齊魯醫(yī)學(xué)氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎

氣管、支氣管異物（Foreignbodyoftracheaandbronchus）氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!可發(fā)生于任何年齡，80～90％見于5歲以下的兒童。異物停留的部位依異物的大小、形態(tài)和氣流情況不同：較大異物-----多在喉或氣管內(nèi)；較小異物------多進(jìn)入支氣管內(nèi)。下葉較上葉多見，右側(cè)較左側(cè)多見。（兩側(cè)主支氣管與氣管長軸的角度不同，右側(cè)為20°～30°；左側(cè)為30°～45°）氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!異物分類一般可分為以下三種：1.植物性異物：如花生、瓜籽、谷粒和豆類等。此類異物在支氣管內(nèi)潮濕后膨脹，使阻塞加重。由于花生、豆類等含有游離脂肪酸，刺激呼吸道粘膜，使之發(fā)生炎癥反應(yīng)而充血、腫脹，分泌物增多，從而加重梗阻。2.動物性異物：如牙齒、骨塊、魚刺等，支氣管粘膜反應(yīng)較輕。3.礦物性異物：如金屬制品、石子、玻璃等。此類異物氣道粘膜所受刺激及反應(yīng)最輕。異物停留在氣道的位置與其形態(tài)、大小有關(guān)。較大及有銳利釣角的異物易停留在喉部，較小、光滑的異物可進(jìn)入下部氣道。由于右主支氣管比左側(cè)更接近于垂直走行，故異物易進(jìn)入右側(cè)。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!癥狀一般分四期：異物進(jìn)入期、安靜期、炎癥期、并發(fā)癥期。1.異物進(jìn)入期：吸氣性呼吸困難、失音甚至窒息-----嵌在喉頭劇烈咳嗽、哮鳴、嘔吐以及因異物隨呼吸上下移動而致的撞擊感或拍擊聲，并可引起呼氣性呼吸困難-----進(jìn)入氣管內(nèi)者咳嗽及喘鳴-----進(jìn)入一側(cè)支氣管，相對氣管內(nèi)異物輕氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!3.刺激或炎癥期:植物類氣管異物,因含游離酸,故對氣管粘膜有明顯的刺激作用。豆類氣管異物,吸水后膨脹,因此容易發(fā)生氣道阻塞。異物在氣道內(nèi)存留越久,反應(yīng)也就越重。初起為刺激性咳嗽,繼而因氣管內(nèi)分泌物增多,氣管粘膜腫脹,而出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、肺不張或肺氣腫的癥狀?；颊叽似诳沙霈F(xiàn)體溫升高。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!病理改變一、機械性阻塞，可分為以下4型1.雙向通氣2.呼氣性活瓣梗阻（常見，異物固定）-----阻塞性肺氣腫3.吸氣性活瓣梗阻（異物不固定）-----阻塞性肺不張。4.完全梗阻：異物將氣道完全阻塞，引起肺不張。上述改變不僅取決于異物大小及所在部位，而且與氣道粘膜的炎性反應(yīng)有關(guān)。異物吸入12—48小時可發(fā)生較重的炎性反應(yīng)氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!二、刺激性損傷機械性或化學(xué)性刺激----可出現(xiàn)局部支氣管粘膜充血，炎性浸潤以及不同程度的水腫等。1.損傷如無繼發(fā)感染，上述反應(yīng)可逐漸消退。2.異物如不能及時咳出或取出，較長時間停留在支氣管內(nèi)，則其周圍可產(chǎn)生肉芽組織增生，引起管腔部分狹窄或完全阻塞。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!X線表現(xiàn)一、直接征象不透光X線異物，如金屬、石塊、牙齒等可透視或攝片時直接顯示其大小、形狀及部位。胸部正側(cè)位片定位氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!

