放射科安全醫(yī)療預(yù)案和防范措施

2020/3/27放射科安全醫(yī)療預(yù)案和防范措施為了加強(qiáng)對放射科醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)療的管理，防止發(fā)生醫(yī)療事故和醫(yī)療爭議，根據(jù)相關(guān)的法規(guī)、制度，并結(jié)合放射科的特點(diǎn)，主要抓好以下幾個(gè)方面的工作。一、認(rèn)識(shí)放射科工作特點(diǎn)放射科工作量大，檢查設(shè)備和種類多，各類檢查和報(bào)告均限時(shí)完成，容易忽視檢查和診斷細(xì)節(jié)，造成不同程度的技術(shù)和診斷缺陷，甚至誤漏診。各種檢查都有其適應(yīng)癥和禁忌癥，禁忌癥患者易因工作疏忽接受檢查。各類造影、增強(qiáng)所使用的碘劑可能引起不同程度的過敏反應(yīng)。不少放射檢查需要預(yù)約進(jìn)行，有些檢查預(yù)約時(shí)間較長，可能引起病人及家屬的不理解。放射檢查是整個(gè)診療工作的一部分，與其他環(huán)節(jié)相互影響。其他環(huán)節(jié)的問題也可能引起對放射檢查的不理解或不滿。二、放射科常見的醫(yī)療事故爭議窗口的服務(wù)態(tài)度以及檢查過程中的患者安全。各類檢查的誤漏診。未能按限時(shí)要求檢查或出報(bào)告。同一病人前后報(bào)告不一致。碘過敏反應(yīng)。三、放射科醫(yī)療事故爭議的防范措施科主任以身作則，做好各方面的工作，嚴(yán)格履行職責(zé)，遵守制度，優(yōu)化工作流程，制定診療方案，對疑難病例及時(shí)組織會(huì)診。各專業(yè)組長做好本組內(nèi)各方面的工作，對本組下級醫(yī)師做好指導(dǎo)工作，遇到疑難病人及時(shí)提請全科討論。嚴(yán)格技術(shù)操作常規(guī)，牢固樹立無菌消毒觀念，熟練無菌技術(shù)，經(jīng)常監(jiān)督、檢查，做到一絲不茍，盡職盡責(zé)。12020/3/27密切兄弟科室間的協(xié)作關(guān)系。放射科業(yè)務(wù)涉及全院各臨床科室，及時(shí)與臨床科室做好溝通工作，及時(shí)得到我科的一些缺陷，同時(shí)積極予以處理。放射工作中診療事故減免措施隨著放射診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，放射科的規(guī)模越來越大，根據(jù)國家頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，對放射科工作提出了更嚴(yán)格的要求。因而，如何避免和減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生已是科室管理的重要工作內(nèi)容，也是每一名放射科醫(yī)師必須重視的重要課題之一。作為一名放射科醫(yī)生，防范醫(yī)療差錯(cuò)和事故應(yīng)做到以下幾點(diǎn)非常重要。一、嚴(yán)格遵守規(guī)章制度和操作常規(guī)首先，科室必須有嚴(yán)格的規(guī)章制度和完善的操作常規(guī)?？剖业囊?guī)章制度大致應(yīng)該包括以下幾個(gè)部分 :行政管理制度，醫(yī)療質(zhì)量控制和管理制度，獎(jiǎng)懲制度，后勤支持制度等。具體而言，行政管理制度又包括考勤制度、科會(huì)制度、休假制度、科室文明建設(shè)管理制度等。這些制度對科室工作的正常有序進(jìn)行起到了保障作用，對規(guī)范醫(yī)療行為、避免醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生也起了制約作用?？记谥贫?