醫(yī)學(xué)科研方法-13診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)

一、篩檢(screening)篩檢的意義:預(yù)防的重要之一。許多疾病在出現(xiàn)臨床癥狀和體征之前,體內(nèi)組織和 已發(fā)生病理改變和明顯的身體損害。如能在疾病的早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)診治,將會(huì)提高治愈率,達(dá)到疾病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。通過(guò)篩檢所獲得的信息,有助于了解某些疾病的人群分布。篩檢是描述性研究的一個(gè)組成部分。（一）定義篩檢是指通過(guò)快速的檢驗(yàn)、檢查或其他措施,從表面上無(wú)病的人群中去發(fā)現(xiàn)那些未被識(shí)別的篩檢試驗(yàn)不是或有缺陷的人。試驗(yàn),僅是一項(xiàng)初步檢查,對(duì)篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性和可疑陽(yáng)性的人,必須進(jìn)一步進(jìn)行確診檢查,并對(duì)確診采取必要的治療措施。（二）分類根據(jù)篩檢對(duì)象的范圍可將篩檢分為：整群篩檢(mass

screening)：整個(gè)規(guī)定人群選擇篩檢(selective screening)：人群中的一部分(如高危人群)。根據(jù)篩檢所采用的方法的數(shù)量分為：?jiǎn)雾?xiàng)篩檢(single

screening)：用法。多項(xiàng)篩檢(multiple

screening)：用多種方法。(三)篩檢的原則和條件1.所篩檢的疾病必須是該地區(qū)當(dāng)前最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。篩檢最初應(yīng)用于早期發(fā)現(xiàn)那些處于臨床前期或臨床初期的病人,以提高治愈率。在這方面應(yīng)用最廣、效果較好的疾病是、和宮頸癌等，如用檢查尿糖篩檢。尿糖陽(yáng)性者再進(jìn)一步作血糖檢查達(dá)到早期、早期治療的目的。2.所篩檢疾病的自然史應(yīng)當(dāng)已經(jīng)明確。近年來(lái)篩檢較多地應(yīng)用于及時(shí)發(fā)現(xiàn)某病的高危人群,以減緩發(fā)病。如篩檢高血壓以預(yù)防腦卒中；篩檢高膽固醇血癥以預(yù)防冠心病等。3.篩檢的地區(qū)須有一定的衛(wèi)生資源,篩檢所耗的衛(wèi)生資源應(yīng)比篩檢所減少的不利結(jié)局而創(chuàng)造的資源的總和低得多，并且目前篩檢還和提高醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量結(jié)合起來(lái)。如世界衛(wèi)生組織(WHO)在發(fā)展中國(guó)家推廣“兒童急性呼吸道感染病例管理方案”中提出了僅以兒童呼吸次數(shù)為篩檢可疑檢查兒童

的標(biāo)準(zhǔn),而不使用聽(tīng)診器、胸部X線檢查和的 。這對(duì)細(xì)菌性兒童 患者及早得到抗生素治療,減少死亡有重要意義。對(duì)篩檢的評(píng)價(jià)指標(biāo)不僅要求有效而且要有顯著的經(jīng)濟(jì)效益。4.在篩檢疾病的患者身上應(yīng)有可識(shí)別的

癥狀、體征或生理、生化、免疫等變化。5.篩檢的疾病應(yīng)有有效的治療方法。6.篩檢的方法須簡(jiǎn)單，靈敏度和特異度高，無(wú)疼痛、無(wú)

、價(jià)廉。(四)不適宜篩檢的條件1.造成巨大的衛(wèi)生資源的浪費(fèi)篩檢是在人群中進(jìn)行的普遍的健康檢查和病例搜尋。如當(dāng)被篩檢疾病發(fā)生頻率和死亡頻率都很低時(shí),無(wú)論此病有多么嚴(yán)重、過(guò)去多么常見(jiàn),也不應(yīng)將篩檢作為此病的主要控制對(duì)策。2.給或高危人群帶來(lái)很大的精神壓力對(duì)某些醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天尚無(wú)有效治療方法的疾病進(jìn)行篩檢(如非高危人群篩檢)時(shí);篩檢并未帶來(lái)真正的好處,反而使過(guò)早知道自己身患絕癥,從而加速病情發(fā)展。3.對(duì)社會(huì)造成一定壓力在某些職業(yè)

