齊魯醫(yī)學(xué)市一院口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征

顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征主講人：張大帥市一院口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!概念：顳下頜紊亂綜合征是口腔頜面部常見疾病之一。近年來國際上廣為接受的應(yīng)用的名稱為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporamandibulardisorders，TMD）。TMD并非指單一疾病，而是一類病因尚未完全清楚又有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。好發(fā)于青壯年，以20～30歲患病率最高。一般都有顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及（或）咀嚼肌肌痛；下頜運動異常和伴有功能障礙以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音等三類癥狀可單獨累及顳下頜關(guān)節(jié)或咀嚼肌群也可二者皆累及，但又不是指那些具有上述癥狀但病因清楚的疾病。TMD多數(shù)為功能紊亂性質(zhì)，也可累及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂甚至器質(zhì)性破壞，但一般都有自限性，一般不發(fā)生關(guān)節(jié)強直，預(yù)后良好。市一院口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!病因：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病原因尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者根據(jù)實驗和臨床研究提出和本病發(fā)病有關(guān)的因素，且都認(rèn)為該病是多因素發(fā)病，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)。1、心理社會因素患者常有情緒焦急、易怒、精神緊張、容易激動以及失眠等精神癥狀，有的患者可以明顯地存在精神情緒因素與發(fā)病之間的因果關(guān)系，在慢性遷延性的患者中，也可以發(fā)現(xiàn)精神因素對癥狀反復(fù)發(fā)作的影響。2、因素對TMD患者的臨床檢查常常發(fā)現(xiàn)有明顯的因素，包括干擾、牙尖早接觸、嚴(yán)重的鎖、深覆、多數(shù)后牙缺失及面過度磨耗致垂直距離過低等、第三磨牙錯位萌出造成創(chuàng)傷等。市一院口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!3、免疫因素

免疫學(xué)研究表明關(guān)節(jié)軟骨的主要成分如膠原蛋白多糖和軟骨細(xì)胞都具有抗原性，由于關(guān)節(jié)軟骨有基質(zhì)包裹，從胚胎到成人都和血管系統(tǒng)隔絕，成為封閉抗原，不能被自身免疫系統(tǒng)識別。相關(guān)實驗研究說明TMD也有細(xì)胞免疫參與。4、關(guān)節(jié)負(fù)荷過重

適度的負(fù)重對維持關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)、功能和生理改建時必須的，有重要意義。但是過度的負(fù)重，超出生理限度則可造成關(guān)節(jié)的退行性改變甚至破壞。如創(chuàng)傷、夜磨牙、緊咬牙、咀嚼負(fù)荷過大等。市一院口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!組織病理

關(guān)節(jié)盤和髁狀突軟骨表現(xiàn)為退行性改變。肉眼見關(guān)節(jié)盤穿孔多發(fā)生在雙板區(qū)，而關(guān)節(jié)盤局部變薄多發(fā)生于后帶。鏡下見病變部位膠原纖維玻璃樣變性，溶解斷裂并形成裂隙；部分膠原纖維發(fā)生嗜堿性變；前帶和中帶膠原纖維排列紊亂，行走無定向；中帶及后帶軟骨細(xì)胞增多，細(xì)胞較大，成雙或單個出現(xiàn)；且后帶有新生的毛細(xì)血管長入；雙板區(qū)纖維細(xì)胞增多，血管減少，出現(xiàn)纖維化，在此基礎(chǔ)上可出現(xiàn)病理鈣化。

髁突軟骨的表面出現(xiàn)膠原纖維間水腫、松解、形成大小不一的縱裂和橫裂，軟骨可沿橫裂剝脫，使關(guān)節(jié)面不平滑。表面帶的膠原纖維可發(fā)生變形，行走方向不清，而為彌漫的無結(jié)構(gòu)的均質(zhì)樣物。有時出現(xiàn)軟骨基質(zhì)變性溶解，呈紫染顆粒狀。髁突的骨密質(zhì)和骨小梁中的骨細(xì)胞可發(fā)生固縮，有時骨細(xì)胞消失，骨陷窩空虛，骨紋理明顯，骨小梁出現(xiàn)不規(guī)則的微裂，甚至崩解

