2022年醫(yī)學(xué)專題-甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識2016

甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家(zhuānjiā)共識（2016版）資陽市人民(rénmín)醫(yī)院普外二科李學(xué)愚第一頁，共二十六頁。共識強(qiáng)度推薦(tuījiàn)等級表第二頁，共二十六頁。PTMC的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)世界衛(wèi)生組織（WHO）定義甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）指腫瘤最大直徑≤10mm的甲狀腺乳頭狀癌。2014年WHO公布的全球(quánqiú)癌癥報(bào)告指出，甲狀腺癌新發(fā)病例中超過50%為PTMC。目前PTMC在國內(nèi)外許多臨床中心占據(jù)甲狀腺癌診療的重要權(quán)重。專家推薦：（1）PTMC患病率上升明顯，占據(jù)甲狀腺癌診治的重要權(quán)重；推薦等級：A第三頁，共二十六頁。PTMC的影像(yǐnɡxiànɡ)診斷專家推薦（2）PTMC首選(shǒuxuǎn)的影像學(xué)診斷方法推薦采用高分辨率超聲影像檢查；推薦等級：A（3）為進(jìn)一步確診PTMC，可推薦采取超聲引導(dǎo)下FNAB；推薦等級：B（4）超聲造影及超聲彈性成像可以作為超聲診斷PTMC的補(bǔ)充手段但不建議常規(guī)應(yīng)用；推薦等級：D（5）強(qiáng)化CT/MRI對于評估轉(zhuǎn)移灶較大且或懷疑有周圍組織侵犯的PTMC患者有一定價(jià)值；推薦等級：B（6）PET-CT不推薦作為PTMC的常規(guī)檢查；推薦等級：E第四頁，共二十六頁。PTMC的影像(yǐnɡxiànɡ)診斷改良TI-RADS分級(fēnjí)系統(tǒng)見左表第五頁，共二十六頁。PTMC的病理(bìnglǐ)診斷專家推薦（7）直徑≥5mm的PTMC可行FNAB，并建議應(yīng)用Bethesda診斷系統(tǒng)進(jìn)行分類；推薦等級(děngjí)：B（8）輔助分子標(biāo)志物檢測可使PTMC術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率得到進(jìn)一步的提高；推薦等級：C（9）在評估患者可疑頸部淋巴結(jié)時(shí)，F(xiàn)NA穿刺針洗脫液Tg檢測可作為輔助診斷方法但不常規(guī)推薦；推薦等級：I（10）建議PTMC病理診斷時(shí)進(jìn)行亞型分類；推薦等級：C第六頁，共二十六頁。PTMC的病理(bìnglǐ)診斷FNAB的細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告(bàogào)多采用Bethesda診斷系統(tǒng)，該系統(tǒng)共分為6類：①不能診斷或標(biāo)本不滿意；②良性；③意義不明確的細(xì)胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變④濾泡性腫瘤或懷疑濾泡性腫瘤；⑤可疑惡性；⑥惡性。一次穿刺活檢未能明確診斷的BethesdaⅠ類及Ⅲ、Ⅳ類患者必要時(shí)可于3個(gè)月后重復(fù)穿刺活檢第七頁，共二十六頁。PTMC的外科(wàikē)處理本共識專家認(rèn)為PTMC是否需要手術(shù)治療應(yīng)該綜合危險(xiǎn)評估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學(xué)特性(tèxìng)（浸潤性、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等），并適當(dāng)考慮患者的愿意及依從性等方面而決定第八頁，共二十六頁。PTMC的外科(wàikē)處理本共識專家認(rèn)為原發(fā)灶的術(shù)式應(yīng)該在腺葉+峽葉切除和全/近全甲狀腺切除術(shù)中合理選擇，繼發(fā)灶（頸部淋巴結(jié)）的清除范圍也應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，一般建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除，側(cè)頸淋巴結(jié)處理建議在選擇性頸淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)術(shù)式中合理選定。第九頁，共二十六頁。PTMC的外科(wàikē)處理目前對于有符合下列任一條高危因素的PTMC患者均建議行手術(shù)治療（PTMC手術(shù)治療的適應(yīng)證）：①青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；②甲狀腺癌家族史；③已確定或高度懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管等）；⑤病理學(xué)高危亞型（高細(xì)胞(xìbāo)亞型、柱狀細(xì)胞(xìbāo)亞型、彌漫硬化型、實(shí)體/島狀型、嗜酸細(xì)胞亞型）；⑥穿刺標(biāo)本檢測BRAF基因突變陽性；⑦癌灶短期內(nèi)進(jìn)行性增大（6個(gè)月內(nèi)直徑增大超過3mm）第十頁，共二十六頁。PTMC的外科(wàikē)處理

