關(guān)節(jié)軟骨損傷-課件

關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)軟骨損傷1正常關(guān)節(jié)軟骨病理基礎(chǔ):透明軟骨結(jié)構(gòu):4層。表層、中間層、柱狀層、鈣化軟骨、軟骨下骨。(有清楚的潮線)膠原成分:Ⅱ型膠原基質(zhì)成分:葡糖醛胺(硫酸軟骨素、硫酸角質(zhì)素等),水分。正常關(guān)節(jié)軟骨病理基礎(chǔ):透明軟骨2透明軟骨的成分

水

65-80%基質(zhì)晶體樣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(lattice-typeframework)

膠原

IIVIXXXI

蛋白聚糖(proteoglycans)軟骨細(xì)胞(chondrocyte)分泌基質(zhì)不能再生透明軟骨的成分3Lattice-likepositionLattice-likeposition4功能單位

(functionalorganizationunit)切線區(qū)

tangentialzone中間區(qū)

intermediatezone鈣化軟骨

calcifiedcartilage潮線

tidemark功能單位

(functionalorganization5OrganizationofthecartilageunitOrganizationofthecartilage6histologyofgroup2Ingroup2,theresultwasclosetothatofnormalcartilage、Thesurfacelayerwassmooth,chondrocytewaswell-distributedandwell-arranged,noclusterwasfound,thetidemarkwasplete,thestainingoftoluidinebluewaseven、histologyofgroup2Ingroup27營養(yǎng)來源關(guān)節(jié)液:滲透(擠壓)軟骨下骨營養(yǎng)來源關(guān)節(jié)液:滲透(擠壓)8一、關(guān)節(jié)軟骨損傷的病理分型目前關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨損傷的病理分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1976年Jackson對髕骨軟骨軟化的鏡下表現(xiàn)提出III級分型。1988年Bauer與Jackson依照關(guān)節(jié)鏡下股骨髁軟骨損傷的表現(xiàn)將其分為VI型。我們所依照關(guān)節(jié)軟骨的組織結(jié)構(gòu)特點,將軟骨損傷分為IV度。一、關(guān)節(jié)軟骨損傷的病理分型目前關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨損傷的病理分型9JACKSON髕骨軟骨軟化的鏡下III級分型第I級(GradeI)

用探鉤可探及軟骨變軟,有的表面有小裂隙,還可發(fā)現(xiàn)典型的囊性改變。JACKSON髕骨軟骨軟化的鏡下III級分型第I級(Grad10JACKSON髕骨軟骨軟化的鏡下III級分型第二級(GradeII)軟骨表面囊狀改變,呈“蟹肉”樣外觀。JACKSON髕骨軟骨軟化的鏡下III級分型第二級(Grad11JACKSON髕骨軟骨軟化的鏡下III級分型第III級(GradeIII)

軟骨下骨外露。JACKSON髕骨軟骨軟化的鏡下III級分型第III級(Gr12Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型I型(線樣裂縫型)線樣裂縫,有時也可深達(dá)軟骨下骨。Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型I型(線13Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型II型(星狀裂紋型)軟骨表面出現(xiàn)一系列裂紋,呈星狀,中心部常有小片剝脫。Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型II型(星14Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型III型(瓣狀型)軟骨裂開、翻起呈瓣狀,翻起的瓣常呈三角形,常在股骨髁的負(fù)重區(qū)。Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型III型15Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型IV型(火山口型)軟骨小塊剝脫,常為全層,缺口周邊的軟骨與下面的骨分離,呈火山口狀。Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型IV型(火16Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型V型(纖維化型)軟骨改變呈細(xì)的纖維狀或絮狀,負(fù)重區(qū)多見。Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型V型(纖維17Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型VI型(退變型)軟骨表面呈大小不等的剝脫,深淺不一,股骨髁、滑車、髕骨、脛骨平臺均可出現(xiàn)Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型VI型(18運醫(yī)軟骨損傷分型I度

軟骨表面失去光澤,呈黃色或灰白色,或軟骨表面有一層薄膜。運醫(yī)軟骨損傷分型I度19運醫(yī)軟骨損傷分型II度軟骨表面呈纖維狀、絮狀,或呈結(jié)節(jié)狀隆起,或呈囊泡樣改變用探鉤探之有凹陷運醫(yī)軟骨損傷分型II度20運醫(yī)軟骨損傷分型III度軟骨改變呈索條狀,凹凸不平,有的有小片剝脫(非全層)、龜裂,有的表現(xiàn)為瓣狀,翻起的瓣不規(guī)則。運醫(yī)軟骨損傷分型III度21運醫(yī)軟骨損傷分型IV度除有III度的表現(xiàn)外,或有全層的缺損,呈火山口樣,或大面積剝脫,周邊的軟骨與下面的骨分離。運醫(yī)軟骨損傷分型IV度22Outbridge分級四度:關(guān)節(jié)鏡下分級變軟毛糙(不超過軟骨厚度1/2)龜裂(超過軟骨厚度1/2)剝脫三度(關(guān)節(jié)鏡)Outbridge分級四度:關(guān)節(jié)鏡下分級23Outer-

bridge

分型Outer-

bridge

分型24OutebridgeI型OutebridgeI型25II型OutebridgeII型II型OutebridgeII型26OutebridgeIII型OutebridgeIII型27OutebridgeIV型OutebridgeIV型28關(guān)節(jié)軟骨損傷-課件29ICRS分型0-40:正常1-2:損傷不超過50%3:損傷超過50%4:損傷至軟骨下骨ICRS分型0-4302度Thesurfacelayerwasnotflat;littlefissurewaspresent;lossoftoluidinebluewasseeninsurfacelayer、2度Thesurfacelayerwasnotfl313度

