冠脈微血管病變-課件

冠脈微血管病變冠脈微血管病變提要冠脈微循環(huán)障礙臨床中常見的冠脈微血管病變改善微血管功能的藥物1提要冠脈微循環(huán)障礙臨床中常見的冠脈微血管病變改善微血管冠狀動脈分級冠脈微循環(huán)是指直徑＜150μm的微動脈、毛細血管與微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)冠狀動脈主干及其主要分支血管的內(nèi)彈性膜與中膜平滑肌發(fā)達,具有較強的收縮力,能使管腔明顯地縮小或擴大,從而調(diào)節(jié)與分配到心臟各部位的血流而小動脈與微動脈(亦稱外周阻力血管,特別是直徑<300um微動脈)仍屬肌性動脈,其收縮與擴張可顯著影響心肌血流量與冠狀動脈阻力的變化其中冠脈微循環(huán)網(wǎng)是冠狀動脈主要的阻力血管床與心肌代謝場所2心外膜冠狀動脈(直徑2～7、5mm)及其主要分支(1～2mm)冠狀動脈小動脈(500～1000μm)微動脈(＜500μm)、心肌組織毛細血管(平均8μm)與微靜脈(＜500μm)。冠狀動脈分級冠脈微循環(huán)是指直徑＜150μm的微動脈、毛細血管心肌微循環(huán)(直徑<500μm，由微動脈、毛細血管和微靜脈構(gòu)成)冠狀動脈造影顯示的心外膜血管及主要分支心肌微循環(huán)是冠心病診療不可忽視的關(guān)鍵所在心肌血流中80%都參與心肌微循環(huán)JNuciCardiol,2001,8:599心肌微循環(huán)冠狀動脈造影心肌微循環(huán)是冠心病診療不可忽視的關(guān)鍵心肌微循環(huán)障礙的發(fā)病機制冠脈微血管病變研究發(fā)現(xiàn)冠心病危險因素在引起冠脈大血管發(fā)生病變的同時或之前也會損害血管內(nèi)皮功能、影響微小血管對舒血管物質(zhì)的反應(yīng)或是微血管發(fā)生結(jié)構(gòu)上的破壞,從而造成微血管功能障礙導(dǎo)致心肌微循環(huán)灌注不足冠脈微循環(huán)阻塞冠脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊自行破裂或在PCI或溶栓治療過程中碎斑塊或小血栓堵塞冠脈遠端發(fā)生冠脈微栓塞(CME),從而造成微血管阻塞影響心肌微循環(huán)灌注冠脈微循環(huán)痙攣由于各種緣故導(dǎo)致微血管床收縮,從而導(dǎo)致微循環(huán)障礙,心肌灌注不足心肌微循環(huán)障礙的發(fā)病機制心肌微循環(huán)障礙的病理機制MoensAL,etal、IntJCardiol、2005;100(2):179-90、微血管障礙氧化應(yīng)激內(nèi)皮損傷痙攣微血管栓塞血小板聚集血栓嗜中心粒細胞心肌微循環(huán)障礙的病理機制MoensAL,etal、I微血管功能的檢測方法目前的技術(shù)尚無法在人體內(nèi)直截了當(dāng)觀察微血管,現(xiàn)有的技術(shù)通過測定心肌血流量、冠狀動脈循環(huán)血流與冠狀動脈血流儲備來反映冠脈微血管功能心肌血流量PET:正電子發(fā)射計算機技術(shù),是目前相對直截了當(dāng)與準確技術(shù)心肌聲學(xué)造影:超聲+對比劑(ml/min/g心肌)MRI:處于探究時期冠脈血流量(僅評價心外膜冠脈;間接)冠脈內(nèi)插管(熱稀釋法;多普勒)→ml/minTIMI評分→0～3分微循環(huán)阻力指數(shù)IMR冠脈血流儲備CFR6微血管功能的檢測方法目前的技術(shù)尚無法在人體內(nèi)直截了當(dāng)觀察微血微循環(huán)阻力指數(shù)IMRIMR是特異性反映微循環(huán)阻力的指標,通過溫度稀釋法測量出冠脈血流與微循環(huán)兩端的壓力階差,壓力階差除以冠脈血流就是微循環(huán)阻力系數(shù)正常:IMR<25;異常:IMR>30FFR:血流儲備分數(shù),充血相與靜態(tài)時流量比值CFR:絕對血流儲備,狹窄冠脈的最大充血相流量或壓力與假設(shè)同一冠脈完全正常時最大流量或壓力比值7微血管心外膜下血管微循環(huán)阻力指數(shù)IMRIMR是特異性反映微循環(huán)阻力的指標,通過提要冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變大血管病變合并微血管病變微血管心絞痛（X綜合征）冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物8提要冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變大血管病變臨床上心肌微循環(huán)障礙廣泛存在無阻塞性CAD和心肌病有心肌疾病有阻塞性CAD由血運重建導(dǎo)致(繼發(fā)性)心肌微循環(huán)障礙的臨床分型1,2多見于吸煙、高脂血癥、糖尿病、胰島素抵抗和微血管性心絞痛（X綜合征），嚴重時足以導(dǎo)致心肌缺血?？梢娪诜€(wěn)定性CAD或急性冠脈綜合征(ACS)患者，多表現(xiàn)為治療后心絞痛仍反復(fù)發(fā)作，新發(fā)或惡化型心絞痛由血管收縮或遠端栓塞導(dǎo)致，表現(xiàn)為血運重建后慢血流、無復(fù)流，可引發(fā)心絞痛、急性心梗、猝死、心衰等1、CamiciPG,etal、NEnglJMed、2007;356(8):830-40、2、HerrmannJ,etal、EurHeartJ、2012;33(22):2771-2782b、臨床上心肌微循環(huán)障礙廣泛存在無阻塞性CAD和心肌病有心肌疾病大動脈狹窄解除后,心絞痛癥狀仍然存在COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287,有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者,1149例接受PCI+最佳藥物治療,1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術(shù)后1年,仍有34%的患者發(fā)生心絞痛,在降低死亡率方面無優(yōu)勢。BodenWE,etal、NEnglJMed、2007;356:1503-16臨床上最易被忽略卻廣泛存在的現(xiàn)象:大動脈狹窄解除后,心絞痛癥狀仍然存在,提示了冠心病大血管病變往往估計合并有其她微血管病變存在。大動脈狹窄解除后,心絞痛癥狀仍然存在COURAGE研究PCI微血管性心絞痛(心臟X綜合征)10~30%的心絞痛癥狀病人接受CAG檢查提示冠脈正常1973年Kemp提出了心臟X綜合征的概念11具有以下“三聯(lián)征”心絞痛癥狀運動試驗ST段壓低冠脈造影正常(無狹窄、麥角新堿不能誘發(fā)冠脈痙攣)占心絞痛總數(shù)的10%-15%。重要特征是冠狀動脈血流儲備受限。多見于圍絕經(jīng)期女性估計與精神心理疾病相關(guān)微血管性心絞痛(心臟X綜合征)10~30%的心絞痛癥狀病人SariI,etal、IntJCardiol、2008;127(2):262-5、DM+冠脈造影正常DM+LAD病變<50%對照+冠脈造影正常對照+LAD病變<50%患者比例(‰)心肌呈色分級(MBG)反映心肌灌注情況，評分越高提示灌注越好。相比其他組P=0.001相比對照組P=NSDM+冠脈造影正常DM+LAD病變<50%對照+冠脈造影正常對照+LAD病變<50%心肌充盈時間(毫秒)心肌充盈時間(MFT)越長提示灌注越差。相比其他組P<0.0001P=NS相比DM組P<0.0001不論是冠脈造影正常或有明確冠脈狹窄者