上班時(shí)間必須堅(jiān)守各自崗位，不準(zhǔn)擅自離崗；凡需短時(shí)離開者，院內(nèi)留行蹤，院外必須向當(dāng)班的組長或技士長請假并征得同意后方能離開，保證患者能隨時(shí)找到相應(yīng)的醫(yī)生。放射科作為臨床科室的“眼睛”，擔(dān)負(fù)著大量急診患者的影像診斷工作。按規(guī)定，為了對急診患者進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的影像診斷，放射科急診報(bào)告必須在30min內(nèi)完成。放射科急診值班人員如果延誤患者的檢查時(shí)間，不僅導(dǎo)致患者治療上的延誤，還會(huì)引起醫(yī)患糾紛。所以規(guī)定參加急診值班的醫(yī)務(wù)人員必須24h不離崗位。為了減少誤診、漏診，使急診疑難病例能得到及時(shí)的診斷、治療，科室最好建立健全各種應(yīng)急制度與方案等，以防萬一；特別是遇到突發(fā)重大事件，科室還有后備應(yīng)急支援梯隊(duì)，在最短的時(shí)間內(nèi)趕到現(xiàn)場，及時(shí)處理急診患者?？苿?wù)會(huì)議制度:規(guī)定科室的每一個(gè)成員必須參加定期舉行的科務(wù)會(huì)22020/3/27議，學(xué)習(xí)、貫徹、落實(shí)有關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律和行政法規(guī)部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，交流提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯(cuò)的心得體會(huì)，從而有效地規(guī)范科室內(nèi)全體成員的醫(yī)療行為。醫(yī)療質(zhì)量控制和管理制度:包括二級閱片制度，所有診斷報(bào)告應(yīng)經(jīng)有影像診斷經(jīng)驗(yàn)的高級職稱人員或高年資的主治醫(yī)師審核之后方能發(fā)出，做為保證報(bào)告準(zhǔn)確性和減少醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生的重要環(huán)節(jié)?？剖业淖稍冎贫?，確保每天在第一線有足夠的咨詢力量，及時(shí)解決各種疑難的診斷問題。急診是漏、誤診事件的高發(fā)區(qū)，為減少急診漏、誤診事件，急診讀片報(bào)告制度規(guī)定，急診攝片應(yīng)先由1名高年資醫(yī)師進(jìn)行讀片，審核診斷報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急診的漏、誤診事件，在第一時(shí)刻發(fā)出急診遺漏的診斷更正報(bào)告，減少醫(yī)療事故和差錯(cuò)。輻射防護(hù)制度:是放射科的規(guī)章制度之一，放射科工作人員必須自覺遵守。如做檢查時(shí)，照射野應(yīng)盡可能地縮小在檢查范圍。不受檢部位(尤其是敏感器官)用防護(hù)衣掩蓋，盡可能減少曝光量，使患者照射劑量減到最低程度?；颊呒覍俨坏眠M(jìn)人機(jī)房，遇到特殊情況，如患者需要扶持等，進(jìn)人機(jī)房的家屬也必須做好防護(hù)措施。這些制度既保護(hù)了患者，也避免了醫(yī)療事故的發(fā)生。影像檢查應(yīng)嚴(yán)格遵守檢查的適應(yīng)證和禁忌證，如早孕患者應(yīng)盡量避免X線照射；需使用含碘對比劑的患者，在造影前須了解其有無對比劑過敏或尿毒癥等，并行采取必要的過敏防范措施。醫(yī)院需充分履行告知義務(wù)，告知患者檢查的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。在行食道、胃腸道鋇餐造影等檢查前也必須了解有關(guān)禁忌證，如胃腸道急性穿孔、急性腸梗阻等。