危重病患者的血流動力學監(jiān)測與治療課件

危重病患者的血流動力學監(jiān)測與治療

?北京協和醫(yī)院杜斌危重病患者的血流動力學監(jiān)測與治療

?北京協和醫(yī)院血流動力學監(jiān)測與治療后負荷前負荷心肌收縮力血流動力學監(jiān)測與治療后負荷前負荷心肌收縮力2血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測3血流動力學監(jiān)測:基本內容前負荷3組織灌注TissuePerfusion灌注壓血流動力學監(jiān)測:基本內容前負荷3組織灌注灌注壓4危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏5為何需要擴容治療?()()為何需要擴容治療?()()6根據臨床表現判斷容量狀態(tài)低容量表現心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標靜態(tài)指標容量狀態(tài)評價根據臨床表現判斷容量狀態(tài)低容量表現脫水表現體位性低血壓腎臟灌7低血容量:臨床表現體格檢查發(fā)現敏感性特異性,()()大量失血體位性脈搏加快>仰臥位心動過速(>)仰臥位低血壓(<)中等程度失血體位性低血壓(年齡歲)*體位性低血壓(年齡歲)*體位性脈搏加快>仰臥位心動過速(>)仰臥位低血壓(<)低血容量:臨床表現體格檢查發(fā)現敏感性特異性,()()8脫水:臨床表現體格檢查發(fā)現敏感性特異性,()()體位性脈搏加快>(–)(–)體位性低血壓(–)(–)粘膜干燥(–)(–)舌干(–)(–)舌體皺縮(–)(–)眼睛凹陷(–)(–)意識模糊(–)(–)肢體無力(–)(–)言語不流利(–)(–)脫水:臨床表現體格檢查發(fā)現敏感性特異性,()()體位9前負荷的維持:指南建議復蘇目標()中心靜脈壓()–*平均動脈壓尿量中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度，或混合靜脈血氧飽和度,,,.::.;():.:;():.前負荷的維持:指南建議復蘇目標(),,,.10中心靜脈壓:影響因素基礎水平出血(–)()()()*()**()()()*()**()()()()()()()()()()()*()*,**()()()*()*,**()()()*()()()()*()**()()()*()**,,,..;:中心靜脈壓:影響因素基礎水平出血()()()*(11容量負荷試驗:判斷標準每分鐘測定繼續(xù)快速補液–暫?？焖傺a液,等待分鐘后再次評估停止快速補液每分鐘測定繼續(xù)快速補液–暫停快速補液,等待分鐘后再次評估停止快速補液,:.;–容量負荷試驗:判斷標準每分鐘測定每分鐘測定,:12病例:現病史男性,歲,年月日入院咳嗽,咳痰天,發(fā)熱天,呼吸困難天天前咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力天前寒戰(zhàn)高熱,體溫：肺部感染,右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效天前呼吸困難,紫紺,伴血壓下降()病例:現病史男性,歲,年月日入院13病例:入院情況入時

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雙肺散在濕羅音病例:入院情況入時14病例:入院診斷診斷重度社區(qū)獲得性肺炎急性呼吸功能衰竭感染性休克病例:入院診斷診斷15病例:支持治療呼吸功能支持(),

