ACS急診指南與實踐201305課件

急性冠脈綜合征：

急診救治指南與實踐首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院急診科秦儉急性冠脈綜合征

（AcuteCoronarySyndromes,

ACS）

ST段抬高不穩(wěn)定非ST段抬高心肌梗死心絞痛心肌梗死

STEMIUAPNSTEMI急性冠脈綜合征的定義由于冠狀動脈病變造成的急性心肌缺血及反復缺血發(fā)作造成心肌損傷/壞死的狀態(tài)ACS包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛血栓形成脂池ACS的病理基礎(chǔ)---不穩(wěn)定斑塊有裂縫的薄纖維帽

斑塊的易損性和穩(wěn)定性LibbyetalCirc1995ACS發(fā)生機理動脈硬化斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊內(nèi)皮損傷斑塊破裂炎癥？血小板聚集血栓形成紅色血栓冠脈完全或次全堵塞ST↑AMI白色血栓+冠脈痙攣冠脈不完全或間歇堵塞NST↑AMIUAP無癥狀穩(wěn)定勞力性心絞痛ACSACS---急診/急救的主要任務早期識別、迅速啟動EMSS，快速派遣院前評估、準確運送（尤其是STEMI）現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運途中、急診室生命支持急診室盡快和準確的判斷（診斷和鑒別診斷）正確選擇、盡早實施再灌注治療危險評估和分層（注意留滯病人的反復評估）早期藥物治療（阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、低分子肝素、他汀等）STEAMI是時間窗急癥！-時間就是心??！急診醫(yī)療服務體系的作用

及時派遣、現(xiàn)場評估、生命支持、準確運送家庭、單位、急診科社區(qū)CCU病房無線通訊專家組指導的城鄉(xiāng)急救指揮調(diào)度中心ACC/AHASTEMI治療指南（2004）

院前治療和急診室治療部分教育病人如何早期識別和應對STEMI

醫(yī)務人員應該告訴病人，如果備有硝酸甘油，則在胸部不適或疼痛時，要舌下含服１劑硝酸甘油，如果５分鐘后胸部不適或疼痛的癥狀不改善甚至加重，則建議病人或病人的家屬／朋友立即撥打急救電話要求急救。（證據(jù)級別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死的診斷

STEAMISTEAMI是時間窗急癥，應力爭盡早實施再灌注治療，因此及時正確的診斷非常重要。缺血性胸痛癥狀、典型的心電圖表現(xiàn)、心肌標記物升高是STEAMI診斷的條件，三者有兩條存在就可以確診STEAMI；心電圖常需要對照或動態(tài)分析；新出現(xiàn)的相鄰兩個以上導聯(lián)ST段抬高≥1mm或新出現(xiàn)的LBBB加上缺血性胸痛（包括等同癥狀）即可確認STEAMI的診斷，立即開始準備再灌注治療。關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”

2007年ACC、AHA、ESC、世界心臟聯(lián)盟(WHF)專家組心肌梗死在病理上被定義為由于長時間缺血導致的心肌細胞死亡。細胞死亡病理分類為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。AMI主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞用于臨床有心肌缺血導致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項時，可以診斷心肌梗死。關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”

2007年ACC、AHA、ESC、世界心臟聯(lián)盟(WHF)專家組1．心臟生物標志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l項心肌缺血的證據(jù)：(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導阻滯[按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和NSTEMI；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)影像學證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”

2007年ACC、AHA、ESC、世界心臟聯(lián)盟(WHF)專家組2．突發(fā)、未預料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高或左束支傳導阻滯、冠狀動脈造影或尸體檢驗顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標本之前，或心臟生物標志物在血中出現(xiàn)之前。3．在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者，心臟生物標志物升高超過正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習用裁定，心臟生物標志物升高超過正常

上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實的支架血栓形成相關(guān)的亞型。4．基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標志物升高超過正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習用裁定，將心臟生物標志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導阻滯，或冠狀動脈造影證實新移植的或自身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的心肌梗死。5．有AMI的病理學發(fā)現(xiàn)。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

早期分診和轉(zhuǎn)運推薦急性STEMI死亡患者中，約50％在發(fā)病后lh內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常(室顫)所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)(再灌注時間窗)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導阻滯者，早期藥物或機械性再灌注治療獲益明確(I，A)。應該強調(diào)“時間就是心肌，時間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時間。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

