免疫性血小板減少課件

免疫性血小板減少

1·免疫性血小板減少

1·一定義與分期原發(fā)性免疫性血小板減少原發(fā)性免疫性血小板減少（primaryimmunethrombocytopenic,ITP）過(guò)去也被稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthromboc-ytopenicpurpura,ITP）是一種獲得性的免疫紊亂引起的血小板減少，以孤立的外周血小板減少小于100×109/L為特點(diǎn)，且缺乏能引起血小板減少的明顯的或潛在的原因。

2·一定義與分期原發(fā)性免疫性血小板減少2·一定義與分期繼發(fā)行ITP(secondaryITP,SITP)除原發(fā)性免疫血小板減少之外所有ITP稱之為SITP,并在SITP后用括號(hào)標(biāo)明引起ITP的原因。如果是系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、HIV、藥物相關(guān)的,則分別書寫為SITP(狼瘡相關(guān)性)、SITP(HIV相關(guān)性)、SITP(藥物相關(guān)性)。3·一定義與分期繼發(fā)行ITP(secondaryITP,一定義與分期分期新診斷的ITP(診斷3月內(nèi))；持續(xù)性ITP(3～12月內(nèi))；慢性ITP(持續(xù)12個(gè)月以上)；4·一定義與分期分期4·

二流行病學(xué)

兒童ITP的發(fā)病率約為4.6/10萬(wàn)/年，成人ITP發(fā)病率為3.8/10萬(wàn)/年（美國(guó)）。目前流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示除了（30-60歲女性發(fā)病率高于男性）其余年齡階段男女性別發(fā)病率相似。典型的成人ITP常隱匿發(fā)病缺乏前期的病毒感染或其他疾病并且呈慢性病程。而兒童ITP常急性發(fā)病占大多數(shù)，60%有前驅(qū)感染表現(xiàn)。5·

二流行病學(xué)

兒童ITP的發(fā)病率約為4.6/10萬(wàn)/年，成

三病因和發(fā)病機(jī)理

免疫因素：血小板抗原性發(fā)生改變，導(dǎo)致自身抗體形成患者存在Tregulatorycells(Tregs)的缺陷導(dǎo)致自我耐受失調(diào)從而導(dǎo)致抗血小板抗體和細(xì)胞毒T細(xì)胞產(chǎn)生。血小板自身抗體介導(dǎo)的血小板的破壞6·

三病因和發(fā)病機(jī)理

免疫因素：6·

四臨床表現(xiàn)

大多數(shù)患者以皮膚瘀斑或紫癜為首發(fā)表現(xiàn)。出血點(diǎn)最常見(jiàn)于下垂部位。紫癜、月經(jīng)增多、鼻出血和牙齦出血常見(jiàn)，消化道出血和血尿少見(jiàn)，顱內(nèi)出血很少發(fā)生，但后者常是致死的最主要的原因。7·

四臨床表現(xiàn)

大多數(shù)患者以皮膚瘀斑或紫癜為首發(fā)表現(xiàn)。出血點(diǎn)小兒和成人ITP臨床表現(xiàn)比較

特點(diǎn)兒童成人

發(fā)病高峰年齡2-4歲15-40歲性別相等（F:M）2:6:1

發(fā)作急（大多數(shù)<1W）隱匿（大多>2M）

癥狀紫癜（嚴(yán)重<10%）紫癜（典型、不嚴(yán)重）

BPC大多<20×109/L大多數(shù)>20×109/L

過(guò)程自發(fā)緩解83%2%

慢性24%43%

切脾反應(yīng)71%66%

切脾最終完全緩解89%64%

顱內(nèi)出血<1%3%

出血死亡<1%4%

死于慢性、頑固性ITP2%5%

8·小兒和成人ITP臨床表現(xiàn)比較

8·五實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血小板檢查①急性型常低于20×109／L，慢性型在(30～80)×109／L之間。②血小板平均容積(MPV)增大。③血小板功能正常。④放射性核素測(cè)定血小板壽命，較正常明顯縮短。2.骨髓檢查急性患者巨核細(xì)胞明顯增多，且伴有成熟障礙。血小板生成減少。3.出凝血機(jī)制檢查血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊回縮不良、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。