2.支氣管異物（1）縱隔擺動呼氣性活瓣阻塞-----呼氣時縱隔向健側(cè)移動吸氣性活瓣阻塞-----吸氣時縱隔向患側(cè)移動（2）阻塞性肺氣腫常與縱隔擺動同時存在,表現(xiàn)為相應(yīng)部位肺透光度增高，肺紋理稀少，呼氣時表現(xiàn)明顯。肺氣腫范圍對異物定位具有重要價值。一側(cè)性肺氣腫說明異物位于患側(cè)主支氣管或其分叉處。如為肺葉性肺氣腫，可根據(jù)氣腫范圍確定異物位置。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!鑒別診斷病人有吸入異物病史及相應(yīng)癥狀，臨床診斷可確立。X線檢查的作用在于確診及定位。x線片不能直接顯示的異物，根據(jù)氣道陰影截斷及間接征象判斷。氣管內(nèi)金屬異物有時需與食道異物區(qū)別。在側(cè)位胸片、氣管異物位于氣道的透明陰影內(nèi)，而食管異物偏后。氣管內(nèi)異物如為不透X線片狀或扁形時，氣管內(nèi)扁形異物由于需經(jīng)過較窄的聲門進(jìn)入氣管，故異物的窄面常與聲門裂方向一致，在后前位上顯示為縱形條狀影，側(cè)位則顯示異物寬面。而食管為前后徑小，橫徑寬的管腔，扁形異物進(jìn)入后，后前位可顯示異物寬面，而側(cè)位時顯示其窄面，恰與氣管異物相反。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!臨床表現(xiàn)臨床上除原發(fā)急性傳染病的癥狀外，常同時出現(xiàn)氣急、紫紺、咳嗽、鼻翼扇動等，但體征較少。時有呼吸困難，干咳。此后常因感冒、急性呼吸道感染而誘發(fā)和加重，且呈進(jìn)行性加重。逐漸出現(xiàn)呼吸增快但無喘鳴，刺激性咳嗽或有咳痰，少數(shù)有發(fā)燒、咯血或胸痛。嚴(yán)重后出現(xiàn)動則氣喘，心慌出虛汗，全身乏力，體重減輕，唇甲紫紺及杵狀指（趾）。作體檢時在下肺野可聽到濕羅音。在并發(fā)肺原性心臟病時有肺動脈第二音亢進(jìn)，頸靜脈努張，肝腫大和下肢浮腫。

間質(zhì)性肺炎早期主要癥狀為咳嗽，不易發(fā)覺病因，因而易被耽誤，且此病只能穩(wěn)定無法根治。中藥調(diào)理有一定療效。后期肺部纖維化，出現(xiàn)裂縫。從而導(dǎo)致呼吸困難。纖維化過程不可逆，晚期基本不治。國際上并未了解該病病因，亦不知確切治療方法。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!X線表現(xiàn)病變分布較廣泛，多累及兩肺，以肺門區(qū)及中下肺野顯著，但也可局限于一側(cè)。病變累及支氣管、血管周圍的間質(zhì)時，可見纖細(xì)條紋狀密度增高影，邊緣清晰或略模糊，其走形僵直，可數(shù)條互相交錯或兩條平行。病變累及終末支氣管以下的肺間質(zhì)時，病變顯示為短條狀，交織成網(wǎng)狀密度增高影，其內(nèi)可見大小均勻、分布不均勻的細(xì)小結(jié)節(jié)狀影（間質(zhì)增厚所構(gòu)成）。由于肺門周圍間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤及肺門淋巴結(jié)炎，而使肺門輕度增大，輪廓模糊、密度增高、結(jié)構(gòu)不清。由于細(xì)支氣管的炎性分泌物引起部分阻塞，引起肺氣腫和肺不張。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!診斷與鑒別診斷通常比肺泡滲出為主的肺炎診斷困難，由于間質(zhì)性肺炎主要表現(xiàn)為肺紋理增強、網(wǎng)狀及小結(jié)節(jié)影、肺氣腫，且多呈對稱性，如缺乏經(jīng)驗或胸片質(zhì)量欠佳均可能造成漏診。同時引起間質(zhì)性炎癥改變的病因很多（如結(jié)締組織疾病、塵肺、結(jié)節(jié)病等），影像學(xué)表現(xiàn)可相似，應(yīng)注意鑒別。胸片上間質(zhì)結(jié)節(jié)所致的粟粒狀陰影需要與粟粒性肺結(jié)核相鑒別。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!慢性肺炎(chronicpneumonia)氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!病理與臨床慢性肺炎的基本病理變化包括變質(zhì)、增生和滲出。一般滲出性病變較輕微。以纖維組織增生硬化為主的慢性肺炎，表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞增生，并有支氣管上皮和肺泡上皮增生?；撈茐臑橹鞯穆苑窝?，除增生硬化以外，可見大小不同膿腔。慢性肺炎在大體形態(tài)上可分為彌漫型與局限型兩種。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!慢性肺炎男性較多見，尤以老年人常見。臨床缺乏典型性和特征性，癥狀的有無和輕重取決于病變的類型、性質(zhì)和范圍。有的病人顯著，有些病人癥狀很輕或無癥狀。彌漫型慢性肺炎以咳、喘及咯痰為主要癥狀。

