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冷沉淀在臨床中的應(yīng)用及最新輸血進展河北省胸科醫(yī)院輸血科張建武成分輸血概述傳統(tǒng)輸血觀念:傳統(tǒng)的輸血無論是嚴重貧血,還是白細胞或血小板減少等情況,一律輸全血,常常帶來不良反應(yīng),甚至發(fā)生危險?,F(xiàn)代輸血觀念:不僅僅指輸全血,更多的是指輸注各種血液成分的成分輸血,即血液成分療法。成分輸血的定義定義:將血液中的各種有效成分,用物理或化學(xué)的方法加以分離提純,分別精制成高純度和高濃度的血液成分制劑,然后再根據(jù)臨床需要輸給病人隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展,血液成分分離技術(shù)的不斷提高,輸血工作者和臨床醫(yī)務(wù)人員在實踐中越來越認識到輸注全血的缺陷及成分輸血的優(yōu)點成分輸血概況國外:90年代,一些發(fā)達國家成分輸血占臨床用血比例已達85%—95%,美國98%、日本95%、法國95%、加拿大90%、英國85%國內(nèi):起步晚,上海、北京、天津、成都、南京等地率先開始使用成分血,成分血占臨床用血比例為40%-95%,2001年以后,成分血得到廣泛應(yīng)用,醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)代輸血意識也在不斷增強。成分輸血的意義全血輸注的缺陷:全血并不“全”,保存一周后的全血只剩下紅細胞、血漿蛋白有效成分,即使是新鮮的全血,有些成分,如白細胞、血小板及各種凝血因子在單位全血中含量有限,不純、不濃不能滿足一個治療量,不能取得預(yù)期療效
全血中含有紅細胞、白細胞、血小板和血漿等多種復(fù)雜的血型抗原,一旦這些抗原進入受體,則使受血者體內(nèi)產(chǎn)生多種不同的反應(yīng)抗體,以后再次輸血可發(fā)生同種免疫輸血反應(yīng)。成分輸血的優(yōu)點制劑容量小,濃度和純度高、治療效果好輸用安全,不良反應(yīng)少減少輸血傳播疾病的發(fā)生(白細胞最危險)綜合利用,節(jié)約血源、節(jié)省開支便于保存、使用方便冷沉淀的概念冷沉淀屬于一種血漿衍生物,是新鮮冰凍血漿在0℃-4℃條件下融化生成的白色沉淀物,它是由POOl博士于1964年發(fā)現(xiàn)的。冷沉淀作為血液制品,富含大量的Ⅷ因子、纖維蛋白原、血管性血友病因子(vWF)、纖維結(jié)合蛋白和其它一些凝血因子等物質(zhì)。冷沉淀的質(zhì)量要求由單一獻血者的血液制備,不可把不同人血混合后制備最好用多聯(lián)袋系統(tǒng)密閉分離制備每袋容量為20-30ml第Ⅷ因子含量≥80IU/袋纖維蛋白原含量≥150mg/袋細菌培養(yǎng)應(yīng)無菌生長HBsAg、抗-HCV、抗-HIV均為陰性創(chuàng)口、潰瘍修復(fù)機理對腫瘤患者放療后口腔潰瘍創(chuàng)面愈合具有明顯作用作用機理:冷沉淀通過形成纖維蛋白膜,對潰瘍創(chuàng)面有機械性牽拉作用,促使創(chuàng)口收縮。同時,形成的薄膜對創(chuàng)面有隔絕保護作用,阻止了病原微生物和條件致病菌的侵入,減少了感染機會,進一步促進創(chuàng)面愈合。冷沉淀在外科手術(shù)中的止血原理嚴重創(chuàng)傷病人或疑難復(fù)雜外科手術(shù)的患者,因為失血過多或反復(fù)出血,導(dǎo)致凝血因子丟失,消耗過多,同時由于大量輸血或輸液,又容易引起凝血因子稀釋性減少。