所致疾病的控制問(wèn)題中,如砂肺的篩檢。在一些地方小企業(yè)中,篩檢出來(lái)的早期砂肺患者成了企業(yè)無(wú)法負(fù)擔(dān)的包袱。解決砂肺的問(wèn)題,重在一級(jí)預(yù)防,而不是依靠篩檢便能解決的。(五)篩檢方法的選擇值高,應(yīng)符合效率高和經(jīng)濟(jì)廉價(jià)的原則。效率高指篩檢方法靈敏度、特異度、經(jīng)濟(jì)廉價(jià)指費(fèi)用低。在制定篩檢方案時(shí)要根據(jù)實(shí)際情況,將不同的檢查方法排列組合,或串聯(lián),或并聯(lián)。一般選用簡(jiǎn)便易行的方法(如問(wèn)診、觸診)進(jìn)行初篩,然后再采用準(zhǔn)確性好但較復(fù)雜的方法

(如X線、病理切片法等)進(jìn)行復(fù)篩。檢測(cè)方法應(yīng)符合快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全及真實(shí)可靠的標(biāo)準(zhǔn)。即在經(jīng)濟(jì)上群眾能負(fù)擔(dān)得起;在安全性上無(wú)

性、無(wú)

和精神痛苦。二、試驗(yàn)的評(píng)價(jià)試驗(yàn)是把與可疑有病但實(shí)際無(wú)病的人區(qū)別開來(lái)的試驗(yàn)方法。(一)指標(biāo)1.

指標(biāo)指由被者的主訴而確定的指標(biāo),如不舒服、頭暈、頭痛、食欲不振、失眠等等。2.半客觀(或半)指標(biāo)指根據(jù)診斷者的感覺(jué)而加以判斷的指標(biāo),如腫物的硬度,肺部的多少,脈象弦、滑等等。3.客觀指標(biāo)能用客觀儀器加以測(cè)量的指標(biāo)。這類指標(biāo)比較可靠的。其中被觀察者的結(jié)果是一個(gè)絕對(duì)客觀的指標(biāo),是不易弄錯(cuò)的。(二)

標(biāo)準(zhǔn)(指標(biāo)確定之后,就應(yīng)該確定一個(gè)

界限)用以區(qū)別正常與異常。由于篩檢的結(jié)果經(jīng)常以

、患病率、標(biāo)準(zhǔn)或率來(lái)表示,而這些率的分子是亡的人數(shù)。如果

不正確或或因某病而死標(biāo)準(zhǔn)不一致,則所得出的率就不一樣。如SARS的標(biāo)準(zhǔn)……以高血壓患病率為例。以血壓計(jì)上的

mmHg(毫米柱)作為高血壓的指標(biāo)。高血壓的標(biāo)準(zhǔn)（WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)）：收縮壓(SBP)為≥140mmHg及(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg為高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)果的影響標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)果的影響(三）、試驗(yàn)的評(píng)價(jià)方法試驗(yàn)的評(píng)價(jià)一般包括對(duì)方法的真實(shí)性、可靠性和收益面的評(píng)價(jià)。A、真實(shí)性(validity)真實(shí)性又稱有效性：是指

試驗(yàn)所獲得的測(cè)量值與實(shí)際值的符合程度?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”(goldstandard)：一種被廣泛接受或認(rèn)可的具有高度靈敏度和特異度的方法。–采用金標(biāo)準(zhǔn)和另法在人群中進(jìn)行診斷時(shí),可能出現(xiàn)如表11－4的情況。–評(píng)價(jià)試驗(yàn)真實(shí)性的指標(biāo)：靈敏度、特異度以及相關(guān)指標(biāo)：假陽(yáng)性率、假率、似然比、符合率及正確指數(shù)等。以表11－4數(shù)據(jù)為例分別計(jì)算反映真實(shí)性的各項(xiàng)指標(biāo)：真實(shí)性指標(biāo)1.靈敏度(sensitivity)、(真陽(yáng)性率)即實(shí)際有病而按該標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分率。靈敏度(%)=a/(a+c)×100%2.特異度(specificity)、(真率)即實(shí)際無(wú)病按該標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無(wú)病的百分率。特異度(%)=d/(b+d)×100%3.假

率(false

negative

rate)、(漏診率、第二類錯(cuò)誤,β)

即實(shí)際有病,但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為非病者的百分率。假 率(%)=c/(a+c)×100%=1-靈敏度4.假陽(yáng)性率(false

positive

rate)、(誤診率、第一類錯(cuò)誤,α)

即實(shí)際無(wú)病,但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的百分率。假陽(yáng)性率(%)=b/（b+d）×100%＝1-特異度5.似然比(likelihood

ratio, LR)真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比稱為該 的似然比。陽(yáng)性似然比＝真陽(yáng)性率/假陽(yáng)性率

＝靈敏度/誤診率＝[a

/

(a+c)]

/[b

/

(a+c)]6.符合率(agreementrate)

一個(gè)試驗(yàn)判定的結(jié)果與規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果相比時(shí),二者相同的百分率叫符合率。符合率=(a+d)/(a+b+c+d)7.正確指數(shù)(Yoden‘sindex,r)

系指靈敏度和特異度之和減去100%。r

=1－(假陽(yáng)性率+假 率)