9·五實(shí)驗(yàn)室檢查1.血小板檢查①急性型常低于20五實(shí)驗(yàn)室檢查

幽門螺旋桿菌桿菌檢測(cè)HIV和HCV檢測(cè)免疫球蛋白水平檢測(cè)血型（RH）類型抗血小板抗體檢測(cè)抗磷脂抗體抗核抗體抗核抗體10·五實(shí)驗(yàn)室檢查

幽門螺旋桿菌桿菌檢測(cè)10·六診斷目前無(wú)確診的金標(biāo)準(zhǔn)為排除性診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.多次檢查血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L;2患兒無(wú)中度以上脾臟腫大；3骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙，血小板生存時(shí)間縮短4.排除其他引起血小板減少疾??；5.藥物治療或切脾治療有效。11·六診斷目前無(wú)確診的金標(biāo)準(zhǔn)為排除性診斷11·七鑒別診斷

繼發(fā)性免疫性血小板減少（如HIV，HCV感染，自身免疫疾病如SLE，腫瘤（特別是淋巴系統(tǒng)增生性），近期疫苗接種肝臟疾病 藥物，酗酒，暴露在有毒環(huán)境中骨髓疾?。ü撬柙錾惓＞C合征，再障，纖維化，巨幼貧血）近期輸血（導(dǎo)致輸血后紫癜的可能）遺傳性血小板減少12·七鑒別診斷12·七鑒別診斷如果對(duì)于一個(gè)新疑診的兒童ITP，即使是典型病例血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血片也應(yīng)該反復(fù)重復(fù)。以排除一些嚴(yán)重的骨髓異?；蚴茄簩W(xué)異常，直到明確診斷或是血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)發(fā)生。兒童遺傳性血小板減少有時(shí)候會(huì)誤診為ITP。如果發(fā)病在很小年齡，有陽(yáng)性家族史或是一些典型表現(xiàn)必須疑診遺傳性血小板減少。13·七鑒別診斷如果對(duì)于一個(gè)新疑診的兒童ITP，即使是典型病例血八治療ITP的危險(xiǎn)是出血；ITP治療的目的使患者血小板升到并保持安全的水平；什么是安全水平？對(duì)于新診斷ITP血小板﹥30×109/L一般認(rèn)為是安全水平。對(duì)于持續(xù)性ITP和慢性ITP的目的尚未很好地確定，常常以推遲或避免更加毒性的治療為目的，如免疫抑制劑和切牌，慢性ITP以最小劑量的糖皮質(zhì)激素治療為宗旨。14·八治療ITP的危險(xiǎn)是出血；14·八治療

ITP按照出血嚴(yán)重程度分類對(duì)指導(dǎo)治療很有幫助

臨床出血程度措施1微小出血，少量瘀點(diǎn)（總數(shù)小于等于100）和/或小于5個(gè)瘀斑（直徑小于等于3cm）血小板﹥50×109/L門診觀察2微小出血，多瘀點(diǎn)（總數(shù)大于100）和/或大于5個(gè)瘀斑（直徑大于等于3cm）無(wú)粘膜出血血小板20-50×109/L觀察或選擇性治療3中等出血，出現(xiàn)粘膜出血血小板﹤20×109/L住院治療4嚴(yán)重粘膜出血或懷疑顱內(nèi)出血立即搶救治療15·八治療

