血液透析肺部并發(fā)癥課件

尿毒癥患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥尿毒癥患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1尿毒癥患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥肺是一個(gè)通外連內(nèi)的器官，外與空氣外環(huán)境相通，內(nèi)與機(jī)體內(nèi)環(huán)境相連，負(fù)載著氣體內(nèi)外環(huán)境交換的功能腎亦是一個(gè)溝通內(nèi)外的器官，負(fù)載著液體內(nèi)外環(huán)境交換的功能空氣、水----人類賴以生存之本尿毒癥患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥肺是一個(gè)通外連內(nèi)的器官，外與空氣外2尿毒癥患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥內(nèi)外因素導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)改變,如各種病原體感染、免疫、毒素等均能直接、間接累積肺臟病變。慢性腎衰水分潴留毒素刺激肺病變尿毒癥患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥尿毒癥患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥內(nèi)外因素導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)改變,如3肺病變腎肺影響機(jī)制作用途徑直接影響：尿毒癥肺水腫間接影響系統(tǒng)疾病累及：SLE、Goodpasture綜合征、結(jié)節(jié)病腎衰治療方式：透析、移植心臟—心肌病肺病變腎肺影響機(jī)制作用途徑心臟—心肌病4腎肺影響機(jī)制作用方式直接作用：間接作用：肺水腫肺鈣化胸膜炎肺纖維化肺栓塞肺動(dòng)脈高壓心臟血液免疫醫(yī)源性呼吸機(jī)障礙胸壁順應(yīng)性改變腎肺影響機(jī)制作用方式肺水腫心臟5慢性腎衰肺部并發(fā)癥1、尿毒癥肺2、肺轉(zhuǎn)移性鈣化3、尿毒癥胸膜炎4、肺部感染5、慢性腎衰與睡眠-呼吸暫停6、透析時(shí)肺部并發(fā)癥慢性腎衰肺部并發(fā)癥1、尿毒癥肺6尿毒癥肺（uremiclung)發(fā)生率50-80%，指尿毒癥時(shí)多種毒素作用引起的非感染性肺水腫尿毒癥肺（uremiclung)發(fā)生率50-80%，指尿71、肺泡-毛細(xì)血管滲透性增加—小分子胍類2、容量負(fù)荷增加3、血漿膠體滲透壓下降4、心功能障礙5、其他發(fā)病機(jī)制尿毒癥肺1、肺泡-毛細(xì)血管滲透性增加—小分子胍類發(fā)病機(jī)制尿毒癥肺8臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難、深大呼吸胸片：肺門蝴蝶樣滲出痰培養(yǎng)陰性血象正常，血?dú)獾脱跹Y、代謝性酸中毒限制性、彌散性通氣障礙尿毒癥肺臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難、深大呼吸尿毒癥肺9胸部X線表現(xiàn)按病情不同階段可分為4期肺淤血期：肺門增大，紋理模糊肺間質(zhì)水腫期：Kereley’sB線肺泡性肺水腫：蝶翼樣改變肺間質(zhì)纖維化：索條、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)尿毒癥肺胸部X線表現(xiàn)按病情不同階段可分為4期尿毒癥肺10A透析病人正常血管蒂血管蒂測(cè)量5.2CM，心臟橫徑13CM,B同一病人透析前血管蒂增加到6CM,同時(shí)心橫徑也增加到15CM,二者均說(shuō)明有液體潴留A透析病人正常血管蒂血管蒂測(cè)量5.2CM，心臟橫徑13CM,11肺泡性肺水腫期----蝶翼樣改變肺泡性肺水腫期----蝶翼樣改變12肺間質(zhì)水腫，KereleyB線肺間質(zhì)水腫，KereleyB線13肺間質(zhì)纖維化---網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影肺間質(zhì)纖維化---網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影14大體標(biāo)本：硬性水腫---彌漫性橡膠樣變化顯微鏡下：肺水腫----尿毒癥肺病理改變肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血，肺泡壁增厚伴纖維素樣水腫液大體標(biāo)本：硬性水腫---彌漫性橡膠樣變化尿毒癥肺病理改變肺泡15診斷與鑒別診斷診斷：