早期分診和轉(zhuǎn)運推薦院前延遲占總時間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識和院前急救醫(yī)療服務。大力開展有關(guān)STEMI早期典型和非典型癥狀的公眾教育，使患者在發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀后，盡早向急救中心呼救，避免因自行用藥和長時間多次評估癥狀而導致就診延誤。急救醫(yī)療服務系統(tǒng)應合理布局、規(guī)范管理，救護車人員應根據(jù)患者的病史、體檢和心電圖結(jié)果做出初步診斷和分診(I，C)。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

早期分診和轉(zhuǎn)運推薦對于不能急診PCI的醫(yī)院，下述情況應將適于轉(zhuǎn)運的盡快轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院，必要時行PCI或采取相應的藥物治療(IIa，B)。高危STEMI患者；溶栓治療出血風險高；癥狀發(fā)作4h后就診的患者；低危但溶栓后癥狀持續(xù)；懷疑溶栓失敗的患者。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

早期分診和轉(zhuǎn)運推薦在轉(zhuǎn)運至導管室之前，可進行抗血小板和抗凝治療(IIb，C)。也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件設(shè)備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院，進行直接PCI(Ⅱb，C)。急救人員要掌握急救處理方法，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時給予除顫和心肺復蘇。在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)同意書時的猶豫和延誤。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

院前管理Ⅰ類建議：（1）具有ACS癥狀的患者應送達專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進行評估，不應僅僅電話咨詢（證據(jù)級別：C）。（2）具有ACS癥狀的患者應當由救護車轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，而不是親友自行護送（證據(jù)級別：B）。（3）除非有禁忌證或已經(jīng)使用了阿司匹林，院前急救人員應當給疑診ACS的患者160～300mg阿司匹林嚼服，嚼服非腸溶阿司匹林起效更快（證據(jù)級別：C）。（4）可疑ACS患者當胸痛/胸部不適發(fā)作時，給予硝酸甘油舌下含服，首劑不超過1片。如果5分鐘未緩解或加重，可再次含服硝酸甘油1片（最多不超過3片），但在追加硝酸甘油之前，應立即撥打急救電話（證據(jù)級別：C）。ACC/AHASTEMI治療指南（2007）

急診室治療部分所有胸部不適（或類似心絞痛）或有疑似ACS的其他癥狀的患者，在到達急診科后應盡快行12導ECG檢查，并送給有經(jīng)驗的急診醫(yī)生診斷評估，時間應爭取在10分鐘內(nèi)完成。如果初始ECG不能明確診斷，但患者的癥狀仍持續(xù)存在，而且高度懷疑為ACS時，應每間隔15~30分鐘做一次心電圖，以便發(fā)現(xiàn)潛在的進展中的ST段抬高或下移。ACC/AHASTEMI治療指南（2007）

急診室治療部分如果初始心電圖不能明確診斷，應該加做V7-V9導聯(lián)，以便排除左回旋支阻塞所致的心肌梗死。如果初始心電圖是非診斷性的，可以采用連續(xù)12導心電圖監(jiān)測代替間斷12導心電圖檢查。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

臨床評估病史采集：病史采集應迅速和有針對性，重點是胸痛和相關(guān)癥狀。STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射；胸痛持續(xù)>10～20min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

臨床評估注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)；特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者；既往史：冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)，未控制的嚴重高血壓，糖尿病，外科手術(shù)或拔牙，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)，腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)應用抗血小板、抗凝和溶栓藥物。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

臨床評估

體格檢查密切注意生命體征。一般狀態(tài)，外周循環(huán)，外周淤血；聽診：肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；神經(jīng)系統(tǒng)體征。心功能評估：采用Killip分級法I級：無明顯的心力衰竭；lI級：有左心衰竭，肺部啰音<50％肺野，奔馬律，竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，

肺淤血的X線表現(xiàn)；Ⅲ級：肺部啰音>50％肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；IV級：心原性休克，有不同階段和程度的血液動力學障礙。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

臨床評估

心電圖：對疑似ACS/STEMI胸痛患者，應在到達急診室后10min內(nèi)完成12導聯(lián)心電圖(下壁心肌梗死時需加做V3R-V5R和V7-V9)。如早期心電圖不能確診，需5-10min重復測定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進行比較，有助于診斷。左束支傳導阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細判斷。強調(diào)盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