需注射山蓑若堿(654-2)的低張?jiān)煊盎颊撸仨毰懦喙庋?、前列腺肥大等疾病。只有?yán)格遵守這些檢查的適應(yīng)證和禁忌證才能避免醫(yī)療事故的發(fā)生。實(shí)際工作中，放射科很多醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生往往是由低級錯(cuò)誤引起的，如攝片搞錯(cuò)部位、左右方向顛倒，搞錯(cuò)患者姓名、性別和年齡等。然而，常規(guī)中規(guī)定攝片前必須仔細(xì)核對患者姓名、年齡和攝片部位等；報(bào)告中首先要求患者姓名、性別和年齡的準(zhǔn)確性。嚴(yán)格按照操作常規(guī)、按工作流程進(jìn)行，這些差錯(cuò)都是可以避免的。放射科醫(yī)師每天要處理上百份診32020/3/27斷報(bào)告，寫錯(cuò)1、2個(gè)名字或性別似乎不可避免、情有可原，但是對患者來講，這份報(bào)告是其唯一的檢查結(jié)果，如果一份報(bào)告上連名字、性別或年齡都不正確，患者很可能對診斷結(jié)果的正確性產(chǎn)生疑問，常常不能原諒這些低級錯(cuò)誤。事實(shí)和經(jīng)驗(yàn)證明，只有用嚴(yán)格的規(guī)章制度和完善的操作流程來約束和規(guī)范醫(yī)療行為，才能避免和減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生。二、做好與臨床的溝通工作放射診斷中避免及減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故發(fā)生的另一重要環(huán)節(jié)就是要做好與臨床的溝通工作，這體現(xiàn)在檢查、診斷和隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)中。首先，在檢查時(shí)要做好與臨床的溝通。放射科是按照申請單完成各種檢查的，而申請單來自于臨床各科各種年資的醫(yī)師。如何正確領(lǐng)會(huì)臨床醫(yī)師的醫(yī)囑，做好準(zhǔn)確的檢查，幫助臨床醫(yī)師達(dá)到診斷的目的，對放射科來說至關(guān)重要，也是避免糾紛和差錯(cuò)的途徑。進(jìn)一步提高影像診斷結(jié)果的正確性也是避免醫(yī)療事故的重要環(huán)節(jié)。影像診斷的正確性離不開臨床病史的提供。所以放射科醫(yī)師要提高診斷水平必須具備一定的臨床知識(shí)。放射科醫(yī)師不是算命先生，沒有完善的病史是不能得出正確結(jié)論的。有時(shí)1個(gè)特殊病史的提供便可明確診斷。放射科醫(yī)師要學(xué)會(huì)詢問病史，學(xué)會(huì)與臨床醫(yī)師溝通，才能提高診斷水平，避免和減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生。診斷結(jié)果中該明確的要明確，不能明確的提出自己的意見，供臨床參考。要提醒臨床醫(yī)師影像隨訪的重要性，很多疾病隨著病程的變化其影像表現(xiàn)也在不斷變化。比如有些骨折在初期X線片上不一定能發(fā)現(xiàn)明確的骨折線，但2周后X線攝片即能明確診斷。所以骨科醫(yī)師必須結(jié)合臨床體征給出正確的醫(yī)囑，告知患者隨診，這樣就能避免醫(yī)療事故的發(fā)生。又比如超急性腦梗死在CT甚至MRI平掃上完全可以是陰性表現(xiàn)，臨床醫(yī)師可以根據(jù)患者的癥狀和體征，及時(shí)申請?zhí)厥獾臋z查方法或及時(shí)隨訪，盡早明確診斷和治療，避免醫(yī)療事故。綜上所述，放射科做好與臨床的溝通，不僅放射科醫(yī)師要增長臨床知識(shí)，提高診斷水平，臨床醫(yī)師也要提高業(yè)務(wù)能力，重視影像診斷報(bào)告。