滑膜的病變主要位于雙板區(qū)，表現(xiàn)為滑膜增厚、變薄或消失，滑膜的絨毛可以壞死并脫落。結(jié)締組織水腫、玻璃樣變、血管擴(kuò)張充血和慢性炎細(xì)胞浸潤等。市一院口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!疾病分類：根據(jù)臨床特點、疾病的部位和病理改變，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病在臨床上可以分為4類，每一類有若干型。1、咀嚼肌紊亂疾病類

主要為咀嚼肌的功能不協(xié)調(diào)，功能亢進(jìn)和痙攣以及肌筋膜痛，實際上是關(guān)節(jié)外疾患。這類疾病一般為本病早期，經(jīng)過適當(dāng)治療可痊愈。1）翼外肌功能亢進(jìn)：主要癥狀為彈響和開口過大呈半脫位，2）翼外肌痙攣：，主要表現(xiàn)為為疼痛和開口受限，3）咀嚼肌群痙攣：可見不自主肌肉抽搐、肌痛和嚴(yán)重開口受限，不少患者還伴有頭痛。4）肌筋膜痛：又稱為肌筋膜疼痛功能紊亂綜合癥，主要有因素、精神心理緊張、咀嚼肌負(fù)荷過大、外傷及寒冷刺激等引起。市一院口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!3、炎性疾病類：這一類疾病不是指由細(xì)菌引起的感染性疾病，而是指由各種原因造成的過大開口或外傷，引起滑膜或關(guān)節(jié)囊的急性炎癥，也可由創(chuàng)傷等引起的滑膜或關(guān)節(jié)囊的慢性炎癥。4、骨關(guān)節(jié)?。ü顷P(guān)節(jié)炎）：通過影像學(xué)和關(guān)節(jié)內(nèi)鏡等檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)骨、軟骨和關(guān)節(jié)盤有退行性改變。1)關(guān)節(jié)盤穿孔2)關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性變：X線片可見關(guān)節(jié)骨硬化、破壞、囊性變及骨贅形成等3)關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂伴關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性變市一院口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!鑒別診斷：1、腫瘤

頜面深部腫瘤也可引起開口困難或牙關(guān)緊閉，因為腫瘤在深部不易被查出，而誤診為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征，甚至進(jìn)行了不恰當(dāng)?shù)闹委?，失去了腫瘤早期根治的良機(jī)。因此，當(dāng)有開口困難，特別是同時伴發(fā)育腦神經(jīng)癥狀或其他癥狀者，應(yīng)考慮是否有以下部位的腫瘤：①顳下頜關(guān)節(jié)良性或惡性腫瘤，特別是髁狀突軟骨肉瘤。②顳下窩腫瘤。③翼腭窩腫瘤。④上頜竇后壁癌。⑤腮腺惡性腫瘤。⑥鼻咽癌等。市一院口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!3、耳源性疾病

外耳道癤和中耳炎癥也常放射到關(guān)節(jié)區(qū)疼痛并影響開口和咀嚼，仔細(xì)進(jìn)行耳科檢查當(dāng)不難鑒別4、頸椎病

可引起頸、肩、背、耳后區(qū)以及面?zhèn)炔刻弁?，容易誤診。但疼痛與開口和咀嚼無關(guān)，而常常與頸部活動和與姿勢有關(guān)。有的可有手的感染和運動異常。X線片可協(xié)助診斷頸椎有無骨質(zhì)變化，以資鑒別。5、莖突過長癥