=(靈敏度+特異度)－1計(jì)算實(shí)例假設(shè)以高血壓為例,檢查10000人,如以收縮壓140mmHg為

標(biāo)準(zhǔn),陽(yáng)性(≥140mmHg)25人,

(≤140mmHg)

25人,陽(yáng)性非995人,

非

8955人?？捎?jì)算如下：靈敏度(%)=25/(25+25)×100%=50%特異度(%)=8955/(995

)×100%=90%假 率(%)=25/(25+25)×100%=50%假陽(yáng)性率(%)=995/(995

)×100%=10%陽(yáng)性似然比=50/10=5正確 指數(shù)=(0.50+0.90)-1=0.40靈敏度和特異度的高低受到

標(biāo)準(zhǔn)高低的影響標(biāo)準(zhǔn)的確定1.當(dāng)假陽(yáng)性及假的重要性相等時(shí),一般可把標(biāo)準(zhǔn)定在“特異度=靈敏度”的分界線處,或定在正確指數(shù)最大處。2.有些嚴(yán)重、但早期可獲得較好的治療效果的疾病應(yīng)選擇靈敏度高的標(biāo)準(zhǔn)，盡可能使都被。–不足：使特異度降低,假陽(yáng)性增多,需要進(jìn)一步確診的可疑病例增多,從而增加檢查成本。3.治療效果不理想的疾病,確診及治療費(fèi)用較貴時(shí),則可選擇特異度較高的標(biāo)準(zhǔn)。受試者工作特征曲線(receiver

operator

characteristic

curve，ROC)ROC曲線是以不同

標(biāo)準(zhǔn)的

試驗(yàn)的靈敏度為縱坐標(biāo),假陽(yáng)性率為橫坐標(biāo)所得出的曲線。它被用來(lái)直觀地確定診斷試驗(yàn)的最佳截?cái)嘀怠、可靠性(reliability)可靠性也叫可重復(fù)性。用同一種方法在同樣條件下,對(duì)相同的人群進(jìn)行一次以上的檢查,獲得試驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定程度。結(jié)果愈恒定,此方法的可靠性愈高。影響可靠性的主要因素(1)方法的差異：試驗(yàn)結(jié)果可受到試劑穩(wěn)定性、試劑質(zhì)量、配制方法、溫濕度等因素的影響。儀器未校正或受外環(huán)境因素(如溫度、濕度、安靜、振動(dòng)等)的影響,可使測(cè)量值發(fā)生誤差。(2)被觀察者的 生物學(xué)變異：如血壓值在上午、下午、冬夏季不相同,血糖值在飯前、飯后不相同,身體上下肢,左右側(cè)反應(yīng)不盡相同等。此時(shí),同一測(cè)量者用同一方法對(duì)同樣被觀察對(duì)象的測(cè)定結(jié)果也有不同。(3)觀察者的變異：包括觀察者自身的變異(如不同時(shí)間、條件時(shí))和觀察者之間的變異。如篩檢高血壓時(shí),必須預(yù)先經(jīng)過(guò)訓(xùn)練,使幾名觀察者判斷同一人同時(shí)的血壓值差異在2mmHg之內(nèi)。提高

試驗(yàn)可靠性的方法有：檢查方法應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化,觀察者應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的訓(xùn)練,方法準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單，不要引起被觀察者疼痛或不舒服等。此外,指標(biāo)要少而精,否則增加經(jīng)濟(jì)開支。C、收益收益是指經(jīng)試驗(yàn)可使多少原來(lái)未發(fā)現(xiàn)的得到正確和早期治療,改善其預(yù)后,以及其創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值如何。其常用的指標(biāo)有：值、成本一效益分析、決策分析等。1.

值(predictive

va1ue)又稱預(yù)告值、 價(jià)值陽(yáng)性

值(positive

predictive

value)說(shuō)明被試?者如為陽(yáng)性時(shí)他有該病的可能性有多大;值(negative

predictive

value)說(shuō)明結(jié)果為時(shí)他沒(méi)有該病的可能性有多大。按表11－4的符號(hào),公式表示如下：–陽(yáng)性結(jié)果的–

結(jié)果的值

= a

/

(

a

+

b

)值

= d

/

(

c

+

d

)一個(gè) 方法有其一定的特異度、靈敏度,但當(dāng)應(yīng)用于患病率不同人群的篩檢或

時(shí),陽(yáng)性(或

)結(jié)果所表示的意義卻不同。在不同患病率的人群中,陽(yáng)性結(jié)果的 值不同2.成本效益分析指對(duì)一項(xiàng)

試驗(yàn)要綜合考慮其花費(fèi)同可能帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益之間的關(guān)系。–成本包括 試驗(yàn)的花費(fèi)、所需人力和設(shè)備折算。–效益包括檢出的 數(shù)、生存時(shí)間及工作年限的延長(zhǎng)等各個(gè)方面。–社會(huì)收益。（四）、