只有兩者溝通好才能使影像檢查為臨床診斷提供正確的線索，避免重復(fù)檢查和不必要的檢查，減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生。分析常見的引起醫(yī)療差錯(cuò)42020/3/27和事故的原因，我們發(fā)現(xiàn)不外乎以下幾點(diǎn)：①違反操作規(guī)程和規(guī)章制度；②與臨床溝通不夠；③診斷水平有限：這不僅包括放射科的影像診斷水平，也包括臨床的診斷水平，臨床醫(yī)師既不能過分依賴影像診斷報(bào)告，也不能不重視或忽視影像診斷報(bào)告，只有兩者的診斷水平都提高了，醫(yī)療差錯(cuò)和事故才會(huì)真正減少乃至杜絕。對比劑不良反應(yīng)的預(yù)防與應(yīng)急預(yù)案做好患者的心理護(hù)理，患者情緒的緊張和焦慮可誘發(fā)和加重對比劑不良反應(yīng)，因此必須向患者做好耐心解釋，給患者以安全感，營造溫馨愉快的檢查氣氛，解除患者心理負(fù)擔(dān)，并提前告知患者靜脈推注對比劑后會(huì)出現(xiàn)的感覺，如發(fā)熱、惡心、發(fā)癢等，讓患者有所了解，緩解患者緊張情緒，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。詳細(xì)詢問藥物或其他過敏史，特別是藥物和對比劑過敏史，了解患者全身情況，尤其是肝、腎和心臟功能，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證及有無高危因素。增強(qiáng)檢查掃描前一般進(jìn)食半飽，避免空腹或進(jìn)食過飽，以免刺激或加重檢查過程中不良反應(yīng)的發(fā)生。對比劑使用前先做過敏試驗(yàn)，掃描前預(yù)防性用藥，常規(guī)靜脈注射地塞米松10mg，可減少或減輕過敏反應(yīng)的發(fā)生，提高對對比劑的耐受力。嚴(yán)格控制對比劑的用量，掌握注射速度。對比劑的應(yīng)用量應(yīng)控制在能達(dá)到診斷目的的水平即可，盡量少用。推注藥液過程中，嚴(yán)密觀察患者的生命體征及用藥后的反應(yīng)，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，立即停止推注，給予抗過敏處理。增強(qiáng)掃描結(jié)束后，常規(guī)囑患者多飲水以利對比劑排泄，觀察30min方可離去。如發(fā)生輕度不良反應(yīng)則要相應(yīng)延長觀察時(shí)間，以防止對比劑延遲反應(yīng)的發(fā)生。輕度反應(yīng)：患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐、蕁麻疹、面部潮紅、52020/3/27眼瞼口唇水腫、流涕、噴嚏、流淚、胸悶氣促、呼吸困難等反應(yīng)。這些反應(yīng)于對比劑的用量及給藥方式無關(guān)。如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停止注入對比劑，積極處理過敏反應(yīng)。首先靜脈注射地塞米松5～10mg，%鹽酸腎上腺素～1mg，必要時(shí)15min后重復(fù)一次。持續(xù)氧氣吸入，保持呼吸道通暢。異丙嗪25mg肌肉注射。呼吸困難、喘弊者給予氨茶堿加入液體中靜脈點(diǎn)滴。密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔的變化，并做好記錄。碘過敏反應(yīng)輕微者多能在短時(shí)間內(nèi)自行緩解，無需特殊治療處理。重度反應(yīng)：患者可出現(xiàn)喉頭水腫、脈搏細(xì)弱、口唇紫紺、呼吸困難、臉色蒼白、皮溫降低、血壓下降、中樞性抽搐，以至休克。發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即停止檢查，就地?fù)尵?。平臥、保暖、氧氣吸入。