循環(huán)支持羥基淀粉擴容無效

病例:支持治療呼吸功能支持()16病例:血流動力學監(jiān)測放置肺動脈漂浮導管

病例:血流動力學監(jiān)測放置肺動脈漂浮導管17病例:血流動力學監(jiān)測擴容后

病例:血流動力學監(jiān)測擴容后18白蛋白.晶體液:研究多中心,隨機,雙盲,對照試驗澳大利亞和新西蘭個的名患者至入選標準:需要輸液治療項低血容量的客觀指標排除標準:肝臟移植,心臟手術,燒傷白蛋白().生理鹽水()....;:.白蛋白.晶體液:研究多中心,隨機,雙盲,對照試驗19白蛋白.晶體液:研究白蛋白生理鹽水天病死率()住院日()機械通氣時間()腎臟替代治療時間()新發(fā)器官功能衰竭無個器官個器官個器官個器官個器官....;:.白蛋白.晶體液:研究白蛋白生理鹽水天病死率()住院日(20白蛋白.晶體液:研究....;:.白蛋白.晶體液:研究.21乳酸林格液羥乙基淀粉:強化胰島素治療傳統胰島素治療羥乙基淀粉乳酸林格液,,,..;:.乳酸林格液羥乙基淀粉:強化胰島素治療傳統胰島素治療羥乙22乳酸林格液羥乙基淀粉:強化胰島素治療傳統胰島素治療羥乙基淀粉乳酸林格液,,,..;:.乳酸林格液羥乙基淀粉:強化胰島素治療傳統胰島素治療羥乙23乳酸林格液羥乙基淀粉:乳酸林格液()()天病死率(–)(–)天病死率(–)(–)凝血系統評分(–)(–)<腎臟評分(–)(–)急性腎功能衰竭(–)(–)腎臟替代治療(–)(–)輸注單位(–)(–)<,,,..;:.乳酸林格液羥乙基淀粉:乳酸林格液()()天病24乳酸林格液羥乙基淀粉:,,,..;:.乳酸林格液羥乙基淀粉:,,,.25血流動力學監(jiān)測:前負荷前負荷不足危重病人中非常普遍臨床表現缺乏特異性可能需要試驗性治療不同種類液體有差異血流動力學監(jiān)測:前負荷前負荷不足26血流動力學監(jiān)測:基本內容前負荷3組織灌注TissuePerfusion灌注壓血流動力學監(jiān)測:基本內容前負荷3組織灌注灌注壓27血流動力學中的歐姆定律血流動力學中的歐姆定律28器官灌注壓腎臟灌注–––腦灌注–器官灌注壓腎臟灌注腦灌注29健康與疾病時的自身調節(jié)

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健康與疾病時的自身調節(jié)()30疾病時的自身調節(jié)機制

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疾病時的自身調節(jié)機制()31升壓藥物:指南建議維持()首選升壓藥物應為去甲腎上腺素或多巴胺,并經中心靜脈輸注()腎上腺素,苯腎上腺素或血管加壓素不應作為感染性休克的一線用藥()在去甲腎上腺素基礎上加用血管加壓素,可能與單純應用去甲腎上腺素效果相等感染性休克時如血壓對去甲腎上腺素反應不佳,可首選腎上腺素或多巴胺()不應使用小劑量多巴胺進行腎臟保護()需要升壓藥的患者應留置動脈導管(),,,.::.;():.:;():.升壓藥物:指南建議維持(),,,.32平均動脈壓應當多少?無創(chuàng)血壓不準確高血壓時讀數低低血壓時讀數高有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓經常不一致

平均動脈壓應當多少?無創(chuàng)血壓不準確

33血流動力學監(jiān)測:技巧確認患者的平均動脈壓家屬病歷記錄檢查患者平均動脈壓的測定方法無創(chuàng).有創(chuàng)確定無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值血流動力學監(jiān)測:技巧確認患者的平均動脈壓34病例:基本情況男性,歲,病歷號既往史型糖尿病年糖尿病腎病高血壓病史年口服絡活喜,倍他樂克等藥物平素––病例:基本情況男性,歲,病歷號35病例:現病史年月日入院主因發(fā)現惡心,嘔吐周,伴心前區(qū)疼痛及少尿天周前出現惡心,嘔吐,予對癥治療天前出現心前區(qū)疼痛,憋悶,尿量減少靜脈泵入,控制血,<(速尿)血液透析,透析過程中出現心絞痛,持續(xù)不緩解病例:現病史年月日入院36病例:體格檢查

–(鼻導管吸氧)病例:體格檢查 37病例:實驗室檢查:,,(–):

病例:實驗室檢查:,,38病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時:導聯段壓低–病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時:導聯段壓低–39病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時:導聯段壓低–病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時:導聯段壓低–40病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時:導聯段壓低–病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時:導聯段壓低–41感染性休克:.滿足以下標準<感染證據標準組織低灌注或器官功能不全()<<或><滿足以下標準<<或<快速補液>或–血管活性藥物多巴胺>或:任何劑量,,,.:.;:感染性休克:.滿足以下標準<滿足以下標準<42感染性休克:.,,,.:.;:感染性休克:.,,,.43感染性休克:.總計()()()年齡(歲)(–)(–)(–)男性()()()()

