圍手術期處理艾開興優(yōu)選ppt資料

圍手術(shǒushù)期處理艾開興第一頁，共57頁。圍手術(shǒushù)期處理

PerioperativeManagements艾開興上海交通大學附屬(fùshǔ)第六人民醫(yī)院外科Dept.ofSurg.,6thHosp.AffiliatedtoSJTU第二頁，共57頁。術前準備(zhǔnbèi)PreoperativePreparations術中處理Intraoperativemanagements術后處理Postoperativemanagements并發(fā)癥處理TreatmentsofComplications第三頁，共57頁。手術(shǒushù)分類

(Classifications)時限病情準備舉例擇期可選擇還合適不影響手術效果可充分準備膽囊切除胃大部切除限期時機可選但盡可能短準備時間有限幽門梗阻各種癌癥急診病情緊迫最短時間內(nèi)施行抓緊時間重點準備肝、脾破裂急性腹膜炎目的診斷性手術治療性手術姑息性手術美容性手術第四頁，共57頁。術前準備(zhǔnbèi)

Pre-operativePreparations第五頁，共57頁。1一般(yībān)準備Generalpreparations適用：任何手術包括(bāokuò)：心理準備生理準備第六頁，共57頁。1.1心理準備PsychologicalPreparations對醫(yī)務人員討論診斷、手術方法、并發(fā)癥及預防措施告知必要性、效果、危險性、并發(fā)癥及恢復情況等記錄上述內(nèi)容要在病程記錄中顯現(xiàn)對患者及家屬家屬委托書知情同意書：侵入性檢查、手術、麻醉(mázuì)、輸血、材料等不了解－恐懼－了解－配合治療第七頁，共57頁。第八頁，共57頁。1.2生理(shēnglǐ)準備PhysicalPreparations適應性鍛煉輸血和補液預防感染(gǎnrǎn)胃腸道準備其他第九頁，共57頁。1.2.1適應性鍛煉(duànliàn)AdaptableExercises練習床上大小便正確咳嗽(késòu)咳痰停止吸煙第十頁，共57頁。1.2.2輸血(shūxuè)與補液Blood/FluidTransfusion查血型及備血糾正貧血(pínxuè)：>6g/L糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂補充熱量、蛋白質(zhì)及維生素第十一頁，共57頁。1.2.3預防(yùfáng)感染InfectionPreventions1、術前支持2、無菌原則3、愛護組織4、預防用藥：麻醉誘導前30分鐘感染病灶或切口近感染區(qū)域的手術腸道手術操作時間長、創(chuàng)傷大的手術創(chuàng)傷：污染、廣泛、清創(chuàng)時間長、難徹底清理(qīnglǐ)大血管手術異體植入：血管、替代物、器官腫瘤手術第十二頁，共57頁。1.2.4胃腸道準備(zhǔnbèi)禁食：術前8-12hr禁水：術前4hr胃腸減壓(jiǎnyā)、洗胃普通灌腸：肥皂水/灌腸劑清潔灌腸/口服瀉藥口服腸道制菌劑：術前2-3天第十三頁，共57頁。1.2.5其他(qítā)Others備皮導尿推遲手術：發(fā)熱、月經(jīng)來潮鎮(zhèn)靜劑使用：術前晚去除(qùchú)飾物及假牙等：入手術室前帶入手術室：影像學資料、藥物等第十四頁，共57頁。2特殊(tèshū)準備SpecialPreparations營養(yǎng)不良嬰幼兒及老年病人心臟病人呼吸功能障礙病人肝臟病病人腎臟病病人糖尿病病人腎上腺皮質(zhì)(pízhì)功能不全病人第十五頁，共57頁。2.1營養(yǎng)不良Malnutrition原因：疾病導致代謝性改變以及進食不足結(jié)果：低蛋白血癥，水腫或合并貧血、血容量減少風險：手術耐受力下降術后愈合能力減退(jiǎntuì)抗感染能力降低指標：血清白蛋白<30g/L處理：口服—胃腸道營養(yǎng)靜注—高價靜脈營養(yǎng)第十六頁，共57頁。2.2高血壓Hypertension1.收縮壓<21.3Kpa，舒張壓13.3Kpa(160/100mmHg)不需特別處理2.除外需仔細準備：1）術前檢測血壓q6h～q12h舒張壓14.6Kpa，最好13.3Kpa（術前1～2天）2）已用降壓藥有效(yǒuxiào)控制，繼服至術晨3）未經(jīng)控制擇期手術--推遲,控制后進行急診手術--嚴密監(jiān)控，快速降壓第十七頁，共57頁。