電生理教學課件

希氏束心電圖

和臨床電生理檢查希氏束心電圖

和臨床電生理檢查1臨床電生理檢查的適應證和基本方法普通心電圖無法確定的心律失常：明顯而快速的心悸、暈厥或陣發(fā)的眩暈、類似猝死發(fā)作但無旁證診斷不明的異常心電圖：窄或寬的QRS波群心動過速；心動過緩的性質選擇藥物或非藥物治療：藥物療效觀察；安裝永久起搏器；手術或導管消融術評價心律失常的高危性：室性快速心律失常；預激綜合征；房室傳導阻滯的部位和程度臨床電生理檢查的適應證和基本方法2基本方法希氏束心電圖：將電極導管安放在心臟任何部位，記錄心內電活動心內調搏和電刺激:觀察不同部位電活動的反應基本方法3基本工具導管：不易變形、不損傷內膜多道生理記錄儀：同步記錄體表心電圖和心內電圖。多選擇I、AVF、V1程序調搏器X線機基本工具4希氏束心電圖(Hisbundleelectrogram，HBE)SAnode->atrialmuscle->AVnode->bundleofHis->LeftandRightBundleBranches->Ventricularmuscle希氏束心電圖(Hisbundleelectrogram，5Fig.13.24gFig.13.24g6