(–)(–)()(–)(–)(–)()()()()>()()()()()()()()()早期適當抗生素()()()()()()()()皮質激素()()()()()()()(),,,.:.;:感染性休克:.總計()()()44感染性休克:.()()值天病死率()()()天病死率()()()天病死率()()()病死率()()()住院病死率()()()天病死率()()()所有變量()(–)(–)除適當抗生素外的所有變量()(–)(–)除適當抗生素及乳酸外的所有變量()(–)(–),,,.:.;:感染性休克:.()()值天病死率(45感染性休克:.,,,.:.;:感染性休克:.,,,.46感染性休克:.,,,..;:.感染性休克需要血管活性藥物()()起始劑量增加劑量最大劑量()起始劑量增加劑量最大劑量)()血管加壓素()()()去甲腎上腺素()()()感染性休克:.,,,.47感染性休克:.,,,..;:.()()值年齡(歲)男性()()()

()()()()()()種升壓藥物()()皮質激素()()()()()()感染性休克:.,,,.48感染性休克:.組()組()()()校正天病死率()()()(–)(–)天病死率()()()(–)(–),,,..;:.感染性休克:.組組校正天病死率天病死率,,,49感染性休克:.,,,..;:.感染性休克:.,,,.50.–,,.;:.–,,.;:51血流動力學監(jiān)測:灌注壓灌注壓不足灌注壓沒有固定數值注意有創(chuàng)及無創(chuàng)血壓的差異根據患者情況確定目標血壓排除低血容量時應用升壓藥具有受體激動作用的藥物(多巴胺,去甲腎上腺素等)血流動力學監(jiān)測:灌注壓灌注壓不足52血流動力學監(jiān)測:基本內容前負荷3組織灌注TissuePerfusion灌注壓血流動力學監(jiān)測:基本內容前負荷3組織灌注灌注壓53病例一名歲體重肺炎患者,(),,尿量,.患者神志清楚,四肢溫暖.最適宜的血流動力學處理措施為:輸注膠體液無需任何處理輸注葡萄糖小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注病例一名歲體重肺炎患者,(),,尿量,54組織灌注不足的表現皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒<…組織灌注不足的表現皮膚花斑55病例:基本情況男性,歲既往史平時血壓––年月發(fā)現皮膚發(fā)黑,嗜酸粒細胞增多診斷不清激素治療(強的松)病例:基本情況男性,歲56病例:現病史于年月日入院主因咳嗽,胸悶,咯血周,加重伴少尿天咳嗽時伴夜間不能平臥咳粉紅色泡沫痰及鮮紅色血痰雙下肢水腫尿量減少應用呋塞米無效病例:現病史于年月日入院57病例:體格檢查

(面罩吸氧)病例:體格檢查 58病例:輔助檢查:,,生化(月日)

:導聯波倒置病例:輔助檢查:,,59病例:初步診斷急性心肌梗死心功能不全急性腎功能不全肺部感染皮膚色素沉著,嗜酸性粒細胞增多原因不明病例:初步診斷急性心肌梗死60病例:血流動力學監(jiān)測平時血壓––當前情況