Therewasdefectatthesurface,clusterofchondrocytewasfound;Lossoftoluidinebluewasseen、3度Therewasdefectatthesur324度Largeareasoffibrosis,untilthedeeplayer,wasseenincartilage,amountofcellsdecreased,thetidemarkdisappear,thecalcifiedcartilagelayerwasdifficulttodistinguish、Lossoftoluidinebluewasseeninmostpartofcartilage、4度Largeareasoffibrosis,unt331度theformationlikeridgeandditchloseitsorderatthesurfacelayerofcartilage、1度theformationlikeridgeand342度與3度thecollagenfiberwasexposedthegapwaspresentinsurfacelayer,thecollagenfiberbrokenandexposed、2度與3度thecollagenfiberwasex354度volcaniccratercartilagelosswasseen,thebonebeneaththecartilagewasexposed,aroundwhichthebrokencollagenfiberrevealed4度volcaniccratercartilagelo36軟骨分區(qū)髕股關(guān)節(jié)軟骨分區(qū)髕股關(guān)節(jié)37脛股關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū):分度非負(fù)重區(qū):半月板區(qū)、脂肪墊區(qū)、邊緣區(qū)脛股關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū):分度38損傷后的愈合機制重要結(jié)論膝關(guān)節(jié)損傷后關(guān)節(jié)內(nèi)釋放軟骨降解因子進(jìn)一步破壞軟骨非全層軟骨缺損可不能愈合但能夠保持靜止(partialthickness)全層軟骨缺損會有纖維軟骨愈合(fullthickness)<2cm2、包含好的軟骨缺損能夠長期無癥狀且不發(fā)生退變,預(yù)后最佳>2cm2者退變的估計性特別大且會出現(xiàn)癥狀及功能受限損傷后的愈合機制重要結(jié)論膝關(guān)節(jié)損傷后關(guān)節(jié)內(nèi)釋放軟骨降解因子進(jìn)39損傷后的愈合機制過去觀點:1度損傷、2、3度損傷、4度損傷均無法恢復(fù),或許表面修復(fù)成纖維軟骨,但一般不平整。最新觀點:軟骨損傷仍有自我修復(fù)能力(2010ICRS)。損傷后的愈合機制過去觀點:1度損傷、2、3度損傷、4度損40病因勞損外傷炎癥破壞失營養(yǎng)(固定)病因勞損41臨床表現(xiàn)急性:軟骨損傷或軟骨骨折急性創(chuàng)傷性滑膜炎表現(xiàn):關(guān)節(jié)積液,疼痛,活動受限。慢性:反復(fù)腫脹、疼痛,有時有卡感或交鎖(不固定且不頑固),活動受限(日?；顒由锌?臨床表現(xiàn)急性:軟骨損傷或軟骨骨折42診斷癥狀輔助檢查:核磁:序列要全。(T1W1,T2W1,T2W1-fsT1)。三維擾相脂肪抑制梯度回波(3D-WATS)序列(測量脛骨平臺軟骨厚度較好)T2弛豫時間圖(T2mapping)診斷癥狀43自然轉(zhuǎn)歸持續(xù)加重,重度骨性關(guān)節(jié)炎自然轉(zhuǎn)歸持續(xù)加重,重度骨性關(guān)節(jié)炎44全層軟骨損傷后大多只能修復(fù)為纖維軟骨(I型膠原)其彈性硬度耐磨性都遠(yuǎn)不如透明軟骨(IIIVIX膠原)易于出現(xiàn)骨關(guān)炎全層軟骨損傷后大多只能修復(fù)為纖維軟骨(45早期處理的重要早期治療的效果明顯好于創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病的后期治療。早期處理的重要早期治療的效果明顯好于創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病的后期治療46軟骨損傷的預(yù)后影響因素病因?qū)W

急慢性外傷缺損厚度

outerbridge分型大小

<2cm22-10cm2>10cm2包含性

(containment)部位

股骨脛骨髕骨軟骨損傷的預(yù)后影響因素病因?qū)W急47軟骨損傷的預(yù)后影響因素1

韌帶穩(wěn)定性半月板完整性力線治療經(jīng)過:手術(shù)史x-ray/MRI系統(tǒng)疾病:RAHLAB27紅斑狼瘡糖尿病肥胖家族史膠原病軟骨損傷的預(yù)后影響因素1韌帶穩(wěn)定性48治療急性期:一般軟骨損傷:休息,對癥處理軟骨骨折或剝脫性骨軟骨炎:假如移位不明顯,可石膏固定3月。移位明顯,手術(shù)固定(軟骨釘)非功能區(qū):關(guān)節(jié)邊緣非負(fù)重區(qū),(膝關(guān)節(jié))脂肪墊區(qū)、半月板區(qū)邊緣、滑車脊。治療急性期:49骨軟骨切線骨折的處理1、骨折塊較小予以去除,創(chuàng)面鉆孔。2、骨折塊較大(新鮮)可清理創(chuàng)面后復(fù)位、固定。3、骨折塊較大(陳舊)亦可去除。4、組織工程、軟骨細(xì)胞培養(yǎng)、移植。骨軟骨切線骨折的處理1、骨折塊較小予以去除,創(chuàng)面鉆孔。50骨軟骨切線骨折的處理骨軟骨切線骨折的處理51骨軟骨切線骨折的處理骨軟骨切線骨折的處理52骨軟骨切線骨折的處理骨軟骨切線骨折的處理53慢性軟骨損傷治療保守治療:非藥物及藥物治療手術(shù)治療慢性軟骨損傷治療保守治療:非藥物及藥物治療54非藥物治療教導(dǎo)患者關(guān)節(jié)保護(hù)的原則與方法熱療關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長收縮鍛煉假如患者肥胖,建議減輕體重使用手杖或步行器,幸免過度負(fù)重穿有特別好鞋墊的鞋對膝內(nèi)翻或膝外翻作矯形非藥物治療教導(dǎo)患者關(guān)節(jié)保護(hù)的原則與方法55藥物治療藥物:1、對癥藥物:消炎鎮(zhèn)痛藥、激素等

2、補充軟骨成分藥物:氨基葡萄糖玻璃酸鈉(質(zhì)疑？)

3、拮抗OA病變中致軟骨退變因子的藥物(實驗室時期)

藥物治療藥物:1、對癥藥物:消炎鎮(zhèn)痛藥、激素等56藥物治療三個指南美國骨科醫(yī)師協(xié)會1氨基葡萄糖無效,2玻璃酸鈉無效(等同于安慰劑)美國骨關(guān)節(jié)炎防治指南1硫酸氨基葡萄糖有一定效果,2玻璃酸鈉有一定效果,注意指征(輕中度骨性關(guān)節(jié)炎)中國骨關(guān)節(jié)炎防治指南均有效果藥物治療三個指南57OA藥物治療

治療藥物仍然是以鎮(zhèn)痛藥與非甾體類消炎藥(NSAID)癥狀性治療為主。它們不能阻止OA關(guān)節(jié)軟骨破壞的發(fā)生。

NSAID:能調(diào)節(jié)許多在OA發(fā)病機制中起重要作用的炎性因子(白細(xì)胞介素-1b、基質(zhì)金屬蛋白酶)的合成與釋放,既能緩解疼痛。OA藥物治療治療藥物仍然是以鎮(zhèn)痛藥與非58口服使用

動物實驗表明tenidap能下調(diào)犬OA模型軟骨及滑膜中MMP-1及IL-1β的表達(dá),明顯抑制骨贅形成,減少關(guān)節(jié)軟骨面缺損的面積與程度,并減輕滑膜炎癥。

FernandesJC,etal、Effectsoftenidaponcanineexperimentalosteoarthritis:II、Studyoftheexpressionofcollagenase21andIL21βbyinsituhybridization、JRheumatol,1998,25(5):951-958口服使用動物實驗表明tenidap能下調(diào)犬OA模59

受不啡局部使用時能通過外周阿片受體緩解術(shù)后疼痛及外周阿片受體在疼痛性炎癥時數(shù)量增加這些現(xiàn)象的啟發(fā),Likar等觀察了關(guān)節(jié)內(nèi)注射不啡對OA患者的鎮(zhèn)痛效果,他們發(fā)現(xiàn),一次性注入1mg不啡后,對關(guān)節(jié)靜息痛與運動痛的鎮(zhèn)痛效果可維持7d以上,在治療觀察期沒有發(fā)現(xiàn)明顯的毒副反應(yīng),他的研究為我們開辟了局部應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的新思路。

LikarRetal、Intraarticularmorphineanalgesiainchronicpainpatientswithosteoarthritis、AnesthAnalg,1997,84(6):1313-1317局部應(yīng)用受不啡局部使用時能通過外周阿片受體緩解術(shù)后疼痛及外60