1、通過導管在心內記錄到的希氏束的電活動，在體表心電圖上總括在P-R間期內。2、在X線下，通常用一根四極導管電極，由穿刺股靜脈插入后，經右心房送入右心室，然后將導管后撤，使導管前端置于脊柱左側緣三尖瓣口區(qū)附近（圖1），可在陰極示波器上，見清晰的心房波（A波）和心室波（V波）之間出現(xiàn)有雙相或三相細狹波的希氏束電位（H）波1、通過導管在心內記錄到的希氏束的電活動，在體表心電圖上總7P-A間期：是指從體表心電圖P波起點至心房內A波起點的時間，反映從竇房結發(fā)出沖到右心房下部的時間，正常參考值10～50msA-H間期：反映心房（A）下部開始除極至希氏束（H）開始除極，即來自心房的除極波通過房室結到達希氏束的時限，正常人A-H間期在60～130ms。通常A-H間期隨個體情況而異，一般規(guī)律迷走亢進時可使A-H間期延長，交感神經興奮時可導致A-H間期縮短H波：快速而低幅度的雙向或三向曲折，正常不超過30msH-V間期：是由H波起始體表心電圖R波起點的距離，代表下傳除極波通過希氏束主干至心室肌開始除極的時間。正常參考值為35～55ms希氏束心電圖的正常值P-A間期：是指從體表心電圖P波起點至心房內A波起點的時間，8Elements心內調搏或刺激電刺激：用電程序刺激儀，脈寬2ms的信號，通過電極導管在心臟的不同部位進行刺激，突破了靜態(tài)記錄心電圖和希氏束電圖的方法用途：評價竇房結功能和狀態(tài)了解房室傳導系統(tǒng)的應激性和傳導性了解各種心律失常的性質研究抗心律失常藥物的作用機制并評價療效研究起搏對緩慢心律的作用誘發(fā)或終止某些快速心律失常Elementswww.animationfactory.c9電生理檢查的應用1、竇房結的功能狀態(tài)測定竇房結恢復時間：將導管電極插入右心房，用高于患者自身的竇房結頻率支刺激右心房上部，然后逐漸增加刺激頻率（90～180次/min）。起搏時間為連續(xù)30～60秒后驟然停止。觀察超速抑制后P波恢復時間，即以最后一次人工起搏的P波起至第1個恢復后的自身竇性P波的時間為竇房結恢復時間，正常人在1500ms之內。凡超出此數值者應為竇房結自律性功能不正常電生理檢查的應用1、竇房結的功能狀態(tài)10房室傳導的功能狀態(tài)1、衡量房室傳導功能：增加結下區(qū)負荷，A-H延長，H-V延長2、測定傳導系統(tǒng)的不應期：程序刺激后測定有效不應期或功能不應期3、評估室房逆?zhèn)鞴δ埽号月泛推鸩鞣渴覀鲗У墓δ軤顟B(tài)11房室傳導阻滯1、房內傳導阻滯：P波增寬，切跡，P-A延長2、房室結傳導阻滯①Ⅰ度房室傳導阻滯：可鑒別其發(fā)生部位。如阻滯位于房室結者，A-H間期延長；位于房性者，P-A延長；位于房室束者，H波間期延長或分離為兩部分；位于希氏束主干以下者，H-V延長。以上情況心電圖僅示P-R間期延長，而無法確定其發(fā)生的部位。房室傳導阻滯1、房內傳導阻滯：P波增寬，切跡，P-A延長12②Ⅱ度房室傳導阻滯：文氏型者阻滯部位多發(fā)生于房室結，出現(xiàn)A-H間期延長及最后A波后的H波脫漏；莫氏Ⅱ型者阻滯部位多發(fā)生于房室束-心肌傳導纖維系統(tǒng)，其表現(xiàn)為H波后間斷出現(xiàn)V波脫漏（圖6），而A-H及傳導的H-V間期正常。②Ⅱ度房室傳導阻滯：文氏型者阻滯部位多發(fā)生于房室結，出現(xiàn)A-13③Ⅲ度房室傳導阻滯：可發(fā)生于房室結及其以下的任何部位。