醫(yī)院管理案例循證護理在靜療用具選擇和患者安全中的應用課件

循證護理在靜療用具選擇和患者安全中的應用循證護理在靜療用具選擇和患者安全中的應用

目標：1.根據(jù)標準正確選擇靜療工具（評估）

2.確保靜療工具使用中的安全（管理）

3.降低腫瘤患者靜療工具使用中的并發(fā)癥發(fā)生率（安全）

4.促使賦能理論在PICC患者中管理的自我提升（教育）

目標：1.根據(jù)標準正確選擇靜療工具（評估）

一、方法選取我院2011年至2017年10月化療患者共610例：2011年靜脈炎的發(fā)生率58.3%，外滲率6.2%。2012年穿刺成功率89.5%、機械性靜脈炎發(fā)生率13.5%、非計劃拔管率16.2%、脫管率2.7%、堵管率2.7%、維護率94.5%。2013年穿刺成功率95.6%、機械性靜脈炎發(fā)生率7.5%、非計劃拔管率3%、脫管率0%、堵管率1.5%、維護率96.9%。2014年穿刺成功率94.2%、機械性靜脈炎發(fā)生率12.5%、非計劃拔管率0%、脫管率0%、堵管率0%、維護率97.9%。一、方法選取我院2011年至2017年10月化療患者共613

一、方法2015年至2017年穿刺成功率99.6%、機械性靜脈炎發(fā)生率2.2%、非計劃拔管率1.1%、脫管率0.7%。在靜脈治療方法上：2011年使用留置針，2012年至2014年使用盲穿技術置入PICC，2015年至今使用B超引導下改良塞丁格技術置入PICC。一、方法2015年至2017年穿刺成功率99.6%、機械性4表一：2011年化療患者置入留置針并發(fā)癥對比（例、%）留置人數(shù)靜脈炎外滲皮膚壞死例例率例率例率

965658.3066.2000表二：2012年盲穿PICC并發(fā)癥的對比（例、%）置入數(shù)進入機械性靜脈炎非計劃拔管脫出堵管維護例例率例率例率例率例率例率12411189.51513.51816.232.732.710594.5

一、方法表一：2011年化療患者置入留置針并發(fā)癥對比（例、%）留置人5表三：2013年盲穿PICC并發(fā)癥的對比（例、%）置入數(shù)進入機械性靜脈炎非計劃拔管脫出堵管維護例例率例率例率例率例率例率696695.657.5230011.56496.9表四：2014年盲穿PICC并發(fā)癥的對比（例、%）置入數(shù)進入機械性靜脈炎非計劃拔管脫出堵管維護例例率例率例率例率例率例率524894.2612.50000004797.9

一、方法表三：2013年盲穿PICC并發(fā)癥的對比（例、%）置入數(shù)進6表五：2015年至今B超引導下PICC并發(fā)癥的對比（例、%）置入數(shù)進入機械性靜脈炎非計劃拔管脫出堵管維護例例率例率例率例率例率例率26926899.662.231.151.820.726799.6

一、方法表五：2015年至今B超引導下PICC并發(fā)癥的對比（例、%）7

二、結果2.1：2011年使用留置針靜脈炎的發(fā)生率58.30%，外滲發(fā)生率6.20%。2.2：2012、2013、2014三年PICC盲穿并發(fā)癥對比如下圖：二、結果2.1：2011年使用留置針靜脈炎的發(fā)生率58.382.3：PICC盲穿和B超引導下置管并發(fā)癥對比如下圖：

二、結果2.3：PICC盲穿和B超引導下置管并發(fā)癥對比如下圖：二、9二、結果對照組和觀察組兩組患者對比穿刺成功率，觀察組高于對照組、兩組對比機械性靜脈炎發(fā)生率，觀察組明顯低于對照組、兩組對比非計劃拔管率，觀察組明顯低于對照組，且差異有明顯統(tǒng)計學意義（Ｐ<0.05），對照組和觀察組的脫管率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Ｐ>0.05）。分組例數(shù)進入機械性靜脈炎非計劃拔管脫出例率例率例率例率對照組（盲穿）24522591.82610.62019.241.6觀察組（B超引導）26926899.662.231.120.7X2值19.8615.4214.90.86Ｐ值<.0001<.0001<.00010.3534二、結果對照組和觀察組兩組患者對比穿刺成功率，觀察組高于對照102011年化療使用留置針，靜脈炎發(fā)生率58.3%，外滲率6.2%，實施封閉4人次，及時進行干預，無皮膚壞死發(fā)生。2012年、2013年、2014年開始實施PICC盲穿，穿刺成功率2012最低，2013年最高，2014年比2013年降了1.4個百分點，機械性靜脈炎的發(fā)生率也是2012年最高，2014比2013年又高5個百分點，維護率呈逐年提高，脫管率和堵管率逐年下降。2015年、2016年和2017年三年使用B超引導下PICC置管術后比盲穿穿刺率提高7.8個百分點，機械性靜脈炎下降8.4個百分點，非計劃拔管率下降18.1個百分點。