關(guān)節(jié)軟骨成分的補充治療

1、透明質(zhì)酸(hyaluronicacid,HA):1)覆蓋在軟骨表面,在軟骨退變時,能夠進(jìn)入軟骨基質(zhì)并與基質(zhì)中的蛋白多糖形成聚合物,阻止蛋白多糖從軟骨中逸出;2)提高關(guān)節(jié)液黏滯度,增加其潤滑能力;3)能刺激在OA時功能低下的B型滑膜細(xì)胞恢復(fù)其合成正常HA的能力;4)能抑制關(guān)節(jié)內(nèi)痛覺神經(jīng)的傳導(dǎo),有一定的鎮(zhèn)痛功能5)能刺激軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖,并抑制某些MMP(間質(zhì)金屬蛋白酶)合成;能抑制OA軟骨細(xì)胞的凋亡關(guān)節(jié)軟骨成分的補充治療1、透明質(zhì)酸(hyaluroni61透明質(zhì)酸

動物實驗顯示HA能阻止軟骨進(jìn)行性破壞,而且這種能力與HA分子量有關(guān),分子量越大,延續(xù)OA進(jìn)程的能力越強,這一點與臨床上高分子量hylan療效優(yōu)于低分子量HA相一致、MarshallKW、Viscosupplementationforosteoarthritis:currentstatus,unresolvedissues,andfuturedirections、JRheumatol,1998,25(11):2056-2057透明質(zhì)酸動物實驗顯示HA能阻止軟骨進(jìn)行性破壞,而622、

氨基葡萄糖(glucosamine)

是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中糖蛋白與氨基葡聚糖鏈(glycosaminoglycan,GAG)的基本組成單元。體外實驗發(fā)現(xiàn),放射性元素標(biāo)記的氨基葡萄糖加入培養(yǎng)的軟骨細(xì)胞后能特別快進(jìn)入到新合成的GAG中,說明氨基葡萄糖有助于軟骨細(xì)胞合成更多的GAG,氨基葡萄糖還能促使軟骨細(xì)胞合成更多的糖蛋白,這種能力與氨基葡萄糖的量成正相關(guān),它還能顯著增加軟骨基質(zhì)中另一重要成分聚集素(aggrecan)的合成,并拮抗IL－1對聚集素酶(aggrecanase)的激活,后者是分解aggrecan的關(guān)鍵酶。2、氨基葡萄糖(glucosamine)63硫酸軟骨素硫酸軟骨素64

拮抗OA病變中致軟骨退變因子的藥物

許多促進(jìn)軟骨分解代謝的因子,如MMPs,IL－1,一氧化氮(NO)等,它們在關(guān)節(jié)軟骨及滑膜組織中含量及活性增高是導(dǎo)致軟骨退變的重要原因。對這類軟骨保護(hù)性藥物的研究及開發(fā)比較多,其共同特點為:以阻止OA軟骨退變?yōu)橹饕康?鎮(zhèn)痛作用不如NSAIDs,能緩解OA的臨床癥狀,但起效緩慢,與NSAIDs聯(lián)用能減少前者的用量。拮抗OA病變中致軟骨退變因子的藥物

許多促進(jìn)軟骨651、四環(huán)素類藥品:

多西環(huán)素(doxycycline)

美滿霉素(minocycline)

能顯著抑制大多數(shù)MMP的活性及表達(dá),并能抑制OA軟骨中NO合酶(NOS)的合成。經(jīng)化學(xué)修飾過的四環(huán)素類藥品(chemicallymodifiedtetracyclines,CMTs),它們保留了抑制MMP與NOS的能力,去掉了四環(huán)素的抗菌性能。1、四環(huán)素類藥品:662、Rumalon:

為小牛軟骨及骨髓中提取的一種液態(tài)萃取物,成分為氨基葡聚糖與多肽,能刺激軟骨細(xì)胞合成Ⅱ型膠原及蛋白多糖,它不僅能抑制軟骨細(xì)胞合成多種MMP,還能顯著提高OA軟骨中組織源性的MMP抑制物的含量。

KleinKetal、Immunomodulatorypropertiesofrumalon,aglycosaminoglycanpeptideplex,inpatientswithosteoarthritis:activationofThelpercelltype2cytokinesandantigen2specificIgG4antibodies、JRheumatol,2000,27(2):448－4542、Rumalon:673、Avocado/Soybeanunsaponifiables(ASU)

為鱷梨油與大豆油中非皂化部分按1∶2的比例配制而成,是IL－1的拮抗劑,它能拮抗IL－1刺激軟骨細(xì)胞與滑膜細(xì)胞高表達(dá)多種MMP的能力。劑量為300mgqd,服用1～2個月后逐漸起效,能顯著降低OA患者對NSAIDs的需要量,并延長OA患者停用NSAIDs后再次需要NSAIDs的間隔時間。3、Avocado/Soybeanunsaponifi684、七葉內(nèi)酯(esculetin)與CPA－926:

為IL－1的拮抗劑,CPA－926口服后在N-乙酰葡萄糖胺酶的作用下,轉(zhuǎn)變?yōu)閑sculetin,能明顯拮抗IL－1促進(jìn)軟骨基質(zhì)釋放蛋白多糖的作用,還能明顯降低MMP－1與MMP－3的合成。4、七葉內(nèi)酯(esculetin)與CPA－926:695、N－乙基亞胺－L－賴氨酸:為誘導(dǎo)型NO合酶(iNOS)的選擇性抑制劑,已在犬OA模型中證實,能明顯降低OA關(guān)節(jié)軟骨及滑膜細(xì)胞中IL－1β,MMP－1,MMP－3與COX－2的表達(dá)量,還能降低軟骨中凋亡細(xì)胞的數(shù)量。5、N－乙基亞胺－L－賴氨酸:706、人工合成的MMP抑制劑:

代表藥物有U－24522,BB－94即巴馬司他(batimastat),BB－2516即馬馬司他(marima－stat)。最初是作為抗腫瘤藥物而設(shè)計應(yīng)用的,鑒于MMP在OA發(fā)病機制中的重要作用,骨科學(xué)者將其引入關(guān)節(jié)炎的治療研究中,也取得了一些有意義的研究結(jié)果。6、人工合成的MMP抑制劑:71治療手術(shù)治療:習(xí)慣征:保守治療效果不滿意,影響日常工作與生活。治療手術(shù)治療:72關(guān)節(jié)軟骨損傷的手術(shù)治療一、損傷的修復(fù)打磨刨削/清理術(shù)局部切除加鉆孔組織移植:自體異體骨軟骨移植、骨膜或軟骨膜移植、加軟骨細(xì)胞移植置入人造假體:硅膠、金屬假體再生軟骨移植:多聚體支架上培養(yǎng)軟骨細(xì)胞關(guān)節(jié)軟骨損傷的手術(shù)治療一、損傷的修復(fù)73關(guān)節(jié)軟骨損傷的手術(shù)治療二、間接治療:截骨減壓關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)軟骨損傷的手術(shù)治療二、間接治療:741、打磨刨削/清理術(shù)(shaving/debridement):刨刀、刮匙、髓核鉗、射頻等去除軟骨碎屑,使軟骨表面平滑穩(wěn)定,清理增生滑膜,必要時去除骨贅習(xí)慣征:輕度軟骨損傷(3度以下)或嚴(yán)重?fù)p傷(大面積剝脫)。1、打磨刨削/清理術(shù)75打磨刨削/清理術(shù)(shaving/debridement):可不能促進(jìn)軟骨愈合,可去除機械刺激癥狀(交鎖、彈響、別卡感),減輕滑膜炎癥,暫時緩解癥狀。打磨刨削/清理術(shù)76關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的沖洗作用