根據A-H、H-V間期的改變，以確定病變的部位。完全性阻滯發(fā)生于房室結者，希氏束電圖可見有A波與H波無關，而H-V間期正常③Ⅲ度房室傳導阻滯：可發(fā)生于房室結及其以下的任何部位。根據A14電生理教學課件15希氏束下阻滯或室內阻滯一度希氏束下阻滯：H-V間期延長60-100ms二度希氏束下阻滯：二度Ⅰ型H-V間期逐漸延長，直至H波后無V波；二度Ⅱ型：H波后均有V波，H-V間期固定，突然發(fā)生H波后V波脫落完全性三度希氏束下阻滯：A與V完全無傳導關系束支傳導阻滯：判斷阻滯的部位及是否有多水平阻滯希氏束下阻滯或室內阻滯16快速心律失常1、鑒別窄QRS波群和寬QRS波群的性質鑒別室性心動過速與室上性心動過速伴室內差異性傳導、房室旁路逆向傳導性心動過速、房室束下傳的心動過速類型室性心動過速室上性心動過速房室束下傳的心動過速房室旁路逆向傳導性心動過速希氏束心電圖H波與V波無關H波規(guī)律出現(xiàn)在V波之前H波規(guī)律出現(xiàn)在V波之前，但間期少于20msH波出現(xiàn)在QRS終末快速心律失常類型室性心動過速室上性心動過速房室束下傳的心動過17房室結雙徑路的生理特性不連續(xù)的房室結傳導曲線，（A-H間期跳躍性延長）提示存在房室結雙徑路有效不應期是指傳導不能通過房室結的最長的A1-A2間期房室結不應期房室結雙徑路的生理特性不連續(xù)的房室結傳導曲線，（A-H間期跳18對室上性心動過速的評估通過心室的程序刺激來判斷室上性心動過速的發(fā)生機制以固定頻率行遞增心室起搏，逆行心房激動模式，確定最早心房激動的位置。若最早激動的是間隔部，最晚在側面游離部，說明逆?zhèn)魍ㄟ^房室結若最早在冠狀竇后壁、側壁或在右房，遠離間隔部，說明逆?zhèn)魍ㄟ^房室旁道通過心房刺激來判斷室上性心動過速的發(fā)生機制若隨著心房刺激頻率的增加，傳導無遞減，說明通過旁道下傳若隨著心房刺激頻率的增加，傳導遞減，說明通過房室結下傳對室上性心動過速的評估通過心室的程序刺激來判斷室上性心動過速19電生理檢查對室性心動過速的評價室速大多發(fā)生在冠狀動脈疾病或擴張型心肌病同時伴有左室功能減退者對患者進行危險評估ICD植入指征的評價藥物試驗的評價對ICD植入抗心動過速/起搏功能的評估對消融的標測程序刺激可誘發(fā)室性心動過速電生理檢查對室性心動過速的評價室速大多發(fā)生在冠狀動脈疾病或擴20對心動過速機制的研究：自律性：超速抑制對正常的自律有抑制作用，對原來沒有自搏功能、因病變引起膜電位降低而發(fā)生了自發(fā)除極幾乎沒有抑制功能折返：是快速性心律失常主要的發(fā)生機制?？梢员怀绦蛘{控誘發(fā)和終止，后有拖帶現(xiàn)象。（連續(xù)發(fā)生的周期重整，是持續(xù)性心動過速對程序刺激的反應）觸發(fā)可以被快速調搏誘發(fā)對心動過速機制的研究：21對心律失常的治療作用評價藥物療效及研究藥物的電生理作用：用藥前后對心臟傳導系統(tǒng)的傳導和應激的影響評價非藥物治療的效果并指導治療：射頻消融對心律失常的治療作用22小結希室束心電圖的識別及房室阻滯點的確定利用心腔內心電圖識別寬QRS波心動過速的室房分離房室結折返性心動過速的特點是AH跳躍并誘發(fā)SVT,心房和心室同時激動左側游離壁旁道特點是冠狀竇遠端異常的偏心型提早激動小結希室束心電圖的識別及房室阻滯點的確定23希氏束心電圖