試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.新方法是否與“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行了獨(dú)立的“盲法”比較新方法如果是與“金標(biāo)準(zhǔn)”做了比較,則結(jié)果可靠;如果是與常規(guī)方法做的比較,則應(yīng)估計(jì)到發(fā)生錯(cuò)誤結(jié)果的概率。2.是否充分?jǐn)⑹隽搜芯康陌才乓约斑x擇病例的方法，目的是盡量減少偏倚對(duì)結(jié)果的影響。3.所研究的病例是否包括了各型病例即是否包括了輕型的、重型的、治療過(guò)的、未治療過(guò)的以及常易的病例等等。樣本的代表性越好,新方法推廣的意義就越大,就越有臨床價(jià)值。4.是否詳細(xì)描述了 試驗(yàn)的方法、條件、步驟及注意事項(xiàng)要能使別人準(zhǔn)確地學(xué)習(xí)、考核和驗(yàn)證。5.是否已確定了該試驗(yàn)的可靠性和臨床意義應(yīng)當(dāng)使不同觀察者的觀察或同一觀察者多次測(cè)量都能得到同樣結(jié)果。6.正常值的確定是否合理正常值的定義直接影響試驗(yàn)的靈敏度、特異度等指標(biāo)和新試驗(yàn)本身的真實(shí)性和應(yīng)用價(jià)值。7.該試驗(yàn)在總效率中的作用如果該試驗(yàn)為一組或一系列試驗(yàn)中的一個(gè),應(yīng)當(dāng)檢驗(yàn)該試驗(yàn)在其中的作用,對(duì)每一個(gè)單獨(dú)的試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)才能準(zhǔn)確判斷聯(lián)合試驗(yàn)的真實(shí)性。能否接受,試驗(yàn)的安8.該試驗(yàn)的“效用性”如何全性如何以及可能帶來(lái)的效益。（五）、提高

質(zhì)量的方法提高方法的質(zhì)量與可靠性。–此時(shí)必須注意：①選擇合適而正確的指標(biāo);對(duì)計(jì)量指標(biāo)則應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)慕財(cái)帱c(diǎn)：②盡量運(yùn)用客觀指標(biāo);③對(duì)指標(biāo)的測(cè)量,要把方法及可能影響結(jié)果的步驟及條件都進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。提高靈敏度,必然以降低特異度為代價(jià),反之亦然。如果既想提高靈敏度又不降低特異度,或反之,則可以選擇多種指標(biāo)的聯(lián)合試驗(yàn)。–可按下列方法配合,即平行(并聯(lián),in

parallel)試驗(yàn)及系列(串聯(lián),in

series)試驗(yàn),如表11－9所示。1、平行(并聯(lián))試驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行

時(shí),幾個(gè)指標(biāo)中有一用并聯(lián)

個(gè)陽(yáng)性即為陽(yáng)性。此法提高了靈敏度,但特異度有一定程度的降低。此法減少漏診率。當(dāng)漏掉一個(gè) 嚴(yán)重時(shí)或再進(jìn)行篩檢費(fèi)人力、物力時(shí),要盡量減少漏診率,則可采取平行試驗(yàn)。– 下肢深靜脈血栓形成的"金標(biāo)準(zhǔn)"是靜脈造影,但該法既貴又有 。此時(shí)可以考慮用兩種安全、方便但靈敏度稍差的方法進(jìn)行平行試驗(yàn)。如兩種方法的靈敏度都是74%,二法并聯(lián)結(jié)果如表11-10。靈敏度由兩個(gè)74%提高到94%,特異度也是可接受的(91%),幾乎可以排除值95%，則得到

結(jié)果該病。用A、B兩種方法平行(并聯(lián))試驗(yàn)時(shí),聯(lián)合靈敏度（平）及聯(lián)合特異度(平)如下：聯(lián)合靈敏度(平)=A靈敏度+〔(1-A靈敏度)×B靈敏度〕聯(lián)合特異度(平)=A特異度×B特異度2、系列(串聯(lián))試驗(yàn)用串聯(lián)指標(biāo)進(jìn)行試驗(yàn)時(shí),必須幾個(gè)指標(biāo)均為陽(yáng)性才能–如為陽(yáng)性。篩檢時(shí)可以先用尿糖試驗(yàn),陽(yáng)性時(shí)再進(jìn)行血糖耐量試驗(yàn)。二者均為陽(yáng)性才

為

。不足：此種聯(lián)合試驗(yàn)提高特異度,可以減少誤診率,但卻增加了漏診率。當(dāng)誤診能造成嚴(yán)重時(shí),應(yīng)該用系列(串聯(lián))試