冷沉淀具有多種凝血因子,適量輸入后可補充患者血循環(huán)中Fg、Ⅷ等多種凝血因子的含量,縮短凝血時間,糾正凝血因子缺乏而造成的凝血異常,有效控制手術(shù)中的大出血;尤其對預(yù)防和治療血友病患者的外科手術(shù)出血有顯著效果。冷沉淀在外科手術(shù)中的應(yīng)用早期輸入冷沉淀對多發(fā)傷和手術(shù)創(chuàng)傷患者有明顯的止血和促進創(chuàng)傷組織修復(fù)作用用冷沉淀胸腔注入可治療氣胸冷沉淀可用于器官移植術(shù)減少內(nèi)臟出血用于搶救彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)阻止DIC的繼續(xù)發(fā)展,重建凝血機制用于胃癌等惡性腫瘤手術(shù)中,具有止血效果好,術(shù)后炎性滲出物少,傷口修復(fù)時間短等優(yōu)點冷沉淀在外科手術(shù)中的應(yīng)用用于腹腔鏡手術(shù)可以減少腸粘連如與血小板等聯(lián)合應(yīng)用對于創(chuàng)傷性失血等大出血患者具有較好的止血效果冷沉淀外用于燒傷清創(chuàng)術(shù)、能促進上皮細胞生長用于皮膚創(chuàng)傷減少創(chuàng)面滲出、防止傷口感染及減少疤痕形成,提高皮膚移植成功率用于痔瘺創(chuàng)面和復(fù)發(fā)性口瘡潰瘍,可縮短患者創(chuàng)面平均愈合時間。冷沉淀輸注的用法輸注時,在37℃環(huán)境中以最短的時間融化,一般不超過10分鐘,以病人能耐受的最快速度輸注,必須經(jīng)輸血器輸入體內(nèi)(粘稠時可稍加生理鹽水稀釋)注:融化溫度不宜超過37℃,融化后要立即輸入,不得存放,更不能再次冷凍保存。冷沉淀輸注的劑量冷沉淀用于補充受血者的纖維蛋白原時,1單位一般可提高成年人纖維蛋白原50-100mg/L,一般成年人的常用劑量為每次輸8-10個單位,使血中的纖維蛋白原維持在正常止血功能的最低濃度0.5-1.0g/L;兒童酌減,可按每10kg體重輸2個單位計算。(考慮患者纖維蛋白原基礎(chǔ)水平)冷沉淀輸注的療效評價判斷療效時,主要依靠觀察患者的出血表現(xiàn)是否得到改善,有關(guān)出凝血的檢測指標有重要參考價值。如止血效果不理想,在患者血容量尚能增加的許可范圍內(nèi),可適當加大冷沉淀的輸注量,在容量負荷增加困難時,對于血友病A、纖維蛋白原缺陷的患者,最好改成單一凝血因子制品。冷沉淀輸注的不良反應(yīng)不良反應(yīng):過敏反應(yīng)、蕁麻疹、循環(huán)超負荷、心功能不全、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)及輸血傳播疾病的風險等。成分血輸血操作規(guī)程1、血型及配血標本的采集:配血標本:根據(jù)醫(yī)生的輸血申請單準確無誤的采集患者標本,如果同時為兩名以上的患者采血時,要求一人一次一管的次序,逐個完成并在抽血人處簽名,避免張冠李戴。2、取血時必須核對供、受血者血型、血袋號、采血日期、床號、住院號,交叉配血報告單,核對無誤后在取血者處簽名,登記完畢后將血液裝入專用的取血容器。成分血輸血操作規(guī)程輸血前查對患者床號、住院號、姓名、血袋編號、血型結(jié)果(包括血型化驗單、輸血申請)、交叉配血報告單、血液成分名稱、血量是否與醫(yī)囑相符,確定無誤方可準備輸血(三查八對)。臨床輸血病案規(guī)范第一步輸血申請(備血)填寫《臨床輸血申請單》填寫《輸血知情同意書》檢測《輸血前九項檢測》《血常規(guī)檢測》
《ABO+Rh(D)血型檢測》向家屬及患者交待輸血相關(guān)內(nèi)容主管醫(yī)生目前病毒“窗口期”的存在檢測水平的限制新病毒的出現(xiàn)未知病毒的存在為什么要重視履行告知義務(wù)?
