住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接診病人(外科)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

接診病人（外科）

第一頁(yè)，共25頁(yè)。第二頁(yè)，共25頁(yè)。第三頁(yè)，共25頁(yè)。第四頁(yè)，共25頁(yè)。

病史采集體格檢查病歷書寫主要內(nèi)容第五頁(yè)，共25頁(yè)。一、病史采集—原則問診開始，先做自我介紹，講明自己職責(zé)，把尊重患者、愛傷觀念貫穿于整個(gè)診療過程中開放式提問為主，如您怎么不舒服來(lái)看病?。勘M量避免誘導(dǎo)性問診，如您吃這種藥物后感覺好多了，是嗎？重點(diǎn)問題或患者偏離疾病本身太遠(yuǎn)時(shí)可直接問診，如您的疼痛是隱隱約約疼還是疼的特別劇烈?。康诹?yè)，共25頁(yè)。一、病史采集—原則避免應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：納差、心悸、呃逆等采集病史有系統(tǒng)性和目的性，不能重復(fù)提問問診結(jié)束時(shí)應(yīng)感謝病人的配合，向其說(shuō)明采集到的病史對(duì)于診斷疾病意義很大，并介紹下一步處理措施。第七頁(yè)，共25頁(yè)。一、病史采集—內(nèi)容一般項(xiàng)目現(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史第八頁(yè)，共25頁(yè)。病史采集—一般項(xiàng)目姓名性別年齡職業(yè)第九頁(yè)，共25頁(yè)。病史采集—現(xiàn)病史起病情況：、確定主訴：就診的主要原因時(shí)間、病因與誘因、主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、加重與緩解因素、伴隨癥狀、有鑒別意義的陰性癥狀第十頁(yè)，共25頁(yè)。病史采集—現(xiàn)病史疾病的發(fā)展與演變(包括診治經(jīng)過)目前情況病后的一般狀況（精神、飲食、睡眠、二便情況等）第十一頁(yè)，共25頁(yè)。病史采集—既往史既往健康狀況如果有既往疾病史，需詳細(xì)詢問患病時(shí)間、診治與控制情況，尤其注意與此次入院可能相關(guān)的疾病，如膽囊病變、間斷腹痛病史等。手術(shù)、外傷、輸血史第十二頁(yè)，共25頁(yè)。病史采集—個(gè)人史職業(yè)史煙酒史月經(jīng)、婚育史第十三頁(yè)，共25頁(yè)。病史采集—家族史特別是與本病相關(guān)的疾病腫瘤家族史、腸息肉家族史等第十四頁(yè)，共25頁(yè)。

病史采集體格檢查病歷書寫主要內(nèi)容第十五頁(yè)，共25頁(yè)。體格檢查生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓一般狀況（面容、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、體位）皮膚粘膜（有無(wú)水腫、黃染、出血、蜘蛛痣）頭頸部（頭發(fā)、眼、耳、鼻、口氣管、血管、甲狀腺）第十六頁(yè)，共25頁(yè)。體格檢查淋巴結(jié)（耳前、而后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車、腹股溝、腘窩）肺部：叩診（普遍叩診肺下界）、聽診（呼吸音、羅音、語(yǔ)音共振）心臟：叩診（心臟相對(duì)濁音界）、聽診（音）第十七頁(yè)，共25頁(yè)。、體格檢查—腹部查體基本要求）檢查腹部前請(qǐng)患者排尿，排空膀胱）屈膝，放松腹部）充分暴露腹部（上至肋弓，下至恥骨聯(lián)合））站于患者右側(cè)，俯身觀察與切線位觀察）順序：視診、聽診、觸診、叩診第十八頁(yè)，共25頁(yè)。、體格檢查—腹部查體視診：外形：平坦皮膚：皮疹、瘢痕、色素沉著、腹紋、靜脈曲張、臍、疝（征、征）胃腸型、蠕動(dòng)波④上腹部異常波動(dòng)⑤呼吸運(yùn)動(dòng)

第十九頁(yè)，共25頁(yè)。、體格檢查—腹部查體聽診：腸鳴音：臍周（右下腹），次分活躍、亢進(jìn)、減弱、消失振水音：種方法血管雜音（腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈）第二十頁(yè)，共25頁(yè)。、體格檢查—腹部查體觸診：全腹觸診：淺觸診（單手）深度深觸診（雙手）深度感知腹壁緊張度、壓痛、包塊液波震顫：腹水（大于）③臟器：肝、膽、脾、腎與輸尿管、闌尾第二十一頁(yè)，共25頁(yè)。、體格檢查—腹部查體叩診：全腹叩診：移動(dòng)性濁音：腹水（大于）③肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)叩痛前腹部檢查完，注意后背部尚需檢查肋腰點(diǎn)、肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩痛第二十二頁(yè)，共25頁(yè)。體格檢查、脊柱、四肢檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：膝腱反射、腦膜刺激、病理反射、重點(diǎn)查體第二十三頁(yè)，共25頁(yè)。

病史采集體格檢查病歷書寫主要內(nèi)容第二十四頁(yè)，共25