臨床評估血清生化標志物：敏感的心臟標志物測定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、2~4h、6~9h、12~24h測定血清心臟標志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物，AMI癥狀發(fā)生后2~4h開始升高，10~24h達到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時超過正常上限并有動態(tài)變化。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

臨床評估血清生化標志物：由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間(7~14d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。連續(xù)測定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通，此時CK-MB峰值前移(14h以內(nèi))。由于磷酸肌酸激酶(CK)廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷AMI。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氫酶同工酶對診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI。肌紅蛋白測定有助于早期診斷，但特異性較差。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

臨床評估

影像學檢查：超聲心動圖有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層。但心肌缺血和陳舊性心肌梗死可有局部室壁運動障礙，應根據(jù)病史、臨床癥狀和心電圖等作出綜合判斷。必須指出，不應該因等待血清心臟生化標志物測定和影像學檢查結(jié)果，而延遲PCI和溶栓治療。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

鑒別診斷STEMI應與主動脈夾層、心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引起的胸痛相鑒別。向背部放射的嚴重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無STEMI心電圖變化者，應警惕主動脈夾層。后者也可延伸至心包，導致心臟壓塞或冠狀動脈開口撕裂。急性肺栓塞常表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咯血及嚴重低氧血癥，心電圖、D—二聚體檢測及螺旋CT有助于鑒別。急性心包炎表現(xiàn)胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)除aVR導聯(lián)外的其余導聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有劍突下或上腹部疼痛，有時向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

危險分層危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動(房顫)、前壁心肌梗死、肺部I羅音、血壓<100mmHg、心率>100次／min、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高等獨立危險因素使STEMI患者死亡風險增加。另外，溶栓治療失敗(胸痛不緩解、ST段持續(xù)抬高)或伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁STEMI患者病死率高。STEMI新發(fā)生心臟雜音時，提示可能有室間隔穿孔或二尖瓣反流，超聲心動圖檢查有助于確診，這些患者死亡風險增大，需盡早外科手術(shù)。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

危險分層持續(xù)生命監(jiān)測:心電、血壓和血氧飽和度，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥，糾正因肺淤血和肺通氣和(或)血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。嚴重左心功能衰竭、肺水腫或有機械并發(fā)癥的患者常伴有嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣。對血液動力學穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者可根據(jù)病情臥床休息l～3d，一般第2天可允許患者坐在床旁大便，病情不穩(wěn)定及高危患者臥床時間可適當延長。UAP危險分層

（中華醫(yī)學會心血管分會）

心絞痛類型發(fā)作時ST段下降肌鈣蛋白幅度時間T或I（mm）（min）----------------------------------------------------------------------------------------------------------------低危組

初發(fā)、惡化勞力性胸痛≤1＜20正常無靜止時發(fā)作

A：一個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，中危組

但48小時內(nèi)無發(fā)作者（多數(shù)＞1＜20正?；蛴蓜诹π孕慕g痛進展而來）輕度升高

B：梗死后心絞痛高危組

A：48小時內(nèi)反復發(fā)作的靜息心絞痛＞1＞20升高

B：梗死后心絞痛TIMI---7分危險評分法

（TIMISCORE）危險評分的7個變量分別為：

(1)65歲以上；(2)至少3個冠心病危險因素；(3)既往冠脈狹窄超過50%；(4)就診時心電圖顯示ST段偏移；(5)24小時內(nèi)至少有兩次心絞痛發(fā)作；(6)7天內(nèi)服用阿斯匹林；(7)血清心臟標記物水平升高。TIMI---7分危險評分法

（TIMISCORE）

隨著TIMI危險評分升高，事件發(fā)生率也上升0～1分時，事件發(fā)生率為4.7%；2分時為8.3％；3分時為13.2%；4分時為19.9%;5分時則為26.2%;6～7分時為40.9%(P＜0.001）。ACS風險評估---另一種思路心肌標記物升高者---高危！反復心絞痛發(fā)作者---高危！（尤其是靜息發(fā)作）發(fā)作時心電圖有典型缺血改變且持續(xù)超過10分鐘者---高危！發(fā)作時出現(xiàn)血液動力學變化---高危！反復無痛性或不典型心肌缺血更依賴于ECG診斷，要警惕主動脈夾層、肺栓塞等其它危癥！評估不確切時，至少每6小時復查一次心電圖和心肌標記物心電圖穩(wěn)定、無心絞痛發(fā)作、心肌標記物正常持續(xù)12小時可轉(zhuǎn)心內(nèi)科門診2005年AHA年CPR和ECC指南

