醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案1_第1頁
醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案1_第2頁
醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案1_第3頁
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案1_第5頁
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醫(yī)機(jī)生督檔醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督管理案監(jiān)督機(jī)名：醫(yī)療機(jī)名：建檔期：

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日—

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日醫(yī)機(jī)構(gòu)況醫(yī)療機(jī)名稱：登記號地址：法定代人：醫(yī)療機(jī)類別：床位數(shù)牙椅：所有制式：聯(lián)系電：《醫(yī)療構(gòu)執(zhí)業(yè)許可》發(fā)證關(guān)：

主要負(fù)人：醫(yī)療機(jī)性質(zhì)：服務(wù)對：注冊資：郵政編：《醫(yī)療構(gòu)執(zhí)業(yè)許可》有效限：

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日——年

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日《母嬰健技術(shù)服務(wù)業(yè)許可》發(fā)證機(jī)關(guān)《母嬰健技術(shù)服務(wù)業(yè)許可》有效期限

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日——年

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日《放射療許可證》證機(jī)關(guān)《放射療許可證》效期限

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日——年

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日備注：3醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生術(shù)人員況科室

姓名

職稱

專業(yè)

執(zhí)業(yè)證號合

計

醫(yī)師：

護(hù)士：

其他：4注表夠可加衛(wèi)生技術(shù)人員更情況年度

人員變更況（增加減少或變更業(yè)范圍年年年年5年注表夠可加，更況“無”《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)許可證校驗錄校驗?zāi)甓?/p>

校驗日期

校驗結(jié)果合格（）暫緩（）合格（）暫緩（）合格（）暫緩（）6合格（）暫緩（）合格（）暫緩（）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)許可證變更錄變更日期

變更項目

變更后情7注表夠可加醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)可證（本）8粘

貼

線母嬰保健技術(shù)務(wù)執(zhí)業(yè)可證（副本）9粘

貼

線放射診療許可（副本粘

貼

線衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)查標(biāo)準(zhǔn)錄粘

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線衛(wèi)生監(jiān)督檢查饋意見粘

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線衛(wèi)生監(jiān)督意見粘

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