除了吞咽時咽部疼痛和感覺異常外，常常在開口、咀嚼時可引起髁狀突后區(qū)疼痛以及關(guān)節(jié)后區(qū)，耳后區(qū)和頸部牽涉痛。X線片檢查，容易確診。市一院口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!疾病治療：治療原則1、以保守治療為主，采用對癥治療和消除或減弱治病因素相結(jié)合的綜合治療。如a）減少和消除牙合創(chuàng)傷（牙合墊、正畸）；減少吃硬食頻率；b）減弱和消除自身免疫反應(yīng)，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)免疫復(fù)合物清洗、關(guān)節(jié)腔內(nèi)皮質(zhì)激素類藥物注射。2、改進(jìn)全身狀況和患者的精神狀態(tài)，包括積極的心理支持治療。3、應(yīng)對患者進(jìn)行醫(yī)療知識教育，以便患者進(jìn)行自我治療，自我關(guān)節(jié)保護(hù)，改變不良生活行為。4、遵循一個合理的、合乎邏輯的治療程序。5、治療程序應(yīng)先用可逆性保守治療（服藥、理療、封閉和牙合版等）；然后用不可逆性保守治療（調(diào)牙合、正畸治療等）；最后選用關(guān)節(jié)鏡外科和各種手術(shù)治療。市一院口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!術(shù)后護(hù)理1、注意面部保暖，在寒冷刺激后不宜作突然的咀嚼運動，以防關(guān)節(jié)肌肉、韌帶損傷，要先用毛巾熱敷，或用手將兩側(cè)關(guān)節(jié)部位，咬肌區(qū)搓熱后再開始咀嚼。2、患者平時應(yīng)注意張口不宜過大，必要時可戴特別的彈性帽加以限制，彈性帽還可以限制不自主的大張口動作，如打哈欠、大笑等。吃飯時食品可撕成小塊，直徑不宜超過2cm，吃水果時可切成片狀食用。3、在飲食方面：患者應(yīng)注意不要吃硬物，盡量減少咀嚼次數(shù)和咀嚼力量，防止突然用力咀嚼，盡量吃軟食，以免加重關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。為此，食品可做成小塊或泥、粥狀。堅果類食品粉碎機(jī)打成粉做成醬，多纖維的蔬菜可做成泥后食用;硬餅可做泡饃;肉類宜燉爛食用;主食宜選用軟饅頭、面包、面條等。當(dāng)然，飲食還要注意營養(yǎng)的搭配。4、患者應(yīng)注意不自主張閉口的不良習(xí)慣，夜磨牙患者還應(yīng)去醫(yī)院配戴牙含墊，以減少對關(guān)節(jié)、肌肉的損傷;牙列不齊、咬合關(guān)系嚴(yán)重不良者，應(yīng)進(jìn)行口腔正畸治療，以免引發(fā)或加重顳頜關(guān)節(jié)病。市一院口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!5、關(guān)節(jié)解剖因素

從功能上看，顳下頜關(guān)節(jié)隨著人類的進(jìn)化使得關(guān)節(jié)和頜骨更為靈巧，以適應(yīng)更為復(fù)雜的言語和表情的下頜運動。正因如此，從解剖結(jié)構(gòu)來看，相應(yīng)的關(guān)節(jié)、肌韌帶明顯變?nèi)酰P(guān)節(jié)的承重能力降低。這種人類的關(guān)節(jié)運動類型、靈活性和范圍的增加對于解剖結(jié)構(gòu)減弱的顳下頜關(guān)節(jié)來說是一種潛在的威脅。6、其他因素

關(guān)節(jié)區(qū)受到寒冷刺激、不良姿勢引起肌功能紊亂而影響下頜骨及髁突的正常位置等，也是誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的因素。市一院口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!臨床表現(xiàn)：下頜運動異常：開口度異常、開口型異常、開閉口運動出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖等。疼痛：開口和咀嚼運動時關(guān)節(jié)區(qū)和關(guān)節(jié)周圍肌群的疼痛，一般無自發(fā)痛。彈響和雜音：開口運動中“咔、咔”的聲音，常見關(guān)節(jié)盤前移位時；關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂或移位時可出現(xiàn)“咔叭、咔叭”的破碎音；開口運動中有連續(xù)的似揉玻璃紙樣的摩擦音，多見于關(guān)節(jié)病。其他癥狀：如頭疼、耳癥（耳悶、耳鳴、聽力下降等）、眼癥以及吞咽困難、慢性全身疲勞等。市一院口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!2、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類

