齊魯醫(yī)學(xué)糖尿病非酮癥性高滲綜合征

糖尿病非酮癥性高滲綜合征

糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!糖尿病非酮癥性高滲綜合征教學(xué)目的：了解糖尿病非酮癥性高滲綜合征的誘因。熟悉糖尿病非酮癥性高滲綜合征的典型臨床表現(xiàn)，特征性實驗室檢查結(jié)果，及診斷依據(jù)。（可與糖尿病酮癥酸中毒相比較）了解糖尿病非酮癥性高滲綜合征的治療原則。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!定義糖尿病非酮癥性高滲綜合征（diabeticnonketotichyperosmolarsyndrome,DNHS）又名高滲性昏迷，是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，死亡率高達10%～20%。以重度高血糖、高滲性脫水和進行性意識障礙而不伴有明顯的酮癥酸中毒為基本特征。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!本病好發(fā)于50歲以上的2型糖尿病患者。患者大多數(shù)具有未被診斷的或不需胰島素治療的輕型糖尿病，約2/3的患者病前無糖尿病史，或僅有輕微的臨床表現(xiàn)。男女發(fā)病率無顯著差異。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!誘因

本病的發(fā)生幾乎均有誘發(fā)因素。常見的誘因分為三類：引起血糖升高的因素導(dǎo)致失水或脫水的因素腎功能不全糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!誘因?qū)е率蛎撍囊蛩丌攀褂美騽┖兔撍苿?。⑵入液量不足，或者嘔吐、腹瀉、胃腸引流等原因引起脫水。⑶大面積燒傷。⑷血液凈化療法。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!發(fā)病機理本癥發(fā)病機制復(fù)雜，未完全闡明。DNHS發(fā)病的基礎(chǔ)是糖代謝障礙，在某些誘因作用下，患者血糖升高更加明顯。由于胰島細胞對糖刺激的反應(yīng)降低，胰島素分泌減少，結(jié)果組織對糖的利用減少肝糖原分解增加，因而出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖，后者又可誘發(fā)多尿進而使血漿濃縮，產(chǎn)生高鈉血癥。血液濃縮使腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活躍，促使腎臟保鈉排鉀，由此導(dǎo)致高血糖、高血鈉和高滲透壓狀態(tài)。滲透壓升高則引起神經(jīng)細胞脫水，導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂。嚴(yán)重脫水可導(dǎo)致末梢循環(huán)衰竭，甚至休克，嚴(yán)重者誘發(fā)急性腎功能不全。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!臨床表現(xiàn)DNHS起病較為隱匿，部分患者可有一定的前驅(qū)期表現(xiàn)，如果不及時處理，則進入典型期?；颊咧饕呐R床表現(xiàn)有：①早期可有多尿、多飲，后期逐漸出現(xiàn)少尿和無尿；②發(fā)熱；③厭食、惡心、嘔吐與乏力；④呼吸淺表，無酮味；⑤嚴(yán)重脫水、皮膚失去彈性、眼窩塌陷、脈搏細速、血壓下降、休克；⑥嗜睡、幻覺、定向障礙、癲癇樣抽搐、輕癱、失語等神經(jīng)精神癥狀。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!臨床表現(xiàn)典型期表現(xiàn)主要在兩個方面：其一為嚴(yán)重脫水的癥狀，如唇舌干裂，皮膚失去彈性，眼窩塌陷，血壓下降，脈細，心跳加快，呼吸漸慢，四肢厥冷，發(fā)紺等，甚至可出現(xiàn)休克和無尿狀態(tài)；糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!輔助檢查

尿尿糖定性強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。血

⑴血糖明顯升高，一般大于33.3mmol/L。

⑵血滲透壓

可以直接測定或采用公式計算。血滲透壓=2［血鈉（mmol/L）+血鉀（mmol/L）］+血糖（mmol/L）+尿素氮（mmol/L）。正常值為280～300mOms/L，患者往往在330mOms/L以上。