心功能狀況(zhuàngkuàng)心臟代償摒氣試驗臨床表現(xiàn)手術耐受力良好30’’可負重/快步行走上下坡無心慌氣喘近一般病人較差20’’維持正常活動不能跑步/費力工作略差削弱10’’必須臥床休息輕微勞動即心悸氣喘較差除非急診搶救否則推遲嚴重損壞10’’不能平臥/端坐呼吸肺底羅音很差除非搶救否則推遲2.3心臟病HeartDiseases第十八頁，共57頁。心臟病風險(fēngxiǎn)指數(shù)項目風險因素記分病史年齡>70歲<6月心梗史主狹5103體檢奔馬律,頸靜脈怒張/充血性心衰臥床113實驗室PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHgK+<3mmol/LBUN>17.85mmol/LCr>265uμmol/L33333手術急診開胸開腹主動脈4333分級(fēnjí)及Ⅰ:0-5分,<1%；Ⅱ:6-12分,7%;心臟并發(fā)癥率Ⅲ:13-25分,13%(2%)；Ⅳ:≥26分,78%(56%)第十九頁，共57頁。術前準備(zhǔnbèi)糾正低鉀、低鈉糾正貧血心律失常者1）偶發(fā)房早，不需特別處理2）房顫伴心室律100次/分，用西地蘭/心得安3）冠心病伴心動過緩50次/分，用阿托品/起搏器急性心梗<6月，不行擇期手術>6月，無心絞痛發(fā)作，嚴密監(jiān)護，可手術5.心衰：控制3-4周，可手術第二十頁，共57頁。2.4呼吸(hūxī)功能不全RespiratoryDysfunction術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：5.7％術后死亡病人中，呼吸功能不全占25％主要表現(xiàn)：呼吸困難（哮喘，肺氣腫）無癥狀者可耐受走二樓不感任何困難，可以實施任何腹部手術(shǒushù)不必作肺功能檢查靜息時氣體交換不足，已處于呼吸衰竭狀態(tài)不能耐受第二十一頁，共57頁。肺功能(gōngnéng)評估項目正常輕度不全重度不全PaO2(kPa)9.38.06.6SaO2(％)909085PaCO2(kPa)5.26.47.1PH7.35～7.427.35～7.257.25Vmax(%)7070～6060～40第二十二頁，共57頁。術前準備(zhǔnbèi)應注意改善肺活量，增加肺殘氣量(qìliàng)停止吸煙2周，練習咳嗽及深呼吸使用擴支氣管藥物，增加肺活量麻黃堿、氨茶堿減輕支氣管黏膜水腫口服地塞米松術前用藥適量，避免呼吸抑制及排痰困難阿托品，鎮(zhèn)靜劑控制感染，或推遲手術霧化吸入，體位引流，抗生素第二十三頁，共57頁。2.5腎臟病RenalDiseases腎臟功能排泄氮質(zhì)代謝物調(diào)節(jié)水電解酸堿平衡調(diào)節(jié)血壓、紅細胞數(shù)量和鈣含量排泄藥物腎功能評估排尿頻率、排尿困難、夜尿、失禁、無尿等腎病史、結(jié)石(jiéshí)、糖尿病、高血壓、冠心病等利尿劑使用情況實驗室檢查：尿常規(guī)、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)等B超、IVP、同位素、腎小球濾過率等第二十四頁，共57頁。全麻：完全蘇醒，惡心嘔吐反應消失全麻未醒:平臥,頭轉(zhuǎn)一側(cè)第四十四頁，共57頁。感染時,體溫、白細胞升高腹部術后:低半坐臥位頭頸、四肢及腹壁表淺手術第四十一頁，共57頁。帶入手術室：影像學資料、藥物等不習慣床上排尿3Kpa(160/100mmHg)C級不宜實施任何手術，死亡率50%腎功能損害(sǔnhài)程度改善血液循環(huán),促進切口愈合(yùhé)使用擴支氣管藥物，增加肺活量心衰：控制3-4周，可手術加強圍手術期處理腎功能損害(sǔnhài)程度項目輕中重24hr肌酐清除率（ml/min）51～8021～5020血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.71.輕、中度----耐受(naishòu)手術2.重度----透析下進行手術第二十五頁，共57頁。2.6糖尿病DiabetesMellitus不是禁忌癥但耐受性差、危險性大、死亡率高主要風險全程應激，可出現(xiàn)酮癥酸中毒致昏迷易并發(fā)化膿性感染和敗血癥創(chuàng)口延遲愈合術前準備查尿酮體了解(liǎojiě)糖尿病嚴重程度查并發(fā)癥，正確評估手術耐受力改善營養(yǎng)狀況，使用胰島素：BG5.6-11.3，注意低血糖糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂（低鉀）使用抗生素第二十六頁，共57頁。