無尿病例:血流動力學監(jiān)測平時血壓––61病例:血流動力學監(jiān)測月日病例:血流動力學監(jiān)測月日62病例:血流動力學監(jiān)測

擴容病例:血流動力學監(jiān)測擴容63病例:血流動力學監(jiān)測

::擴容

病例:血流動力學監(jiān)測:擴容64病例:血流動力學監(jiān)測

::::擴容

病例:血流動力學監(jiān)測::擴容65血流動力學指標:超正常值>>>,,,.::?.,:.血流動力學指標:超正常值>,,,.:66,.:.;():1101000.10.01Tuschmidt26(50)25(72)0.39(0.12–1.24)Yu,199335(34)32(34)1.00(0.36–2.73)Hayes50(54)50(34)2.28(1.02–5.11)Gattinoni252(48)253(49)0.99(0.70–1.41)Yu,199545(38)44(41)0.88(0.37–2.05)Yu,1998(>75yo)21(57)18(61)0.85(0.24–3.06)Yu,1998(50–75yo)43(21)23(52)0.24(0.08–1.18)TrialProtocolControlOR(95%CI)Mortalityn(%)FavorProtocolFavorControl超正常值與患者預后,.:.;():1101000.67循環(huán)支持治療:指南建議正性肌力藥物治療心肌功能障礙(心臟充盈壓力升高及心輸出量降低)時使用多巴酚丁胺()不應使心臟指數增加到預先確定的超正常水平(),,,.::.;():.:;():.循環(huán)支持治療:指南建議正性肌力藥物治療,,,68隱性低灌注與創(chuàng)傷預后

入選標準:成年創(chuàng)傷患者存活時間>小時血流動力學穩(wěn)定><>乳酸>或其他灌注不足表現,,,,.:.;():隱性低灌注與創(chuàng)傷預后,,,,.69隱性低灌注與創(chuàng)傷預后嚴重創(chuàng)傷患者兩次>輸注液體或血液制品重復>,動脈插管,腎臟劑量多巴胺將提高到–將提高到重復>升壓藥物(多巴酚丁胺)心臟超聲檢查若仍>,,,,.:.;():隱性低灌注與創(chuàng)傷預后嚴重創(chuàng)傷患者兩次>輸注液體或血液制品70隱性低灌注與創(chuàng)傷預后,,,,.:.;():隱性低灌注與創(chuàng)傷預后,,,,.71感染患者的組織灌注與預后,,,..;:感染患者的組織灌注與預后,,,.72感染患者的組織灌注與預后值年齡(歲)–收縮壓––<–<乳酸<–––<惡性腫瘤–血小板<–<>–,,,..;:感染患者的組織灌注與預后值年齡(歲)–收縮壓73感染性休克的,,,:.;:感染性休克的,,,:.74感染性休克的,,,:.;:感染性休克的,,,:.75感染性休克的血流動力學目標前負荷灌注壓組織灌注,,,:.;:感染性休克的血流動力學目標,,,:76血流動力學監(jiān)測:組織灌注組織灌注不足多種指標用于評估組織灌注各種指標間的優(yōu)劣缺乏評估往往需要進行整體評價急性腎功能衰竭:,尿量急性肝功能衰竭:乳酸原發(fā)神經系統疾病:意識狀態(tài)血流動力學監(jiān)測:組織灌注組織灌注不足77血流動力學監(jiān)測:組織灌注組織灌注不足排除前負荷及灌注壓的因素應用強心藥物具有?受體興奮作用的藥物(多巴酚丁胺,腎上腺素等)洋地黃類藥物很少有效血管擴張藥物缺乏臨床證據血流動力學監(jiān)測:組織灌注組織灌注不足78危重病患者的血流動力學監(jiān)測與治療課件79血流動力學監(jiān)測:總結1前負荷(Preload)中心靜脈壓(CVP)肺動脈楔壓(PAWP)輸液治療3組織灌注(TissuePerfusion)尿量(UO),心指數(CI)混合靜脈血氧(MVO2)中心靜脈血氧(ScvO2)…強心藥物2灌注壓(PerfusionPressure)平均動脈壓(MAP)升壓藥物血流動力學監(jiān)測:總結1前負荷3組織灌注2灌注壓80危重病患者的血流動力學監(jiān)測與治療