合并糖尿病均伴隨明顯微血管灌注異常關(guān)于LAD病變<50%者,MBG、MFT指標均提示合并DM者微血管灌注顯著較差;同時,DM+冠脈造影正常者與對比+LAD病變<50%者結(jié)果相當(dāng)。SariI,etal、IntJCardiol、WISE研究:

女性冠心病患者病變更為彌散,尤其是微血管女性冠脈病變更彌散(vs、男性)1BaireyMerzCN,etal、JAmCollCardiol、2006;47(3Suppl):S21-9、PepineCJ,etal、JAmCollCardiol、2006;47(3Suppl):S30-5、女性多見不同部位的斑塊侵蝕病變2

(如下圖,可見纖維帽缺失、以平滑肌與蛋白聚糖為主的內(nèi)膜暴露,導(dǎo)致不完全阻塞性血栓)常伴遠端微血管栓塞2結(jié)構(gòu)上——大血管與微血管動脈較細僵硬度增加(纖維化、重構(gòu)等)病變更彌散性,斑塊侵蝕>破裂微栓子、稀疏(脫落)、紊亂等功能上——大血管與微血管內(nèi)皮功能障礙平滑肌功能障礙(冠脈痙攣等)炎癥反應(yīng)WISE研究:

女性冠心病患者病變更為彌散,尤其是微血管女性冠脈介入治療中的無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流定義:為正確處理冠脈阻塞后仍不能獲得正常的冠脈血流發(fā)生率為0、6～5%,在大隱靜脈移植的PCI中發(fā)生率高達30%具體發(fā)生機制尚不清楚,估計與以下因素有關(guān)遠端血栓栓塞再灌注損傷微循環(huán)損傷血小板聚集中性粒細胞栓塞(neutrophilicplugging)微小血管層面14冠脈介入治療中的無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流定義:微小血管層面14冠脈無復(fù)流發(fā)生機制成功的再灌注治療后可發(fā)生無復(fù)流(No-reflow,微血管阻塞,MVO)或慢血流

部分患者在PCI成功(心外膜冠脈主支再通)后心肌并未獲得滿意的灌注是為急性冠脈微血功能障礙(CMD)15有研究顯示,直截了當(dāng)PCI后,即使TIMI達到3級,冠狀動脈微循環(huán)障礙也仍然可達到60%。冠脈無復(fù)流發(fā)生機制成功的再灌注治療后可發(fā)生無復(fù)流(No-re冠脈無復(fù)流的臨床影響及治療選擇冠脈無復(fù)流的臨床影響短期PCI后心梗及心臟marker升高的主要緣故表現(xiàn)為胸痛,ECG變化,AVB,低血壓急性心梗發(fā)生率32%,死亡率15%長期影響左室重構(gòu)及心臟功能恢復(fù)心臟死亡、充血性心力衰竭、惡性心律失常、EF降低等均顯著增加緩解微血管阻塞及痙攣可改善無復(fù)流16Circulation、2008;117:3152-3156冠脈無復(fù)流的臨床影響及治療選擇冠脈無復(fù)流的臨床影響短期緩解微冠脈微血管病變需引起重視臨床上有明確的心絞痛癥狀的患者中20%~30%冠脈造影正常。在我國,只有6、3%的冠脈微血管病變案例獲得了正確的治療。172014《中國心臟病大會報告》冠脈微血管病變需引起重視臨床上有明確的心絞痛癥狀的患者中20BologneseL,etal、Circulation、2004;109(9):1121-6、124例AMI患者,行成功PTCA治療前、后接受冠脈內(nèi)心肌聲學(xué)造影(MCE)檢測。平均隨訪46±32個月。PTCA術(shù)后,100例患者術(shù)后再灌注血流充分(無微血管功能障礙),另24例存在微血管功能障礙。微循環(huán)障礙是導(dǎo)致

不良心血管事件的獨立預(yù)測因素事件:心臟死亡事件:

心臟死亡、再梗死、心衰無微血管功能障礙微血管功能障礙無微血管功能障礙微血管功能障礙BologneseL,etal、Circulatio心肌缺血的發(fā)病機制固定的或動態(tài)的心外膜冠狀動脈狹窄微血管功能障礙局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣以上機制估計重疊,并可隨著時間的遷移而改變2013ESC指南擴大了SCAD的范疇19TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology、EurHeartJ、2013Aug30穩(wěn)定性冠狀動脈疾病(SCAD)管理指南ESC公布的SCAD指南在關(guān)注大血管病變的基礎(chǔ)上,強調(diào)小血管與微血管病變在冠心病發(fā)病機制中的作用。2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease心肌缺血的發(fā)病機制2013ESC指南擴大了SCAD的范疇19多國指南已認識到

微血管疾病在心血管疾病中的重要性ACC／AHANSTE-ACS患者管理指南1冠狀動脈微血管疾病和血管內(nèi)皮功能障礙在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理中發(fā)揮重要作用CCS穩(wěn)定性缺血性心臟病的診斷和管理指南2微血管疾病會導(dǎo)致心肌缺氧JCS血管痙攣性心絞痛診斷和治療指南3冠狀動脈微循環(huán)異常會導(dǎo)致心肌缺血。冠狀動脈微血管痙攣無法通過血管造影來檢測，必須通過一個誘發(fā)試驗來間接測試。ESC穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南4伴隨有大部分臨床典型特征的心絞痛，胸痛持續(xù)發(fā)作，反復(fù)住院，和運動量不一定呈正相關(guān)，運動負荷試驗呈陽性，冠脈造影呈陰性。這種類型的心絞痛主要是由于微血管病變引起，因此稱微血管心絞痛。1、2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes2、CanadianCardiovascularSocietyGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofStableIschemicHeartDisease3、GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofPatientsWithVasospasticAngina(CoronarySpasticAngina)(JCS2013)4、2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease多國指南已認識到