又稱為關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂或內(nèi)錯亂癥，是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中構(gòu)成比最高的一類。為關(guān)節(jié)盤、髁突和關(guān)節(jié)窩之間的正常結(jié)構(gòu)關(guān)系紊亂，尤其是關(guān)節(jié)盤、髁突這一有機(jī)復(fù)合體出現(xiàn)結(jié)構(gòu)關(guān)系的異常改變。1)可復(fù)性盤前移位：主要癥狀為開閉口彈響，2)不可復(fù)性盤前移位3)關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛市一院口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!疾病診斷：根據(jù)病史，存在上述主要癥狀診斷顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征并不困難。輔助診斷常用的方法有：①X線平片(關(guān)節(jié)薛氏位和髁狀突經(jīng)咽側(cè)位)，可發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變，如硬化、骨破壞和增生、囊樣變等。②關(guān)節(jié)造影(上腔造影因操作容易而多用、下腔造影國內(nèi)應(yīng)用較少)，可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位、穿孔、關(guān)節(jié)盤諸附著的改變以及軟骨面的變化。近年來，不少學(xué)者應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)本病的早期改變，如關(guān)節(jié)盤和滑膜充血、滲血、粘連以及未分化成熟的軟骨樣組織形成的“關(guān)節(jié)鼠”等。市一院口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!2、顳下頜關(guān)節(jié)炎

①急性化膿性顳下頜關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)區(qū)可見紅腫，壓痛明顯，尤其不能上下對，稍用力即可引起關(guān)節(jié)區(qū)劇痛。②類風(fēng)濕性顳下頜關(guān)節(jié)炎，常常伴有全身游走性，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，尤以四肢小關(guān)節(jié)最常受累，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)強直。市一院口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!6、癔病性牙關(guān)緊閉

癔病性牙關(guān)緊閉如和全身其他肌痙攣或抽搐癥狀伴發(fā)，則診斷比較容易。此病多發(fā)于女青年，既往有癔病史，有獨特的性格特征，一般在發(fā)病有精神因素，然后突然發(fā)生開口困難或牙關(guān)緊閉。此病用語言暗示或間接暗示（用其他治療法結(jié)合語言暗示）常能奏效。7、破傷風(fēng)牙關(guān)節(jié)緊閉

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌引起的一種以肌陣發(fā)性痙攣和緊張性收縮為特征的急性特異性感染。由于初期病癥可表現(xiàn)為開口困難或牙關(guān)緊閉而來口腔科就診，應(yīng)與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征作鑒別，以免延誤早期治療的時機(jī)。破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉一般都有外傷史。痙攣通常從咀嚼肌開始，先是咀嚼肌少許緊張，即病員感到開口受限；繼之出現(xiàn)強直性痙攣呈牙關(guān)緊閉；同時還因表情肌的緊縮使面部表情特殊，形成“苦笑”面容并可伴有面肌抽搐。市一院口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!臨床分型和治療要點1、翼外肌功能亢進(jìn)：治療要點主要為調(diào)整翼外肌功能（如0.5%或1%利多卡因作翼外肌封閉治療）。2、翼外肌痙攣：治療要點為解除肌痙攣，同時消除或減弱致病因素（如理療、封閉治療、中藥局部熱敷等）3、咀嚼肌群痙攣：可采用理療、穩(wěn)定牙合板、服用鎮(zhèn)靜、肌松弛劑等治療。必要時可局部注射類肉瘤毒素。4、肌筋膜痛：可服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物、理療等治療，必要時可進(jìn)行封閉治療。5、可復(fù)性盤前移位：可囑以關(guān)節(jié)保護(hù)措施（如避咬硬物），局部濕熱敷或再定位咬合版進(jìn)行治療。6、不可復(fù)性盤前移位：多采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療，如不改善可行外科手術(shù)治療。7、關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛：可用硬化劑5%魚肝油酸鈉0.25~0.5ml作關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。8、炎性疾病類：可首先采用口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，同時輔以理療，如效果不顯可采用關(guān)節(jié)封閉治療，關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)對滑膜炎有較好效果。9、關(guān)節(jié)盤穿孔：可用關(guān)節(jié)盤修復(fù)術(shù)，不能修復(fù)者可摘除關(guān)