2.7肝臟(gānzàng)病LiverDiseases肝臟功能：排泄、解毒、合成(héchéng)、分泌降低肝功能因素：肝臟疾?。ǜ窝?、肝硬化）低血壓呼吸道不暢使用血管收縮劑結(jié)果：手術危險性增加第二十七頁，共57頁。肝功能Child分級(fēnjí)項目ABC總膽紅素（μmol/L）3434～5151白蛋白（g/L）3535～3030腹水無少量消退不易消退凝血酶原時間正常延長3～6，延長6，精神癥狀無輕重任何指標屬于某低一級，肝功能即為該級A級不影響手術，死亡率2%B級嚴格(yángé)準備，死亡率10%C級不宜實施任何手術，死亡率50%第二十八頁，共57頁。術前準備(zhǔnbèi)注意同時了解腎功能狀況改善營養(yǎng)狀況，護肝治療(zhìliáo)糾正貧血改善凝血功能有水腫及腹水，限鹽利尿，注意水電解質(zhì)平衡門靜脈高壓上血者，可用心得安、施他寧等第二十九頁，共57頁。2.8下肢(xiàzhī)深靜脈栓塞Deepvenousthrombosis因素年齡>40歲肥胖吸煙大手術（下肢、盆腔、腫瘤）麻醉血液相關疾病(jíbìng)預防低分子量肝素抗凝劑置放靜脈濾過器第三十頁，共57頁。2.9會診(huìzhěn)Consultation有醫(yī)學(yīxué)法律要求治療意見不一致手術危險性極大合并癥存在常規(guī)要求（麻醉科等）第三十一頁，共57頁。術后處理PostoperativeTreatment第三十二頁，共57頁。術后處理(chǔlǐ)PostoperativeTreatment監(jiān)護臥床和起床飲食和輸液引流管理縫線拆除和切口愈合記錄(jìlù)各種不適處理第三十三頁，共57頁。監(jiān)護Monitoring生命體征：體溫、脈搏(màibó)、呼吸、血壓、尿量體液平衡:入量出量（尿量、胃腸減壓及各種引流量）重癥患者：中心靜脈壓、血氧飽和度、心電監(jiān)護特殊手術：顱內(nèi)壓、瞳孔、蘇醒程度、末梢動脈循環(huán)第三十四頁，共57頁。臥床(wòchuánɡ)Sickbed根據(jù)麻醉全麻未醒:平臥,頭轉(zhuǎn)一側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉:平臥或頭低臥位根據(jù)術式顱腦術后:15-30度頭高腳低斜坡臥位頸胸術后:高半坐臥位腹部術后:低半坐臥位脊柱(jǐzhù)或臀部術后:仰臥或腹臥位休克病人:下肢抬高、頭部軀干抬高第三十五頁，共57頁。起床(qǐchuáng)BeUp早期活動增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥改善血液循環(huán),促進切口愈合(yùhé)減少下肢靜脈淤血，防止深靜脈血栓形成促進腸道和膀胱功能恢復,減少腹脹和尿潴留伴休克、心衰、嚴重感染、出血、極度衰弱、制動等特殊情況的病人不宜早期活動第三十六頁，共57頁。飲食(yǐnshí)和輸液Food&Transfusion腹部手術和重危病人禁食至胃腸功能恢復(24-48hr)標志:肛門排氣;非腹部手術全麻：完全蘇醒，惡心嘔吐反應消失局麻：術后即可硬麻：6hr禁食期間(qījiān)輸液、靜脈營養(yǎng)第三十七頁，共57頁。引流(yǐnliú)管理DrainageManagement乳膠片淺表部位，1-2天拔除.煙卷用于滲液多,引流液稠厚,4-7日拔除,久置易感染(gǎnrǎn).乳膠管/雙套管用于引流較多者，根據(jù)引流情況決定拔除時間負壓引流胃腸減壓肛門排氣導尿管：1-2天第三十八頁，共57頁?？p線(fénɡxiàn)拆除SutureBackout根據(jù)切口部位、局部血供、年齡、營養(yǎng)狀況頭、面、頸部(jǐnɡbù):4-5天下腹部、會陰:6-7天胸部、上腹部、背部、臀部:7-9天四肢:10-12天減張縫線:14天第三十九頁，共57頁。切口(qiēkǒu)愈合記錄IncisionCicatrization切口分類清潔切口（Ⅰ）縫合的無菌切口。如甲狀腺大部切除術,疝修補術可能污染切口（Ⅱ）術時可能帶有污染的縫合切口。如胃大部切除術皮膚不易徹底滅菌的部位6小時(xiǎoshí)內(nèi)傷口清創(chuàng)縫合新縫合的傷口再度切開污染切口（Ⅲ）臨近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口如穿孔的闌尾切除術,腸梗阻腸壞死的手術第四十頁，共57頁。