技術(shù)鑒定合同（4份范本）

Word———技術(shù)鑒定合同（4份范本）【第1篇】因病例涂改做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人:________,性別:____,漢族,________年________月________日誕生,今年____歲,______戶(hù)口,原住址:_________________,職業(yè)_________________,聯(lián)系方式:______________.

被申請(qǐng)人:_________________

單位負(fù)責(zé)人:_________________地址:_________________

聯(lián)系方式:_________________

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

_________________

_________________

被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯(cuò)誤使用藥物,造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)峻惡化,現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng),要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

____________區(qū)衛(wèi)生局

申請(qǐng)人:_________________

________年________月________日

申請(qǐng)人的受托人:_________________

聯(lián)系方式:_________________

【第2篇】醫(yī)療事故技術(shù)鑒定托付書(shū)

編號(hào)：_________________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：_________________________

法定代表人：___________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：_________________________

郵政編碼：_____________________________

機(jī)構(gòu)代碼：_____________________________

鑒定申請(qǐng)：_____________________________

代理人姓名：___________________________

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：_______________職業(yè)：_____________________________職務(wù)：_____________________________

性別：_________________________身份證號(hào)：_________________________聯(lián)系電話(huà)：_________________________

年齡：_________________________通訊地址：_________________________

患者姓名：_____________________病案號(hào)：___________________________就診科室：_________________________

托付鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，懇求鑒定理由)：___________________________________________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：_________________________(公章)

代理人簽名：_______________________

日期：________年________月________日

(注明：此表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě))

【第3篇】醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)

申請(qǐng)人：_________________姓名：______________，性別：_________________，誕生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作單位：______________，職業(yè)：__________________，住址：_________________，聯(lián)系電話(huà)：_____________。

被申請(qǐng)人：_________________單位名稱(chēng)：_____________(要寫(xiě)全稱(chēng))，地址：________________，聯(lián)系電話(huà)：_____________。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名：__________________，職務(wù)：________________。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

_____________年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因_________________________________

此致

_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：______________

_____________年__________月__________日

附：_________________證據(jù)材料

【第4篇】醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：，女，誕生于年月日，漢族，

身份證號(hào)：住址：

聯(lián)系方式：

被申請(qǐng)人：

單位負(fù)責(zé)人：地址：

聯(lián)系方式：

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；

事實(shí)和理由

xx年xx月xx日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身?yè)p害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120搶救車(chē)送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人支配申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療，門(mén)診住院號(hào)為xxx.

其