過敏溶血發(fā)熱血小板輸注無效急性肺損傷輸血相關(guān)的移植物抗宿主?。℅VHD)
為什么要重視履行告知義務(wù)?
Hb低于70g/L時應(yīng)給予紅細胞Hb高于100g/L時則不必輸入紅細胞Hb在70g/L-100g/L之間者,應(yīng)根據(jù)病人器官缺血的進行性表現(xiàn)(速度和程度)、血容量及病人在氧合不足時發(fā)生并發(fā)癥等危險因素來決定是否給予紅細胞監(jiān)測失血輸紅細胞選擇何種血液成分可達預(yù)期治療目的?輸血成分懸浮紅細胞、洗滌紅細胞、血漿、血小板、冷沉淀……醫(yī)生職責醫(yī)生職責確認血液數(shù)量多少可達預(yù)期治療效果?輸血數(shù)量輸血療效評估70Kg體重成人輸注1單位紅細胞懸液可使血紅蛋白升高約5g/L嬰兒每公斤體重輸注紅細胞10ml可使血紅蛋白升高約30g/L
兒童每kg體重輸入6ml全血,大約可提高血紅蛋白10g/L
輸注1單位血漿多數(shù)凝血因子水平將上升25%-50%成人輸用一個治療量血小板,大約可提高血小板數(shù)7.5×109-10×109/L輸血病案第一步關(guān)鍵點:填寫《輸血知情同意書》、《輸血申請單》
要準確!不能空項!不能漏項!輸血成分名稱、數(shù)量要與臨時醫(yī)囑相符。輸血相關(guān)化驗報告單要齊全!時效性要準確!特殊情況要注明血標本已抽,結(jié)果未歸!病程記錄中要詳細描述輸血指征。第二步?jīng)Q定輸血治療(術(shù)中輸血)填寫《輸血申請單》送輸血科嚴格掌握輸血時機、輸血數(shù)量!血液一經(jīng)發(fā)出,不得退回!臨床輸血病案規(guī)范第二步關(guān)鍵點:要準確把握輸血時機、輸血數(shù)量。
以免造成血液污染、有效成分失活、溶血、報廢、違規(guī)存放各種血液成分?;颊?、家屬、醫(yī)保辦等因血費提出質(zhì)疑。第三步輸血
責任護士嚴格遵守《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》操作規(guī)程。主管醫(yī)生、護士要認真觀察輸血過程并做好記錄?;颊咭坏┏霈F(xiàn)輸血不良反應(yīng),按其“處理流程”處理?!拜斞獔蟾鎲巍币迟N病歷中。臨床輸血病案規(guī)范輸血治療風險明確各種血液成分在輸用過程中可能出現(xiàn)的風險性?醫(yī)生、護士職責異型血輸入后的搶救典型的癥狀:發(fā)熱、休克、血尿、急性腎衰竭等搶救:1、大劑量的激素(地塞米松)
2、輸入O型洗滌紅細胞
3、貯存10月左右的AB型血漿輸血科的特殊性其工作為諸多法規(guī)限定下的醫(yī)療行為合情不合法;合法不合情血事無小事-貌似簡單,但工作程序控制嚴謹要求整體經(jīng)濟效益的考慮安全是輸血科工作永恒的主題我院存在的問題輸血申請單填寫不全、漏項。如:申請醫(yī)師、上級醫(yī)師、抽血人、檢驗項目血型、合血標本與檢驗單、申請單患者姓名不符,(音同字不同),甚至標本上無任何標識。取血人員、容器待規(guī)范,人員對取血登記內(nèi)容不清楚。
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