微血管疾病在心血管疾病中的重要性ACC／A提要冠脈微循環(huán)障礙臨床中常見的冠脈微血管病變改善微血管功能的藥物21提要冠脈微循環(huán)障礙臨床中常見的冠脈微血管病變改善微血管目前冠脈微血管病治療方案如何選擇心肌保護藥物β-受體阻滯劑鈣離子受體拮抗劑ACEI/ARB類藥物改善心肌能量代謝類藥物硝酸酯類22她汀類藥物以患者癥狀改善、長期生存率、不良事件發(fā)生率作為評估標準目的是改善心肌需氧/供氧矛盾,預(yù)防心室重構(gòu)大部分藥物難以多靶點覆蓋微循環(huán)障礙的病因鉀離子通道開放劑目前冠脈微血管病治療方案如何選擇心肌保護藥物β-受體阻滯劑鈣抗心絞痛治療—β受體阻滯劑總體有效率19～60%普萘洛爾能夠減少病人缺血負荷(Holter)阿替洛爾減少心絞痛發(fā)作,減少運動中ST段壓低關(guān)于以下病人為首選治療勞力誘發(fā)癥狀者交感活性增高者(靜息心率快,運動后心率與血壓增高23關(guān)于微循環(huán)痙攣所致者為禁忌！抗心絞痛治療—β受體阻滯劑23關(guān)于微循環(huán)痙攣所致者為禁忌！傳統(tǒng)抗心絞痛藥物——硝酸酯類1、/MichaelA,etal、CircRes、1991;68:847-855、直徑(μm)對比硝酸甘油冠狀小動脈對硝酸甘油的反應(yīng)此項動物研究結(jié)果顯示硝酸甘油(GTN)不能擴張直徑<100μm的小冠脈*P＜0、05(與對比值)由于微血管缺乏將硝酸酯轉(zhuǎn)化成NO的巰基,而不能有效擴張微小冠脈傳統(tǒng)抗心絞痛藥物——硝酸酯類1、/MichaelA,et抗心絞痛治療—鈣拮抗劑一些小規(guī)模的對比研究提示CCB能夠改善癥狀,提高運動耐量,但另一些研究提示無效冠脈內(nèi)注射地爾硫卓不能改善冠脈血流儲備CCB治療微血管心絞痛的療效尚未證實25抗心絞痛治療—鈣拮抗劑25抗心絞痛治療—鉀離子通道開放劑鉀離子通道開放劑能直截了當(dāng)松弛血管平滑肌,有較大的小動脈擴張作用,使外周阻力下降,血壓下降,而對容量血管無明顯作用。研究證實ATP敏感性鉀離子通道開放劑尼可地爾關(guān)于小血管心絞痛的治療有效率估計高達70%,然而在針對中國患者的治療中發(fā)現(xiàn),引起持續(xù)性頭痛副反應(yīng)的發(fā)生率高于硝酸酯類藥物,且對青光眼患者及嚴重肝、腎疾病患者禁用。26王洪江,尼可地爾治療不穩(wěn)定型心絞痛藥物安全性及有效性觀察,大連醫(yī)科大學(xué),2008抗心絞痛治療—鉀離子通道開放劑鉀離子通道開放劑能直截了當(dāng)松弛其她藥物——改善微血管功能RAS抑制劑↓L-精氨酸/非對稱二甲基精氨酸→內(nèi)皮NO↑她汀獨立于降脂作用以外的保護作用,包括抗炎、減輕氧化應(yīng)激等二甲雙胍血管保護作用,改善內(nèi)皮功能別嘌呤醇其代謝產(chǎn)物奧昔嘌醇能夠在心輸出量不變的情況下減少心肌耗氧27總體治療有效率有限其她藥物——改善微血管功能RAS抑制劑27總體治療有效率有限萬爽力,代謝調(diào)節(jié)劑

對血流動力學(xué)參數(shù)無影響Fundamental&ClinicalPharmacology、2003;17:133EuropeanHeartJournal、2006;27:942*長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶,簡稱3-KAT:線粒體內(nèi)進行脂肪酸氧化的關(guān)鍵酶萬爽力選擇性抑制3-KAT酶,使心肌脂肪酸代謝途徑向葡萄糖代謝途徑轉(zhuǎn)變每消耗1個氧分子,葡萄糖氧化產(chǎn)生6、4分子ATP,游離脂肪酸氧化產(chǎn)生5、6分子ATP,也即消耗同等量的氧,葡萄糖氧化供能比游離脂肪酸氧化供能高出Fundamental&ClinicalPharmacology、2003;17:133EuropeanHeartJournal、2006;27:94212％～28％萬爽力,代謝調(diào)節(jié)劑

對血流動力學(xué)參數(shù)無影響Fundament萬爽力安全性不良反應(yīng)發(fā)生的比率萬爽力安全性不良反應(yīng)發(fā)生的比率曲美她嗪的作用