本共識專家建議PTMC手術(shù)治療的相對適應(yīng)證包括：①癌灶直徑≥6mm；②多灶癌，尤其雙側(cè)癌；③患者心理負(fù)擔(dān)大，要求(yāoqiú)手術(shù)；④TSH水平持續(xù)高于正常。第十一頁，共二十六頁。PTMC的外科(wàikē)處理建議PTMC密切觀察的適應(yīng)癥包括：

①非病理學(xué)高危亞型；②腫瘤直徑(zhíjìng)≤5mm；③腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織侵犯；④無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑤無甲狀腺癌家族史；⑥無青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；⑦患者心理壓力不大、能積極配合。（同時(shí)具備①～⑥屬于低危PTMC）第十二頁，共二十六頁。PTMC的外科(wàikē)處理密切觀察過程中出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①腫瘤(zhǒngliú)直徑增大超過3mm；②發(fā)現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③患者改變意愿，要求手術(shù)。第十三頁，共二十六頁。PTMC的外科(wàikē)處理專家推薦（11）對于具有高危因素的PTMC患者，建議外科手術(shù)治療；推薦等級：B（12）對于低危因素的PTMC患者，嚴(yán)格選擇指征并充分結(jié)合患者意愿，可考慮密切觀察(guānchá)隨訪；推薦等級：C（13）臨床觀察的PTMC應(yīng)有嚴(yán)格的觀察時(shí)限與記錄，復(fù)查首選高分辨率超聲影像檢查；推薦等級：B第十四頁，共二十六頁。PTMC的外科(wàikē)處理對于PTMC臨床(línchuánɡ)上多采用一側(cè)腺葉+峽葉切除的手術(shù)方式，不宜強(qiáng)調(diào)全甲狀腺切除。專家建議PTMC行甲狀腺腺葉+峽葉切除的適應(yīng)證包括：①局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)PTMC；②復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低；③無青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；④無甲狀腺癌家族史；⑤無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)。第十五頁，共二十六頁。PTMC的外科(wàikē)處理全/近全甲狀腺切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①最大限度地保證(bǎozhèng)原發(fā)灶切除的徹底性；②利于術(shù)后放射性碘（131I）治療；③利于術(shù)后監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；④可以切除隱匿病灶。全/近全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證包括：①青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；②甲狀腺癌家族史；③多灶癌，尤其是雙側(cè)癌；④雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤癌灶有腺外侵犯，不能保證手術(shù)能徹底切除，術(shù)后需行131I治療。第十六頁，共二十六頁。PTMC的外科(wàikē)處理本共識專家建議PTMC行全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對適應(yīng)證包括：①同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②伴有甲狀腺癌復(fù)發(fā)高危因素(yīnsù)；③合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)；④病理學(xué)高危亞型（高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、彌漫硬化型、實(shí)體/島狀型、嗜酸細(xì)胞亞型）第十七頁，共二十六頁。PTMC的外科(wàikē)處理專家推薦（14）PTMC術(shù)式應(yīng)根據(jù)病灶(bìngzào)臨床特性及危險(xiǎn)評估合理選用甲狀腺腺葉+峽葉切除或全/近全甲狀腺切除術(shù)；推薦等級：A（15）PTMC手術(shù)時(shí)應(yīng)重視喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及喉上神經(jīng)的保護(hù)；推薦等級：A第十八頁，共二十六頁。