ITP按照出血嚴(yán)重程度分類對(duì)指導(dǎo)治療很有幫助臨八治療（門診治療）輕癥患兒如果不住院，家長(zhǎng)應(yīng)該告知觀察出血的表現(xiàn)，另外應(yīng)該得到醫(yī)院或醫(yī)生的聯(lián)系方式，以便隨時(shí)聯(lián)系?；純翰灰獏⒓涌赡軐?dǎo)致外傷的劇烈對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。其他的一般性活動(dòng)并不限制。大多數(shù)輕微癥狀或中度癥狀的兒童可以進(jìn)行門診治療，進(jìn)行1周1次的或更頻繁的門診隨訪。16·八治療（門診治療）16·八治療（治療藥物）一線治療藥物anti-D免疫球蛋白腎上腺皮質(zhì)激素（地塞米松甲潑尼龍潑尼松）IVIg17·八治療（治療藥物）一線治療藥物17·八治療（一線藥物）靜脈輸入anti-D免疫球蛋白：對(duì)于RH（D)陽(yáng)性的兒童短期靜脈輸入anti-D免疫球蛋白，可以導(dǎo)致短期的血小板計(jì)數(shù)上升。并且一般耐受性好，目前在歐美國(guó)家已經(jīng)是一線治療方法。18·八治療（一線藥物）靜脈輸入anti-D免疫球蛋白：18·八治療（一線藥物）潑尼松;1-2mg/kg/d對(duì)于兒童就有治療反應(yīng)。大劑量4mg/kg/d連用3-4天被證明可以在72小時(shí)內(nèi)提高72-88%患兒的血小板水平到50×109/L以上。因?yàn)殚L(zhǎng)期使用激素的副作用，潑尼松應(yīng)該在維持血小板計(jì)數(shù)的情況下盡快減停。19·八治療（一線藥物）潑尼松;19·八治療（一線藥物）IVIg：IVIg可以使大于80%的患兒迅速升高血小板（24h-4d），目前最初的0.4g/kg連用2-5天的方案已經(jīng)被0.8-1g/kg的一次劑量所替代，依據(jù)短期血小板上升情況可進(jìn)行重復(fù)治療。副作用（發(fā)熱，頭痛，惡心嘔吐）在使用1g/kg劑量的第二天最明顯。20·八治療（一線藥物）IVIg：20·八治療（二線藥物）硫唑嘌呤環(huán)孢菌素A環(huán)磷酰胺達(dá)那唑氨苯砜嗎替麥考酚酯利妥昔單抗（CD20單抗，美羅華）長(zhǎng)春花堿21·八治療（二線藥物）硫唑嘌呤21·一、二線治療失敗的治療選擇TPO受體激動(dòng)劑聯(lián)合化療脾切除手術(shù)造血干細(xì)胞移植（HSCT）22·一、二線治療失敗的治療選擇22·八治療（切牌）原理：1）去除血小板破壞場(chǎng)所；2）去除抗血小板抗體產(chǎn)生的主要場(chǎng)所。適應(yīng)證：慢性難治性兒童ITP，一線及二線治療效果不佳注意事項(xiàng)：切牌治療應(yīng)該盡可能延遲。大于70%的患兒對(duì)切牌有反應(yīng)，但術(shù)后可能的感染風(fēng)險(xiǎn)限制了其作為常規(guī)手段。23·八治療（切牌）原理：1）去除血小板破壞場(chǎng)所；2）去除抗血小八治療（搶救治療）出現(xiàn)危及生命的顱內(nèi)出血比例很低約0.1%-0.5%

單采血小板輸注（通常需要普通2-3倍劑量）大劑量靜脈注射用丙種球蛋白大劑量甲潑尼龍24·八治療（搶救治療）出現(xiàn)危及生命的顱內(nèi)出血比例很低約0.

ITP總結(jié)開(kāi)始診斷需謹(jǐn)慎，激素有效快減停。一線藥物做首選，無(wú)效二線亦相宜。內(nèi)科治療效差者，外科切脾應(yīng)小心。危重出血或手術(shù)，小板輸注莫遲疑。靜脈丙球加甲強(qiáng)，快升小板最相宜。25·

ITP總結(jié)開(kāi)始診斷需謹(jǐn)慎，激素有效快減停。25·免疫性血小板減少

26·免疫性血小板減少

1·一定義與分期原發(fā)性免疫性血小板減少原發(fā)性免疫性血小板減少（primaryimmunethrombocytopenic,ITP）過(guò)去也被稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthromboc-ytopenicpurpura,ITP）是一種獲得性的免疫紊亂引起的血小板減少，以孤立的外周血小板減少小于100×109/L為特點(diǎn)，且缺乏能引起血小板減少的明顯的或潛在的原因。