使用有相當程度重疊的、更嚴格可信的

TIMI風險標準計分

作為高危病人的指征●新的ST段降低和陽性肌鈣蛋白●癥狀持續(xù)或復發(fā)●血液動力學不穩(wěn)定或VT●左室功能抑制(射血分數(shù)<40％)●心電圖和功能研究提示多支病變的CAD留急診室反復評估的病人---

低危ACS和不明診斷者每15-30分鐘復查全導聯(lián)心電圖不能除外STEAMI者每5-10分鐘復查一次每6小時復查心肌標記物（第1-2次之間隔適當縮短）

CK-MB；TNT/TNI；BNP

發(fā)病時間3小時以內(nèi)可檢測肌紅蛋白或FABP懷疑或不能除外主動脈夾層者盡快CT或MRI掃描懷疑或不能除外肺栓塞者盡快檢測D-Dimer，盡快強化CT掃描（CTPA）隨時記錄胸痛等癥狀，至少15分鐘（5-15）詢問一次在不耽擱ACS救治前提下，X線胸片是常規(guī)檢查項目床旁超聲心動圖是非常有用的急診檢查項目其它常規(guī)檢測項目：血尿常規(guī)，生化，凝血功能，CRP等2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

疑診ACS患者的早期危險分層Ⅰ類建議：（1）在到達急診室后10分鐘內(nèi)，對所有胸部不適或其他提示有ACS癥狀的患者，應該盡快完成12導聯(lián)心電圖檢查；如果最初的心電圖不能診斷，但患者仍有癥狀和臨床高度懷疑ACS，每間隔15～30分鐘行連續(xù)心電圖檢查（B）。（2）對所有懷疑ACS的患者應該測定心肌標志物，肌鈣蛋白是首選；若發(fā)作6小時內(nèi)心肌標志物陰性，應該在癥狀發(fā)作后8～12小時內(nèi)重復測定生物標志物（B）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

疑診ACS患者的早期危險分層Ⅱa類建議：（1）運用危險分層模型，如TIMI、GRACE或PURSUIT危險評分，對幫助疑診ACS的患者確定治療方案選項有益（B）。（2）作為一個心肌梗死范圍大小和壞死程度的指標，每間隔6～8小時重復測定陽性的心肌標志物，連續(xù)2～3次或直到其水平到達峰值是合理的（B）。（3）初始心電圖未能診斷的患者，追加V7～V9導聯(lián)心電圖以排除左回旋支閉塞導致的心肌梗死（B）。（4）對初始心電圖未能診斷患者，使用持續(xù)12導聯(lián)心電圖監(jiān)測或連續(xù)12導聯(lián)的心電記錄是合理的（B）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

疑診ACS患者的早期危險分層Ⅱb類建議補充評估疑診為ACS的患者的總體危險時，應考慮測定腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽（B）。Ⅲ類建議對疑診為ACS的患者，總肌酸激酶（CK）（無CK-MB），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，β-羥丁酸脫氫酶和（或）乳酸脫氫酶，不應作為心肌損傷檢測的初始試驗（C）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

疑診ACS患者的早期處理Ⅰ類建議：（1）根據(jù)病史、體檢、12導心電圖和最初心肌標記物測定，將疑診ACS患者分四類：非心臟性胸痛、慢性穩(wěn)定性心絞痛、可能ACS和明確的ACS（C）。（2）對于可能的ACS，若最初的12導心電圖和心肌標記物正常，應留觀，并且動態(tài)復查心電圖（或持續(xù)12導心電監(jiān)測）和心肌標記物（B）。（3）對于可能的ACS，如果動態(tài)復查的12導心電圖和心肌標記物測定正常，負荷試驗（運動或藥物）應該在急診室、胸痛單元進行，或者在具有及時處理能力的門診進行；負荷試驗陰性的低?；颊呖稍陂T診隨訪（C）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