二、結果2011年化療使用留置針，靜脈炎發(fā)生率58.3%，外滲率6.11我科使用留置針輸注化療藥引起靜脈炎

二、結果我科使用留置針輸注化療藥引起靜脈炎二、結果12留置針化療因靜脈炎發(fā)生率很高，外滲也不可避免，規(guī)范規(guī)定留置針不宜用于腐蝕性藥物輸注，為了改進靜脈治療方法故引進PICC盲穿新技術。

三、結論依據(jù)留置針化療因靜脈炎發(fā)生率很高，外滲也不可避免，規(guī)范規(guī)定留置針13盲穿缺點:必須有可視血管，穿刺成功率不是很理想，導管材質(zhì)較硬，反復穿刺，機械性靜脈炎發(fā)生率高等，故2015年引進B超引導下改良賽丁格技術。

三、結論依據(jù)盲穿缺點:必須有可視血管，穿刺成功率不是很理想，導管材質(zhì)較硬14三、結論2012年和2013年使用的PICC導管（德國貝朗）長度是45厘米，從左側(cè)上肢進入后，拍片顯示不在上腔靜脈上三分之二處（化療患者必須到規(guī)定位置）。但是從非計劃拔管率、脫管率和堵管率分析，技術和質(zhì)量管理2013年成熟于2012年。2014年又引進長導管（60厘米），此導管較長，有些患者置入時不能順利到達位置后需反復穿刺，導致拔管較多，不能裁剪，置入后外露較長，不易固定。故2014年置管成功率下降，機械性靜脈炎發(fā)生率上升。2014年又在全院開始實施PICC置管，置管后期護理不到位，我科護士不能及時去維護，這也是導致機械性靜脈炎發(fā)生的因素。三、結論2012年和2013年使用的PICC導管（德國貝朗）15三、結論出院帶管和外院患者到科室來維護，影響了病房護理質(zhì)量，護士無時間處理，患者等待時間較長，導致患者依從性較差。根據(jù)規(guī)范未使用PICC維護專用包，使用換藥碗維護。導管脫出和堵管屬于不良事件，護士能重視，但是機械性靜脈炎未引起護士充分關注。2014年及以前無標準的靜脈治療技術操作規(guī)范，只能按臨床經(jīng)驗操作執(zhí)行。三、結論出院帶管和外院患者到科室來維護，影響了病房護理質(zhì)量，16依據(jù)依據(jù)17四、持續(xù)質(zhì)量改進（總）根據(jù)以上分析我們參照標準采取以下改進措施：2015年我院引進新的能裁剪的PICC導管和B超引導下改良賽丁格技術，使用維護包維護（此導管不能用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學檢測）?；熁颊弑仨氝M行胸部拍片確定導管位置后才能進行用藥。從2015年開始對部分科室護理骨干進行PICC維護和置管培訓。2015年成立PICC門診。對置管患者重點交接，學習考核并發(fā)癥的處理方法四、持續(xù)質(zhì)量改進（總）根據(jù)以上分析我們參照標準采取以下改進措18四、