鑒別診斷：尿毒癥肺尿毒癥期呼吸系統(tǒng)癥狀X線胸片排除其他因素肺部繼發(fā)感染系統(tǒng)性疾病：Goodpasture心源性肺水腫診斷與鑒別診斷診斷：尿毒癥肺尿毒癥期肺部繼發(fā)感16治療措施加強(qiáng)透析增加超濾限制水分?jǐn)z入尿毒癥肺治療措施加強(qiáng)透析尿毒癥肺17轉(zhuǎn)移性肺鈣化1855年Virchow首先提出“轉(zhuǎn)移性鈣化”定義：鈣鹽沉積于原先正常的組織慢性腎衰患者轉(zhuǎn)移性肺鈣化發(fā)生率10%~60%成分為焦磷酸鹽，多沉積于肺尖部血液透析較腹膜透析易發(fā)生肺鈣化轉(zhuǎn)移性肺鈣化1855年Virchow首先提出“轉(zhuǎn)移性鈣化”18發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不明，可能因素1、尿毒癥肺水腫2、繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)3、鈣磷代謝紊亂肺鈣化發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不明，可能因素肺鈣化19病理及臨床表現(xiàn)病理：臨床表現(xiàn)：肺鈣化發(fā)熱、呼吸衰竭、限制性通氣障礙CT多發(fā)小葉間結(jié)節(jié)低氧血癥磷酸鈣鎂、焦磷酸鹽彌漫不規(guī)則結(jié)節(jié)沉積于肺泡隔，常伴肺纖維化病理及臨床表現(xiàn)病理：肺鈣化發(fā)熱、呼吸衰竭、20診斷困難---臨床表現(xiàn)不典型胸片意義不及CT、MIR

99m锝二磷酸鹽掃描鑒別診斷---粟粒性肺結(jié)核、矽肺、卡肺治療---降低血鈣，甲狀旁腺切除、低磷飲食、加強(qiáng)透析、低鈣透析診斷及治療肺鈣化診斷困難---臨床表現(xiàn)不典型診斷及治療肺鈣化21尿毒癥胸膜炎腎衰晚期發(fā)病率15%~20%單側(cè)多見多為滲出液，偶為血性常并發(fā)胸腔積液臨床癥狀與透析時(shí)期和間歇有關(guān)尿毒癥胸膜炎腎衰晚期發(fā)病率15%~20%22發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管通透性增高肺毛細(xì)血管靜水壓增高膠體滲透壓下降凝血功能障礙透析時(shí)全身肝素化胸膜炎發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管通透性增高胸膜炎23臨床表現(xiàn)胸痛、呼吸困難呼吸淺快、氣管健側(cè)移位，語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱X線：輕中度胸腔積液胸水鑒別肺鈣化臨床表現(xiàn)胸痛、呼吸困難肺鈣化24尿毒癥和感染性胸水的鑒別感染性尿毒癥性革蘭染色細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性陰性白細(xì)胞大量增加少許增加紅細(xì)胞少許增加少許增加或增加蛋白少許增加或增加少許增加糖下降正常LDH少許增加少許增加PH<7.3>7.3尿毒癥和感染性胸水的鑒別25慢性腎衰時(shí)的肺部感染常見疾?。悍窝?、支氣管炎、支氣管肺炎感染源：細(xì)菌、病毒、真菌，尤其是結(jié)核菌易感率為常人10~16倍發(fā)生率：60%~70%慢性腎衰時(shí)的肺部感染常見疾?。悍窝住⒅夤苎?、支氣管肺炎26慢性腎衰易發(fā)肺部感染的原因粒細(xì)胞功能異常淋巴細(xì)胞異常營(yíng)養(yǎng)不良及免疫抑制藥物的應(yīng)用慢性腎衰易發(fā)肺部感染的原因粒細(xì)胞功能異常27結(jié)核感染特點(diǎn)腎衰患者結(jié)核發(fā)病率為正常人的10~16倍臨床癥狀輕微，不易發(fā)覺(jué)肺外結(jié)核多見---尤以淋巴結(jié)核多見X線胸片無(wú)助于診斷PPD試驗(yàn)常陰性細(xì)菌學(xué)檢測(cè)常陰性結(jié)核感染結(jié)核感染特點(diǎn)腎衰患者結(jié)核發(fā)病率為正常人的10~16倍結(jié)核感染28腎衰合并結(jié)核的治療異煙肼(INH)：殺菌，腎臟排泄，透析可清除，建議200-300mg/日利福平(RFP)：殺菌，膽汁排泄，450mg/日吡嗪酰胺(PZA)：抑菌，腎臟排泄，減量應(yīng)用，40-60mg/kg/次，3次/周乙胺丁醇(EMB)：抑菌，5mg/kg/日鏈霉素(SM)：腎臟排泄，不主張應(yīng)用結(jié)核感染腎衰合并結(jié)核的治療異煙肼(INH)：殺菌，腎臟排泄，29慢性腎衰與呼吸睡眠暫停呼吸睡眠暫停(sleepapneasydrome,SAS):指多種病因引起的睡眠情況下出現(xiàn)呼吸時(shí)停止，每次暫停10s以上，反復(fù)>30次/晚，導(dǎo)致慢性肺泡通氣不足的一種綜合征分類：中樞性睡眠-呼吸暫停阻塞性睡眠-呼吸暫停混合性睡眠-呼吸暫停慢性腎衰與呼吸睡眠暫停呼吸睡眠暫停(sleepapnea30慢性腎衰易發(fā)SAS的因素代謝性酸中毒：CO2下降，中樞抑制尿毒癥毒素：中樞抑制睪酮水平：誘發(fā)SAS呼吸驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)不穩(wěn)定：呼吸肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)慢性腎衰易發(fā)SAS的因素代謝性酸中毒：CO2下降，中樞抑制31透析的肺部并發(fā)癥低氧血癥：

