齊魯醫(yī)學(xué)內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06

內(nèi)源性感染

現(xiàn)狀與防治對策

四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院劉自貴內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!概念內(nèi)源性感染（endogenousinfection）指貯菌庫正常菌群，或其他部位感染灶擴散所致的感染，也稱自身感染。正常皮膚、口咽、泌尿生殖道、腸道等處菌群間，保持相互制約維持微生態(tài)平衡。抵抗降低，尤其免疫缺陷、器官移植、大量抗菌素應(yīng)用等，因微生態(tài)失衡及正常菌易位發(fā)生感染內(nèi)源性感染危害嚴(yán)重，但預(yù)防較難。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!正常人各部位常見微生物

皮膚葡萄球菌、丙酸桿菌屬、消化球菌屬、消化鏈球菌屬、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、酵母菌等?？谇黄咸亚蚓?、產(chǎn)黑素類桿菌、梭形桿菌、鏈球菌、螺旋體、放線菌、弧菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌、白念、大腸桿菌等。

眼結(jié)膜葡萄球菌、結(jié)膜干燥桿菌等鼻咽腔葡萄球菌、鏈球菌、奈瑟球菌、流感桿菌、類白喉桿菌、乳酸桿菌、腺病毒、真菌、支原體等。外耳道葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。胃腸道類桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌、棒狀桿菌、梭芽胞桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、真桿菌、消化球菌、消化鏈球菌、乳酸桿菌、韋容球菌、白念菌、腺病毒、小RNA病毒等

陰道乳酸桿菌、類桿菌、大腸桿菌、葡萄球菌、消化球菌、消化鏈球菌、弧菌、丙酸桿菌、白色念珠菌等。尿道口葡萄球菌、非致病抗酸菌、大腸桿菌、白念菌等內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!正常菌群的拮抗作用定植部位主要菌群代謝產(chǎn)物作用對象皮膚痤瘡丙酸桿菌抗菌性脂類金葡菌、化膿性鏈球菌鼻腔表皮葡萄球菌金葡菌類白喉桿菌咽部草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌、白喉桿菌腦膜炎雙球菌腸道厭氧菌脂肪酸、志賀氏菌、金葡菌大腸桿菌大腸菌素白色念珠菌酸性產(chǎn)物內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!內(nèi)源性感染現(xiàn)狀

發(fā)生率：隨基礎(chǔ)病、屏障結(jié)構(gòu)及免疫狀態(tài)而異。2001.10-12.95家醫(yī)院11895例感染，內(nèi)源感染2027例，感染率17.04%。李六億等，432例血液病，感染77例中化療63例，81.82%；激素55例，71.43%；抗菌素38例，49.35%。華西醫(yī)院2014例，感染97例，血液病、腫瘤分別占95%及70.18%，無創(chuàng)傷性操作34.02%(33例)。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!內(nèi)源性感染現(xiàn)狀

病原體細(xì)菌，半數(shù)為需氧G-桿菌

G-菌：大腸桿菌，克雷伯桿菌、嗜血流感桿菌、假單胞菌屬、溶血/鮑曼不動桿菌、幽門螺桿菌等。G+球菌：葡萄球菌屬（金葡菌、L型菌）、微球菌屬、鏈球菌屬（肺炎球菌、腸球菌）等。

厭氧菌：脆弱類桿菌、梭狀芽胞菌，產(chǎn)氣莢膜菌其他細(xì)菌：李斯特菌（Listeria）、結(jié)核桿菌真菌念珠菌、放線菌，曲菌屬、新型隱球菌。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!內(nèi)源性感染發(fā)病機制1、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS）Goris(1985)指出，并非所有敗血癥表現(xiàn)都由細(xì)菌引起。組織大量壞死或損傷即可應(yīng)激發(fā)生敗血癥樣反應(yīng)。細(xì)菌和非細(xì)菌引起SIRS表現(xiàn)相同。

SIRS可找不到感染灶，最后常有敗血癥（細(xì)菌多來自腸道）休克，多器官功能衰竭（MOF）內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!內(nèi)源性感染發(fā)病機制

(1).失血性休克放射標(biāo)記腸源大腸埃希菌，休克后立即見到該菌濃集于肺，復(fù)蘇24H濃集于肝、脾；復(fù)蘇24H、48H血中雖菌，但組織培養(yǎng)出大腸埃希菌。