(Lavage)資料表明:近期效果好,遠(yuǎn)期效果不佳。關(guān)節(jié)沖洗軟骨碎屑金屬蛋白酶炎癥因子焦磷酸鹽結(jié)晶癥狀緩解清除關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的沖洗作用

(Lavage)資料表明:近期效果77美國骨科醫(yī)師協(xié)會:關(guān)于伴有機械癥狀(如卡與交鎖),或合并半月板損傷(半月板損傷癥狀為主)的關(guān)節(jié)鏡效果較好。美國骨科醫(yī)師協(xié)會:關(guān)于伴有機械癥狀(如卡與交鎖),或合并半月782、間充質(zhì)干細(xì)胞刺激法(mesenchymalstemcellstimulation):

穿透軟骨下骨板引出深層骨髓內(nèi)的間充質(zhì)干細(xì)胞、細(xì)胞因子、生長因子、纖維凝塊,誘發(fā)纖維軟骨愈合反應(yīng),通過術(shù)后摩擦刺激形成軟骨組織。鉆孔(Pride,1959)微骨折(Rodrigo,1994)海綿化(Ficat,1979)軟骨成形術(shù)(Johnson,1984)2、間充質(zhì)干細(xì)胞刺激法(mesenchymalstemc79關(guān)節(jié)軟骨損傷-課件80鉆孔鉆孔81鉆孔器械標(biāo)準(zhǔn):深3mm,直徑3mm,孔間距3mm鉆孔器械82習(xí)慣征年齡:<50歲范圍:直徑2cm以下部位:關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū),較穩(wěn)定區(qū)域。習(xí)慣征年齡:<50歲83術(shù)后效果膝關(guān)節(jié):60～89%,踝關(guān)節(jié):40～80%術(shù)后轉(zhuǎn)歸:病理:透明軟骨,纖維軟骨術(shù)后失敗原因:1、未完全愈合,仍有界限2、不平整術(shù)后效果膝關(guān)節(jié):60～89%,踝關(guān)節(jié):40～80%843、人工材料移植硅橡膠移植:取硅橡膠塊填塞入缺損處(切開手術(shù))習(xí)慣征:基本同微骨折。術(shù)后效果:滿意缺點:磨損后產(chǎn)生的碎屑引起變態(tài)反應(yīng)。3、人工材料移植硅橡膠移植:85固體硅膠修補法固體硅膠修補法86局部金屬假體局部金屬假體874、組織移植(Tissuetransplation):(1)異體骨軟骨移植(osteochondralallograft)

最佳習(xí)慣證:年輕,活動量大,小于4cm2,特別是由創(chuàng)傷或剝脫性骨軟骨炎引起者優(yōu)點:移植物來源充分,供體年齡可選擇,移植物可精確匹配缺點:傳播疾病,免疫排斥,生物修復(fù)慢失敗原因:支撐骨或移植物本身碎裂,長期并發(fā)癥是移植物萎縮,內(nèi)部細(xì)胞減少等4、組織移植(Tissuetransplation):88同種異體骨軟骨移植同種異體骨軟骨移植89(2)自體骨軟骨移植(osteochondralautograft):取自關(guān)節(jié)邊緣部分。優(yōu)點:不存在免疫排斥及傳播疾病危險,軟骨細(xì)胞活性好,骨間愈合可靠缺點:組織來源有限,年齡固定,匹配困難,供區(qū)病損鑲嵌成形術(shù)/馬賽克成形術(shù)(mosaicplasty):

關(guān)節(jié)面的非負(fù)重區(qū)取多個小的骨軟骨栓植入缺損區(qū),可幸免大塊移植匹配不良的問題。(2)自體骨軟骨移植(osteochondralautog90關(guān)節(jié)軟骨損傷-課件91關(guān)節(jié)軟骨損傷-課件92自體骨軟骨移植修補缺損自體骨軟骨移植修補缺損93(3)軟骨膜或骨膜移植(perichondralgraft):取肋軟骨膜覆蓋缺損區(qū),1990年及1996年,Homminga與Okamura分別報告了30及21例臨床應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)有透明軟骨樣組織充填缺損區(qū)。理論基礎(chǔ):受區(qū)的生物學(xué)環(huán)境可決定移植物的基因表達(dá),低氧能夠促進(jìn)形成軟骨,高氧可促進(jìn)成骨。多與其他方法合并使用。(3)軟骨膜或骨膜移植(perichondralgraft94骨膜移植修補股骨軟骨缺損兩年后骨膜移植修補股骨軟骨缺損兩年后95(4)人工合成基質(zhì)移植:將體外培養(yǎng)的自體或異體軟骨細(xì)胞種植于人工基質(zhì)上,同時攜帶生物活性分子及生長因子,用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)植入體內(nèi),軟骨細(xì)胞合成Ⅱ型膠原,形成新的關(guān)節(jié)軟骨,人工基質(zhì)被吸收。軟骨細(xì)胞載體:膠原、瓊脂糖凝膠、碳纖維膜、聚乳酸(polylacticacid,PLA)、聚乙醇酸(PGA)等。(4)人工合成基質(zhì)移植:96關(guān)節(jié)軟骨的組織工程方法自體軟骨細(xì)胞體外分離培養(yǎng)與移植,骨膜覆蓋。關(guān)節(jié)軟骨的組織工程方法自體軟骨細(xì)胞體外分離培養(yǎng)與移植,骨膜覆97軟骨細(xì)胞移植指征:膝、踝的4度軟骨損傷,面積(要求不高,可修補10cm的缺損),年齡<50,部位:關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū),髕骨2007、07、17:35歲,滑車1、5cm×1、5cm大小四度損傷,關(guān)節(jié)鏡下清理創(chuàng)面,并取內(nèi)髁內(nèi)緣或髁間窩邊緣骨軟骨組織進(jìn)行培養(yǎng),6周后關(guān)節(jié)鏡下手術(shù),俯臥位,清理,此時清理面差不多有軟骨再生,但不完全,重新清理至骨面,放開止血帶,保持新鮮出血面,并局部用速碧林,然后將培養(yǎng)組織注入缺損面,軟骨細(xì)胞移植指征:膝、踝的4度軟骨損傷,面積(要求不高,可修98關(guān)節(jié)軟骨損傷-課件99其他的細(xì)胞移植技術(shù):干細(xì)胞(骨髓、外周血)多種方法混合:骨膜覆蓋、內(nèi)注入軟骨細(xì)胞等方法其他的細(xì)胞移植技術(shù):干細(xì)胞(骨髓、外周血)100術(shù)后康復(fù)早期免負(fù)重(依照缺損面積大小決定,軟骨細(xì)胞移植相對其他修復(fù)方法下地時間更晚)被動關(guān)節(jié)活動刺激生長、化生。幸免過度生長。術(shù)后康復(fù)早期免負(fù)重(依照缺損面積大小決定,軟骨細(xì)胞移植相對其101預(yù)后預(yù)后:愈合幾率差異？(不同方法優(yōu)缺點)年齡及損傷范圍部位(膝關(guān)節(jié)優(yōu)于踝關(guān)節(jié))預(yù)后預(yù)后:愈合幾率差異？(不同方法優(yōu)缺點)102治療方案選擇股骨<2cm2