疑診ACS患者的早期處理（4）對于在門診行負荷試驗的低?；颊?，在等待試驗結(jié)果期間，應給予適當?shù)念A防性藥物（如阿司匹林、舌下含硝酸甘油，β-受體阻滯劑）（C）。（5）對明確ACS并且伴有持續(xù)缺血癥狀、心肌標記物陽性、新發(fā)ST段改變、新發(fā)T波深倒置、血流動力學不穩(wěn)或負荷試驗陽性的患者應該收住院進一步處理。對于頻繁持續(xù)發(fā)作缺血/損傷以及血流動力學或電活動不穩(wěn)定的患者建議收住CCU（C）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

疑診ACS患者的早期處理Ⅱa類建議：對于可能的ACS患者，如果動態(tài)復查12導心電圖和心肌標記物測定正常，采用冠狀動脈CT造影（CTA）來替代負荷試驗更為合理（B）。ACC/AHASTEMI治療指南（2007）

噻吩吡啶類藥物

Ⅰ類建議：無論是否接受溶栓再灌注治療,STEMI患者均需在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷治療(口服75mg/d)(證據(jù)水平A),氯吡格雷至少應用14天(證據(jù)水平B)。擬行CABG者應于術(shù)前至少5天(最好7天)停用氯吡格雷,除非緊急血運重建的益處超過出血的風險(證據(jù)水平B)。

Ⅱa類建議:

75歲以下的溶栓治療患者或未接受再灌注者,應口服氯吡格雷負荷劑量300mg。STEMI患者應長期(如1年)接受氯吡格雷(75mg/d)治療。(證據(jù)水平C)ACC/AHASTEMI治療指南（2007）

抗凝治療溶栓治療者應至少接受48小時抗凝治療(證據(jù)水平C),最好于住院期間一直使用,最長8天48小時以后的抗凝,由于長期應用普通肝素(UFH)可引起血小板減少,故推薦使用UFH以外的藥物(Ⅰ,A)。ACC/AHASTEMI治療指南（2007）

抗凝治療Ⅰ類建議：已接受抗凝、擬行PCI的患者,可推薦三種方案。①術(shù)前使用UFH者,可予以UFH再次靜脈團注,但同時應考慮血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的協(xié)同抗凝效應;也可應用比伐盧定(C)。②術(shù)前使用依諾肝素者,如距最后一次皮下注射的時間<8小時,無需額外給藥;如介于8~12小時,則應靜脈給予依諾肝素0.3mg/kg(B)。③術(shù)前使用戊糖者,在使用其他具有抗Ⅱa活性的抗凝劑時應考慮是否已使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(C)。ACC/AHASTEMI治療指南（2007）

抗凝治療Ⅱa類建議:

未行再灌注治療的STEMI患者應接受抗凝治療(非UFH方案),療程不超過8天(證據(jù)水平B)。比較簡便的抗凝策略包括低分子量肝素(證據(jù)水平C)和戊糖(證據(jù)水平B),具體劑量方案同溶栓治療ACC/AHASTEMI治療指南（2007）

β受體阻滯劑

Ⅰ類建議：無心衰、低心輸出量、心源性休克危險*增加和其他β受體阻滯劑相對禁忌證(PR間期>0.24s、Ⅱ/Ⅲ度傳導阻滯、哮喘發(fā)作或反應性氣道疾病)的患者,應在24小時內(nèi)開始口服β受體阻滯劑治療(證據(jù)水平B);STEMI發(fā)生24小時內(nèi)有早期禁忌證的患者應重新評價β受體阻滯劑是否可作為二級預防(證據(jù)水平C);中至重度左室衰竭患者應使用β受體阻滯劑作為二級預防,并逐漸加量(證據(jù)水平B)。

Ⅱa類建議：不合并上述禁忌證的高血壓患者可考慮靜注β受體阻滯劑(證據(jù)水平B)。

*心源性休克危險因子包括:年齡>70歲、收縮壓<120mmHg、竇性心動過速>110次/分鐘或心率<60次/分鐘以及距STEMI癥狀發(fā)作的時間較長。關(guān)于STEMI院前溶栓符合上述的原則（時間原則、評估原則）院前急救人員有評估、實施和處理急性事件的能力救護車配備所需的藥品和急救、監(jiān)護設(shè)備與目標醫(yī)院操作的連續(xù)性有公認的、一致的實施常規(guī)、細則和流程，這個常規(guī)和細則應該由急救指揮調(diào)度中心、院前急救醫(yī)師、目標醫(yī)院共同認可關(guān)于AMI溶栓和再灌注策略