持續(xù)質(zhì)量改進4.1?？谱o士資質(zhì)認證有兩名護理人員獲得疆內(nèi)PICC資質(zhì)，2013年一名護士取得中華護理學會PICC資質(zhì)。四、持續(xù)質(zhì)量改進4.1?？谱o士資質(zhì)認證19四、持續(xù)質(zhì)量改進2015年院級靜脈治療小組，負責全院靜脈治療質(zhì)量管理，PICC的實施與培訓，對本科室護士進行維護及置管培訓共106學時，對院級骨干培訓共183學時，獲得院內(nèi)維護資質(zhì)29人，置管資質(zhì)12人。4.2健全骨干護理隊伍四、持續(xù)質(zhì)量改進2015年院級靜脈治療小組，負責全院靜脈治療20四、持續(xù)質(zhì)量改進2015年4月成立PICC維護門診，方便院外帶管患者，共為3108人次在門診進行PICC維護，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理措施，提高患者滿意度。4.3成立PICC維護門診四、持續(xù)質(zhì)量改進2015年4月成立PICC維護門診，方便院外21四、持續(xù)質(zhì)量改進2014年6月制定靜脈治療專科教案有：準入制度、培訓計劃、并發(fā)癥處理、理論培訓操作考核內(nèi)容、應急預案、質(zhì)量控制及考核標準等。4.4制定相關計劃、方案四、持續(xù)質(zhì)量改進2014年6月制定靜脈治療?？平贪赣校簻嗜胫?2四、持續(xù)質(zhì)量改進2016年6月，全科醫(yī)學科有一男性患者，45歲，白血病，行第四次化療時置管上肢腫脹明顯，大于3厘米，主管醫(yī)生建議拔管，MDT會診后，繼續(xù)留置導管，一周后恢復正常。2017年5月，腎病科一女性患者診斷：腎病綜合征，72歲，全身高度水腫，其他深靜脈都無法置入，請MDT小組會診后在B超引導下置入PICC，此患者置入長度43厘米，上臂圍42厘米，后期在社區(qū)長期靜脈維持治療。4.5靜脈治療MDT團隊協(xié)作的實踐四、持續(xù)質(zhì)量改進2016年6月，全科醫(yī)學科有一男性患者，4523四、持續(xù)質(zhì)量改進4.6胸片定位四、持續(xù)質(zhì)量改進4.6胸片定位24將維護登記本置管內(nèi)容填寫完整，以共同管理的方式做好講解，讓患者知曉并發(fā)癥早期癥狀，及時電話溝通，做到一對一指導，使早期被動管理變?yōu)楝F(xiàn)在主動參與管理，對早期并發(fā)癥能及時干預，使患者舒適，達到滿意。4.7授權于患者進行自我管理四、持續(xù)質(zhì)量改進將維護登記本置管內(nèi)容填寫完整，以共同管理的方式做好講解，讓患25使已置管的患者主動參與管理中，現(xiàn)身說法，消除擬置管患者心理疑慮，探討后期維護事項。2012年實施置管前談話30分鐘（共122.50小時），患者仍然猶豫不決，直至2014年6月解讀“靜脈治療標準”后告知患者化療藥物對靜脈危害，置管的安全性和標準，為了確保靜脈治療的安全，不同意置管要填寫意見，使早期被動變?yōu)楝F(xiàn)在患者主動置管，談話時間現(xiàn)在只需要5分鐘（共22.41小時），節(jié)約了醫(yī)護人員寶貴時間。4.8現(xiàn)身說法，消除擬置管患者心理疑慮四、持續(xù)質(zhì)量改進使已置管的患者主動參與管理中，現(xiàn)身說法，消除擬置管患者心理疑26五、總結

通過對照組和觀察組兩組數(shù)據(jù)分析，更換方法后提高了置管成功率，降低了機械性靜脈炎的發(fā)生率，非計劃拔管率從19.20%降至1.10%，故以上持續(xù)改進有效。研究分析提示兩組脫管率無統(tǒng)計學意義。通過循證護理指導，使我院能正確運用靜脈治療工具，保證了輸液患者的安全。五、總結 通過對照組和觀察組兩組數(shù)據(jù)分析，更換方法后提高了置27六、結束語心連心我和你通過幾年的實踐、探索和不斷改進，使我院的靜脈治療逐漸做到了標準化、規(guī)范化，根據(jù)“靜脈治療護理技術操作規(guī)范”建立了一整套的質(zhì)量管理體系，同時指導我區(qū)的護理同行這一技術順利實施，在逐漸完善過程中患者的賦能授權自我管理起到了很好的作用，使并發(fā)癥消滅在初始階段，在社會效益方面也起到了良好的促進作用。六、結束語心連心我和你通過幾年的實踐、探索和不斷改進28循證護理在靜療用具選擇和患者安全中的應用循證護理在靜療用具選擇和患者安全中的應用