利用有限的氧產(chǎn)生更多ATP,改善心肌能量代謝抑制脂肪酸氧化,刺激心肌葡萄糖代謝,優(yōu)化心肌能量代謝;通過非血流動力學(xué)機制,作用于線粒體水平,直截了當(dāng)細胞保護作用;是抗心肌缺血傳統(tǒng)治療的重要補充,或聯(lián)合應(yīng)用減少心肌缺血發(fā)作-心絞痛增加缺血心肌收縮力-缺血性心肌病減輕缺血導(dǎo)致的心肌細胞凋亡與死亡減輕缺血導(dǎo)致的心肌纖維化穩(wěn)定細胞膜-減少缺血性心律失常減輕左室重構(gòu)曲美她嗪的作用減少心肌缺血發(fā)作-心絞痛減輕左室重曲美她嗪顯著降低無癥狀心肌缺血發(fā)作糖尿病合并缺血性心臟病患者(n=30),在標準治療基礎(chǔ)上隨機予曲美她嗪(20mgt、i、d、)或安慰劑治療6個月,期間行24小時心電圖監(jiān)測010-10-20-30-4037%42%曲美他嗪安慰劑無癥狀心肌缺血發(fā)作次數(shù)/24h無癥狀心肌缺血發(fā)作總時間min/24hP<0、01P<0、01IntJCardiol、2007;120:79與基線相比變化比例(%)曲美她嗪顯著降低無癥狀心肌缺血發(fā)作糖尿病合并缺血性心臟病患者32血管平滑肌

