2022年醫(yī)學專題-脊柱外科?？撇轶w

脊柱(jǐzhù)外科查體江津(jiānɡjīn)區(qū)中醫(yī)院

唐龍第一頁，共四十五頁。脊柱(jǐzhù)外科查體一般順序病史：外傷史、既往史、家族史、疼痛特點等視診：脊柱(jǐzhù)曲度、步態(tài)、皮膚觸診：定位性骨性標志、壓痛點叩診：局部扣痛聽：頸椎蛻變小關(guān)節(jié)彈響音動：活動度量:cobb角，張伯倫線等特殊檢查：感覺運動定位征、特殊查體第二頁，共四十五頁。病史(bìnɡshǐ)一般情況年齡、性別、職業(yè)、籍貫等病史現(xiàn)病史、外傷史、既往史、家族史等休息后疼痛(téngtòng)減輕多與外傷及勞損有關(guān)黎明前腰痛復(fù)現(xiàn)或加劇多系增生性脊柱炎無任何原因突然腰痛應(yīng)注意轉(zhuǎn)移性腫瘤間隙性跛行考慮椎管狹窄以運動障礙起病脊髓前方壓迫腰部癥狀先于頸部頸腰綜合征以猝倒起病多為椎動脈受壓軀干有束縛感椎管狹窄，脊髓受壓第三頁，共四十五頁。

疼痛(téngtòng)特點：疼痛明顯，夜間更劇惡性腫瘤胸背部痛，伴拾物試驗陽性結(jié)核腰痛，臥床后緩解腰椎不穩(wěn)、椎間盤突出頸痛，徒手牽引后緩解頸椎間盤突出癥頸痛，徒手牽引后加劇頸部扭傷腰腿痛，咳嗽后加劇腰椎間盤突出癥腰腿痛，仰伸時加劇腰椎管狹窄癥病史(bìnɡshǐ)疼痛：多為病變(bìngbiàn)對鄰近神經(jīng)的刺激與壓迫，多為持續(xù)性，活動后加劇第四頁，共四十五頁。視診視診要求充分(chōngfèn)暴露脊柱曲度步態(tài)皮膚第五頁，共四十五頁。視診正面觀：肩及胸是否對稱兩側(cè)髂嵴是否在同一水平線上雙下肢是否等長肢體肌肉有否萎縮皮膚局部有無竇道、隆起、叢毛或色素沉著局部有無畸形，如臺階樣改變側(cè)面觀：生理曲度是否正常彎曲消失(xiāoshī)常見于強直性脊柱炎后凸增大常見于骨折、結(jié)核、腫瘤后凸減小常見于腰椎間盤突出癥前凸增大常見于腰椎滑脫視診第六頁，共四十五頁。觸診(chùzhěn)定位性骨性標志頸棘突最長第7頸椎(jǐngzhuī)棘突肩胛岡聯(lián)線第3胸椎椎體肩胛下角聯(lián)線第7胸椎椎體髂嵴最高點聯(lián)線腰椎第4～5椎間隙髂后上棘L5-S1椎間隙第七頁，共四十五頁。觸摸雙側(cè)骶棘肌有無痙攣、壓痛及敏感區(qū)尋找壓痛點：棘間隙壓痛多見于椎間盤突出、棘間韌帶損傷棘突壓痛多見于棘上韌帶損傷、棘突骨折(gǔzhé)棘突旁壓痛多見于椎間盤突出、腫瘤骶髂關(guān)節(jié)壓痛雙側(cè)多見于產(chǎn)后致密性骨炎單側(cè)多見于外傷或結(jié)核棘突間壓痛頸椎病早期壓痛點與定位關(guān)系密切，后期則因椎間關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化、骨刺形成而不明顯椎旁壓痛棘突兩側(cè)1.0cm一1.5厘米處，通常反映脊神經(jīng)受累其它部位肩部附近的壓痛，表示肩部受累；鎖骨上窩的壓痛，多見于前斜角肌綜合征；乳突和樞椎棘突之間的壓痛，多提示枕大神經(jīng)受累觸診(chùzhěn)觸診(chùzhěn)第八頁，共四十五頁。叩診(kòuzhěn)輕叩診，局部有壓痛表示病變表淺重叩或檢查者以左手墊于局部，右手(yòushǒu)叩擊引起疼痛表示病變較深間接叩診，用打診錘第九頁，共四十五頁。頸椎活動(huódòng)范圍前曲45°后伸75°左右側(cè)曲共計(ɡònɡjì)67°左、右旋轉(zhuǎn)共計144°動診第十頁，共四十五頁。腰椎(yāozhuī)活動度前曲30°后伸30°左、右側(cè)曲共計(ɡònɡjì)

30°旋轉(zhuǎn)共計16°動診胸椎(xiōngzhuī)的活動度：屈伸共計50°，其中前曲30°，后伸20°；側(cè)曲左右共為40°，旋轉(zhuǎn)共為70°以上數(shù)據(jù)來源于第4版《實用骨科學學》第十一頁，共四十五頁。量診：脊柱(jǐzhù)各種畸形角度如cobb角