目標：1.根據(jù)標準正確選擇靜療工具（評估）

2.確保靜療工具使用中的安全（管理）

3.降低腫瘤患者靜療工具使用中的并發(fā)癥發(fā)生率（安全）

4.促使賦能理論在PICC患者中管理的自我提升（教育）

目標：1.根據(jù)標準正確選擇靜療工具（評估）

一、方法選取我院2011年至2017年10月化療患者共610例：2011年靜脈炎的發(fā)生率58.3%，外滲率6.2%。2012年穿刺成功率89.5%、機械性靜脈炎發(fā)生率13.5%、非計劃拔管率16.2%、脫管率2.7%、堵管率2.7%、維護率94.5%。2013年穿刺成功率95.6%、機械性靜脈炎發(fā)生率7.5%、非計劃拔管率3%、脫管率0%、堵管率1.5%、維護率96.9%。2014年穿刺成功率94.2%、機械性靜脈炎發(fā)生率12.5%、非計劃拔管率0%、脫管率0%、堵管率0%、維護率97.9%。一、方法選取我院2011年至2017年10月化療患者共6131

一、方法2015年至2017年穿刺成功率99.6%、機械性靜脈炎發(fā)生率2.2%、非計劃拔管率1.1%、脫管率0.7%。在靜脈治療方法上：2011年使用留置針，2012年至2014年使用盲穿技術置入PICC，2015年至今使用B超引導下改良塞丁格技術置入PICC。一、方法2015年至2017年穿刺成功率99.6%、機械性32表一：2011年化療患者置入留置針并發(fā)癥對比（例、%）留置人數(shù)靜脈炎外滲皮膚壞死例例率例率例率

965658.3066.2000表二：2012年盲穿PICC并發(fā)癥的對比（例、%）置入數(shù)進入機械性靜脈炎非計劃拔管脫出堵管維護例例率例率例率例率例率例率12411189.51513.51816.232.732.710594.5

一、方法表一：2011年化療患者置入留置針并發(fā)癥對比（例、%）留置人33表三：2013年盲穿PICC并發(fā)癥的對比（例、%）置入數(shù)進入機械性靜脈炎非計劃拔管脫出堵管維護例例率例率例率例率例率例率696695.657.5230011.56496.9表四：2014年盲穿PICC并發(fā)癥的對比（例、%）置入數(shù)進入機械性靜脈炎非計劃拔管脫出堵管維護例例率例率例率例率例率例率524894.2612.50000004797.9

一、方法表三：2013年盲穿PICC并發(fā)癥的對比（例、%）置入數(shù)進34表五：2015年至今B超引導下PICC并發(fā)癥的對比（例、%）置入數(shù)進入機械性靜脈炎非計劃拔管脫出堵管維護例例率例率例率例率例率例率26926899.662.231.151.820.726799.6

一、方法表五：2015年至今B超引導下PICC并發(fā)癥的對比（例、%）35

二、結果2.1：2011年使用留置針靜脈炎的發(fā)生率58.30%，外滲發(fā)生率6.20%。2.2：2012、2013、2014三年PICC盲穿并發(fā)癥對比如下圖：二、結果2.1：2011年使用留置針靜脈炎的發(fā)生率58.3362.3：PICC盲穿和B超引導下置管并發(fā)癥對比如下圖：

二、結果2.3：PICC盲穿和B超引導下置管并發(fā)癥對比如下圖：二、37二、結果對照組和觀察組兩組患者對比穿刺成功率，觀察組高于對照組、兩組對比機械性靜脈炎發(fā)生率，觀察組明顯低于對照組、兩組對比非計劃拔管率，觀察組明顯低于對照組，且差異有明顯統(tǒng)計學意義（Ｐ<0.05），對照組和觀察組的脫管率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Ｐ>0.05）。分組例數(shù)進入機械性靜脈炎非計劃拔管脫出例率例率例率例率對照組（盲穿）24522591.82610.62019.241.6觀察組（B超引導）26926899.662.231.120.7X2值19.8615.4214.90.86Ｐ值<.0001<.0001<.00010.3534二、結果對照組和觀察組兩組患者對比穿刺成功率，觀察組高于對照382011年化療使用留置針，靜脈炎發(fā)生率58.3%，外滲率6.2%，實施封閉4人次，及時進行干預，無皮膚壞死發(fā)生。2012年、2013年、2014年開始實施PICC盲穿，穿刺成功率2012最低，2013年最高，2014年比2013年降了1.4個百分點，機械性靜脈炎的發(fā)生率也是2012年最高，2014比2013年又高5個百分點，維護率呈逐年提高，脫管率和堵管率逐年下降。2015年、2016年和2017年三年使用B超引導下PICC置管術后比盲穿穿刺率提高7.8個百分點，機械性靜脈炎下降8.4個百分點，非計劃拔管率下降18.1個百分點。