間充質(zhì)細(xì)胞刺激法鑲嵌成形術(shù),預(yù)后好股骨>2cm2

間充質(zhì)細(xì)胞刺激法自體軟骨細(xì)胞移植異體骨軟骨移植髕骨

必須同時糾正力線脛骨

間質(zhì)細(xì)胞刺激法,預(yù)后差治療方案選擇股骨<2cm2間充質(zhì)細(xì)胞刺激法鑲嵌成形術(shù),103其余手術(shù)方法:減壓術(shù)原理:針對損傷原因或疼痛原因(減少骨內(nèi)壓力)。其余手術(shù)方法:減壓術(shù)原理:針對損傷原因或疼痛原因(減少骨內(nèi)壓104外側(cè)支持帶松解

(Lateralretinacularrelease)

手術(shù)習(xí)慣癥半脫位(subluxation)脫位(dislocation)外位髕骨(lateralridingandtilting)外側(cè)擠壓綜合癥(lateralpressionsyndrome)髕骨不穩(wěn)定(+開放手術(shù)過度活動Q>20o)外側(cè)支持帶松解

(Lateralretinacularr105Lateralpression

syndromeLateralpression

syndrome106外側(cè)支持帶松解外側(cè)支持帶松解107外側(cè)支持帶松解外側(cè)支持帶松解108內(nèi)側(cè)緊縮(medialimbrication)內(nèi)側(cè)緊縮(medialimbrication)109髕股關(guān)節(jié)過度擠壓綜合癥指征:不僅有髕股關(guān)節(jié)的單側(cè)軟骨損傷,而且有髕骨半脫位。外側(cè)松解,切開支持帶,最大可至股四頭肌外側(cè)頭1/3。松解后標(biāo)準(zhǔn):髕骨可翻轉(zhuǎn)70度以上髕股關(guān)節(jié)過度擠壓綜合癥指征:不僅有髕股關(guān)節(jié)的單側(cè)軟骨損傷,而110髕骨減壓克氏針直截了當(dāng)鉆孔減壓。(1、5mm克氏針沿髕骨縱軸)減輕軟骨下骨壓力。髕骨減壓克氏針直截了當(dāng)鉆孔減壓。(1、5mm克氏針沿髕骨縱軸111關(guān)節(jié)軟骨損傷治療:力線糾正截骨術(shù)(osteotomy):

改變力線,轉(zhuǎn)移關(guān)節(jié)負(fù)重面,適用于不適宜做關(guān)節(jié)置換的年輕患者關(guān)節(jié)軟骨損傷治療:力線糾正截骨術(shù)(osteotomy):112脛骨高位截骨指征:年齡:從35歲到60歲(也有70多歲),關(guān)節(jié)穩(wěn)定(假如前交叉韌帶斷裂,能夠同時行韌帶重建。)單側(cè)間室軟骨3度以上損傷的骨性骨性炎必須是單側(cè)間室損傷(內(nèi)或外)術(shù)后康復(fù):術(shù)后部分負(fù)重6周,術(shù)后開始活動0－90度范圍內(nèi)。脛骨高位截骨指征:年齡:從35歲到60歲(也有70多歲),關(guān)113關(guān)節(jié)軟骨損傷-課件114Openwedge或closewedgeOpenwedge操作簡單,幸免了肢體短縮。Openwedge或closewedge115關(guān)節(jié)軟骨損傷-課件116關(guān)節(jié)軟骨損傷-課件117關(guān)節(jié)軟骨損傷-課件118關(guān)節(jié)軟骨損傷-課件119關(guān)節(jié)置換全膝置換單間室置換關(guān)節(jié)置換全膝置換120感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！121關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)軟骨損傷122正常關(guān)節(jié)軟骨病理基礎(chǔ):透明軟骨結(jié)構(gòu):4層。表層、中間層、柱狀層、鈣化軟骨、軟骨下骨。(有清楚的潮線)膠原成分:Ⅱ型膠原基質(zhì)成分:葡糖醛胺(硫酸軟骨素、硫酸角質(zhì)素等),水分。正常關(guān)節(jié)軟骨病理基礎(chǔ):透明軟骨123透明軟骨的成分

水

65-80%基質(zhì)晶體樣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(lattice-typeframework)

膠原

IIVIXXXI

蛋白聚糖(proteoglycans)軟骨細(xì)胞(chondrocyte)分泌基質(zhì)不能再生透明軟骨的成分124Lattice-likepositionLattice-likeposition125功能單位

(functionalorganizationunit)切線區(qū)

tangentialzone中間區(qū)

intermediatezone鈣化軟骨

calcifiedcartilage潮線

tidemark功能單位

(functionalorganization126OrganizationofthecartilageunitOrganizationofthecartilage127histologyofgroup2Ingroup2,theresultwasclosetothatofnormalcartilage、Thesurfacelayerwassmooth,chondrocytewaswell-distributedandwell-arranged,noclusterwasfound,thetidemarkwasplete,thestainingoftoluidinebluewaseven、histologyofgroup2Ingroup2128營養(yǎng)來源關(guān)節(jié)液:滲透(擠壓)軟骨下骨營養(yǎng)來源關(guān)節(jié)液:滲透(擠壓)129一、關(guān)節(jié)軟骨損傷的病理分型目前關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨損傷的病理分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1976年Jackson對髕骨軟骨軟化的鏡下表現(xiàn)提出III級分型。1988年Bauer與Jackson依照關(guān)節(jié)鏡下股骨髁軟骨損傷的表現(xiàn)將其分為VI型。我們所依照關(guān)節(jié)軟骨的組織結(jié)構(gòu)特點,將軟骨損傷分為IV度。一、關(guān)節(jié)軟骨損傷的病理分型目前關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨損傷的病理分型130JACKSON髕骨軟骨軟化的鏡下III級分型第I級(GradeI)

用探鉤可探及軟骨變軟,有的表面有小裂隙,還可發(fā)現(xiàn)典型的囊性改變。JACKSON髕骨軟骨軟化的鏡下III級分型第I級(Grad131JACKSON髕骨軟骨軟化的鏡下III級分型第二級(GradeII)軟骨表面囊狀改變,呈“蟹肉”樣外觀。JACKSON髕骨軟骨軟化的鏡下III級分型第二級(Grad132JACKSON髕骨軟骨軟化的鏡下III級分型第III級(GradeIII)