⑶血電解質(zhì)血鈉可能大于145mmol/L，其他電解質(zhì)變化不明顯。

⑷血常規(guī)由于血液濃縮，血紅蛋白升高，白細胞計數(shù)增多。

⑸腎功能尿素氮與肌酐多增高，補足血容量后，其值可以恢復(fù)正常，如仍不下降，提示預(yù)后不良。

⑹血氣分析大多無明顯異常。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!診斷根據(jù)病史誘因臨床表現(xiàn)實驗室檢查一般可以確立DNHS的診斷。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!鑒別診斷糖尿病酮癥酸中毒低血糖昏迷腦血管意外顱內(nèi)感染及引起昏迷和發(fā)熱的其他疾病糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!治療本病病情危重，并發(fā)癥多，病死率高，應(yīng)采取積極搶救措施。治療的關(guān)鍵在于迅速補液，并逐漸降低血糖。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!治療大量補液⑴液體種類一般采用等滲鹽水。如果患者伴有休克，可同時給予膠體溶液。假如患者血漿滲透壓大于350mOms/L，血鈉大于155mmol/L，可考慮輸入低滲鹽水（0.45%氯化鈉）。當(dāng)血糖小于13.8mmol/L時，輸入5%葡萄糖液。如血鉀偏低，應(yīng)注意同時補鉀。⑵輸液量一般按體重的10%～20%計算補液總量。大多需要6～18L，平均9L。⑶輸液速度掌握先快后慢的原則。前4h內(nèi)輸入總量的1/3，12h輸總量的1/2加當(dāng)日尿量，其余在24h內(nèi)輸入。如已伴有休克，補液速度及總量不應(yīng)受上述限制，但需行中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓監(jiān)測。如果補液4～6h仍無尿，可給予利尿劑治療。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!治療注意電解質(zhì)紊亂原則上同糖尿病酮癥酸中毒。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!病因胰島素相對不足或胰島素抵抗是DNHS的基本病因。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!誘因引起血糖升高的因素⑴應(yīng)激狀態(tài)感染、手術(shù)、分娩、外傷和心腦血管意外等。此時，機體內(nèi)糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺等升糖激素分泌升高，從而誘發(fā)高血糖。⑵糖攝入過多攝入高糖食品或靜脈輸入大量葡萄糖溶液。⑶藥物噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、氯丙嗪、苯妥英鈉、心得安和免疫抑制劑等。利尿劑不僅加重脫水，而且可以抑制胰島素分泌和降低胰島素敏感性。⑷內(nèi)分泌疾病柯興綜合征、甲亢和肢端肥大癥等，使升糖激素水平升高。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!誘因腎功能不全急性或慢性腎功能不全，使腎小球濾過率明顯下降，血糖的清除降低。血尿素水平升高更加重血液高滲。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!發(fā)病機理缺乏酮癥的原因尚無滿意解釋：由于DNHS患者多為2型糖尿病，其胰島素缺乏程度較輕，而機體抑制脂肪分解所需的胰島素遠較糖代謝需要的胰島素量少。因此，患者自身的胰島素量雖然不能滿足應(yīng)激等狀態(tài)對糖代謝的需要，但卻足以抑制脂肪的分解。另外，DNHS患者肝糖原產(chǎn)生增加，生長激素和糖皮質(zhì)激素減少而胰高血糖素和兒茶酚胺升高，而且，嚴(yán)重的高血糖和高滲脫水本身就有抗酮體生成作用，因而患者表現(xiàn)為高血糖而無明顯的高酮血癥。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!臨床表現(xiàn)前驅(qū)期起病多隱襲，病情發(fā)展較慢，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進入昏迷常有數(shù)天到十多天過程。此時患者表現(xiàn)為糖尿病癥狀（如口渴，多尿，倦怠，無力）加重。無糖尿史者，這些癥狀的進展情況不明，但由于滲透性脫水過程的不斷加重，常表現(xiàn)為表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，惡心，嘔吐，厭食等。如能對本癥提高警惕，及早診斷，療效較好。但是，由于其癥狀不明顯，又缺乏特異性，且常被其他并發(fā)癥所掩蓋，故而早期診斷甚難。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!臨床表現(xiàn)典型期表現(xiàn)主要在兩個方面：其二為神經(jīng)精神方面的表現(xiàn)，這些癥狀往往是患者來院就診的主要原因，提示有腦細胞脫水和循環(huán)障礙的加重，主要癥狀有：一過性偏癱，偏盲，眼球及肌肉震顫，肌張力增高，或癲癇樣發(fā)作或出現(xiàn)頸項強直及病理反射，意識障礙，模糊，嗜睡直至昏迷，易誤診為腦血管意外。和酮癥酸中毒不同的是它并無典型的酸中毒呼吸。如有中樞性換氣過度，則應(yīng)考慮是否合并有敗血癥和腦血管意外。這些包括偏癱在內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，當(dāng)脫水，高滲狀態(tài)和腦循環(huán)得到改善后，可以完全消失。但若嚴(yán)重脫水，血流緩慢和高凝狀態(tài)而形成了腦血栓，則難以恢復(fù)。在病情得不到控制或治療不當(dāng)時，易出現(xiàn)腎功能衰竭，心律失常，DIC，腦水腫，低血鉀等一系列并發(fā)癥。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!血滲透壓=2［血鈉（mmol/L）+血鉀（mmol/L）］+血糖（mmol/L）+尿素氮（mmol/L）。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!實驗室診斷依據(jù)是：①血糖＞33.3mmol/L。②血漿滲透壓＞350mOms/L。③尿糖強陽性，尿比重高，酮體陰性或弱陽性。④血鈉＞145mmol/L。⑤血肌酐、尿素氮升高。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!所有DNHS患者均為危重患者，但有下列情況時，表明預(yù)后不良：①昏迷持續(xù)48h以上；②血漿高滲透壓狀態(tài)持續(xù)48h以上仍未得到糾正；③昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射陽性；④尿素氮與肌酐持續(xù)升高；⑤合并嚴(yán)重的細菌感染，尤其是革蘭陰性菌感染者。糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!治療大量補液胰島素應(yīng)用注意電解質(zhì)紊亂原則上同糖尿病酮癥酸中毒積極去除誘因，防治感染糖尿病非酮癥性高滲綜合征共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!治療胰島素應(yīng)用原則上同糖尿病酮癥酸中毒?？梢越o予首次負(fù)荷量，即速效胰島素10～20U靜脈、肌肉或皮下注射，繼以4～12U/h的速度持續(xù)靜滴。由于部分患者可能存在胰島素抵抗，如血糖下降不滿意，需加大胰島素用量，有報道極少數(shù)患者用量超過1000U/24h。使用過程中應(yīng)密切監(jiān)測血糖