二、結果2011年化療使用留置針，靜脈炎發(fā)生率58.3%，外滲率6.39我科使用留置針輸注化療藥引起靜脈炎

二、結果我科使用留置針輸注化療藥引起靜脈炎二、結果40留置針化療因靜脈炎發(fā)生率很高，外滲也不可避免，規(guī)范規(guī)定留置針不宜用于腐蝕性藥物輸注，為了改進靜脈治療方法故引進PICC盲穿新技術。

三、結論依據(jù)留置針化療因靜脈炎發(fā)生率很高，外滲也不可避免，規(guī)范規(guī)定留置針41盲穿缺點:必須有可視血管，穿刺成功率不是很理想，導管材質(zhì)較硬，反復穿刺，機械性靜脈炎發(fā)生率高等，故2015年引進B超引導下改良賽丁格技術。

三、結論依據(jù)盲穿缺點:必須有可視血管，穿刺成功率不是很理想，導管材質(zhì)較硬42三、結論2012年和2013年使用的PICC導管（德國貝朗）長度是45厘米，從左側(cè)上肢進入后，拍片顯示不在上腔靜脈上三分之二處（化療患者必須到規(guī)定位置）。但是從非計劃拔管率、脫管率和堵管率分析，技術和質(zhì)量管理2013年成熟于2012年。2014年又引進長導管（60厘米），此導管較長，有些患者置入時不能順利到達位置后需反復穿刺，導致拔管較多，不能裁剪，置入后外露較長，不易固定。故2014年置管成功率下降，機械性靜脈炎發(fā)生率上升。2014年又在全院開始實施PICC置管，置管后期護理不到位，我科護士不能及時去維護，這也是導致機械性靜脈炎發(fā)生的因素。三、結論2012年和2013年使用的PICC導管（德國貝朗）43三、結論出院帶管和外院患者到科室來維護，影響了病房護理質(zhì)量，護士無時間處理，患者等待時間較長，導致患者依從性較差。根據(jù)規(guī)范未使用PICC維護專用包，使用換藥碗維護。導管脫出和堵管屬于不良事件，護士能重視，但是機械性靜脈炎未引起護士充分關注。2014年及以前無標準的靜脈治療技術操作規(guī)范，只能按臨床經(jīng)驗操作執(zhí)行。三、結論出院帶管和外院患者到科室來維護，影響了病房護理質(zhì)量，44依據(jù)依據(jù)45四、持續(xù)質(zhì)量改進（總）根據(jù)以上分析我們參照標準采取以下改進措施：2015年我院引進新的能裁剪的PICC導管和B超引導下改良賽丁格技術，使用維護包維護（此導管不能用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學檢測）?；熁颊弑仨氝M行胸部拍片確定導管位置后才能進行用藥。從2015年開始對部分科室護理骨干進行PICC維護和置管培訓。2015年成立PICC門診。對置管患者重點交接，學習考核并發(fā)癥的處理方法四、持續(xù)質(zhì)量改進（總）根據(jù)以上分析我們參照標準采取以下改進措46四、

持續(xù)質(zhì)量改進4.1?？谱o士資質(zhì)認證有兩名護理人員獲得疆內(nèi)PICC資質(zhì)，2013年一名護士取得中華護理學會PICC資質(zhì)。四、持續(xù)質(zhì)量改進4.1?？谱o士資質(zhì)認證47四、持續(xù)質(zhì)量改進2015年院級靜脈治療小組，負責全院靜脈治療質(zhì)量管理，PICC的實施與培訓，對本科室護士進行維護及置管培訓共106學時，對院級骨干培訓共183學時，獲得院內(nèi)維護資質(zhì)29人，置管資質(zhì)12人。4.2健全骨干護理隊伍四、持續(xù)質(zhì)量改進2015年院級靜脈治療小組，負責全院靜脈治療48四、持續(xù)質(zhì)量改進2015年4月成立PICC維護門診，方便院外帶管患者，共為3108人次在門診進行PICC維護，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理措施，提高患者滿意度。4.3成立PICC維護門診四、持續(xù)質(zhì)量改進2015年4月成立PICC維護門診，方便院外49四、持續(xù)質(zhì)量改進2014年6月制定靜脈治療?？平贪赣校簻嗜胫贫取⑴嘤栍媱?、并發(fā)癥處理、理論培訓操作考核內(nèi)容、應急預案、質(zhì)量控制及考核標準等。4.4制定相關計劃、方案四、持續(xù)質(zhì)量改進2014年6月制定靜脈治療?？平贪赣校簻嗜胫?0四、持續(xù)質(zhì)量改進2016年6月，全科醫(yī)學科有一男性患者，45歲，白血病，行第四次化療時置管上