立即使用腎上腺素、地塞米松、異丙嗪等抗過敏藥物。針刺人中、十宣、涌泉等穴，或耳針取神門、腎上腺等穴。對神經(jīng)血管性水腫著可肌注非那根25-50mg;喉頭或支氣管痙攣者，皮下或肌注℅腎上腺素，或安茶堿或喘定1-2g置于生理鹽水或葡萄糖液200-400ml中靜脈滴注；靜脈滴注氫化可的松100-400mg或肌注地塞米松5-10mg,以抑制機(jī)體的過敏反應(yīng)；經(jīng)上述處理，病情不見好轉(zhuǎn)，血壓不見回升者，需補(bǔ)充血容量，并酌情給予多巴胺、阿拉明等升血壓藥物，呼吸受抑制者可應(yīng)用尼可剎米、山梗菜堿等呼吸興奮劑，喉頭水腫者可行氣管切開，呼吸心跳驟停者行人工呼吸及胸外心臟按壓等。根據(jù)情況予以輸氧、抗顛癇和抗休克治療。對癥處理。煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑，肌肉軟癱無力者可肌肉注射新斯的明～1mg。搶救同時(shí)應(yīng)密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況的變化，并做好記錄，未脫離危險(xiǎn)患者不宜搬動(dòng)。62020/3/27碘過敏性休克搶救方案應(yīng)立即停止造影檢查，病人平臥，頭側(cè)位，松解衣領(lǐng)及褲帶，清除口、咽、氣管分泌物。立即皮下、肌肉或靜脈注射0．1％腎上腺素0．5-1ml，小兒。如癥狀不緩解，每20-30分鐘繼續(xù)應(yīng)用一次，直至脫離危險(xiǎn)。吸氧、保溫，如有喉頭水腫、呼吸困難時(shí)應(yīng)行環(huán)甲膜穿刺術(shù)或氣管切開術(shù)。肌注或靜注地塞米松5-10mg或靜滴氫化考的松200-400mg或肌注異丙嗪25-50mg。迅速建立靜脈通道，適當(dāng)補(bǔ)充血容量，首次輸液宜快速輸入500ml。酌情使用血管活性藥物。如：阿拉明10-20mg、多巴胺10-20mg等。注意糾正酸堿中毒及電解質(zhì)失衡。緩解氣管痙攣，伴有哮喘發(fā)作者應(yīng)用氨茶堿靜注或用異丙腎上腺素。應(yīng)立即通知經(jīng)治醫(yī)師，嚴(yán)重者請麻醉科醫(yī)師共同搶救。注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，等病情平穩(wěn)后送回病房。72020/3/27放射科危重病人急救流程圖醫(yī)生為指揮，護(hù)士和技術(shù)員配合搶救病人在檢查過程中突發(fā)意識(shí)喪失，應(yīng)立即停止檢查。護(hù)士立即準(zhǔn)備急救器械及藥品，并開放靜脈通道心臟、呼吸驟停

醫(yī)生初步評技術(shù)員退估病人生命床、適當(dāng)降體征（呼吸、低床高，并頸動(dòng)脈搏動(dòng)）立即電話向臨床求援心跳、自主呼吸存在心臟按壓腎上腺素人工呼吸一般支持定位于清除口鼻生命體征兩乳頭1mg靜脈異物，開監(jiān)測；連線中注射；無放氣道；吸氧;保點(diǎn)；深度效加倍使呼吸囊＋持呼吸道至少用氧氣；壓/通暢,必5cm；不放要時(shí)吸痰少于100（2/3）;次/分頻率10～12

抗休克生理鹽水500ml靜脈滴注；腎上腺素～1mg靜脈注射

抗過敏地塞米松10～20mg靜脈推注直直到到臨臨床床救救援援到到達(dá)達(dá)臨床救援電話：內(nèi)科： 急診護(hù)士臺(tái)： 麻醉科： 醫(yī)務(wù)科：82020/3/27過敏性休克急救流程接觸過敏源后出現(xiàn)胸悶、氣促、脈搏細(xì)速、四肢濕冷、煩躁不安、面色蒼白、冷汗、紫紺，嚴(yán)重者出現(xiàn)喉頭水腫、血壓下降、抽搐、大小便失禁等。立即中止過敏● 就地平臥，解開衣扣● 腎上腺素 1mg皮下注射或肌注● 吸氧，濃度 40%● 建立靜脈通道（液體用 5%GNS）● 地塞米松 10mg靜脈注射● 監(jiān)測生命體征 ●必要時(shí)加壓給氧● 監(jiān)測血?dú)夥治?