?北京協和醫(yī)院杜斌危重病患者的血流動力學監(jiān)測與治療

?北京協和醫(yī)院血流動力學監(jiān)測與治療后負荷前負荷心肌收縮力血流動力學監(jiān)測與治療后負荷前負荷心肌收縮力82血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測83血流動力學監(jiān)測:基本內容前負荷3組織灌注TissuePerfusion灌注壓血流動力學監(jiān)測:基本內容前負荷3組織灌注灌注壓84危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏85為何需要擴容治療?()()為何需要擴容治療?()()86根據臨床表現判斷容量狀態(tài)低容量表現心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標靜態(tài)指標容量狀態(tài)評價根據臨床表現判斷容量狀態(tài)低容量表現脫水表現體位性低血壓腎臟灌87低血容量:臨床表現體格檢查發(fā)現敏感性特異性,()()大量失血體位性脈搏加快>仰臥位心動過速(>)仰臥位低血壓(<)中等程度失血體位性低血壓(年齡歲)*體位性低血壓(年齡歲)*體位性脈搏加快>仰臥位心動過速(>)仰臥位低血壓(<)低血容量:臨床表現體格檢查發(fā)現敏感性特異性,()()88脫水:臨床表現體格檢查發(fā)現敏感性特異性,()()體位性脈搏加快>(–)(–)體位性低血壓(–)(–)粘膜干燥(–)(–)舌干(–)(–)舌體皺縮(–)(–)眼睛凹陷(–)(–)意識模糊(–)(–)肢體無力(–)(–)言語不流利(–)(–)脫水:臨床表現體格檢查發(fā)現敏感性特異性,()()體位89前負荷的維持:指南建議復蘇目標()中心靜脈壓()–*平均動脈壓尿量中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度，或混合靜脈血氧飽和度,,,.::.;():.:;():.前負荷的維持:指南建議復蘇目標(),,,.90中心靜脈壓:影響因素基礎水平出血(–)()()()*()**()()()*()**()()()()()()()()()()()*()*,**()()()*()*,**()()()*()()()()*()**()()()*()**,,,..;:中心靜脈壓:影響因素基礎水平出血()()()*(91容量負荷試驗:判斷標準每分鐘測定繼續(xù)快速補液–暫停快速補液,等待分鐘后再次評估停止快速補液每分鐘測定繼續(xù)快速補液–暫停快速補液,等待分鐘后再次評估停止快速補液,:.;–容量負荷試驗:判斷標準每分鐘測定每分鐘測定,:92病例:現病史男性,歲,年月日入院咳嗽,咳痰天,發(fā)熱天,呼吸困難天天前咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力天前寒戰(zhàn)高熱,體溫：肺部感染,右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效天前呼吸困難,紫紺,伴血壓下降()病例:現病史男性,歲,年月日入院93病例:入院情況入時

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雙肺散在濕羅音病例:入院情況入時94病例:入院診斷診斷重度社區(qū)獲得性肺炎急性呼吸功能衰竭感染性休克病例:入院診斷診斷95病例:支持治療呼吸功能支持(),

循環(huán)支持羥基淀粉擴容無效

病例:支持治療呼吸功能支持()96病例:血流動力學監(jiān)測放置肺動脈漂浮導管

病例:血流動力學監(jiān)測放置肺動脈漂浮導管97病例:血流動力學監(jiān)測擴容后

病例:血流動力學監(jiān)測擴容后98白蛋白.晶體液:研究多中心,隨機,雙盲,對照試驗澳大利亞和新西蘭個的名患者至入選標準:需要輸液治療項低血容量的客觀指標排除標準:肝臟移植,心臟手術,燒傷白蛋白().生理鹽水()....;:.白蛋白.晶體液:研究多中心,隨機,雙盲,對照試驗99白蛋白.晶體液:研究白蛋白生理鹽水天病死率()住院日()機械通氣時間()腎臟替代治療時間()新發(fā)器官功能衰竭無個器官個器官個器官個器官個器官....;:.白蛋白.晶體液:研究白蛋白生理鹽水天病死率()住院日(100白蛋白.晶體液:研究....;:.白蛋白.晶體液:研究.101乳酸林格液羥乙基淀粉:強化胰島素治療傳統胰島素治療羥乙基淀粉乳酸林格液,,,..;:.乳酸林格液羥乙基淀粉:強化胰島素治療傳統胰島素治療羥乙102乳酸林格液羥乙基淀粉:強化胰島素治療傳統胰島素治療羥乙基淀粉乳酸林格液,,,..;:.乳酸林格液羥乙基淀粉:強化胰島素治療傳統胰島素治療羥乙103乳酸林格液羥乙基淀粉:乳酸林格液()()天病死率(–)(–)天病死率(–)(–)凝血系統評分(–)(–)<腎臟評分(–)(–)急性腎功能衰竭(–)(–)腎臟替代治療(–)(–)輸注單位(–)(–)<,,,..;:.乳酸林格液羥乙基淀粉:乳酸林格液()()天病104乳酸林格液羥乙基淀粉:,,,..;:.乳酸林格液羥乙基淀粉:,,,.105血流動力學監(jiān)測:前負荷前負荷不足危重病人中非常普遍臨床表現缺乏特異性可能需要試驗性治療不同種類液體有差異血流動力學監(jiān)測:前負荷前負荷不足106血流動力學監(jiān)測:基本內容前負荷3組織灌注TissuePerfusion灌注壓血流動力學監(jiān)測:基本內容前負荷3組織灌注灌注壓107血流動力學中的歐姆定律血流動力學中的歐姆定律108器官灌注壓腎臟灌注–––腦灌注–器官灌注壓腎臟灌注腦灌注109健康與疾病時的自身調節(jié)

