慢性支氣管炎病歷模板

慢性支氣管炎病歷模板慢性支氣管炎病歷模板慢性支氣管炎病歷模板資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月慢性支氣管炎病歷模板版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：患者王英，女性，64歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主訴：咳嗽、咳痰、氣促一月，加重一周。于2016/10/3108:57以“慢性支氣管炎”收住入院。一、病例特點(diǎn)：1.病史：患者自述于一月前因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促、乏力等癥狀，無惡心、嘔吐等，以為感冒而曾就醫(yī)與當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室，村醫(yī)給以口服藥物治療（具體不詳），上述癥狀沒有完全緩解，入院前一周上述癥狀加重，患者咳嗽、咳痰加重，尤以夜間為重，不能平臥，上述癥狀于氣候變化時(shí)加劇，為明確診斷并徹底治療，于今日在家屬陪同下到我院門診就醫(yī)，門診經(jīng)檢查以"慢性支氣管炎"收住入院。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲減少，大、小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往有慢性支氣管炎病史5年。2.查體：T：℃P：70次/分R：19次/分BP：120/82mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，痛苦面容。神志清楚，步入病房，查體合作。鞏膜及皮膚未見黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無異常。眼瞼無浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o特殊氣味，唇發(fā)紺，缺齒，扁桃體無腫大，咽部充血，伸舌居中。胸廓對(duì)稱無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感，叩診清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動(dòng)，范圍無彌散。未觸及細(xì)震顫。心界無擴(kuò)大，心率70/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無異常。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢無浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。3.?？魄闆r：胸廓對(duì)稱無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感，叩診清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動(dòng)，范圍無彌散。未觸及細(xì)震顫。心界無擴(kuò)大，心率70/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。4.輔助檢查：1.血常規(guī)示：白細(xì)胞*10*9/L，淋巴細(xì)胞比率%，中性細(xì)胞比率%，紅細(xì)胞*10*12/L，血紅蛋白L,血小板計(jì)數(shù)166*10*9/.尿常規(guī)示：uro+1,pro+1。3.心電圖示：竇性心律70次/分，大致正常心電圖。3.隨機(jī)血糖：L。二、擬診討論：1.初步診斷：慢性支氣管炎2.診斷依據(jù)：(1)患者王英，女性，64歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主訴：咳嗽、咳痰、氣促一月，加重一周。于2016/10/3108:57以“慢性支氣管炎”收住入院。(2)體查：胸廓對(duì)稱無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感，叩診清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動(dòng)，范圍無彌散。未觸及細(xì)震顫。心界無擴(kuò)大，心率70/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。(3)輔助檢查：1.血常規(guī)示：白細(xì)胞*10*9/L，淋巴細(xì)胞比率%，中性細(xì)胞比率%，紅細(xì)胞*10*12/L，血紅蛋白L,血小板計(jì)數(shù)166*10*9/.尿常規(guī)示：uro+1,pro+1。3.心電圖示：竇性心律70次/分，大致正常心電圖。3.隨機(jī)血糖：L。3.鑒別診斷：(1)肺結(jié)核除咳嗽、咳痰、咯血外，結(jié)核病人的一般情況差，低熱乏力，一般抗生素治療無效，具有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，X線檢查可見肺結(jié)核征象，痰檢中可找到結(jié)核桿菌。(2)肺氣腫：病情進(jìn)展緩慢，主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰、氣短，逐漸加重的呼吸困難。體查有桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診呈過清音、呼起延長等。X線檢查肋間隙增寬、兩肺透亮度增加、肺紋理纖細(xì)、稀疏。(3)支氣管擴(kuò)張：多發(fā)生于兒童或青年期，常繼發(fā)于麻疹、支氣管肺癌或百日咳后具有慢性咳嗽大量膿痰，反復(fù)咯血的特點(diǎn)，查體肺部可有單側(cè)性、下部固定濕羅音。X線檢查常見下肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。支氣管碘油造影可以確診。三、診療計(jì)劃：1.檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、X線胸片；(2)肝膽、雙腎B超、心電圖；(3)肝腎功、電解質(zhì)、丙