第三章外科病人營養(yǎng)代謝支持的護理

外科護理第一頁，共三十頁。第三章外科病人營養(yǎng)代謝支持的護理甘肅衛(wèi)生職業(yè)學院盧玉彬第二頁，共三十頁。重點難點重點：1.外科營養(yǎng)的分類和營養(yǎng)支持的途徑2.外科營養(yǎng)病人的護理評估和護理措施難點：外科營養(yǎng)病人的護理措施第三頁，共三十頁。營養(yǎng)代謝支持病人的護理

腸內(nèi)營養(yǎng)代謝支持：是用口服或經(jīng)胃腸道途徑管飼供給病人營養(yǎng)素的方法如果病人所需的各種營養(yǎng)素完全由胃腸道途徑供給，就稱為全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)營養(yǎng)支持分類

腸外營養(yǎng)代謝支持：是指經(jīng)靜脈點滴等胃腸外途徑供給病人營養(yǎng)素的方法。如果病人所需的各種營養(yǎng)素完全由胃腸外途徑供給，就稱為全腸外營養(yǎng)(TPN)第四頁，共三十頁。嚴重者可致病人死亡

外源性能量及營養(yǎng)物質(zhì)缺乏

各系統(tǒng)組織和器官重量減輕、功能下降

合成不足消耗增加在饑餓或禁食狀態(tài)下

外科病人的代謝特點（1）營養(yǎng)代謝支持病人的護理第五頁，共三十頁。分解代謝增強而合成代謝降低

交感神經(jīng)興奮性增強

胰島素分泌減少胰高血糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素及抗利尿激素等分泌增多

嚴重創(chuàng)傷或感染時

外科病人的代謝特點（2）營養(yǎng)代謝支持病人的護理第六頁，共三十頁。高血糖伴胰島素抵抗

出現(xiàn)負氮平衡脂肪分解明顯增加水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)微量元素、維生素代謝紊亂外科病人機體代謝變化的特征營養(yǎng)代謝支持病人的護理第七頁，共三十頁。Diagram蛋白質(zhì)

熱量

維生素

外科病人的營養(yǎng)需要應是高熱量高蛋白質(zhì)、高維生素，同時還要注意無機鹽及微量元素的補充具體的營養(yǎng)護理方案的實施，還要根據(jù)病情予以調(diào)整確定外科病人的營養(yǎng)需求無機鹽、液體營養(yǎng)代謝支持病人的護理第八頁，共三十頁。(EN)(PN)營養(yǎng)支持途徑

經(jīng)口：是補充營養(yǎng)最重要的途徑。凡病人具備攝食條件的，皆應采用經(jīng)口飲食，因為經(jīng)口最符合生理要求，食物經(jīng)此途徑攝入是最安全、最完善、最經(jīng)濟的手段。靜脈：靜脈輸液是臨床常用的方法。管飼或造瘺：對昏迷、吞咽困難、食道閉鎖，頭、頸部腫瘤等不能經(jīng)口攝食而消化功能良好的病人，可采用鼻飼、胃造瘺或空腸造瘺的方法腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)代謝支持病人的護理第九頁，共三十頁。營養(yǎng)代謝支持病人的護理【常見護理診斷/問題】

【護理措施】【護理評估】

健康史身體狀況心理-社會狀況輔助檢查診療要點1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗等因素有關2.知識缺乏與對營養(yǎng)支持認識不足有關。3.潛在并發(fā)癥：誤吸、感染、體液失衡、糖代謝紊亂等腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護理腸外營養(yǎng)支持病人的護理第十頁，共三十頁。肱三頭肌皮褶厚度肱三頭肌皮褶厚度小于參考值的10%以上為營養(yǎng)不良，大于參考值的10%為肥胖或營養(yǎng)過剩

體重我國成年人理想的體重（kg）=身高（cm）-105，若比理想體重低15％即提示有營養(yǎng)不良

上臂肌肉周徑輕度營養(yǎng)不良為參考值的90%，中度營養(yǎng)不良為參考值的60%～90%，嚴重營養(yǎng)不良小于參考值的60%123營養(yǎng)代謝支持病人的護理第十一頁，共三十頁。項目半衰正常值營養(yǎng)不良輕中重清蛋白(g/L)20日＞3528～3421～27＜21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)8日2.0～2.51.8～2.01.6～1.8＜1.6前清蛋白(g/L)2日0.18～0.450.14～0.180.10～0.14＜0.10血漿蛋白正常值及營養(yǎng)不良指標營養(yǎng)代謝支持病人的護理第十二頁，共三十頁。營養(yǎng)支持的適應證

①無法正常進食者②病情不允許進食者③處于高代謝狀態(tài)，胃腸道的供給量不能滿足需要者④明確的營養(yǎng)不良者.⑤具有營養(yǎng)不良風險或可能發(fā)生手術并發(fā)癥的高危病人

營養(yǎng)支持的禁忌證

對伴有嚴重腹瀉、消化道活動性出血及腸梗阻病人應禁用腸內(nèi)營養(yǎng)。伴有嚴重酸堿平衡失調(diào)、凝血功能異常者禁用腸外營養(yǎng)