軟骨下骨外露。JACKSON髕骨軟骨軟化的鏡下III級分型第III級(Gr133Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型I型(線樣裂縫型)線樣裂縫,有時也可深達(dá)軟骨下骨。Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型I型(線134Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型II型(星狀裂紋型)軟骨表面出現(xiàn)一系列裂紋,呈星狀,中心部常有小片剝脫。Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型II型(星135Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型III型(瓣狀型)軟骨裂開、翻起呈瓣狀,翻起的瓣常呈三角形,常在股骨髁的負(fù)重區(qū)。Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型III型136Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型IV型(火山口型)軟骨小塊剝脫,常為全層,缺口周邊的軟骨與下面的骨分離,呈火山口狀。Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型IV型(火137Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型V型(纖維化型)軟骨改變呈細(xì)的纖維狀或絮狀,負(fù)重區(qū)多見。Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型V型(纖維138Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型VI型(退變型)軟骨表面呈大小不等的剝脫,深淺不一,股骨髁、滑車、髕骨、脛骨平臺均可出現(xiàn)Bauer&Jackson股骨髁軟骨損傷分型VI型(139運醫(yī)軟骨損傷分型I度

軟骨表面失去光澤,呈黃色或灰白色,或軟骨表面有一層薄膜。運醫(yī)軟骨損傷分型I度140運醫(yī)軟骨損傷分型II度軟骨表面呈纖維狀、絮狀,或呈結(jié)節(jié)狀隆起,或呈囊泡樣改變用探鉤探之有凹陷運醫(yī)軟骨損傷分型II度141運醫(yī)軟骨損傷分型III度軟骨改變呈索條狀,凹凸不平,有的有小片剝脫(非全層)、龜裂,有的表現(xiàn)為瓣狀,翻起的瓣不規(guī)則。運醫(yī)軟骨損傷分型III度142運醫(yī)軟骨損傷分型IV度除有III度的表現(xiàn)外,或有全層的缺損,呈火山口樣,或大面積剝脫,周邊的軟骨與下面的骨分離。運醫(yī)軟骨損傷分型IV度143Outbridge分級四度:關(guān)節(jié)鏡下分級變軟毛糙(不超過軟骨厚度1/2)龜裂(超過軟骨厚度1/2)剝脫三度(關(guān)節(jié)鏡)Outbridge分級四度:關(guān)節(jié)鏡下分級144Outer-

bridge

分型Outer-

bridge

分型145OutebridgeI型OutebridgeI型146II型OutebridgeII型II型OutebridgeII型147OutebridgeIII型OutebridgeIII型148OutebridgeIV型OutebridgeIV型149關(guān)節(jié)軟骨損傷-課件150ICRS分型0-40:正常1-2:損傷不超過50%3:損傷超過50%4:損傷至軟骨下骨ICRS分型0-41512度Thesurfacelayerwasnotflat;littlefissurewaspresent;lossoftoluidinebluewasseeninsurfacelayer、2度Thesurfacelayerwasnotfl1523度

Therewasdefectatthesurface,clusterofchondrocytewasfound;Lossoftoluidinebluewasseen、3度Therewasdefectatthesur1534度Largeareasoffibrosis,untilthedeeplayer,wasseenincartilage,amountofcellsdecreased,thetidemarkdisappear,thecalcifiedcartilagelayerwasdifficulttodistinguish、Lossoftoluidinebluewasseeninmostpartofcartilage、4度Largeareasoffibrosis,unt1541度theformationlikeridgeandditchloseitsorderatthesurfacelayerofcartilage、1度theformationlikeridgeand1552度與3度thecollagenfiberwasexposedthegapwaspresentinsurfacelayer,thecollagenfiberbrokenandexposed、2度與3度thecollagenfiberwasex1564度volcaniccratercartilagelosswasseen,thebonebeneaththecartilagewasexposed,aroundwhichthebrokencollagenfiberrevealed4度volcaniccratercartilagelo157軟骨分區(qū)髕股關(guān)節(jié)軟骨分區(qū)髕股關(guān)節(jié)158脛股關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū):分度非負(fù)重區(qū):半月板區(qū)、脂肪墊區(qū)、邊緣區(qū)脛股關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū):分度159損傷后的愈合機制重要結(jié)論膝關(guān)節(jié)損傷后關(guān)節(jié)內(nèi)釋放軟骨降解因子進(jìn)一步破壞軟骨非全層軟骨缺損可不能愈合但能夠保持靜止(partialthickness)全層軟骨缺損會有纖維軟骨愈合(fullthickness)<2cm2、包含好的軟骨缺損能夠長期無癥狀且不發(fā)生退變,預(yù)后最佳>2cm2者退變的估計性特別大且會出現(xiàn)癥狀及功能受限損傷后的愈合機制重要結(jié)論膝關(guān)節(jié)損傷后關(guān)節(jié)內(nèi)釋放軟骨降解因子進(jìn)160損傷后的愈合機制過去觀點:1度損傷、2、3度損傷、4度損傷均無法恢復(fù),或許表面修復(fù)成纖維軟骨,但一般不平整。最新觀點:軟骨損傷仍有自我修復(fù)能力(2010ICRS)。損傷后的愈合機制過去觀點:1度損傷、2、3度損傷、4度損161病因勞損外傷炎癥破壞失營養(yǎng)(固定)病因勞損162臨床表現(xiàn)急性:軟骨損傷或軟骨骨折急性創(chuàng)傷性滑膜炎表現(xiàn):關(guān)節(jié)積液,疼痛,活動受限。慢性:反復(fù)腫脹、疼痛,有時有卡感或交鎖(不固定且不頑固),活動受限(日?；顒由锌?臨床表現(xiàn)急性:軟骨損傷或軟骨骨折163診斷癥狀輔助檢查:核磁:序列要全。(T1W1,T2W1,T2W1-fsT1)。三維擾相脂肪抑制梯度回波(3D-WATS)序列(測量脛骨平臺軟骨厚度較好)T2弛豫時間圖(T2mapping)診斷癥狀164自然轉(zhuǎn)歸持續(xù)加重,重度骨性關(guān)節(jié)炎自然轉(zhuǎn)歸持續(xù)加重,重度骨性關(guān)節(jié)炎165全層軟骨損傷后大多只能修復(fù)為纖維軟骨(I型膠原)其彈性硬度耐磨性都遠(yuǎn)不如透明軟骨(IIIVIX膠原)易于出現(xiàn)骨關(guān)炎全層軟骨損傷后大多只能修復(fù)為纖維軟骨(166早期處理的重要早期治療的效果明顯好于創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病的后期治療。早期處理的重要早期治療的效果明顯好于創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病的后期治療167軟骨損傷的預(yù)后影響因素病因?qū)W