27·一定義與分期原發(fā)性免疫性血小板減少2·一定義與分期繼發(fā)行ITP(secondaryITP,SITP)除原發(fā)性免疫血小板減少之外所有ITP稱之為SITP,并在SITP后用括號(hào)標(biāo)明引起ITP的原因。如果是系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、HIV、藥物相關(guān)的,則分別書寫為SITP(狼瘡相關(guān)性)、SITP(HIV相關(guān)性)、SITP(藥物相關(guān)性)。28·一定義與分期繼發(fā)行ITP(secondaryITP,一定義與分期分期新診斷的ITP(診斷3月內(nèi))；持續(xù)性ITP(3～12月內(nèi))；慢性ITP(持續(xù)12個(gè)月以上)；29·一定義與分期分期4·

二流行病學(xué)

兒童ITP的發(fā)病率約為4.6/10萬(wàn)/年，成人ITP發(fā)病率為3.8/10萬(wàn)/年（美國(guó)）。目前流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示除了（30-60歲女性發(fā)病率高于男性）其余年齡階段男女性別發(fā)病率相似。典型的成人ITP常隱匿發(fā)病缺乏前期的病毒感染或其他疾病并且呈慢性病程。而兒童ITP常急性發(fā)病占大多數(shù)，60%有前驅(qū)感染表現(xiàn)。30·

二流行病學(xué)

兒童ITP的發(fā)病率約為4.6/10萬(wàn)/年，成

三病因和發(fā)病機(jī)理

免疫因素：血小板抗原性發(fā)生改變，導(dǎo)致自身抗體形成患者存在Tregulatorycells(Tregs)的缺陷導(dǎo)致自我耐受失調(diào)從而導(dǎo)致抗血小板抗體和細(xì)胞毒T細(xì)胞產(chǎn)生。血小板自身抗體介導(dǎo)的血小板的破壞31·

三病因和發(fā)病機(jī)理

免疫因素：6·

四臨床表現(xiàn)

大多數(shù)患者以皮膚瘀斑或紫癜為首發(fā)表現(xiàn)。出血點(diǎn)最常見(jiàn)于下垂部位。紫癜、月經(jīng)增多、鼻出血和牙齦出血常見(jiàn)，消化道出血和血尿少見(jiàn)，顱內(nèi)出血很少發(fā)生，但后者常是致死的最主要的原因。32·

四臨床表現(xiàn)

大多數(shù)患者以皮膚瘀斑或紫癜為首發(fā)表現(xiàn)。出血點(diǎn)小兒和成人ITP臨床表現(xiàn)比較

特點(diǎn)兒童成人

發(fā)病高峰年齡2-4歲15-40歲性別相等（F:M）2:6:1

發(fā)作急（大多數(shù)<1W）隱匿（大多>2M）

癥狀紫癜（嚴(yán)重<10%）紫癜（典型、不嚴(yán)重）

BPC大多<20×109/L大多數(shù)>20×109/L

過(guò)程自發(fā)緩解83%2%

慢性24%43%

切脾反應(yīng)71%66%

切脾最終完全緩解89%64%

顱內(nèi)出血<1%3%

出血死亡<1%4%

死于慢性、頑固性ITP2%5%

33·小兒和成人ITP臨床表現(xiàn)比較

8·五實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血小板檢查①急性型常低于20×109／L，慢性型在(30～80)×109／L之間。②血小板平均容積(MPV)增大。③血小板功能正常。④放射性核素測(cè)定血小板壽命，較正常明顯縮短。2.骨髓檢查急性患者巨核細(xì)胞明顯增多，且伴有成熟障礙。血小板生成減少。3.出凝血機(jī)制檢查血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊回縮不良、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。

34·五實(shí)驗(yàn)室檢查1.血小板檢查①急性型常低于20五實(shí)驗(yàn)室檢查

幽門螺旋桿菌桿菌檢測(cè)HIV和HCV檢測(cè)免疫球蛋白水平檢測(cè)血型（RH）類型抗血小板抗體檢測(cè)抗磷脂抗體抗核抗體抗核抗體35·五實(shí)驗(yàn)室檢查