營養(yǎng)支持的適應癥和禁忌癥營養(yǎng)代謝支持病人的護理第十三頁，共三十頁。

葡萄糖、脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)制劑的主要能源物質(zhì)，復方氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源。同時還應補充電解質(zhì)、維生素及微量元素

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑所含的營養(yǎng)素齊全，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其分解產(chǎn)物，也可含生理需要量的電解質(zhì)、維生素和微量元素等，能基本滿足病人的生理需要

營養(yǎng)支持的實施營養(yǎng)代謝支持病人的護理第十四頁，共三十頁。

腸內(nèi)營養(yǎng)方式：經(jīng)喂養(yǎng)管按時分次緩慢注入，每次100～300ml，在10～20分鐘內(nèi)完成采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵連續(xù)輸注，可保持恒定滴速，尤其適用于病情危重、胃腸道功能和耐受性較差的病人緩慢間隙重力滴注，每次入量在2～3小時內(nèi)完成，間隔2～3小時營養(yǎng)代謝支持病人的護理第十五頁，共三十頁?？漳c造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)管營養(yǎng)代謝支持病人的護理第十六頁，共三十頁。腸外營養(yǎng)

全營養(yǎng)混合液（TNA），將各營養(yǎng)素配制于3L袋中（全合一營養(yǎng)液）靜脈輸注在不具備TNA輸注條件時，可采用單瓶輸注由于各營養(yǎng)液非同步輸入，不利于所供營養(yǎng)素的有效利用營養(yǎng)代謝支持病人的護理第十七頁，共三十頁。腸外營養(yǎng)營養(yǎng)代謝支持病人的護理第十八頁，共三十頁。營養(yǎng)支持并發(fā)癥：

腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)鼻胃管移位和胃內(nèi)容物潴留所致的誤吸是較嚴重的并發(fā)癥；當通過鼻胃管輸入營養(yǎng)液時，可因呃逆后誤吸導致吸入性肺炎；營養(yǎng)液濃度及滲透壓過高或輸入速度過快，容易產(chǎn)生腹脹、腹瀉

丟失電解質(zhì)過多而補充不足，導致體液失衡，低鉀血癥及低磷血癥；葡萄糖溶液輸注太快或機體糖利用率下降容易出現(xiàn)高血糖，嚴重者可導致高滲性非酮癥昏迷；感染性并發(fā)癥主要是導管性膿毒癥，與置管技術、導管使用和護理有密切關系營養(yǎng)代謝支持病人的護理第十九頁，共三十頁。1營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗等因素有關2知識缺乏與對營養(yǎng)支持認識不足有關3潛在并發(fā)癥：誤吸、感染、體液失衡、糖代謝紊亂等【常見護理診斷/問題】營養(yǎng)代謝支持病人的護理第二十頁，共三十頁。1病人營養(yǎng)狀況改善，機體抵抗力或手術耐受力增強2病人治療期間不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后能得到及時處理3病人了解并配合營養(yǎng)支持【護理目標】

營養(yǎng)代謝支持病人的護理第二十一頁，共三十頁。

【護理措施】

（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護理

營養(yǎng)液的配制和管理預防誤吸提高胃腸道耐受性

3營養(yǎng)代謝支持病人的護理第二十二頁，共三十頁。保持管道清潔

4加強營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)癥觀察

5營養(yǎng)代謝支持病人的護理

【護理措施】

（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護理

第二十三頁，共三十頁。規(guī)范配制全營養(yǎng)混合液

靜脈導管的護理

（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護理營養(yǎng)代謝支持病人的護理第二十四頁，共三十頁。合理輸注加強觀察4（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護理營養(yǎng)代謝支持病人的護理第二十五頁，共三十頁。相關知識盡早經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)出院指導

告知病人及家屬營養(yǎng)支持的意義及配合要點

指導均衡營養(yǎng)飲食的攝入，定期到醫(yī)院復查

（三）健康指導以降低和預防腸外營養(yǎng)相關并發(fā)癥的發(fā)生營養(yǎng)代謝支持病人的護理第二十六頁，共三十頁。1.病人體重是否增加并保持在一定的水平，營養(yǎng)狀況是否改善。2.病人是否有與腸內(nèi)、外營養(yǎng)相關的并發(fā)癥發(fā)生，并是否得到有效防治。3.病人是否了解營養(yǎng)支持的相關知識并給予配合【護理評價】

營養(yǎng)代謝支持病人的護理第二十七頁，共三十頁。

思考題郝先生，62歲，一周前因車禍導致“彌漫性軸索損傷”。經(jīng)救治，目前生命體征平穩(wěn)，神志昏迷。醫(yī)囑：經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml。請問：（1）將為該病人實施的營養(yǎng)支持為何種途徑？（2）如何為該病人進行營養(yǎng)支持的護理？2.張女士，56歲，因患“潰瘍性結(jié)腸炎”并發(fā)腸瘺，不能經(jīng)口進食。經(jīng)外周中心靜脈（PICC）置管行腸外營養(yǎng)支持。請問：（1）腸外營養(yǎng)支持病人可能發(fā)生的并發(fā)癥有哪些？（2）腸外營養(yǎng)