左心室舒張功能障礙

血管-心室硬度增大，擴張儲備功能降低左心室長軸收縮功能減退對運動的心率變時效應減弱

RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活

機制

一、左心室向心性重構(gòu)左心室舒張功能障礙機制正常收縮性心衰舒張性心衰Aurigemma,Zile,GaaschCirculation2005二、形態(tài)學正常收縮性心衰舒張性心衰Aurigemma,Zile,G三、左心室功能不全的壓力/容積機制左心室壓力左心室容積舒張功能不全高血壓高齡左心室肥厚向心性重構(gòu)收縮功能不全心梗、心肌病、容量負荷過重高血壓離心性重構(gòu)ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1387-1393.壓力高，容積小機制三、左心室功能不全的壓力/容積機制左心室壓力左心室容積舒張功心衰時正常時收縮期延長有效舒張期更短等容舒張期延長收縮期舒張期有效舒張期（EA

間期）EA機制（有效舒張期短，E/A下降）心衰時正常時收縮期延長有效舒張等容舒張收縮期舒張期有效舒EA2.E峰受損心室肌肥厚、僵硬、限制、心包、年齡，均可引起心室充盈受損收縮期舒張期快速充盈緩慢充盈機制2.E峰受損收縮期舒張期快速緩慢機制2.E峰受損心室肌肥厚、僵硬、限制、心包、年齡，均可引起心室充盈受損收縮期舒張期快速充盈緩慢充盈青年中年老年機制2.E峰受損收縮期舒張期快速緩慢青年中年老年機制3.心房因素心房的輔助泵作用約占舒張期功能的30%心房肌纖維化、房顫、房室間期不良，均可導致心房輔助泵功能下降，影響舒張功能機制3.心房因素機制4.PR間期過長/短可使有效舒張期（EA間期）明顯縮短此時PR間期的不適當，可使EA間期更短，舒張功能受損更重（1）AV間期過短：A峰被切尾，

E峰＋A峰（有效舒張期）縮短

（2）AV間期過長：E峰被A峰切尾（EA融合），E峰＋A峰（有效舒張期）縮短

AV間期過短QAEA間期縮短AV間期過長QAEA間期縮短機制4.PR間期過長/短可使有效舒張期（EA間期）明顯縮短AV臨床表現(xiàn)癥狀和體征包括呼吸困難、咳嗽、心肺聽診異常。同時也可能有右心衰竭的征象，包括頸靜脈怒張等臨床表現(xiàn)癥狀和體征包括呼吸困難、咳嗽、心肺聽診異常。參數(shù)收縮性心衰舒張性心衰病史冠心病高血壓糖尿病瓣膜性心臟病陣發(fā)性呼吸困難+++++++++++++++++++++—+++體格檢查心界擴大心音低鈍S3奔馬律S4奔馬律高血壓瓣膜返流啰音水腫頸靜脈充盈+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++胸部X線(X-ray)心臟擴大肺淤血+++++++++++++++++

++++臨床表現(xiàn)參數(shù)收縮性心衰舒張性心衰病史體格檢查胸部X線(X-ray)+診斷方法：1+1+1的診斷模式患者有心衰的癥狀和體征患者的射血分數(shù)正?；颊哂惺鎻埞δ苷系K的實驗室診斷依據(jù)診斷方法：1+1+1的診斷模式患者有心衰的癥狀和體征診斷舒張性心力衰竭必須要有客觀的證據(jù)。由于通常不用侵入性檢查方法，客觀的診斷證據(jù)常依據(jù)非侵入性檢查方法得出，因而有一定的局限性。最重要的依據(jù)來自于組織多普勒超聲，包括心臟功能和結(jié)構(gòu)參數(shù)。診斷方法診斷舒張性心力衰竭必須要有客觀的證據(jù)。診斷方法無創(chuàng)性檢查UCG：左室充盈方式的評價肺靜脈、跨二尖瓣和心室充盈情況反映了左室舒張功能。常規(guī)測量跨二尖瓣血流速度，在此基礎上，定義了3種不同的充盈方式，并以此作為舒張功能障礙分級的基礎。舒張功能障礙早期，左室舒張降低，引起E峰流速降低，A峰流速增加。E/A比值減小，其是舒張功能障礙的典型表現(xiàn)。隨著心臟舒張功能降低，左房壓力增加，舒張早期跨二尖瓣壓力階差增加，E峰速度增加，E/A比值進而趨于正常，其被稱為左室舒張假性正?；?。當心衰進一步加重，左房壓力顯著增加，舒張早期跨二尖瓣壓力階差增加，導致E峰速度超正常化。診斷方法無創(chuàng)性檢查UCG：診斷方法左心室舒張功能超聲心動圖分析診斷方法左心室舒張功能超聲心動圖分析診斷方法診斷方法診斷方法由于二尖瓣血流速度單獨不能用于區(qū)分假性正?；蛘５某溆绞?，需要應用額外的檢察方法，最佳的和最簡單的方法是測量二尖瓣環(huán)速度（E’），假性正?；幕颊逧’值降低。 簡單來說，E’是反映左室舒張早期充盈容積的指數(shù)，跨二尖瓣E峰反映跨二尖瓣壓力階差，如果跨二尖瓣E峰高，而E’峰低，提示跨二尖瓣壓力階差較大，而左室充盈容積較小，提示左室僵硬度增加，順應性降低，提示左室舒張功能降低。診斷方法由于二尖瓣血流速度單獨不能用于區(qū)分假性正?；蛘５某溆绞?，左室充盈壓的評價