急慢性外傷缺損厚度

outerbridge分型大小

<2cm22-10cm2>10cm2包含性

(containment)部位

股骨脛骨髕骨軟骨損傷的預(yù)后影響因素病因?qū)W急168軟骨損傷的預(yù)后影響因素1

韌帶穩(wěn)定性半月板完整性力線治療經(jīng)過:手術(shù)史x-ray/MRI系統(tǒng)疾病:RAHLAB27紅斑狼瘡糖尿病肥胖家族史膠原病軟骨損傷的預(yù)后影響因素1韌帶穩(wěn)定性169治療急性期:一般軟骨損傷:休息,對癥處理軟骨骨折或剝脫性骨軟骨炎:假如移位不明顯,可石膏固定3月。移位明顯,手術(shù)固定(軟骨釘)非功能區(qū):關(guān)節(jié)邊緣非負(fù)重區(qū),(膝關(guān)節(jié))脂肪墊區(qū)、半月板區(qū)邊緣、滑車脊。治療急性期:170骨軟骨切線骨折的處理1、骨折塊較小予以去除,創(chuàng)面鉆孔。2、骨折塊較大(新鮮)可清理創(chuàng)面后復(fù)位、固定。3、骨折塊較大(陳舊)亦可去除。4、組織工程、軟骨細(xì)胞培養(yǎng)、移植。骨軟骨切線骨折的處理1、骨折塊較小予以去除,創(chuàng)面鉆孔。171骨軟骨切線骨折的處理骨軟骨切線骨折的處理172骨軟骨切線骨折的處理骨軟骨切線骨折的處理173骨軟骨切線骨折的處理骨軟骨切線骨折的處理174慢性軟骨損傷治療保守治療:非藥物及藥物治療手術(shù)治療慢性軟骨損傷治療保守治療:非藥物及藥物治療175非藥物治療教導(dǎo)患者關(guān)節(jié)保護(hù)的原則與方法熱療關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長收縮鍛煉假如患者肥胖,建議減輕體重使用手杖或步行器,幸免過度負(fù)重穿有特別好鞋墊的鞋對膝內(nèi)翻或膝外翻作矯形非藥物治療教導(dǎo)患者關(guān)節(jié)保護(hù)的原則與方法176藥物治療藥物:1、對癥藥物:消炎鎮(zhèn)痛藥、激素等

2、補充軟骨成分藥物:氨基葡萄糖玻璃酸鈉(質(zhì)疑？)

3、拮抗OA病變中致軟骨退變因子的藥物(實驗室時期)

藥物治療藥物:1、對癥藥物:消炎鎮(zhèn)痛藥、激素等177藥物治療三個指南美國骨科醫(yī)師協(xié)會1氨基葡萄糖無效,2玻璃酸鈉無效(等同于安慰劑)美國骨關(guān)節(jié)炎防治指南1硫酸氨基葡萄糖有一定效果,2玻璃酸鈉有一定效果,注意指征(輕中度骨性關(guān)節(jié)炎)中國骨關(guān)節(jié)炎防治指南均有效果藥物治療三個指南178OA藥物治療

治療藥物仍然是以鎮(zhèn)痛藥與非甾體類消炎藥(NSAID)癥狀性治療為主。它們不能阻止OA關(guān)節(jié)軟骨破壞的發(fā)生。

NSAID:能調(diào)節(jié)許多在OA發(fā)病機制中起重要作用的炎性因子(白細(xì)胞介素-1b、基質(zhì)金屬蛋白酶)的合成與釋放,既能緩解疼痛。OA藥物治療治療藥物仍然是以鎮(zhèn)痛藥與非179口服使用

動物實驗表明tenidap能下調(diào)犬OA模型軟骨及滑膜中MMP-1及IL-1β的表達(dá),明顯抑制骨贅形成,減少關(guān)節(jié)軟骨面缺損的面積與程度,并減輕滑膜炎癥。

FernandesJC,etal、Effectsoftenidaponcanineexperimentalosteoarthritis:II、Studyoftheexpressionofcollagenase21andIL21βbyinsituhybridization、JRheumatol,1998,25(5):951-958口服使用動物實驗表明tenidap能下調(diào)犬OA模180

受不啡局部使用時能通過外周阿片受體緩解術(shù)后疼痛及外周阿片受體在疼痛性炎癥時數(shù)量增加這些現(xiàn)象的啟發(fā),Likar等觀察了關(guān)節(jié)內(nèi)注射不啡對OA患者的鎮(zhèn)痛效果,他們發(fā)現(xiàn),一次性注入1mg不啡后,對關(guān)節(jié)靜息痛與運動痛的鎮(zhèn)痛效果可維持7d以上,在治療觀察期沒有發(fā)現(xiàn)明顯的毒副反應(yīng),他的研究為我們開辟了局部應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的新思路。

LikarRetal、Intraarticularmorphineanalgesiainchronicpainpatientswithosteoarthritis、AnesthAnalg,1997,84(6):1313-1317局部應(yīng)用受不啡局部使用時能通過外周阿片受體緩解術(shù)后疼痛及外181

關(guān)節(jié)軟骨成分的補充治療

1、透明質(zhì)酸(hyaluronicacid,HA):1)覆蓋在軟骨表面,在軟骨退變時,能夠進(jìn)入軟骨基質(zhì)并與基質(zhì)中的蛋白多糖形成聚合物,阻止蛋白多糖從軟骨中逸出;2)提高關(guān)節(jié)液黏滯度,增加其潤滑能力;3)能刺激在OA時功能低下的B型滑膜細(xì)胞恢復(fù)其合成正常HA的能力;4)能抑制關(guān)節(jié)內(nèi)痛覺神經(jīng)的傳導(dǎo),有一定的鎮(zhèn)痛功能5)能刺激軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖,并抑制某些MMP(間質(zhì)金屬蛋白酶)合成;能抑制OA軟骨細(xì)胞的凋亡關(guān)節(jié)軟骨成分的補充治療1、透明質(zhì)酸(hyaluroni182透明質(zhì)酸

動物實驗顯示HA能阻止軟骨進(jìn)行性破壞,而且這種能力與HA分子量有關(guān),分子量越大,延續(xù)OA進(jìn)程的能力越強,這一點與臨床上高分子量hylan療效優(yōu)于低分子量HA相一致、MarshallKW、Viscosupplementationforosteoarthritis:currentstatus,unresolvedissues,andfuturedirections、JRheumatol,1998,25(11):2056-2057透明質(zhì)酸動物實驗顯示HA能阻止軟骨進(jìn)行性破壞,而1832、

氨基葡萄糖(glucosamine)

是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中糖蛋白與氨基葡聚糖鏈(glycosaminoglycan,GAG)的基本組成單元。體外實驗發(fā)現(xiàn),放射性元素標(biāo)記的氨基葡萄糖加入培養(yǎng)的軟骨細(xì)胞后能特別快進(jìn)入到新合成的GAG中,說明氨基葡萄糖有助于軟骨細(xì)胞合成更多的GAG,氨基葡萄糖還能促使軟骨細(xì)胞合成更多的糖蛋白,這種能力與氨基葡萄糖的量成正相關(guān),它還能顯著增加軟骨基質(zhì)中另一重要成分聚集素(aggrecan)的合成,并拮抗IL－1對聚集素酶(aggrecanase)的激活,后者是分解aggrecan的關(guān)鍵酶。2、氨基葡萄糖(glucosamine)184硫酸軟骨素硫酸軟骨素185

拮抗OA病變中致軟骨退變因子的藥物

許多促進(jìn)軟骨分解代謝的因子,如MMPs,IL－1,一氧化氮(NO)等,它們在關(guān)節(jié)軟骨及滑膜組織中含量及活性增高是導(dǎo)致軟骨退變的重要原因。對這類軟骨保護(hù)性藥物的研究及開發(fā)比較多,其共同特點為:以阻止OA軟骨退變?yōu)橹饕康?鎮(zhèn)痛作用不如NSAIDs,能緩解OA的臨床癥狀,但起效緩慢,與NSAIDs聯(lián)用能減少前者的用量。拮抗OA病變中致軟骨退變因子的藥物

