慢性阻塞性肺氣腫、肺心病病歷模板1

慢性阻塞性肺氣腫、肺心病病歷模板1慢性阻塞性肺氣腫、肺心病病歷模板1慢性阻塞性肺氣腫、肺心病病歷模板1資料僅供參考文件編號：2022年4月慢性阻塞性肺氣腫、肺心病病歷模板1版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：入院病歷姓名：*****職別：農(nóng)民性別：男家庭住址：年齡：61歲籍貫：———婚否：已婚入院日期：2012-06-0416：00民族：漢記錄日期：2012-06-0416：05病情陳述者：本人可靠程度：可靠

主訴：咳嗽、喘息10年余，心悸、活動后氣短1年。加重1天

現(xiàn)病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液膿性痰，不易咳出，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重，近年來犯病時上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、氣短，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，痰量增多，感呼吸困難，急至我院求治，門診以“慢性阻塞性肺氣腫、肺心病“收入住院，自發(fā)病以來，患者精神、飲食一般，大小便正常。

過去史：患者既往有慢性支氣管炎病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無食物、藥物過敏、中毒史，無手術(shù)及外傷史。無輸血史

個人史：生于當(dāng)?shù)?，無外地久居史。無血吸蟲疫水接觸史，喜嗜煙酒，現(xiàn)已戒?；橐鍪罚阂鸦?，配偶及子女均體健。

家族史：家族成員體健，無傳染病史。

體格檢查T:℃P:106次/分R:25次/分BP:100/70mmHg育正常，營養(yǎng)中等，主動體位，神志清晰，檢查合作。皮膚潮紅、濕潤。表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼閉合可，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，口唇、甲床明顯發(fā)紺，耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。外鼻無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無彎曲，張口無受限，扁桃體無腫大，咽部無充血。頸軟，運(yùn)動自如、可見頸動脈搏動，無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺無腫大；桶狀胸，運(yùn)動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率106次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音。腹壁平軟，全腹無壓痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未觸及腫大。肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無叩擊痛。雙腎無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。腸鳴音無亢進(jìn)，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。脊柱、四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無浮腫，肌張力及肌力正常。生殖器及肛門未檢，余（-）輔助檢查：心電圖示：竇性心動過速，肺性P波，胸片示：兩肺透過度增強(qiáng)，肺動脈段突出，右心室增大初步診斷:1、慢性肺源性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗蚣墸?/p>

2、慢性阻塞性肺疾病住院醫(yī)師：2012年06月04日首次病程錄2012年06月04日09：00患者葉水生，男，61歲，已婚，漢族，****村人，患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液膿性痰，不易咳出，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重，近年來犯病時上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、氣短，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，痰量增多，感呼吸困難，急至我院求治，門診以“慢性阻塞性肺氣腫、肺心病“收入住院，自發(fā)病以來，患者精神、飲食一般，大小便正常。入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，主動體位，神志清晰，檢查合作。皮膚潮紅、濕潤。表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼閉合可，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，口唇、甲床明顯發(fā)紺，耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。外鼻無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無彎曲，張口無受限，扁桃體無腫大，咽部無充血。頸軟，運(yùn)動自如、可見頸動脈搏動，無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺無腫大；桶狀胸，運(yùn)動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率106次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音。腹壁平軟，全腹無壓痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未觸及腫大。肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無叩擊痛。雙腎無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。腸鳴音無亢進(jìn)，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。脊柱、四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無浮腫，肌張力及肌力正常。生殖器及肛門未檢，余（-）輔助檢查：心電圖示：竇性心動過速，肺性P波，胸片示：兩肺透過度增強(qiáng)，肺動脈段突出，右心室增大初步診斷：1、慢性肺源性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗蚣墸?、慢性阻塞性肺疾病診斷依據(jù)：1、患者老年男性，61歲，因“咳嗽、喘息10年余，心悸、活動后氣短1年。加重1天”入院2、口唇、甲床明顯發(fā)紺，桶狀胸，運(yùn)動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率106次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音3、心電圖示：竇性心動過速，肺性P波，胸片示：兩肺透過度增強(qiáng)，肺動脈段突出，右心室增大鑒別診斷：1．冠心?。涸摬』颊叱Ｓ行慕g痛或心肌梗死病史，常并發(fā)高血壓、高血脂、糖尿病等，一般無反復(fù)咳嗽、咳痰及喘息病史，X線胸片一般無肺動脈高壓征象。2．肺結(jié)核：病人有結(jié)核中毒癥狀，如：午后低熱、盜汗、食欲不振，X線可見肺內(nèi)結(jié)核性病變，血沉加快，痰菌檢查可查到抗酸桿菌。診療計(jì)劃1．入院后行相關(guān)檢查；2．給予抗炎、止咳、化痰、強(qiáng)心、利尿等對癥治療；住院醫(yī)師：2012年06月04日病程記錄2012-06-058：00***主治醫(yī)師查房記錄入院后第一天，患者主訴心悸、氣短較昨日明顯緩解，仍咳嗽、喘息，今晨測血壓：105/80mmHg，無惡心、嘔吐及呼吸困難，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，運(yùn)動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率108次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)均正常，心電圖示：竇性心動過速，肺性P波，胸片示：兩肺透過度增強(qiáng)，肺動脈段突出，右心室增大，今崔六秀主治醫(yī)師查房后囑：患者有慢性支氣管炎病史，結(jié)合查體及輔助檢查，診斷COPD、肺心病成立，應(yīng)積極控制支氣管肺部感染，保持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留，暫給予抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對癥治療，續(xù)觀病情變化，遵囑執(zhí)行。住院醫(yī)師：2012-06-068：00***副主任醫(yī)師查房記錄入院后第二天，患者主訴無心悸、氣短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量仍較多，無惡心、嘔吐及呼吸困難，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，運(yùn)動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率110次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，今***副主任醫(yī)師查房后囑：臥床坐臥位休息，易于痰液咳出，續(xù)給予抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對癥治療，續(xù)觀病情變化，遵囑執(zhí)行。住院醫(yī)師：2012-06-078：00入院后第三天，患者主訴無心悸、氣短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量較前減少，無惡心、嘔吐及呼吸困難，查體：桶狀胸，運(yùn)動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率110次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，今日查房后囑：續(xù)給予抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對癥治療，續(xù)觀病情變化，遵囑執(zhí)行。住院醫(yī)師：2012-06-108：00***主治醫(yī)師查房記錄患者主訴無心悸、氣短，偶感咳嗽，咳痰及喘息癥狀較前明顯緩解，無惡心、嘔吐及呼吸困難，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，運(yùn)動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率110次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，今***主治醫(yī)師查房后囑：今日復(fù)查血常規(guī)，續(xù)給予抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對癥治療，續(xù)觀病情變化，遵囑執(zhí)行。住院醫(yī)師：2012-06-138：00***副主任醫(yī)師查房記錄患者主訴無心悸、氣短，偶感咳嗽，無咳痰，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，運(yùn)動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音，哮鳴音較前減輕，心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，今***副主任醫(yī)師查房后囑：續(xù)給予抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對癥治療，續(xù)觀病情變化，遵囑執(zhí)行住院醫(yī)師：2012-06-168：00患者主訴無心悸、氣短，偶感咳嗽，無咳痰，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，運(yùn)動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音，較前減少，哮鳴音減輕，心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，今日查房后囑：患者病情基本穩(wěn)定，今日治療同前，續(xù)