E/E’是目前臨床應用最廣泛最佳的非侵入性測量方法。左房壓力增加時，E/E’比值增大提示兩種情況：E峰增大：提示跨二尖瓣壓差增大，E’峰減?。禾崾咀笫沂鎻垳p慢，最小舒張壓增高；E峰增大，E’峰減小提示左房壓力增大。該指標不受年齡增加的影響，是反映充盈壓的指標。當E/E’值>15，提示左室充盈壓>15mmHg；當E/E’值<8，提示充盈壓正常。E/E’值在8~15之間提示應考慮其他原因影響LVEDP。需要注意的是，E’值是經(jīng)由組織多普勒超聲測得的，當應用二維超聲檢測的平均速度值較峰值速度低20%~30%。診斷方法左室充盈壓的評價診斷方法舒張性心衰課件血生化標記物BNP升高：支持心衰，但一般不單獨用于評價心衰BNP正常：不診斷心衰，其他心臟或非心衰疾病可以考慮診斷方法血生化標記物診斷方法舒張性心衰患者診斷流程圖舒張性心衰患者診斷流程圖舒張性心衰患者鑒別診斷流程圖舒張性心衰患者鑒別診斷流程圖舒張性心衰的排除標準1、如患者述呼吸困難，不伴體液負荷，BNP＜100pg/ml,或NT-proBNP＜120pg/ml，可排除任何形式的心衰2、如LVEF＞50%，LVEDV1＜76ml/M2,無AF,無心房擴張，無LVH，無高的TDE/E′,HFPEF的診斷可以除外。鑒別診斷舒張性心衰的排除標準鑒別診斷治療與預后治療總評價1.有效治療方法目前沒有肯定：2.為證實與收縮性心衰治療相同，臨床試驗正在進行3.因可應用資料有限，目前給出肯定的推薦尚有困難4.目前似乎已有理由用收縮功能減退藥物緩解癥狀治療要點：1.控制血壓2.利尿減少充血癥狀和體征3.避免心率加速治療與預后治療總評價治療要點：DHF的治療原則減慢心率,控制房顫,恢復正常心律;治療肺充血;去除引起DHF的因素:如積極控制血壓、改善心肌缺血,

嚴重房室傳導阻滯者應安裝房室順序起搏器;松弛心肌,逆轉(zhuǎn)心肌肥厚,消退心肌纖維化DHF的治療原則減慢心率,控制房顫,恢復正常心律;治療方法1、積極控制血壓2、控制房顫心率和心律3、應用利尿劑4、血運重建5、逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能6、地高辛不推薦用于舒張性心衰7、如同時有收縮性心衰，則以治療后者為主治療方法1、積極控制血壓β受體鈣拮抗劑

ACEIARB

利尿劑醛固酮拮抗劑六種藥物可用：治療與預后β受體六種藥物可用：治療與預后美國心衰協(xié)會2006年指南治療推薦■

低鈉飲食C■

容量過度復核患者使用噻嗪類或襻利尿劑C■

使用ARBs或ACEIsARBs:B,ACEI:C■

合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBsC■

使用β阻滯劑心肌梗死史A

高血壓B

需要控制心室率的心房顫動B■使用CCBdiltilzem或verapamil用于β阻滯劑不能耐受的心房顫動C

心絞痛癥狀A

高血壓C治療與預后美國心衰協(xié)會2006年指南治療推薦■低鈉飲食DHF治療的藥物鈣離子拮抗劑(CCB)

Ⅱb級推薦

鈣離子拮抗劑(CCB)

CCB是治療DHF的有效藥物,對伴有心絞痛、高血壓、心律失常者療效更佳。有研究認為CCB(尤其是維拉帕米)能改善高血壓患者的舒張期充盈和DHF患者的運動能力,維拉帕米對部分DHF患者可能有效。美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)指南也對CCB做了Ⅱb級推薦。DHF治療的藥物鈣離子拮抗劑(CCB)Ⅱb級推薦DHF治療的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)

血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)可使成纖維細胞增殖合成膠原,使心肌肥大,僵硬度增大,ACEI通過抑制AngⅡ生成,減弱上述效應。ARB特異性地作用于血管緊張素Ⅱ受體,具有與ACEI相似的改善DHF的作用,Yamamoto等研究發(fā)現(xiàn),ACEI與ARB可以相同程度地減輕左室重量指數(shù)DHF治療的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(