愈合分級甲級愈合（甲）愈合優(yōu)良,沒有不良反應的初期愈合乙級愈合（乙）愈合處有炎癥,如紅腫,硬結(jié),血腫(xuèzhǒng),積液等,但未化膿丙級愈合（丙）切口化膿,需切開引流者切口(qiēkǒu)愈合記錄IncisionCicatrization第四十一頁，共57頁。各種(ɡèzhǒnɡ)不適處理DiscomfortManagement疼痛Pain發(fā)熱(fārè)Fever惡心,嘔吐Nansea&Vomit腹脹Flatulence呃逆Hiccough尿潴留Uroschesis第四十二頁，共57頁。疼痛Pain疼痛評分法（Prince-Henry）0-－咳嗽時無疼痛1-－咳嗽時才發(fā)生疼痛2-－安靜無疼，深呼吸時疼痛3-－靜息時疼痛，輕，可忍受4-－靜息時疼痛劇烈，難忍受疼痛分級0(無)-咳嗽時無疼1(輕)-輕度可忍受，能正常(zhèngcháng)生活，睡眠基本不受干擾；咳嗽時輕度疼痛，但仍能有效咳嗽2(中)-中度持續(xù)疼痛，睡眠受干擾，需用鎮(zhèn)痛藥；不敢咳嗽，怕輕微振動3(重)-強烈持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠受到嚴重干擾，需要鎮(zhèn)痛藥治療鎮(zhèn)痛效果判斷(pànduàn)標準無效－治療前后疼痛無變化中度緩解－疼痛減輕，需用鎮(zhèn)痛藥完全緩解－完全無痛第四十三頁，共57頁。疼痛Pain切口疼痛劇烈疼痛：胸腹部、骨關節(jié)等大手術后頭頸、四肢及腹壁表淺手術24小時內(nèi)：最劇烈，不碰也痛24-48小時：不碰不痛，碰就痛48小時后：碰也不痛感染：持續(xù)疼痛、減輕后加重、跳痛處理：減少切口張力口服/肌注鎮(zhèn)靜(zhènjìng)止痛藥鎮(zhèn)痛泵第四十四頁，共57頁。發(fā)熱Fever術后24小時(xiǎoshí)：一般<38.5℃，持續(xù)3-6天,可自行消退原因：代謝或內(nèi)分泌異常,低血壓,肺不張或輸血反應體溫明顯升高/持續(xù)時間長：感染、致熱源、脫水細菌感染：T>38.6,WBC>10*109/L,BUN>5mmol/L,感染部位：靜脈導管、泌尿系、肺和切口或并發(fā)癥處理：對癥—物理降溫/退熱藥物查明原因，明確診斷，針對性治療第四十五頁，共57頁。惡心(ěxīn)嘔吐Nansea&Vomit常見原因：麻醉其他(qítā)原因：顱內(nèi)高壓、糖尿病酸中毒、尿毒癥低鈉或低鉀血癥急性胃擴張、胃癱或腸梗阻處理原則：根據(jù)原因處理對癥--胃腸減壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐第四十六頁，共57頁。腹脹Flatulence早期：手術刺激，胃腸功能受抑制腸，腔內(nèi)積氣過多持續(xù)腹脹：腹膜炎或其他原因所致腸麻痹粘連性腸梗阻：陣發(fā)性絞痛,腸鳴音亢進處理:胃腸減壓(jiǎnyā)、肛管排氣、灌腸，手術第四十七頁，共57頁。呃逆Hiccough原因：神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激處理：早期--壓迫眶上緣CO2吸入鎮(zhèn)靜安眠藥或解痙藥胃腸減壓頑固性--膈下感染，穿刺(chuāncì)或手術引流第四十八頁，共57頁。尿潴留Uroschesis原因(yuányīn)：骨盆、會陰部手術或脊柱麻醉后切口疼痛不習慣床上排尿預防：術前鍛煉處理：熱敷協(xié)助站立排尿鎮(zhèn)痛留置導尿膀胱造瘺第四十九頁，共57頁。術后并發(fā)癥處理(chǔlǐ)Complications第五十頁，共57頁。術后并發(fā)癥Complications術后出血Bleeding切口感染(gǎnrǎn)IncisionInfection切口裂開IncisionDihiscence肺不張Drownedlung尿路感染(gǎnrǎn)UrethralInfection深靜脈血栓形成DeepVeinThrombosis第五十一頁，共57頁。術后出血(chūxiě)Bleeding原因:凝血障礙術中止血不完善原痙攣小動脈舒張結(jié)扎線脫落

表現(xiàn):術后早期出現(xiàn)失血性休克中心靜脈壓<0.49kPa，尿量<25ml/h防治：嚴格止血，結(jié)扎務牢，認真(rènzhēn)檢查嚴密觀察，確診內(nèi)出血，急診探查第五十二頁，共57頁。切口(qiēkǒu)感染Infection原因：細菌入侵、血腫、異物、缺血、抵抗力差表現(xiàn)：切口(qiēkǒu)疼痛加重