腸粘膜缺血細(xì)胞膜滲透性增加而破壞腸上皮細(xì)胞，再灌注時粘膜出血、潰瘍?yōu)榫Y主因。細(xì)菌酶、粘膜抗自身消化功能降低，促進細(xì)菌移位、血性播散。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!內(nèi)源性感染發(fā)病機制(3).創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷致組織損害，應(yīng)激性反應(yīng)，組織缺血、缺氧、壞死，釋放細(xì)胞因子→SIRS；腸粘膜應(yīng)激，出血、潰瘍、IgA分泌減少，抗定植下降。創(chuàng)傷后內(nèi)源感染，與腸粘膜屏障損害和傷后門靜脈內(nèi)毒素迅速增高有關(guān)。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!內(nèi)源性感染發(fā)病機制(5).免疫功能腸道是最大免疫器官。劇烈應(yīng)激使B細(xì)胞分化受阻，腸粘膜漿細(xì)胞減少、分泌型IgA不足，不能中和毒素，腸道菌易粘附定植于粘膜。巨噬細(xì)胞存在于腸粘膜上皮細(xì)胞間、固有層、淋巴結(jié)，吞噬腸道菌。T細(xì)胞功能減弱時，吞噬而不能殺滅細(xì)菌，使細(xì)菌到腸外播散全身。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!內(nèi)源性感染的局部因素(1).肺部醫(yī)院內(nèi)肺炎(NP)病原體主要源于病人體內(nèi)，鼻咽部定植菌隨操作進下呼吸道。插管、吸痰對粘膜損傷、呼吸機螺紋管、污染冷凝水回流、醫(yī)務(wù)人員手污染等導(dǎo)致感染，操作促使鼻咽部、氣管定植菌移位致肺內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!內(nèi)源性感染的局部因素肺部炎癥，尤其肺結(jié)核等慢性炎癥使肺結(jié)構(gòu)改變甚至破壞，如空洞、干酪樣壞死、毀損肺等，使咳嗽反射減弱，纖毛運動降低，易受多種病原體侵犯，利于原有病原菌（如結(jié)核菌或結(jié)核病灶）活躍。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!內(nèi)源性感染的局部因素(3).尿路感染(UTI)除導(dǎo)尿、置尿管及膀胱鏡檢等致UTI外，還與下列因素有關(guān)：尿潴留(截癱、前列腺肥大)，使膀胱膨脹、堵塞毛細(xì)血管、小動靜脈，滲血、出血,細(xì)菌生長；尿路梗阻(腎盂或輸尿管)腎盂積水，影響腎髓質(zhì)血供應(yīng)，高滲和含氮濃度高，抑制殺菌，致腎髓質(zhì)感染。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!內(nèi)源性感染預(yù)防與治療

內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!內(nèi)源性感染預(yù)防與治療

2.選擇性去污染為防抵抗力低者內(nèi)源性感染，“選擇性腸道去污染(SDD)”有一定效果，選抗生素應(yīng)：抗菌譜包括沙雷菌在內(nèi)腸桿菌科、假單胞菌屬和不動桿菌屬，對厭氧菌不受影響；口服不吸收，腸內(nèi)有較高殺菌濃度；對大部分潛在病原菌敏感；受食物及糞便成份影響小等。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!內(nèi)源性感染預(yù)防與治療3.生態(tài)制劑對宿主無害或有益的能定植、耐藥活菌拮抗外來菌或自身過度增殖菌。大白鼠實驗證明給外源雙岐桿菌在腸內(nèi)能抑制大腸埃希菌、降低門靜脈內(nèi)毒素水平。生態(tài)（活菌）制劑有雙岐桿菌、乳酸桿菌、需氧臘樣芽胞桿菌等，除保健作用外，可治療腸菌群失調(diào)，可預(yù)防腸道菌異位。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!內(nèi)源性感染預(yù)防與治療

4.營養(yǎng)療法腸外營養(yǎng)(TPN)配方缺谷酰胺，后者是氨在組織中運轉(zhuǎn)的媒介、合成核苷酸前體。TPN中加谷酰胺提高腸粘膜蛋白量、增強免疫、傷口愈合、抗內(nèi)毒素，抑制菌移位。腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)中要素膳食(ED)除含谷酰胺外，羥丁酸是結(jié)腸粘膜供能燃料，增強吻合口強度。ED副作用有腹脹、腹瀉等。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!內(nèi)源性感染預(yù)防與治療

6.治療原發(fā)病治療創(chuàng)傷、血液病、腫瘤、尿毒癥、肺結(jié)核、糖尿病、肝硬化等，提高抵抗力，治療感染灶，引流膿等，可減少組織破壞，降低內(nèi)源感染率。處理高熱、驚厥、水電解質(zhì)失衡、休克、DIC及器官功能失調(diào)，可減少菌移位。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!

謝謝內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!聯(lián)合用抗菌藥物

適應(yīng)癥：混合感染單一藥不能控制：盆腔感染，基礎(chǔ)病并感染；嚴(yán)重感染:化腦、敗血癥、SIE，難治性感染；長期用易耐藥:抗結(jié)核合用可阻止或延緩抗藥性。減輕毒副作用:兩性霉素B+5-FC治隱球菌腦膜炎。

用藥原則：僅用于少數(shù)病例；合用后可實現(xiàn)協(xié)同或累加作用；一般兩聯(lián)，其中一種對病原菌有較強抗菌活性；根據(jù)體外抗菌藥敏試驗選用。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!降階梯治療De-EscalationTherapy方法:細(xì)菌學(xué)未明的嚴(yán)重醫(yī)院感染快速應(yīng)用盡可能好的抗菌藥物進行經(jīng)驗性治療獲得致病菌后或臨床癥狀改善后停用廣譜抗菌藥使用有針對性的窄譜抗生素內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!內(nèi)源性感染現(xiàn)狀