局限型慢性肺炎以咳嗽、咯血及胸痛為主要癥狀。病程長短不一，可以從幾個月至幾年，甚至幾十年。多在三個月以上。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!3．肺段、肺葉及團(tuán)塊陰影慢性炎癥限局于肺葉或肺段時則呈肺葉肺段陰影，肺葉肺段影可體積縮小。由于合并支氣管擴張、肺氣腫、肺大泡或小膿腫、肺大泡或小膿腔，肺葉或肺段陰影的密度可不均勻。在支氣管體層片或支氣管造影片上可見支氣管擴張。但支氣管狹窄或阻塞較少見。有時在肺葉肺段陰影內(nèi)可見團(tuán)塊狀陰影．其病理基礎(chǔ)為膿腫或炎性腫塊。肺葉陰影多見于右中葉慢性炎癥。其他肺葉較少見，肺段陰影較常見。呈腫塊陰影的慢性肺炎，其大小從不到3cm至大于10cm，腫塊邊緣較清楚，周圍可見不規(guī)則索條狀陰影．在團(tuán)塊內(nèi)有時可見4—6級支氣管擴張。炎性腫塊陰影在正側(cè)位胸片上各徑線差有時較大，例如在正位胸片上呈圓形，在側(cè)位胸片上呈不規(guī)則形狀或橢圓形，此點有利于與周圍型肺癌鑒別。

氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!彌漫型呈兩肺紋理增強，走形紊亂，多發(fā)索條狀及網(wǎng)狀、蜂窩狀陰影。彌漫性肺氣腫變現(xiàn)。限局型可表現(xiàn)為肺段、肺葉陰影和團(tuán)塊陰影，一般支氣管無狹窄或梗阻，少數(shù)可見肺門淋巴結(jié)增大氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!診斷與鑒別診斷無論是從臨床上或X線影像上，均缺乏特異性。肺段、肺葉實變影內(nèi)有小膿腔或可見空氣支氣管征者有助于局限型慢性肺炎的鑒別，慢性肺炎并發(fā)支氣管擴張與支氣管擴張合并慢性肺炎的鑒別，前者以慢性肺炎病變?yōu)橹?，后者以支氣管擴張為主，動態(tài)觀察有助于二者的鑒別。發(fā)生在45歲以上的病人誤診為肺癌者不少見。局限型慢性肺炎表現(xiàn)為團(tuán)塊者需與肺癌鑒別，前者病灶內(nèi)可見膿腔和/或支氣管擴張，邊緣較清楚，周圍可見不規(guī)則條索影，與胸膜可形成粘連帶。在鑒別診斷時體層與支氣管造影有價值，體層片有助于觀察段以上支氣管有無狹窄或梗阻。中心型肺癌常有支氣管狹窄或梗阻。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!2.安靜期:若異物較小,刺激性不大,或異物經(jīng)氣管進(jìn)入支氣管內(nèi),則可在一段時間內(nèi),表現(xiàn)為咳嗽和憋氣的癥狀很輕微,甚至消失.而出現(xiàn)或長或短的無癥狀期,故使診斷易于疏忽。

氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!4.并發(fā)癥期:異物可嵌頓在一側(cè)支氣管內(nèi),久之,被肉芽或纖維組織包裹,造成支氣管阻塞、易引起繼發(fā)感染。長時間的氣管異物,有類似化膿性氣管炎的臨床表現(xiàn):咳痰帶血、肺不張或肺氣腫,引起呼吸困難和缺氧。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!三、繼發(fā)感染異物阻塞或肉芽組織所致之支氣管狹窄，可使阻塞部分以下支氣管發(fā)生阻塞性肺炎、支氣管擴張或肺膿腫等并發(fā)癥，特別是見于植物性異物。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!二、間接征象1.氣管內(nèi)異物；多變現(xiàn)為呼氣性活瓣阻塞：發(fā)生阻塞性肺氣腫。使兩肺含氣量增多。吸氣時-----進(jìn)入肺內(nèi)氣體比正常時少，胸腔負(fù)壓加大，引起回心血量增多，故心臟陰影增大，同時隔肌上升。呼氣時-----因氣體不能排出，胸內(nèi)壓力增高，使心影變小，隔下降。這些改變與正常時吸氣心影變小、隔下降，呼氣心影變大、脂上升的情況相反。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!（3）肺不張當(dāng)支氣管異物完全阻塞支氣管腔時，相應(yīng)的肺組織出現(xiàn)肺不張。表現(xiàn)為一側(cè)肺或某個肺葉、肺段的密度增高及體積縮小。（4）肺部感染如異物存留時間較久，相應(yīng)肺葉可發(fā)生肺炎，表現(xiàn)為密度不均勻的片絮狀模糊影，甚至發(fā)生肺膿腫，出現(xiàn)含有液面的空洞。