（2009中國專家共識）直接PCI效果優(yōu)于溶栓時間窗3小時內(nèi)二者近期效果相當溶栓的優(yōu)勢在于簡便易行近年的證據(jù)支持溶栓后PCI當今的AMI再灌注策略：如果能做到D-B時間≤90分鐘，首選PCI；否則先行急診溶栓，除非有禁忌證溶栓90分鐘評價失敗，立即補救PCI，如成功則3-24小時冠脈造影Circulation.2004;110:e82-e292,溶栓治療STEMI直接PCI已成為首選方法，但能開展直接PCI的醫(yī)院不多，當前尚難以普遍應用。溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟、易操作的特點，特別當因各種原因使就診至血管開通時間延長致獲益降低時，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。新型溶栓藥物的研發(fā)提高了血管開通率和安全性。應積極推進規(guī)范的溶栓治療，以提高再灌注成功率。溶栓獲益大小主要取決于治療時間、是否達到TIMI3級血流和有效灌注。若能迅速完全恢復梗死相關(guān)動脈血流和梗死區(qū)心肌灌注，則溶栓治療獲益最大。溶栓治療一旦確診，在救護車上進行溶栓治療能挽救更多的生命。院前溶栓需要具備以下條件：急救車上有內(nèi)科醫(yī)生；良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設(shè)備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務人員；有能負責遠程醫(yī)療指揮的醫(yī)生。目標是在救護車到達的30min內(nèi)開始溶栓。注意，制定符合當代專業(yè)指南要求、具體可行的急診操作常規(guī)！國內(nèi)大部分地區(qū)尚難以達到上述要求，溶栓治療多是在醫(yī)院內(nèi)進行。溶栓療效評估溶栓開始后60-180min內(nèi)應監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化。血管再通的間接判定指標包括：(1)60—90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％。(2)TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)治療后的2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯(AVB)或束支傳導阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。AMI臨床路徑---急診10分鐘詢問病史與體格檢查建立靜脈通道心電和血壓監(jiān)測描記并評價“18導聯(lián)”心電圖開始急救和常規(guī)治療AMI臨床路徑---前10分鐘醫(yī)囑描記“18導聯(lián)”心電圖臥床、禁活動吸氧重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）開始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療”AMI臨床路徑---前10分鐘護理建立靜脈通道給予吸氧實施重癥監(jiān)護、做好除顫準備配合急救治療（靜脈/口服給藥等）靜脈抽血準備完成護理記錄指導家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作

AMI臨床路徑---11-30分鐘急請心血管內(nèi)科會診（5分鐘內(nèi)到達）：復核診斷、組織急救治療迅速評估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應證和禁忌證確定再灌注治療方案對擬行“直接PCI”者，盡快術(shù)前準備（藥物、實驗室檢查、交待病情、簽署知情同意書、通知術(shù)者和導管室、運送準備等）對擬行“溶栓治療”者，立即準備、簽署知情同意書并盡早實施（30分鐘以內(nèi)）早期藥物治療：阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI、他汀、β受體阻滯劑等。AMI臨床路徑---31-60分鐘做好“急診室、導管室、CCU”安全轉(zhuǎn)運準備密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況盡早運送患者到導管室，實施“直接PCI”密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治過程溶栓或介入治療后患者安全運送至CCU繼續(xù)治療重癥監(jiān)護和救治若無血運重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運至有血運重建條件的醫(yī)院ACS急救流程---2010AHA心血管急救指南提示心肌缺血或梗死的癥狀---呼叫EMSEMS啟動、院前評估、監(jiān)護、通知目標醫(yī)院生命監(jiān)護，ABC支持，必要時及時實施CPR和除顫吸氧，阿斯匹林，硝酸甘油，嗎啡（必要時）完成12導聯(lián)心電圖，如果有ST段抬高做到以下幾點：