類硝酸酯作用NO尼可地爾Ca2+Ca2+敏感性↓

KATP通道開放作用K+超極化cGMP產(chǎn)生↑Ca2+[Ca2+]i降低血管舒張尼可地爾的抗心絞痛雙重作用機制32激活Ca2+泵,鈣離子外流降低收縮蛋白對Ca2+的敏感性Ca2+通道關(guān)閉,Ca2+內(nèi)流↓32血管平滑肌類硝酸酯作用NO尼可地爾Ca2+Ca2+敏總結(jié)PCI治療在大冠狀動脈粥樣硬化治療方面取得了巨大成功，但臨床發(fā)現(xiàn)冠心病的死亡率卻不降反升，需要我們對冠心病的治療進行新的思考。目前對于微血管病變的關(guān)注不夠，其評估、診斷、治療均存在困難，在我國，只有6.3%的冠脈微血管病變案例獲得了正確的治療?？偨Y(jié)PCI治療在大冠狀動脈粥樣硬化治療方面取得了巨大感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！冠脈微血管病變冠脈微血管病變提要冠脈微循環(huán)障礙臨床中常見的冠脈微血管病變改善微血管功能的藥物36提要冠脈微循環(huán)障礙臨床中常見的冠脈微血管病變改善微血管冠狀動脈分級冠脈微循環(huán)是指直徑＜150μm的微動脈、毛細血管與微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)冠狀動脈主干及其主要分支血管的內(nèi)彈性膜與中膜平滑肌發(fā)達,具有較強的收縮力,能使管腔明顯地縮小或擴大,從而調(diào)節(jié)與分配到心臟各部位的血流而小動脈與微動脈(亦稱外周阻力血管,特別是直徑<300um微動脈)仍屬肌性動脈,其收縮與擴張可顯著影響心肌血流量與冠狀動脈阻力的變化其中冠脈微循環(huán)網(wǎng)是冠狀動脈主要的阻力血管床與心肌代謝場所37心外膜冠狀動脈(直徑2～7、5mm)及其主要分支(1～2mm)冠狀動脈小動脈(500～1000μm)微動脈(＜500μm)、心肌組織毛細血管(平均8μm)與微靜脈(＜500μm)。冠狀動脈分級冠脈微循環(huán)是指直徑＜150μm的微動脈、毛細血管心肌微循環(huán)(直徑<500μm，由微動脈、毛細血管和微靜脈構(gòu)成)冠狀動脈造影顯示的心外膜血管及主要分支心肌微循環(huán)是冠心病診療不可忽視的關(guān)鍵所在心肌血流中80%都參與心肌微循環(huán)JNuciCardiol,2001,8:599心肌微循環(huán)冠狀動脈造影心肌微循環(huán)是冠心病診療不可忽視的關(guān)鍵心肌微循環(huán)障礙的發(fā)病機制冠脈微血管病變研究發(fā)現(xiàn)冠心病危險因素在引起冠脈大血管發(fā)生病變的同時或之前也會損害血管內(nèi)皮功能、影響微小血管對舒血管物質(zhì)的反應(yīng)或是微血管發(fā)生結(jié)構(gòu)上的破壞,從而造成微血管功能障礙導(dǎo)致心肌微循環(huán)灌注不足冠脈微循環(huán)阻塞冠脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊自行破裂或在PCI或溶栓治療過程中碎斑塊或小血栓堵塞冠脈遠端發(fā)生冠脈微栓塞(CME),從而造成微血管阻塞影響心肌微循環(huán)灌注冠脈微循環(huán)痙攣由于各種緣故導(dǎo)致微血管床收縮,從而導(dǎo)致微循環(huán)障礙,心肌灌注不足心肌微循環(huán)障礙的發(fā)病機制心肌微循環(huán)障礙的病理機制MoensAL,etal、IntJCardiol、2005;100(2):179-90、微血管障礙氧化應(yīng)激內(nèi)皮損傷痙攣微血管栓塞血小板聚集血栓嗜中心粒細胞心肌微循環(huán)障礙的病理機制MoensAL,etal、I微血管功能的檢測方法目前的技術(shù)尚無法在人體內(nèi)直截了當(dāng)觀察微血管,現(xiàn)有的技術(shù)通過測定心肌血流量、冠狀動脈循環(huán)血流與冠狀動脈血流儲備來反映冠脈微血管功能心肌血流量PET:正電子發(fā)射計算機技術(shù),是目前相對直截了當(dāng)與準確技術(shù)心肌聲學(xué)造影:超聲+對比劑(ml/min/g心肌)MRI:處于探究時期冠脈血流量(僅評價心外膜冠脈;間接)冠脈內(nèi)插管(熱