和臨床電生理檢查希氏束心電圖

和臨床電生理檢查24臨床電生理檢查的適應證和基本方法普通心電圖無法確定的心律失常：明顯而快速的心悸、暈厥或陣發(fā)的眩暈、類似猝死發(fā)作但無旁證診斷不明的異常心電圖：窄或寬的QRS波群心動過速；心動過緩的性質選擇藥物或非藥物治療：藥物療效觀察；安裝永久起搏器；手術或導管消融術評價心律失常的高危性：室性快速心律失常；預激綜合征；房室傳導阻滯的部位和程度臨床電生理檢查的適應證和基本方法25基本方法希氏束心電圖：將電極導管安放在心臟任何部位，記錄心內電活動心內調搏和電刺激:觀察不同部位電活動的反應基本方法26基本工具導管：不易變形、不損傷內膜多道生理記錄儀：同步記錄體表心電圖和心內電圖。多選擇I、AVF、V1程序調搏器X線機基本工具27希氏束心電圖(Hisbundleelectrogram，HBE)SAnode->atrialmuscle->AVnode->bundleofHis->LeftandRightBundleBranches->Ventricularmuscle希氏束心電圖(Hisbundleelectrogram，28Fig.13.24gFig.13.24g29

1、通過導管在心內記錄到的希氏束的電活動，在體表心電圖上總括在P-R間期內。2、在X線下，通常用一根四極導管電極，由穿刺股靜脈插入后，經右心房送入右心室，然后將導管后撤，使導管前端置于脊柱左側緣三尖瓣口區(qū)附近（圖1），可在陰極示波器上，見清晰的心房波（A波）和心室波（V波）之間出現(xiàn)有雙相或三相細狹波的希氏束電位（H）波1、通過導管在心內記錄到的希氏束的電活動，在體表心電圖上總30P-A間期：是指從體表心電圖P波起點至心房內A波起點的時間，反映從竇房結發(fā)出沖到右心房下部的時間，正常參考值10～50msA-H間期：反映心房（A）下部開始除極至希氏束（H）開始除極，即來自心房的除極波通過房室結到達希氏束的時限，正常人A-H間期在60～130ms。通常A-H間期隨個體情況而異，一般規(guī)律迷走亢進時可使A-H間期延長，交感神經興奮時可導致A-H間期縮短H波：快速而低幅度的雙向或三向曲折，正常不超過30msH-V間期：是由H波起始體表心電圖R波起點的距離，代表下傳除極波通過希氏束主干至心室肌開始除極的時間。正常參考值為35～55ms希氏束心電圖的正常值P-A間期：是指從體表心電圖P波起點至心房內A波起點的時間，31Elements心內調搏或刺激電刺激：用電程序刺激儀，脈寬2ms的信號，通過電極導管在心臟的不同部位進行刺激，突破了靜態(tài)記錄心電圖和希氏束電圖的方法用途：評價竇房結功能和狀態(tài)了解房室傳導系統(tǒng)的應激性和傳導性了解各種心律失常的性質研究抗心律失常藥物的作用機制并評價療效研究起搏對緩慢心律的作用誘發(fā)或終止某些快速心律失常Elementswww.animationfactory.c32電生理檢查的應用1、竇房結的功能狀態(tài)測定竇房結恢復時間：將導管電極插入右心房，用高于患者自身的竇房結頻率支刺激右心房上部，然后逐漸增加刺激頻率（90～180次/min）。起搏時間為連續(xù)30～60秒后驟然停止。觀察超速抑制后P波恢復時間，即以最后一次人工起搏的P波起至第1個恢復后的自身竇性P波的時間為竇房結恢復時間，正常人在1500ms之內。凡超出此數值者應為竇房結自律性功能不正常電生理檢查的應用1、竇房結的功能狀態(tài)33房室傳導的功能狀態(tài)1、衡量房室傳導功能：增加結下區(qū)負荷，A-H延長，H-V延長2、測定傳導系統(tǒng)的不應期：程序刺激后測定有效不應期或功能不應期3、評估室房逆?zhèn)鞴δ埽号月泛推鸩鞣渴覀鲗У墓δ軤顟B(tài)34房室傳導阻滯1、房內傳導阻滯：P波增寬，切跡，P-A延長2、房室結傳導阻滯①Ⅰ度房室傳導阻滯：可鑒別其發(fā)生部位。如阻滯位于房室結者，A-H間期延長；位于房性者，P-A延長；位于房室束者，H波間期延長或分離為兩部分；位于希氏束主干以下者，H-V延長。以上情況心電圖僅示P-R間期延長，而無法確定其發(fā)生的部位。房室傳導阻滯1、房內傳導阻滯：P波增寬，切跡，P-A延長35②Ⅱ度房室傳導阻滯：文氏型者阻滯部位多發(fā)生于房室結，出現(xiàn)A-H間期延長及最后A波后的H波脫漏；莫氏Ⅱ型者阻滯部位多發(fā)生于房室束-心肌傳導纖維系統(tǒng)，其表現(xiàn)為H波后間斷出現(xiàn)V波脫漏（圖6），而A-H及傳導的H-V間期正常。②Ⅱ度房室傳導阻滯：文氏型者阻滯部位多發(fā)生于房室結，出現(xiàn)A-36③Ⅲ度房室傳導阻滯：可發(fā)生于房室結及其以下的任何部位。根據A-H、H-V間期的改變，以確定病變的部位。完全性阻滯發(fā)生于房室結者，希氏束電圖可見有A波與H波無關，而H-V間期正常③Ⅲ度房室傳導阻滯：可發(fā)生于房室結及其以下的任何部位。根據A37電生理教學課件38希氏束下阻滯或室內阻滯一度希氏束下阻滯：H-V間期延長60-100ms二度希氏束下阻滯：二度Ⅰ型H-V間期逐漸延長，直至H波后無V波；二度Ⅱ型：H波后均有V波，H-V間期固定，突然發(fā)生H波后V波脫落完全性三度希氏束下阻滯：A與V完全無傳導關系束支傳導阻滯：判斷阻滯的部位及是否有多水平阻滯希氏束下阻滯或室內阻滯39快速心律失常1、鑒別窄QRS波群和寬QRS波群的性質鑒別室性心動過速與室上性心動過速伴室內差異性傳導、房室旁路逆向傳導性心動過速、房室束下傳的心動過速類型室性心動過速室上性心動過速房室束下傳的心動過速房室旁路逆向傳導性心動過速希氏束心電圖H波與V波無關H波規(guī)律出現(xiàn)在V波之前H波規(guī)律出現(xiàn)在V波之前，但間期少于20msH波出現(xiàn)在QRS終末快速心律失常類型室性心動過速室上性心動過速房室束下傳的心動過40房室結雙徑路的生理特性不連續(xù)的房室結傳導曲線，（A-H間期跳躍性延長）提示存在房室結雙徑路有效不應期是指傳導不能通過房室結的最長的A1-A2間期房室結不應期房室結雙徑路的生理特性不連續(xù)的房室結傳導曲線，（A-H間期跳41對室上性心動過速的評估通過心室的程序刺激來判斷室上性心動過速的發(fā)生機制以固定頻率行遞增心室起搏，逆行心房激動模式，確定最早心房激動的位置。若最早激動的