通知目標醫(yī)院急診科，準確告知起病時間和開始診治時間接收信息的醫(yī)院應動員醫(yī)院資源，做出接收STEMI的反應如果考慮院前溶栓治療，填寫溶栓表格10分鐘內(nèi)急診評估：檢查生命體征，評價血氧濃度建立靜脈通路完成簡要的、目標性的病史、查體重新審定溶栓表格，考察禁忌證首次心肌標記物、電解質(zhì)、凝血分析X線胸片（30分鐘內(nèi)完成）立即開始急診一般治療：如果SaO2＜94%，開始吸氧4L/min，阿斯匹林165-325mg(如果EMS未使用)硝酸甘油舌下含服或噴霧嗎啡靜脈注射（如果硝酸甘油未能緩解胸痛癥狀）心電圖分析ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB,高度提示STEMIST段壓低或動態(tài)的T波倒置，強烈提示心肌缺血，提示高危UAP或NSTEMI正?；驘o診斷意義的ST段及T波改變提示低、中危ACS開始輔助治療硝酸甘油、β-阻滯劑、阿斯匹林、氯吡格雷、肝素、嗎啡等不應耽擱再灌注治療！距發(fā)病12h內(nèi)？再灌注治療30分鐘內(nèi)開始溶栓90分鐘內(nèi)開始PCIACIE/ARB他汀類…急診監(jiān)護，反復評估連續(xù)心電、ST監(jiān)測反復ECG反復心肌標記物監(jiān)測考慮負荷試驗有影像學或功能學心血管異常？無缺血指征或證據(jù)穩(wěn)定12小時以上轉(zhuǎn)心內(nèi)科門診評估以下情況早期介入干預：心肌標記物升高；頑固的缺血性胸痛反復/持續(xù)ST段壓低血流動力學不穩(wěn)定泵衰竭體征收入CCU，監(jiān)護、評估繼續(xù)阿斯匹林、肝素、氯吡格雷、Ⅱb/ⅢAACEI/ARB、他汀類等根據(jù)指征輔助用藥：硝酸酯、BB、阿斯匹林、氯吡格雷、Ⅱb/ⅢA有以下情況：臨床高危指標心電圖動態(tài)ST變化心肌標記物升高2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的藥物治療◆抗缺血治療(硝酸脂、CCB、β受體阻滯劑)◆抗凝治療（低分子肝素或普通肝素）◆抗血小板（抗栓）治療