稀釋法;多普勒)→ml/minTIMI評分→0～3分微循環(huán)阻力指數(shù)IMR冠脈血流儲備CFR41微血管功能的檢測方法目前的技術(shù)尚無法在人體內(nèi)直截了當(dāng)觀察微血微循環(huán)阻力指數(shù)IMRIMR是特異性反映微循環(huán)阻力的指標,通過溫度稀釋法測量出冠脈血流與微循環(huán)兩端的壓力階差,壓力階差除以冠脈血流就是微循環(huán)阻力系數(shù)正常:IMR<25;異常:IMR>30FFR:血流儲備分數(shù),充血相與靜態(tài)時流量比值CFR:絕對血流儲備,狹窄冠脈的最大充血相流量或壓力與假設(shè)同一冠脈完全正常時最大流量或壓力比值42微血管心外膜下血管微循環(huán)阻力指數(shù)IMRIMR是特異性反映微循環(huán)阻力的指標,通過提要冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變大血管病變合并微血管病變微血管心絞痛（X綜合征）冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物43提要冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變大血管病變臨床上心肌微循環(huán)障礙廣泛存在無阻塞性CAD和心肌病有心肌疾病有阻塞性CAD由血運重建導(dǎo)致(繼發(fā)性)心肌微循環(huán)障礙的臨床分型1,2多見于吸煙、高脂血癥、糖尿病、胰島素抵抗和微血管性心絞痛（X綜合征），嚴重時足以導(dǎo)致心肌缺血?？梢娪诜€(wěn)定性CAD或急性冠脈綜合征(ACS)患者，多表現(xiàn)為治療后心絞痛仍反復(fù)發(fā)作，新發(fā)或惡化型心絞痛由血管收縮或遠端栓塞導(dǎo)致，表現(xiàn)為血運重建后慢血流、無復(fù)流，可引發(fā)心絞痛、急性心梗、猝死、心衰等1、CamiciPG,etal、NEnglJMed、2007;356(8):830-40、2、HerrmannJ,etal、EurHeartJ、2012;33(22):2771-2782b、臨床上心肌微循環(huán)障礙廣泛存在無阻塞性CAD和心肌病有心肌疾病大動脈狹窄解除后,心絞痛癥狀仍然存在COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287,有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者,1149例接受PCI+最佳藥物治療,1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術(shù)后1年,仍有34%的患者發(fā)生心絞痛,在降低死亡率方面無優(yōu)勢。BodenWE,etal、NEnglJMed、2007;356:1503-16臨床上最易被忽略卻廣泛存在的現(xiàn)象:大動脈狹窄解除后,心絞痛癥狀仍然存在,提示了冠心病大血管病變往往估計合并有其她微血管病變存在。大動脈狹窄解除后,心絞痛癥狀仍然存在COURAGE研究PCI微血管性心絞痛(心臟X綜合征)10~30%的心絞痛癥狀病人接受CAG檢查提示冠脈正常1973年Kemp提出了心臟X綜合征的概念46具有以下“三聯(lián)征”心絞痛癥狀運動試驗ST段壓低冠脈造影正常(無狹窄、麥角新堿不能誘發(fā)冠脈痙攣)占心絞痛總數(shù)的10%-15%。重要特征是冠狀動脈血流儲備受限。多見于圍絕經(jīng)期女性估計與精神心理疾病相關(guān)微血管性心絞痛(心臟X綜合征)10~30%的心絞痛癥狀病人SariI,etal、IntJCardiol、2008;127(2):262-5、DM+冠脈造影正常DM+LAD病變<50%對照+冠脈造影正常對照+LAD病變<50%患者比例(‰)心肌呈色分級(MBG)反映心肌灌注情況，評分越高提示灌注越好。相比其他組P=0.001相比對照組P=NSDM+冠脈造影正常DM+LAD病變<50%對照+冠脈造影正常對照+LAD病變<50%心肌充盈時間(毫秒)心肌充盈時間(MFT)越長提示灌注越差。相比其他組P<0.0001P=NS相比DM組P<0.0001不論是冠脈造影正?；蛴忻鞔_冠脈狹窄者