內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!內(nèi)源性感染現(xiàn)狀

誘發(fā)因素：燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)等除造成皮膚黏膜損傷感染外，病原體容易異位。放療、化療及器官移植術(shù)后免疫抑制劑等，機會性致病菌可引起內(nèi)源性感染。先天性、后天性免疫缺陷，重癥糖尿病、肝病、血液病、惡性腫瘤及結(jié)核病者感染預(yù)后惡劣。

抗菌藥使用不當(dāng)抑制正常菌群，耐促進藥菌過長，破壞微生態(tài)平衡致菌群失調(diào)或微生態(tài)失調(diào)。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!內(nèi)源性感染發(fā)病機制

內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!內(nèi)源性感染發(fā)病機制

2、腸壁通透性改變與細(xì)菌移位機制一般僅少數(shù)菌暫時穿過腸壁到系膜淋巴結(jié)。G-菌與移位關(guān)系大。腸微生態(tài)穩(wěn)定性，尤其厭氧菌是阻止細(xì)菌移位的重要因素。厭氧菌降低或大腸埃希菌過多，超過>109-10/克即可細(xì)菌移位。SIRS腸胃粘膜絨毛血管袢短路、缺氧致屏障受損細(xì)菌移位。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!內(nèi)源性感染發(fā)病機制(2).內(nèi)毒素內(nèi)毒素可損傷宿主免疫功能、增加腸粘膜和血管通透性、損傷細(xì)胞新陳代謝和氧的利用，促DIC、血流動力學(xué)改變。細(xì)菌移行率與內(nèi)毒素量直接關(guān)系。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!內(nèi)源性感染發(fā)病機制(4).膽道與腸梗阻狗膽道梗阻模型，發(fā)現(xiàn)腸道菌群中以G-菌增殖為主，厭氧菌多于需氧菌。腸梗阻動物回腸粘膜上皮絨毛呈粘膜下層腫脹，提示梗阻時膽道感染為內(nèi)源性，細(xì)菌來源于膽道內(nèi)及小腸。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!內(nèi)源性感染發(fā)病機制(6).饑餓、低蛋白飲食禁食1天盲腸乳酸桿菌和專性厭氧菌比對照組少數(shù)十倍，禁食3天G-菌比對照高100倍全胃腸外營養(yǎng)(TPN)使腸道處于無負(fù)荷狀態(tài)，胃酸、膽汁、溶菌酶和蛋白分解酶均減少，促進外來菌生長。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!內(nèi)源性感染的局部因素胃-咽-下呼吸道逆行感染原因：食管下端擴約肌(LES)暫時與持久松馳致胃食管反流引起肺細(xì)菌感染，危重者與老年人LES松馳突出；胃排空、長期置胃管刺激咽部，易引起反流而將菌帶至咽部進入下呼吸道；平臥胃內(nèi)菌沿食管壁逆行上移至咽再進下呼吸道。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!內(nèi)源性感染的局部因素(2).原發(fā)性腹膜炎(SBP)與下列有關(guān)：肝解毒下降，肝吞噬細(xì)胞對菌吞噬減弱或尚失，及機體免疫損害；門脈高壓致腸淤血、水腫使腸粘膜屏障減弱；肝外門靜脈與體循環(huán)吻合溝通、側(cè)枝循環(huán)建立、腸肝淋巴液淤滯；小腸運動障礙(屏障功能受損、通透增加)；腹水使腸內(nèi)菌透過而進腹腔發(fā)生SBP。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!內(nèi)源性感染的局部因素(4).燒傷感染燒傷感染除為腸源性外，還與下列有關(guān)：創(chuàng)面被環(huán)境或患者自身菌污染；殘存毛囊、皮脂腺及周圍皮膚褶皺菌擴散組織充血、滲液是細(xì)菌良好培養(yǎng)基；焦痂縮窄致肌肉缺血壞死，毛細(xì)血管栓和靜脈回流障礙等均利于細(xì)菌定植。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!內(nèi)源性感染預(yù)防與治療

1.休克病人腸道監(jiān)測休克時腸粘膜PH值可反應(yīng)其氧合情況，腸腔氣壓測定器經(jīng)鼻或肛門置待測部位，用普通血氣分析儀測得腸粘膜PH值，計缺氧狀態(tài)。保證腸血氧供應(yīng)可預(yù)防細(xì)菌移位。休克動物用別嘌呤醇降低黃嘌呤氧化酶活性，可阻止氧自由基產(chǎn)生。含鎢食物喂動物可滅活黃嘌呤氧化酶內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!內(nèi)源性感染預(yù)防與治療常用多粘菌素E、妥布(或紅霉素)及兩性霉素B，不易產(chǎn)生耐藥株，口服量分別為100mg，80mg及50mg，每天4次；各2%混合劑涂抹口腔及頰粘膜，4次/D。對128例易感者SDD，G-桿菌敗血癥發(fā)生率由42％下降為3％，ICU繼發(fā)呼吸道G-菌感染由20％-78％降至3％-10％。內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對策06共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!內(nèi)源性感染預(yù)防與治療在艾滋病高發(fā)國家,如博茨瓦納近1/2的產(chǎn)婦HIV-I感染者,胎兒分娩