阿司匹林，氯吡格雷

GPⅡB/ⅢAInhibitor阿昔單抗、拉米非班、替羅非班◆其他治療（吸氧、鎮(zhèn)痛、ACEI/ARB、他汀等）2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的藥物治療Ⅰ類建議：伴有持續(xù)缺血癥狀的NSTE-ACS患者應該每5分鐘接受一次硝酸甘油（0.5mg）舌下含化，總計3次。此后，如果沒有禁忌證，應進一步評價靜脈應用硝酸甘油的必要性（證據(jù)級別：C）。NSTE-ACS患者第一個48小時內(nèi)應使用靜脈硝酸甘油治療持續(xù)缺血、心力衰竭或高血壓。應用靜脈硝酸甘油不能妨礙其他已經(jīng)證實能降低死亡率的干預措施如β-受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（證據(jù)級別：B）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的藥物治療Ⅰ類建議：除非存在以下之一或更多禁忌證，NSTE-ACS患者第一個24小時內(nèi)應該開始口服β-受體阻滯劑：①心力衰竭；②低輸出狀態(tài)；③增加心源性休克的風險；④其他應用β-受體阻滯劑的相對禁忌證，如PR間期＞0.24秒、二度或三度房室傳導阻滯、活動性哮喘或氣道反應性疾?。ㄗC據(jù)級別：B）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的藥物治療Ⅰ類建議：除非有左心功能不全的證據(jù)或其他禁忌證，對于持續(xù)或反復發(fā)作缺血及β-受體阻滯劑有禁忌證的NSTE-ACS患者初始治療應該給予非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑（如維拉帕米或地爾硫卓）（證據(jù)級別：B）。如果不存在低血壓（收縮壓＜100mmHg或較基線下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌證，對于伴有肺淤血或左室射血分數(shù)（EF）≤40%的NSTE-ACS患者應該在第一個24小時內(nèi)給予口服ACEI（證據(jù)級別：A）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的藥物治療Ⅰ類建議：對于具有心力衰竭的證據(jù)或左室EF≤40%而不能耐受ACEI的NSTE-ACS患者應該給予血管緊張素受體阻斷劑ARB（證據(jù)級別：A）。由于非甾體類抗炎藥（NSAIDs）能增加死亡、再梗死、高血壓、心力衰竭或心臟破裂的風險，一旦患者發(fā)生NSTE-ACS，除了阿司匹林外，不論是非選擇性還是COX-2選擇性NSAIDs均應立即停用（證據(jù)級別：C）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的藥物治療Ⅰ類建議：NSTE-ACS患者應當在入院后即刻給予阿司匹林，如果可以耐受應長期使用（證據(jù)級別：A）。阿司匹林過敏或胃腸道不能耐受的患者，應當使用氯吡格雷（負荷劑量后給予日常維持劑量）（證據(jù)級別：A）。有胃腸道出血史的患者，單用阿司匹林或氯吡格雷及兩者聯(lián)用時，應使用胃黏膜保護劑（如質(zhì)子泵抑制劑）減少胃腸道再出血風險（證據(jù)級別：B）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的藥物治療Ⅰ類建議：初始選擇侵入性治療的NSTE-ACS患者，抗血小板治療應該在診斷性血管造影前開始，除阿司匹林外，合用氯吡格雷（負荷劑量后給予日常維持劑量）或靜脈血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（證據(jù)級別：A）阿昔單抗作為上游GPⅡb/Ⅲa治療選擇，僅用于無確切延遲時間的血管造影和可能執(zhí)行的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）；靜脈注射依替巴肽或替非羅班是GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的首選（證據(jù)級別：B）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的藥物治療Ⅰ類建議：初始選擇保守治療的NSTE-ACS的患者，入院后盡快在阿司匹林及抗凝治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷（負荷劑量后給予日常維持劑量）至少一個月（證據(jù)級別：A），如能延長到1年更好（證據(jù)級別：B）。初始選擇保守治療的NSTE-ACS患者，如再次出現(xiàn)缺血癥狀、心力衰竭或嚴重心律失常，應當行冠脈造影檢查（證據(jù)級別：B）。行診斷性冠脈造影之前應當在阿司匹林和抗凝治療的基礎(chǔ)上加用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（依替巴肽或替羅非班）（證據(jù)級別：A）；或氯吡格雷（負荷劑量隨后給予日常維持量）（證據(jù)級別：A）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的藥物治療Ⅰ類建議：NSTE-ACS患者接診后盡早聯(lián)合抗凝和抗血小板治療。（1）介入治療患者，根據(jù)證據(jù)水平A（依諾肝素或普通肝素）和證據(jù)水平B（比伐盧定或磺達肝癸鈉）選擇治療方案。（2）保守治療者，根據(jù)證據(jù)水平A（依諾肝素或低分子肝素）和證據(jù)水平B（磺達肝癸鈉）選擇治療方案。（3）保守治療但出血風險增加的患者，應用磺達肝癸鈉是適宜的（證據(jù)級別：B）。（4）住院期間持續(xù)UFH（普通肝素）治療48小時或依諾肝素或磺達肝素治療達到8天，停止抗凝治療（證據(jù)級別：A）2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的治療Ⅱa類建議：所有NSTE-ACS患者入院后頭6小時給予吸氧是合理的（C）。合理使用了β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑和硝酸甘油后，仍有缺血癥狀的患者，在沒有禁忌證的情況下靜脈給予嗎啡是合理的（B）。伴高血壓的NSTE-ACS患者給予靜脈β-受體阻滯劑是合理的，除非存在以下禁忌證：①心力衰竭；②低輸出狀態(tài)；③增加心源性休克的風險；④其他的β-受體阻滯劑的相對禁忌證，如PR間期＞0.24秒、二度或三度房室傳導阻滯、活動性哮喘或氣道反應性疾?。˙）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的治療Ⅱa類建議：如無禁忌證，NSTE-ACS患者在充分應用β-受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后仍存在復發(fā)缺血，給予口服長效非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑是合理的（證據(jù)級別：C）。如果不存在低血壓（收縮壓＜100mmHg或低于基線30mmHg以上）或其他已知的