、電解質(zhì)、 按醫(yī)囑使 ●有喉頭水腫時(shí)做好插管中心靜脈壓 用其他藥物 或氣切準(zhǔn)備● 觀察瞳孔、尿量，口唇、 ●氣管痙攣：氨茶堿四肢末梢溫度、色澤 加入10%GS靜脈注射擴(kuò)容血管活性藥：多巴胺糾正酸中毒腦水腫：20%甘露醇250ml快速靜脈滴注速尿20mg靜脈注射92020/3/27高血壓急癥急救流程有高血壓病史，突然血壓升高腦水腫、顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、煩躁、眩暈、惡心建立靜脈通道快速降壓治療：硝普鈉、硝酸甘油、壓寧定躁動(dòng)：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥：安定 10mg有顱內(nèi)高壓癥狀無顱內(nèi)高壓癥狀20%甘露醇速尿保持呼吸道通絕對臥床休息，床頭抬暢高30度吸氧觀察血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、瞳孔監(jiān)測降壓效果102020/3/27窒息急救流程突發(fā)嗆咳、喘鳴，吸氣困難煩躁不安，口唇發(fā)紺判斷窒息原因異物阻塞：組織移位：腫脹壓迫：血凝塊、碎牙片、痰液、頜骨骨折的移位、舌后墜炎癥、損傷、術(shù)后引起口昏迷病人、吸入血液、唾等底、舌根、咽喉部水腫，液、嘔吐物等血腫壓迫喉、氣管迅速用手掏出或吸引器吸迅速清除口腔出堵塞物內(nèi)分泌、異物口腔插入通氣頭低側(cè)臥位或俯臥位壓舌板置于兩道喉鏡/支氣管鏡取異物側(cè)前磨牙，上提血腫壓迫拆除膈下腹部沖擊法：站于患者上頜切口縫線背后，一手放于劍突和臍連舌后墜拉舌鉗地塞米松線之間，另一只手壓于這只將舍拉出5-10ml靜脈注手上，兩手同時(shí)用力向頭側(cè)射快速?zèng)_壓6-10次吸氧建立靜脈通道準(zhǔn)備：環(huán)甲膜穿刺氣管插管監(jiān)測并記錄生命體征、 SPO2、神志、意識(shí)及搶救過程112020/3/27缺血性心臟病急救流程胸骨后疼痛，向左肩部放射，煩躁不安、出汗立即平臥、保持安靜、空氣流通吸氧（ 4-6ml/min）硝酸甘油片舌下含服疼痛緩解 無效建立靜脈通道休息絕對臥床休息心電監(jiān)測、觀察血壓變化，心電監(jiān)測記錄治療觀察呼吸、神志、意識(shí)、血壓、SPO2、尿量、四肢解除疼痛：消除心率失常：杜冷丁50-100mg肌抗休克：注；室性或室上性心動(dòng)過速：利多卡因低分子石旋糖硝酸甘油1mg加入酐或5%-10%GS50-100mg靜脈注射5%GS100m中靜滴：10-20ug/min室顫：非同步直流電靜脈滴注除顫多巴胺10-30mg心肌再灌注：溶栓療加入5%GS100ml法PTCA（經(jīng)皮穿刺冠中靜脈滴注狀動(dòng)脈成形術(shù)）122020/3/27暈厥的處理流程面色蒼白、頭暈、眼花、惡心、出冷汗判斷暈厥原因心源性暈厥；血管減壓性暈厥；直立性低血壓性精神性暈厥；嚴(yán)重的心率失常情緒緊張、驚恐、疼暈厥；過度焦慮或癔病痛、饑餓、疲勞、站蹲、臥位而直立時(shí)發(fā)作立過久、看見出血●立即平臥，吸●立即平臥，●平臥并取頭低●保持環(huán)境安氧注意室內(nèi)空氣流通足高位靜，給予鎮(zhèn)靜劑●心電監(jiān)護(hù)●吸氧●重者可給予●針刺或掐人中●處理原發(fā)疾●保暖，抬高25%葡萄糖靜脈注病下肢射●呼吸循環(huán)?！耧嬏情_水或注射25%葡萄糖溶液評估治療效果，監(jiān)測并記錄生命體征、搶救過程。注意：在知覺未恢復(fù)以前，不能給任何飲料或服藥。如有嘔吐，應(yīng)將病人的頭偏向一側(cè)。132020/3/27循環(huán)呼吸停止急救流程意識(shí)消失，呼吸停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān)測