幽門螺旋桿菌桿菌檢測(cè)10·六診斷目前無(wú)確診的金標(biāo)準(zhǔn)為排除性診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.多次檢查血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L;2患兒無(wú)中度以上脾臟腫大；3骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙，血小板生存時(shí)間縮短4.排除其他引起血小板減少疾病；5.藥物治療或切脾治療有效。36·六診斷目前無(wú)確診的金標(biāo)準(zhǔn)為排除性診斷11·七鑒別診斷

繼發(fā)性免疫性血小板減少（如HIV，HCV感染，自身免疫疾病如SLE，腫瘤（特別是淋巴系統(tǒng)增生性），近期疫苗接種肝臟疾病 藥物，酗酒，暴露在有毒環(huán)境中骨髓疾?。ü撬柙錾惓＞C合征，再障，纖維化，巨幼貧血）近期輸血（導(dǎo)致輸血后紫癜的可能）遺傳性血小板減少37·七鑒別診斷12·七鑒別診斷如果對(duì)于一個(gè)新疑診的兒童ITP，即使是典型病例血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血片也應(yīng)該反復(fù)重復(fù)。以排除一些嚴(yán)重的骨髓異常或是血液學(xué)異常，直到明確診斷或是血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)發(fā)生。兒童遺傳性血小板減少有時(shí)候會(huì)誤診為ITP。如果發(fā)病在很小年齡，有陽(yáng)性家族史或是一些典型表現(xiàn)必須疑診遺傳性血小板減少。38·七鑒別診斷如果對(duì)于一個(gè)新疑診的兒童ITP，即使是典型病例血八治療ITP的危險(xiǎn)是出血；ITP治療的目的使患者血小板升到并保持安全的水平；什么是安全水平？對(duì)于新診斷ITP血小板﹥30×109/L一般認(rèn)為是安全水平。對(duì)于持續(xù)性ITP和慢性ITP的目的尚未很好地確定，常常以推遲或避免更加毒性的治療為目的，如免疫抑制劑和切牌，慢性ITP以最小劑量的糖皮質(zhì)激素治療為宗旨。39·八治療ITP的危險(xiǎn)是出血；14·八治療

ITP按照出血嚴(yán)重程度分類對(duì)指導(dǎo)治療很有幫助

臨床出血程度措施1微小出血，少量瘀點(diǎn)（總數(shù)小于等于100）和/或小于5個(gè)瘀斑（直徑小于等于3cm）血小板﹥50×109/L門診觀察2微小出血，多瘀點(diǎn)（總數(shù)大于100）和/或大于5個(gè)瘀斑（直徑大于等于3cm）無(wú)粘膜出血血小板20-50×109/L觀察或選擇性治療3中等出血，出現(xiàn)粘膜出血血小板﹤20×109/L住院治療4嚴(yán)重粘膜出血或懷疑顱內(nèi)出血立即搶救治療40·八治療

ITP按照出血嚴(yán)重程度分類對(duì)指導(dǎo)治療很有幫助臨八治療（門診治療）輕癥患兒如果不住院，家長(zhǎng)應(yīng)該告知觀察出血的表現(xiàn)，另外應(yīng)該得到醫(yī)院或醫(yī)生的聯(lián)系方式，以便隨時(shí)聯(lián)系?；純翰灰獏⒓涌赡軐?dǎo)致外傷的劇烈對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。其他的一般性活動(dòng)并不限制。大多數(shù)輕微癥狀或中度癥狀的兒童可以進(jìn)行門診治療，進(jìn)行1周1次的或更頻繁的門診隨訪。41·八治療（門診治療）16·八治療（治療藥物）一線治療藥物anti-D免疫球蛋白腎上腺皮質(zhì)激素（地塞米松甲潑尼龍潑尼松）IVIg42·八治療（治療藥物）一線治療藥物17·八治療（一線藥物）靜脈輸入anti-D免疫球蛋白：對(duì)于RH（D)陽(yáng)性的兒童短期靜脈輸入anti-D免疫球蛋白，可以導(dǎo)致短期的血小板計(jì)數(shù)上升。并且一般耐受性好，目前在歐美國(guó)家已經(jīng)是一線治療方法。43·八治療（一線藥物）靜脈輸入anti-D免疫球蛋白：18·