（5）

其他表現(xiàn)：肺泡因劇烈咳嗽時內(nèi)壓增高而破裂，肺間質(zhì)內(nèi)有氣體進(jìn)入發(fā)生間質(zhì)性肺氣腫。氣體沿間質(zhì)間隙進(jìn)入縱隔而發(fā)生縱隔氣腫，表現(xiàn)為縱隔旁帶狀低密度陰影。繼之發(fā)生頸部氣腫，面、頭、胸部皮下氣腫。氣體從縱隔破入胸腔發(fā)生氣胸。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!定義間質(zhì)性肺炎，系肺間質(zhì)的炎癥，可由細(xì)菌或病毒感染所致，以病毒感染所致多見。多見于小兒，常繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性傳染病。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!病理炎癥主要累及支氣管和血管周圍、肺泡間隔、肺泡壁、小葉間隔等肺間質(zhì)，而肺泡很少或不被累及。通常繼發(fā)于支氣管炎，炎癥深入支氣管壁并擴展到支氣管周圍的組織。肺間質(zhì)內(nèi)有水腫和淋巴細(xì)胞的浸潤，同時炎癥可沿間質(zhì)的淋巴管蔓延，引起局限性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。由于支氣管炎性阻塞，通常伴不不同程度的阻塞性肺氣腫或肺不張，兩者可單獨或合并存在。病變常廣泛累及兩肺各葉。慢性者，除炎性浸潤外多伴有不同程度的纖維結(jié)締組織增生。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!間質(zhì)性肺炎的吸收消散較肺泡炎癥緩慢，在消散過程中，肺內(nèi)粟粒點狀影首先吸收，然后紊亂的條紋影逐漸減少而消失，肺野恢復(fù)正常紋理。少數(shù)病例可導(dǎo)致慢性肺間質(zhì)纖維化或并發(fā)支氣管擴張。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!定義慢性肺炎(chronicpneumonia)系指慢性非特異性炎癥。系指除結(jié)核、真菌病、寄生蟲病、職業(yè)病、結(jié)締組織病及并發(fā)癥的先天性疾病以外的肺內(nèi)慢性炎癥性病變。慢性肺炎可有不同的病因、不同的發(fā)病機制、不同的病理解剖變化。慢性肺炎可分為原發(fā)性慢性肺炎與由急性肺炎演變而來的慢性肺炎。前者無急性發(fā)病過程，后者有急性肺炎轉(zhuǎn)為慢性肺炎的病史。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!彌漫型病變彌漫分布于兩肺各葉，主要累及支氣管壁和支氣管周圍組織、肺小葉間隔和肺泡壁等肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)，常為支氣管炎或支氣管擴張伴發(fā)病變，合并肺不張和肺氣腫。局限型病變局限于肺葉、肺段或部分肺段。主要累及肺實質(zhì)，表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變，也可表現(xiàn)為球形、不規(guī)則形炎性腫塊。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質(zhì)性肺炎共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!X線診斷

1．肺紋理增強支氣管壁和支氣管周圍組織的細(xì)胞浸潤和結(jié)締組織增生以及小葉間隔的細(xì)胞浸潤和結(jié)締組織增生是肺紋理增強的病理基礎(chǔ)。在胸片上前者表現(xiàn)為走行紊亂的不規(guī)則線條狀陰影，可伴有血管的扭曲移位及全小葉肺氣腫。2．結(jié)節(jié)和斑片狀陰影氣管周圍的滲出與增生改變的軸位影像和腺