齊魯醫(yī)學(xué)七、上消化道出血

主講人：李學(xué)玲一、消化道大出血1七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!大綱要求1、病因2、臨床表現(xiàn)3、診斷4、治療2七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!一、上消化道出血3七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!一概述上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰；膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變所致的出血。上消化道大量出血一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。

4七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!(三)上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

1．膽道出血：膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道2．胰腺疾病：累及十二指腸胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸

3．其他：主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破人食管

5七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!食管炎食管潰瘍6七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!胃息肉胃平滑肌瘤7七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!

三臨床表現(xiàn)--主要取決于出血量及出血速度。（注意：不是出血部位）

（一）嘔血與黑糞（隱血（＋）>5~10ml;黑糞>50~100ml;嘔血>250~300ml。）1出血部位在幽門以上者常有黑糞和嘔血，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃，引起嘔血。上消化道出血者均有黑糞，但不一定有嘔血8七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥9七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!3、出血量超過1500ml即血容量的30%——?jiǎng)t急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：休克早期體征有脈搏細(xì)速、脈壓變小，血壓可因機(jī)體代償作用而正常甚至一時(shí)偏高。收縮壓降至80mmHg(10.7kP)以下，呈現(xiàn)休克狀態(tài)。皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，體表靜脈塌陷。病人疲乏，精神萎靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。尿少或尿閉。10七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!

(四)氮質(zhì)血癥

原因：①

大出血后，血中尿素氮可暫時(shí)升高（下消化道出血不高），稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于一次出血后數(shù)小時(shí)開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4日后降至正常。

②

如病人血尿素氮持續(xù)增高超過3～4天，無明顯脫水或腎功能不全的臨床表現(xiàn)，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血。

11七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!

（一）上消化道出血診斷的確立

（二）出血量的估計(jì)

（三）出血是否停止的判斷

（四）出血的病因診斷四、診斷與鑒別診斷12七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!2、鑒別診斷

（1）排除消化道出血以外的因素①鼻、咽喉、口腔出血②咯血③藥物、食物引起的黑糞13七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!

1、根據(jù)臨床表現(xiàn)糞便隱血（＋）黑糞嘔血全身癥狀周圍循環(huán)衰竭>1000ml>400~500ml>250~300ml/次>50~100ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃內(nèi)積血出血量出血量（二）出血量的估計(jì)14七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!5、體位變化：平臥→坐位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10次/分示血容量明顯不足，需緊急輸血ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分，伴休克表現(xiàn)示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救（二）出血量的估計(jì)15七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!（2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后無明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化（3）血像變化：Hb、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高（4）BUN：持續(xù)或再次升高（在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下）（三）出血是否停止的判斷16七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!有肝病史，及肝病、門脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎等（四）出血的病因診斷17七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!3、胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法（四）出血的病因診斷

判斷出血部位、病因及內(nèi)鏡下止血治療

18七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!一般急救措施

補(bǔ)充血容量

止血治療并發(fā)癥

治療原發(fā)病

治療措施19七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%（二）迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克——放在一切治療措施之首！20七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!

1、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血

（2）三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）外科手術(shù)或TIPS（1）藥物止血（三）止血21七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!(4)生長抑素14肽生長抑素，首劑250ug緩慢靜注，繼以250ug／h持續(xù)靜滴，奧曲肽首劑100ug緩慢靜注，繼而以25～50ug／h的速度持續(xù)靜滴。（2）三腔二囊管壓迫止血用于藥物治療無效時(shí)的暫時(shí)止血

，以爭取時(shí)間進(jìn)行其他有效治療

22七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!常用的方法有：(1)對(duì)出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥(2)注射硬化劑至曲張的食管靜脈，達(dá)到止血效果?？捎脽o水乙醇、魚肝油酸鈉、乙氧硬化醇等硬化劑(3)糜爛性胃炎、消化性潰瘍出血不止者，可作高頻電凝止血＼激光光凝或微波止血（4）食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)

（3）內(nèi)鏡下止血23七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)24七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!