合并糖尿病均伴隨明顯微血管灌注異常關(guān)于LAD病變<50%者,MBG、MFT指標均提示合并DM者微血管灌注顯著較差;同時,DM+冠脈造影正常者與對比+LAD病變<50%者結(jié)果相當(dāng)。SariI,etal、IntJCardiol、WISE研究:

女性冠心病患者病變更為彌散,尤其是微血管女性冠脈病變更彌散(vs、男性)1BaireyMerzCN,etal、JAmCollCardiol、2006;47(3Suppl):S21-9、PepineCJ,etal、JAmCollCardiol、2006;47(3Suppl):S30-5、女性多見不同部位的斑塊侵蝕病變2

(如下圖,可見纖維帽缺失、以平滑肌與蛋白聚糖為主的內(nèi)膜暴露,導(dǎo)致不完全阻塞性血栓)常伴遠端微血管栓塞2結(jié)構(gòu)上——大血管與微血管動脈較細僵硬度增加(纖維化、重構(gòu)等)病變更彌散性,斑塊侵蝕>破裂微栓子、稀疏(脫落)、紊亂等功能上——大血管與微血管內(nèi)皮功能障礙平滑肌功能障礙(冠脈痙攣等)炎癥反應(yīng)WISE研究:

女性冠心病患者病變更為彌散,尤其是微血管女性冠脈介入治療中的無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流定義:為正確處理冠脈阻塞后仍不能獲得正常的冠脈血流發(fā)生率為0、6～5%,在大隱靜脈移植的PCI中發(fā)生率高達30%具體發(fā)生機制尚不清楚,估計與以下因素有關(guān)遠端血栓栓塞再灌注損傷微循環(huán)損傷血小板聚集中性粒細胞栓塞(neutrophilicplugging)微小血管層面49冠脈介入治療中的無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流定義:微小血管層面14冠脈無復(fù)流發(fā)生機制成功的再灌注治療后可發(fā)生無復(fù)流(No-reflow,微血管阻塞,MVO)或慢血流

部分患者在PCI成功(心外膜冠脈主支再通)后心肌并未獲得滿意的灌注是為急性冠脈微血功能障礙(CMD)50有研究顯示,直截了當(dāng)PCI后,即使TIMI達到3級,冠狀動脈微循環(huán)障礙也仍然可達到60%。冠脈無復(fù)流發(fā)生機制成功的再灌注治療后可發(fā)生無復(fù)流(No-re冠脈無復(fù)流的臨床影響及治療選擇冠脈無復(fù)流的臨床影響短期PCI后心梗及心臟marker升高的主要緣故表現(xiàn)為胸痛,ECG變化,AVB,低血壓急性心梗發(fā)生率32%,死亡率15%長期影響左室重構(gòu)及心臟功能恢復(fù)心臟死亡、充血性心力衰竭、惡性心律失常、EF降低等均顯著增加緩解微血管阻塞及痙攣可改善無復(fù)流51Circulation、2008;117:3152-3156冠脈無復(fù)流的臨床影響及治療選擇冠脈無復(fù)流的臨床影響短期緩解微冠脈微血管病變需引起重視臨床上有明確的心絞痛癥狀的患者中20%~30%冠脈造影正常。在我國,只有6、3%的冠脈微血管病變案例獲得了正確的治療。522014《中國心臟病大會報告》冠脈微血管病變需引起重視臨床上有明確的心絞痛癥狀的患者中20BologneseL,etal、Circulation、2004;109(9):1121-6、124例AMI患者,行成功PTCA治療前、后接受冠脈內(nèi)心肌聲學(xué)造影(MCE)檢測。平均隨訪46±32個月。PTCA術(shù)后,100例患者術(shù)后再灌注血流充分(無微血管功能障礙),另24例存在微血管功能障礙。微循環(huán)障礙是導(dǎo)致

不良心血管事件的獨立預(yù)測因素事件:心臟死亡事件:

心臟死亡、再梗死、心衰無微血管功能障礙微血管功能障礙無微血管功能障礙微血管功能障礙BologneseL,etal、Circulatio心肌缺血的發(fā)病機制固定的或動態(tài)的心外膜冠狀動脈狹窄微血管功能障礙局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣以上機制估計重疊,并可隨著時間的遷移而改變2013ESC指南擴大了SCAD的范疇54TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology、EurHeartJ、2013Aug30穩(wěn)定性冠狀動脈疾病(SCAD)管理指南ESC公布的SCAD指南在關(guān)注大血管病變的基礎(chǔ)上,強調(diào)小血管與微血管病變在冠心病發(fā)病機制中的作用。2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease心肌缺血的發(fā)病機制2013ESC指南擴大了SCAD的范疇19多國指南已認識到

微血管疾病在心血管疾病中的重要性ACC／AHANSTE-ACS患者管理指南1冠狀動脈微血管疾病和血管內(nèi)皮功能障礙在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理中發(fā)揮重要作用CCS穩(wěn)定性缺血性心臟病的診斷和管理指南2微血管疾病會導(dǎo)致心肌缺氧JCS血管痙攣性心絞痛診斷和治療指南3冠狀動脈微循環(huán)異常會導(dǎo)致心肌缺血。冠狀動脈微血管痙攣無法通過血管造影來檢測，必須通過一個誘發(fā)試驗來間接測試。ESC穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南4伴隨有大部分臨床典型特征的心絞痛，胸痛持續(xù)發(fā)作，反復(fù)住院，和運動量不一定呈正相關(guān)，運動負荷試驗呈陽性，冠脈造影呈陰性。這種類型的心絞痛主要是由于微血管病變引起，因此稱微血管心絞痛。1、2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes2、CanadianCardiovascularSocietyGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofStableIschemicHeartDisease3、GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofPatientsWithVasospasticAngina(CoronarySpasticAngina)(JCS2013)4、2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease多國指南已認識到

微血管疾病在心血管疾病中的重要性ACC／A提要冠脈微循環(huán)障礙臨床中常見的冠脈微血管病變改善微血管功能的藥物56提要冠脈微循環(huán)障礙臨床中常見的冠脈微血管病變改善微血管目前冠脈微血管病治療方案如何選擇心肌保護藥物β-受體阻滯劑鈣離子受體拮抗劑ACEI/ARB類藥物改善心肌能量代謝類藥物硝酸酯類57她汀類藥物以患者癥狀改善、長期生存率、不良事件發(fā)生率作為評估標準目的是改善心肌需氧/供氧矛盾,預(yù)防心室重構(gòu)大部分藥物難以多靶點覆蓋微循環(huán)障礙的病因鉀離子通道開放劑目前冠脈微血管病治療方案如何選擇心肌保護藥物β-受體阻滯劑鈣抗心絞痛治療—β受體阻滯劑總體有效率19～60%普萘洛爾能夠減少病人缺血負荷(Holter)阿替洛爾減少心絞痛發(fā)作,減少運動中ST段壓低關(guān)于以下病人為首選治療勞力誘發(fā)癥狀者交感活性增高者(靜息心率快,運動后心率與血壓增高58關(guān)于微循環(huán)痙攣所致者為禁忌！抗心絞痛治療—β受體阻滯劑23關(guān)于微循環(huán)痙攣所致者為禁忌！傳統(tǒng)抗心絞痛藥物——硝酸酯類1、/MichaelA,etal、CircRes、1991;68:847-855、直徑(μm)對比硝酸甘油冠狀小動脈對硝酸甘油的反應(yīng)此項動物研究結(jié)果顯示硝酸甘油(GTN)不能擴張直徑<100μm的小冠脈*P＜0、05(與對比值)由于微血管缺乏將硝酸酯轉(zhuǎn)化成NO的巰基,而不能有效擴張微小冠脈傳統(tǒng)抗心絞痛藥物——硝酸酯類1、/MichaelA,et抗心絞痛治療—鈣拮抗劑一些小規(guī)模的對比研究提示CCB能夠改善癥狀,提高運動耐量,但另一些研究提示無效冠脈內(nèi)注射地爾硫卓不能改善冠脈血流儲備CCB治療微血管心絞痛的療效尚未證實60抗心絞痛治療—鈣拮抗劑25抗心絞痛治療—鉀離子通道開放劑鉀離子通道開放劑能直截了當(dāng)松弛血管平滑肌,有較大的小動脈擴張作用,使外周阻力下降,血壓下降,而對容量血管無明顯作用。研究證實ATP敏感性鉀離子通道開放劑尼可地爾關(guān)于小血管心絞痛的治療有效率估計高達70%,然而在針對中國患者