PTMC的外科(wàikē)處理本共識專家建議應(yīng)該結(jié)合術(shù)前及術(shù)中的危險(xiǎn)評估，在有技術(shù)保障的情況下，原發(fā)灶手術(shù)同時(shí)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，要求手術(shù)醫(yī)師熟練掌握喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺的顯露及保留技巧，這是減少中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。本共識專家同時(shí)建議在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)注意左右側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的區(qū)別，右側(cè)喉返神經(jīng)深面的區(qū)域清掃時(shí)不應(yīng)遺漏。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)一般不建議進(jìn)行預(yù)防性清掃，PTMC頸側(cè)區(qū)清掃的適應(yīng)(shìyìng)證為術(shù)前或術(shù)中證實(shí)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相對適應(yīng)(shìyìng)證包括：①中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有結(jié)外侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≥3枚；②癌灶位于甲狀腺上極且存在被膜侵犯者。第十九頁，共二十六頁。PTMC的外科(wàikē)處理專家推薦（16）cN+期的PTMC患者應(yīng)常規(guī)行相應(yīng)(xiāngyīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃；推薦等級：A（17）對于cN0期的PTMC患者，建議在有技術(shù)保障的條件下行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；推薦等級：B（18）PTMC患者不建議行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃；推薦等級：E第二十頁，共二十六頁。PTMC的放射性碘治療(zhìliáo)PTMC術(shù)后（全/近全甲狀腺切除術(shù)）131I清甲的適應(yīng)證包括：①檢查明確有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)灶；②腫瘤未能完整切除、術(shù)中有殘留；③仍存在不易解釋的異常血清Tg持續(xù)升高。第二十一頁，共二十六頁。PTMC的放射性碘治療(zhìliáo)專家推薦（19）不建議將131I清甲作為PTMC術(shù)后的常規(guī)處理手段；推薦等級：E（20）PTMC術(shù)后131I治療應(yīng)根據(jù)病情選擇性應(yīng)用(yìngyòng)；推薦等級：B（21）PTMC131I治療的劑量及相關(guān)注意事項(xiàng)與DTC基本一致。推薦等級：A第二十二頁，共二十六頁。PTMC的術(shù)后抑制(yìzhì)治療TSH抑制治療的策略出現(xiàn)了下述變化趨勢：①根據(jù)患者的雙風(fēng)險(xiǎn)-腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和抑制治療不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，制訂TSH抑制治療目標(biāo)；②對低危PTMC患者而言，與TSH輕度抑制（0.1～0.5mU/L）相比，激進(jìn)的TSH抑制治療目標(biāo)（<0.1mU/L）無更多獲益；③部分低危PTMC患者經(jīng)過手術(shù)治療后，如Tg水平低至檢測(jiǎncè)不到且TgAb（抗甲狀腺球蛋白抗體）陰性，相關(guān)影像學(xué)檢查未見明確的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶等情況，則其TSH抑制的目標(biāo)值可設(shè)定為0.5～2.0mU/L；④抑制治療的TSH目標(biāo)并非從一而終，宜通過動態(tài)評估患者對治療的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。第二十三頁，共二十六頁。PTMC的術(shù)后抑制治療(zhìliáo)和隨訪專家推薦：（22）PTMC術(shù)后仍需要TSH抑制治療，應(yīng)根據(jù)PTMC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施個(gè)體化治療；推薦等級：B（23）PTMC患者無論(wúlùn)手術(shù)與否均應(yīng)進(jìn)行長期隨訪；推薦等級：A第二十四頁，共二十六頁。

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