聽診：很少實用(shíyòng)，如頸椎小關(guān)節(jié)蛻變引起的小關(guān)節(jié)彈響聲第十二頁，共四十五頁。神經(jīng)(shénjīng)定位征感覺功能(gōngnéng)的關(guān)鍵皮節(jié)運動功能的關(guān)鍵肌節(jié)特殊(tèshū)檢查特殊查體第十三頁，共四十五頁。感覺(gǎnjué)檢查身體兩側(cè)各自的28個皮節(jié)的關(guān)鍵點檢查2種感覺（針刺覺和輕觸覺(chùjué)，用棉花）分3個等級評定

0缺失不能區(qū)分頓性和銳性

1障礙

2正常

3NT特殊(tèshū)檢查第十四頁，共四十五頁。C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5肘前窩的外側(cè)面C6拇指(mǔzhǐ)近節(jié)背側(cè)皮膚C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1肘前窩的內(nèi)側(cè)面T2腋窩的頂部

感覺(gǎnjué)檢查特殊(tèshū)檢查第十五頁，共四十五頁。T3第3肋間*T4第4肋間(乳線)*T5第5肋間(在T4-T6的中點)*T6第6肋間(劍突水平(shuǐpíng))*T7第7肋間(在T6-T8的中點)*T8第8肋間(在T6-T10的中點)*T9第9肋間(在T8-T10的中點)*T10第10肋間(臍)*T11第11肋間(在T10-T12的中點)*T12腹股溝韌帶中點*:指位于鎖骨(suǒgǔ)中線上的關(guān)鍵點第十六頁，共四十五頁。L1

T12與L2之間的1/2處L2大腿前中部L3股骨內(nèi)髁L4內(nèi)踝L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)S1足跟外側(cè)S2腘窩中點S3坐骨結(jié)節(jié)S4-5肛門周圍(zhōuwéi)(作為1個平面)感覺(gǎnjué)檢查第十七頁，共四十五頁。第十八頁，共四十五頁。第十九頁，共四十五頁。身體兩側(cè)各自10個肌節(jié)中的關(guān)鍵肌檢查順序為從上而下分為6個等級評定(píngdìng)

0完全癱瘓

1可觸及或可見肌肉收縮

2在無地心引力下進行全關(guān)節(jié)范圍的主動活動

3對抗地心引力進行全關(guān)節(jié)范圍的主動活動

4在中度抗阻下進行全關(guān)節(jié)范圍的主動活動

5正常運動(yùndòng)檢查肌張力(zhānglì)檢查：肢體下墜試驗和上肢伸舉試驗第二十頁，共四十五頁。C5屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)C6伸腕肌(橈側(cè)伸腕長和短肌)C7伸肘肌(肱三頭(sāntóu)肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌運動(yùndòng)檢查第二十一頁，共四十五頁。L2屈髖肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四頭肌)L4踝背伸肌(脛前肌)L5趾長伸趾?。ㄛ[長伸肌肉(jīròu)）S1踝跖屈肌(小腿三頭肌)運動(yùndòng)檢查第二十二頁，共四十五頁。

除對以上這些肌肉進行兩側(cè)檢查外,還要檢查肛門括約肌,以肛門指檢感覺括約肌收縮,評定分級(fēnjí)為存在或缺失，判斷完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷的關(guān)鍵第二十三頁，共四十五頁。反射(fǎnshè)檢查：淺反射：腹壁反射，提睪反射，肛門反射，足底(zúdǐ)反射淺反射減弱或消失表示反射弧中斷或抑制深反射：肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱反射，橈骨膜反射，膝反射，跟腱反射指刺激肌肉、肌腱骨膜和關(guān)節(jié)本體感受器而引起的反射，反射減弱或消失表示反射弧中斷或抑制第二十四頁，共四十五頁。上腹壁反射(fǎnshè)，支配節(jié)段T7、8中腹上腹壁反射(fǎnshè)，支配節(jié)段T9、10下腹壁反射(fǎnshè)，支配節(jié)段T11、12第二十五頁，共四十五頁。提睪反射——屬于人體神經(jīng)反射中淺反射的一種，在行體格檢查的時候，用鈍頭竹簽由上向下輕劃大腿內(nèi)側(cè)上方皮膚，可以引起同側(cè)提睪肌收縮(shōusuō)，使睪丸上提，就叫提睪反射。提睪反射比腹壁反射對病損抵抗力要強，故減低或喪失比腹壁反射要晚。屬生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)皮支支配，雙側(cè)反射消失見于腰1—2節(jié)病變，一側(cè)反射減弱或者消失見于錐體束損害。提睪反射在老年人、睪丸積水、精索靜脈曲張、睪丸炎、副睪丸炎或睪丸腫瘤、腦部病變、脊髓病變、錐體束損害時腹壁及提睪反射均可出現(xiàn)減弱或消失。第二十六頁，共四十五頁。肛周反射：檢查者用棉花簽輕劃或用大頭針輕刺病人肛門周圍會陰部皮膚，正常時，即刻見肛門收縮。若上述反應(yīng)遲緩(chíhuǎn)或不發(fā)生反應(yīng)，即為肛門反射減弱或消失。反射節(jié)段為S4-5第二十七頁，共四十五頁。輕劃足底外側(cè)，可見(kějiàn)足趾和足向跖面曲屈反射S1-2第二十八頁，共四十五頁。深反射(fǎnshè)：肱二頭肌腱(jījiàn)反射肌皮神經(jīng)反射節(jié)段為C5-6第二十九頁，共四十五頁。肱三頭肌腱(jījiàn)反射：反射(fǎnshè)節(jié)段，橈神經(jīng)，C6-7第三十頁，共四十五頁。橈骨(ráogǔ)膜反射:

前臂曲屈，腕指背伸反射(fǎnshè)節(jié)段為C5-8，第三十一頁，共四十五頁。膝跳反射(fǎnshè)：反射(fǎnshè)節(jié)段位于L2-4第三十二頁，共四十五頁。跟腱(ɡēnjiàn)反射：反射(fǎnshè)節(jié)段位于S1-2第三十三頁，共四十五頁。其他(qítā)反射：包括逆轉(zhuǎn)反射，脊髓自動反射病理(bìnglǐ)反射：當神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要是椎體束受損，對脊髓的抑制作用喪失而出現(xiàn)的異常反射。為上位神經(jīng)元受損后使節(jié)段性反射亢進，甚至原來已被抑制的反射再現(xiàn)而產(chǎn)生。脊柱外科常用Hoffman征和babinski征第三十四頁，共四十五頁。特殊(tèshū)查體第三十五頁，共四十五頁。頸椎(jǐngzhuī)：前屈旋頸試驗：前屈旋頸試驗:令患者頸部前屈、囑其向左右旋轉(zhuǎn)活動。如頸椎處出現(xiàn)疼痛,表明頸椎小關(guān)節(jié)有退行性變。椎間孔擠壓(jǐyā)試驗（又稱叩頂試驗）：令患者頭偏向患側(cè)，檢查者左手掌放于患者頭頂部、右手握拳輕叩左手背，則出現(xiàn)肢體放射性痛或麻木、表示力量向下傳遞到椎間孔變小，有根性損害;對根性疼痛厲害者，檢查者用雙手重疊放于頭頂、間下加壓，即可誘發(fā)或加劇癥狀。第三十六頁，共四十五頁。

又稱椎動脈扭曲試驗，主要用于判定椎動脈狀態(tài)?；颊哳^部略向后仰，作向左、向右旋頸動作，如出現(xiàn)眩暈等椎-基底動脈供血不全癥時，即為陽性，該試驗有時可引起患者嘔吐或猝倒，故檢查者應(yīng)密切觀察(guānchá)以防意外。旋頸試驗(shìyàn)第三十七頁，共四十五頁。椎間孔分離試驗（引頸試驗）：檢查者一手托在患者下頜部，另一手托住枕部，然后逐漸向上牽引頭部，如果患者感到頸部和上肢(shàngzhī)的疼痛減輕，即為陽性。提示神經(jīng)根型頸椎病。第三十八頁，共四十五頁。臂叢神經(jīng)牽拉試驗：Eaton試驗）：病者取坐位(zuòwèi),頭向健側(cè)偏,術(shù)者一手抵患側(cè)頭側(cè)，一手握患腕，向相反方向牽拉。因臂叢神經(jīng)被牽張，刺激已受壓之神經(jīng)根而出現(xiàn)放射痛或麻木等感覺。Eaton征陽性即上肢牽拉實驗陽性，常見于頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）患者。第三十九頁，共四十五頁。胸椎(xiōngzhuī)：拾物實驗：患者先以一手扶膝、蹲下、腰部挺直地用手接近(jiējìn)物品，屈膝屈髖而不彎腰的將物拾起，此即為拾物試驗陽性。陽性者，表示患者脊柱有功能障礙，多見于脊椎病變?nèi)缂棺到Y(jié)核、強直性脊柱炎、腰椎間盤脫垂，腰肌外傷及炎癥等。第四十頁，共四十五頁。腰椎(yāozhuī)：Thomas征：患者(huànzhě)仰臥，當患者(huànzhě)雙下肢放平到檢查臺上時，出現(xiàn)腰椎前突者為陽性。又令患者(huànzhě)雙手緊抱住一側(cè)屈膝的下肢，此時腰椎可貼到檢查臺，對側(cè)下肢不能放平者，表示此側(cè)有病變。陽性者，表示髖關(guān)節(jié)有屈曲攣縮，腰大肌膿腫，腰大