肺內(nèi)白細(xì)胞滯留CO2減少，肺泡低通氣血液透析誘發(fā)哮喘：醋酸鹽誘發(fā)的支氣管痙攣血液透析肺空氣栓塞：肺間質(zhì)水腫，皮質(zhì)激素治療透析的肺部并發(fā)癥低氧血癥：肺內(nèi)白細(xì)胞滯留32尿毒癥患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥尿毒癥患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥33尿毒癥患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥肺是一個(gè)通外連內(nèi)的器官，外與空氣外環(huán)境相通，內(nèi)與機(jī)體內(nèi)環(huán)境相連，負(fù)載著氣體內(nèi)外環(huán)境交換的功能腎亦是一個(gè)溝通內(nèi)外的器官，負(fù)載著液體內(nèi)外環(huán)境交換的功能空氣、水----人類賴以生存之本尿毒癥患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥肺是一個(gè)通外連內(nèi)的器官，外與空氣外34尿毒癥患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥內(nèi)外因素導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)改變,如各種病原體感染、免疫、毒素等均能直接、間接累積肺臟病變。慢性腎衰水分潴留毒素刺激肺病變尿毒癥患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥尿毒癥患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥內(nèi)外因素導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)改變,如35肺病變腎肺影響機(jī)制作用途徑直接影響：尿毒癥肺水腫間接影響系統(tǒng)疾病累及：SLE、Goodpasture綜合征、結(jié)節(jié)病腎衰治療方式：透析、移植心臟—心肌病肺病變腎肺影響機(jī)制作用途徑心臟—心肌病36腎肺影響機(jī)制作用方式直接作用：間接作用：肺水腫肺鈣化胸膜炎肺纖維化肺栓塞肺動(dòng)脈高壓心臟血液免疫醫(yī)源性呼吸機(jī)障礙胸壁順應(yīng)性改變腎肺影響機(jī)制作用方式肺水腫心臟37慢性腎衰肺部并發(fā)癥1、尿毒癥肺2、肺轉(zhuǎn)移性鈣化3、尿毒癥胸膜炎4、肺部感染5、慢性腎衰與睡眠-呼吸暫停6、透析時(shí)肺部并發(fā)癥慢性腎衰肺部并發(fā)癥1、尿毒癥肺38尿毒癥肺（uremiclung)發(fā)生率50-80%，指尿毒癥時(shí)多種毒素作用引起的非感染性肺水腫尿毒癥肺（uremiclung)發(fā)生率50-80%，指尿391、肺泡-毛細(xì)血管滲透性增加—小分子胍類2、容量負(fù)荷增加3、血漿膠體滲透壓下降4、心功能障礙5、其他發(fā)病機(jī)制尿毒癥肺1、肺泡-毛細(xì)血管滲透性增加—小分子胍類發(fā)病機(jī)制尿毒癥肺40臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難、深大呼吸胸片：肺門蝴蝶樣滲出痰培養(yǎng)陰性血象正常，血?dú)獾脱跹Y、代謝性酸中毒限制性、彌散性通氣障礙尿毒癥肺臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難、深大呼吸尿毒癥肺41胸部X線表現(xiàn)按病情不同階段可分為4期肺淤血期：肺門增大，紋理模糊肺間質(zhì)水腫期：Kereley’sB線肺泡性肺水腫：蝶翼樣改變肺間質(zhì)纖維化：索條、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)尿毒癥肺胸部X線表現(xiàn)按病情不同階段可分為4期尿毒癥肺42A透析病人正常血管蒂血管蒂測(cè)量5.2CM，心臟橫徑13CM,B同一病人透析前血管蒂增加到6CM,同時(shí)心橫徑也增加到15CM,二者均說(shuō)明有液體潴留A透析病人正常血管蒂血管蒂測(cè)量5.2CM，