（4）外科手術(shù)或TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)）

25七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!二、下消化道出血略26七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!2.不是消化道繼續(xù)出血或再出血的指標(biāo)是A.反復(fù)嘔血，伴有腸鳴音亢進(jìn)B.持續(xù)黑便超過3天C.充分補(bǔ)血輸液后周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)不明顯好轉(zhuǎn)D.補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)升高E.血紅蛋白濃度持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高27七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!(一)上消化道疾病1．食管疾病食管炎、食管癌、食管潰瘍、各種物理性和化學(xué)性的食管損傷2．胃、十二指腸疾病消化性潰瘍（最常見）、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變

3．空腸疾病胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病

(二)門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血1．肝硬化

各種病因引起的肝硬化2．門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫

二、病因28七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!(四)全身性疾病

1．血液病

白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙2．尿毒癥

3．血管性疾病動(dòng)脈粥樣硬化、過敏性紫癜

4．結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

5．應(yīng)激性潰瘍

敗血癥、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外或其他顱內(nèi)病變、肺源性心臟病、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭等引起的應(yīng)激狀態(tài)

6．急性感染流行性出血熱、鉤端螺旋體病

29七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!食管癌食管

異物損傷30七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!食管

靜脈曲張門脈高壓性胃病胃底靜脈曲張31七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!2嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈咖啡色，則表明血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致3黑糞呈柏油樣是由于血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；當(dāng)出血量大且速度快時(shí)，血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。32七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!

(二)失血性周圍循環(huán)衰竭1、出血量>400~500ml即血容量的10%~15%——?jiǎng)t出現(xiàn)全身癥狀畏寒、頭暈等，但血壓、脈搏多無變化！2、出血量超過1000ml即血容量的20%——病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、冷汗、口渴、暈厥、脈搏增快、四肢撅冷等一系列急性失血的表現(xiàn)33七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!(三)發(fā)熱

大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38．5℃，可持續(xù)3～5天。發(fā)熱機(jī)制可能因循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，失血性貧血亦為影響因素。

34七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!（五）血象

1、紅細(xì)胞比容及血紅蛋白逐漸降低。2、急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血，慢性失血?jiǎng)t為小細(xì)胞低色素性貧血。3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常。4、白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕～中度升高。

35七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!

1、診斷根據(jù)

（1）嘔血、黑糞（2）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（3）嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性（4）Hb↓、RBC↓（一）上消化道出血診斷的確立36七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!（2）上消化道大量出血的早期識(shí)別少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷（3）區(qū)分上消化道出血與下消化道出血（見臨床表現(xiàn)）2、鑒別診斷

37七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!２、根據(jù)Bp、P動(dòng)態(tài)觀察３、根據(jù)輸血、輸液后的患者病情穩(wěn)定情況4、Hb、RBC變化：但不能反應(yīng)早期急性出血，且受出血前有無貧血的影響（二）出血量的估計(jì)38七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!繼續(xù)出血或再出血征象：（1）嘔血、黑糞情況：反復(fù)嘔血，

或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)（三）出血是否停止的判斷39七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害藥物史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)消化性潰瘍（四）出血的病因診斷40七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!2、實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能血常規(guī)等（四）出血的病因診斷41七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!

選擇性動(dòng)脈造影

小腸鏡檢查

膠囊內(nèi)鏡等

主要用于原因不明的小腸出血

4、其他檢查

（四）出血的病因診斷42七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!

臥床休息保持呼吸道通暢吸氧活動(dòng)性出血時(shí)暫禁食嚴(yán)密監(jiān)測：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等（一）一般急救措施43七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!補(bǔ)充血容量用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量，盡早輸入全血，以恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)，保持血紅蛋白不低于90~100g／L。肝硬化病人宜輸鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病44七、上消化道出血共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!(1)