許多促進(jìn)軟骨1861、四環(huán)素類藥品:

多西環(huán)素(doxycycline)

美滿霉素(minocycline)

能顯著抑制大多數(shù)MMP的活性及表達(dá),并能抑制OA軟骨中NO合酶(NOS)的合成。經(jīng)化學(xué)修飾過的四環(huán)素類藥品(chemicallymodifiedtetracyclines,CMTs),它們保留了抑制MMP與NOS的能力,去掉了四環(huán)素的抗菌性能。1、四環(huán)素類藥品:1872、Rumalon:

為小牛軟骨及骨髓中提取的一種液態(tài)萃取物,成分為氨基葡聚糖與多肽,能刺激軟骨細(xì)胞合成Ⅱ型膠原及蛋白多糖,它不僅能抑制軟骨細(xì)胞合成多種MMP,還能顯著提高OA軟骨中組織源性的MMP抑制物的含量。

KleinKetal、Immunomodulatorypropertiesofrumalon,aglycosaminoglycanpeptideplex,inpatientswithosteoarthritis:activationofThelpercelltype2cytokinesandantigen2specificIgG4antibodies、JRheumatol,2000,27(2):448－4542、Rumalon:1883、Avocado/Soybeanunsaponifiables(ASU)

為鱷梨油與大豆油中非皂化部分按1∶2的比例配制而成,是IL－1的拮抗劑,它能拮抗IL－1刺激軟骨細(xì)胞與滑膜細(xì)胞高表達(dá)多種MMP的能力。劑量為300mgqd,服用1～2個月后逐漸起效,能顯著降低OA患者對NSAIDs的需要量,并延長OA患者停用NSAIDs后再次需要NSAIDs的間隔時間。3、Avocado/Soybeanunsaponifi1894、七葉內(nèi)酯(esculetin)與CPA－926:

為IL－1的拮抗劑,CPA－926口服后在N-乙酰葡萄糖胺酶的作用下,轉(zhuǎn)變?yōu)閑sculetin,能明顯拮抗IL－1促進(jìn)軟骨基質(zhì)釋放蛋白多糖的作用,還能明顯降低MMP－1與MMP－3的合成。4、七葉內(nèi)酯(esculetin)與CPA－926:1905、N－乙基亞胺－L－賴氨酸:為誘導(dǎo)型NO合酶(iNOS)的選擇性抑制劑,已在犬OA模型中證實,能明顯降低OA關(guān)節(jié)軟骨及滑膜細(xì)胞中IL－1β,MMP－1,MMP－3與COX－2的表達(dá)量,還能降低軟骨中凋亡細(xì)胞的數(shù)量。5、N－乙基亞胺－L－賴氨酸:1916、人工合成的MMP抑制劑:

代表藥物有U－24522,BB－94即巴馬司他(batimastat),BB－2516即馬馬司他(marima－stat)。最初是作為抗腫瘤藥物而設(shè)計應(yīng)用的,鑒于MMP在OA發(fā)病機制中的重要作用,骨科學(xué)者將其引入關(guān)節(jié)炎的治療研究中,也取得了一些有意義的研究結(jié)果。6、人工合成的MMP抑制劑:192治療手術(shù)治療:習(xí)慣征:保守治療效果不滿意,影響日常工作與生活。治療手術(shù)治療:193關(guān)節(jié)軟骨損傷的手術(shù)治療一、損傷的修復(fù)打磨刨削/清理術(shù)局部切除加鉆孔組織移植:自體異體骨軟骨移植、骨膜或軟骨膜移植、加軟骨細(xì)胞移植置入人造假體:硅膠、金屬假體再生軟骨移植:多聚體支架上培養(yǎng)軟骨細(xì)胞關(guān)節(jié)軟骨損傷的手術(shù)治療一、損傷的修復(fù)194關(guān)節(jié)軟骨損傷的手術(shù)治療二、間接治療:截骨減壓關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)軟骨損傷的手術(shù)治療二、間接治療:1951、打磨刨削/清理術(shù)(shaving/debridement):刨刀、刮匙、髓核鉗、射頻等去除軟骨碎屑,使軟骨表面平滑穩(wěn)定,清理增生滑膜,必要時去除骨贅習(xí)慣征:輕度軟骨損傷(3度以下)或嚴(yán)重?fù)p傷(大面積剝脫)。1、打磨刨削/清理術(shù)196打磨刨削/清理術(shù)(shaving/debridement):可不能促進(jìn)軟骨愈合,可去除機械刺激癥狀(交鎖、彈響、別卡感),減輕滑膜炎癥,暫時緩解癥狀。打磨刨削/清理術(shù)197關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的沖洗作用

(Lavage)資料表明:近期效果好,遠(yuǎn)期效果不佳。關(guān)節(jié)沖洗軟骨碎屑金屬蛋白酶炎癥因子焦磷酸鹽結(jié)晶癥狀緩解清除關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的沖洗作用

(Lavage)資料表明:近期效果198美國骨科醫(yī)師協(xié)會:關(guān)于伴有機械癥狀(如卡與交鎖),或合并半月板損傷(半月板損傷癥狀為主)的關(guān)節(jié)鏡效果較好。美國骨科醫(yī)師協(xié)會:關(guān)于伴有機械癥狀(如卡與交鎖),或合并半月1992、間充質(zhì)干細(xì)胞刺激法(mesenchymalstemcellstimulation):

穿透軟骨下骨板引出深層骨髓內(nèi)的間充質(zhì)干細(xì)胞、細(xì)胞因子、生長因子、纖維凝塊,誘發(fā)纖維軟骨愈合反應(yīng),通過術(shù)后摩擦刺激形成軟骨組織。鉆孔(Pride,1959)微骨折(Rodrigo,1994)海綿化(Ficat,1979)軟骨成形術(shù)(Johnson,1984)2、間充質(zhì)干細(xì)胞刺激法(mesenchymalstemc200關(guān)節(jié)軟骨損傷-課件201鉆孔鉆孔202鉆孔器械標(biāo)準(zhǔn):深3mm,直徑3mm,孔間距3mm鉆孔器械203習(xí)慣征年齡:<50歲范圍:直徑2cm以下部位:關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū),較穩(wěn)定區(qū)域。習(xí)慣征年齡:<50歲204術(shù)后效果膝關(guān)節(jié):60～89%,踝關(guān)節(jié):40～80%術(shù)后轉(zhuǎn)歸:病理:透明軟骨,纖維軟骨術(shù)后失敗原因:1、未完全愈合,仍有界限2、不平整術(shù)后效果膝關(guān)節(jié):60～89%,踝關(guān)節(jié):40～80%2053、人工材料移植硅橡膠移植:取硅橡膠塊填塞入缺損處(切開手術(shù))習(xí)慣征:基本同微骨折。術(shù)后效果:滿意缺點:磨損后產(chǎn)生的碎屑引起變態(tài)反應(yīng)。3、人工材料移植硅橡膠移植:206固體硅膠修補法固體硅膠修補法207局部金屬假體局部金屬假體2084、組織移植(Tissuetransplation):(1)異體骨軟骨移植(osteochondralallograft)

最佳習(xí)慣證:年輕,活動量大,小于4cm2,特別是由創(chuàng)傷或剝脫性骨軟骨炎引起者