心臟橫徑13CM,43肺泡性肺水腫期----蝶翼樣改變肺泡性肺水腫期----蝶翼樣改變44肺間質(zhì)水腫，KereleyB線肺間質(zhì)水腫，KereleyB線45肺間質(zhì)纖維化---網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影肺間質(zhì)纖維化---網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影46大體標(biāo)本：硬性水腫---彌漫性橡膠樣變化顯微鏡下：肺水腫----尿毒癥肺病理改變肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血，肺泡壁增厚伴纖維素樣水腫液大體標(biāo)本：硬性水腫---彌漫性橡膠樣變化尿毒癥肺病理改變肺泡47診斷與鑒別診斷診斷：

鑒別診斷：尿毒癥肺尿毒癥期呼吸系統(tǒng)癥狀X線胸片排除其他因素肺部繼發(fā)感染系統(tǒng)性疾?。篏oodpasture心源性肺水腫診斷與鑒別診斷診斷：尿毒癥肺尿毒癥期肺部繼發(fā)感48治療措施加強(qiáng)透析增加超濾限制水分?jǐn)z入尿毒癥肺治療措施加強(qiáng)透析尿毒癥肺49轉(zhuǎn)移性肺鈣化1855年Virchow首先提出“轉(zhuǎn)移性鈣化”定義：鈣鹽沉積于原先正常的組織慢性腎衰患者轉(zhuǎn)移性肺鈣化發(fā)生率10%~60%成分為焦磷酸鹽，多沉積于肺尖部血液透析較腹膜透析易發(fā)生肺鈣化轉(zhuǎn)移性肺鈣化1855年Virchow首先提出“轉(zhuǎn)移性鈣化”50發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不明，可能因素1、尿毒癥肺水腫2、繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)3、鈣磷代謝紊亂肺鈣化發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不明，可能因素肺鈣化51病理及臨床表現(xiàn)病理：臨床表現(xiàn)：肺鈣化發(fā)熱、呼吸衰竭、限制性通氣障礙CT多發(fā)小葉間結(jié)節(jié)低氧血癥磷酸鈣鎂、焦磷酸鹽彌漫不規(guī)則結(jié)節(jié)沉積于肺泡隔，常伴肺纖維化病理及臨床表現(xiàn)病理：肺鈣化發(fā)熱、呼吸衰竭、52診斷困難---臨床表現(xiàn)不典型胸片意義不及CT、MIR

99m锝二磷酸鹽掃描鑒別診斷---粟粒性肺結(jié)核、矽肺、卡肺治療---降低血鈣，甲狀旁腺切除、低磷飲食、加強(qiáng)透析、低鈣透析診斷及治療肺鈣化診斷困難---臨床表現(xiàn)不典型診斷及治療肺鈣化53尿毒癥胸膜炎腎衰晚期發(fā)病率15%~20%單側(cè)多見多為滲出液，偶為血性常并發(fā)胸腔積液臨床癥狀與透析時(shí)期和間歇有關(guān)尿毒癥胸膜炎腎衰晚期發(fā)病率15%~20%54發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管通透性增高肺毛細(xì)血管靜水壓增高膠體滲透壓下降凝血功能障礙透析時(shí)全身肝素化胸膜炎發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管通透性增高胸膜炎55臨床表現(xiàn)胸痛、呼吸困難呼吸淺快、氣管健側(cè)移位，語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱X線：輕中度胸腔積液胸水鑒別肺鈣化臨床表現(xiàn)胸痛、呼吸困難肺鈣化56尿毒癥和感染性胸水的鑒別感染性尿毒癥性革蘭染色細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性陰性白細(xì)胞大量增加少許增加紅細(xì)胞少許增加少許增加或增加蛋白少許增加或增加少許增加糖下降正常LDH少許增加少許增加PH<7.3>7.3尿毒癥和感染性胸水的鑒別57慢性腎衰時(shí)的肺部感染常見疾?。悍窝住⒅夤苎?、支氣管肺炎感染源：細(xì)菌、病毒、真菌，尤其是結(jié)核菌易感率為常人10~16倍發(fā)生率：60%~70%慢性腎衰時(shí)的肺部感染常見疾?。悍窝?、支氣管炎、支氣管肺炎58慢性腎衰易發(fā)肺部感染的原因粒細(xì)胞功能異常淋巴細(xì)胞異常營(yíng)養(yǎng)不良及免疫抑制藥物的應(yīng)用慢性腎衰易發(fā)肺部感染的原因粒細(xì)胞功能異常59結(jié)核感染特點(diǎn)腎衰患者結(jié)核發(fā)病率為正常人的10~16倍臨床癥狀輕微，不易發(fā)覺(jué)肺外結(jié)核多見---尤以淋巴結(jié)核多見X線胸片無(wú)助于診斷PPD試驗(yàn)常陰性細(xì)菌學(xué)檢測(cè)常陰性結(jié)核感染結(jié)核感染特點(diǎn)腎衰患者