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健康與疾病時的自身調節(jié)()110疾病時的自身調節(jié)機制

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疾病時的自身調節(jié)機制()111升壓藥物:指南建議維持()首選升壓藥物應為去甲腎上腺素或多巴胺,并經中心靜脈輸注()腎上腺素,苯腎上腺素或血管加壓素不應作為感染性休克的一線用藥()在去甲腎上腺素基礎上加用血管加壓素,可能與單純應用去甲腎上腺素效果相等感染性休克時如血壓對去甲腎上腺素反應不佳,可首選腎上腺素或多巴胺()不應使用小劑量多巴胺進行腎臟保護()需要升壓藥的患者應留置動脈導管(),,,.::.;():.:;():.升壓藥物:指南建議維持(),,,.112平均動脈壓應當多少?無創(chuàng)血壓不準確高血壓時讀數低低血壓時讀數高有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓經常不一致

平均動脈壓應當多少?無創(chuàng)血壓不準確

113血流動力學監(jiān)測:技巧確認患者的平均動脈壓家屬病歷記錄檢查患者平均動脈壓的測定方法無創(chuàng).有創(chuàng)確定無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值血流動力學監(jiān)測:技巧確認患者的平均動脈壓114病例:基本情況男性,歲,病歷號既往史型糖尿病年糖尿病腎病高血壓病史年口服絡活喜,倍他樂克等藥物平素––病例:基本情況男性,歲,病歷號115病例:現病史年月日入院主因發(fā)現惡心,嘔吐周,伴心前區(qū)疼痛及少尿天周前出現惡心,嘔吐,予對癥治療天前出現心前區(qū)疼痛,憋悶,尿量減少靜脈泵入,控制血,<(速尿)血液透析,透析過程中出現心絞痛,持續(xù)不緩解病例:現病史年月日入院116病例:體格檢查

–(鼻導管吸氧)病例:體格檢查 117病例:實驗室檢查:,,(–):

病例:實驗室檢查:,,118病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時:導聯段壓低–病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時:導聯段壓低–119病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時:導聯段壓低–病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時:導聯段壓低–120病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時:導聯段壓低–病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時:導聯段壓低–121感染性休克:.滿足以下標準<感染證據標準組織低灌注或器官功能不全()<<或><滿足以下標準<<或<快速補液>或–血管活性藥物多巴胺>或:任何劑量,,,.:.;:感染性休克:.滿足以下標準<滿足以下標準<122感染性休克:.,,,.:.;:感染性休克:.,,,.123感染性休克:.總計()()()年齡(歲)(–)(–)(–)男性()()()()

(–)(–)()(–)(–)(–)()()()()>()()()()()()()()()早期適當抗生素()()()()()()()()皮質激素()()()()()()()(),,,.:.;:感染性休克:.總計()()()124感染性休克:.()()值天病死率()()()天病死率()()()天病死率()()()病死率()()()住院病死率()()()天病死率()()()所有變量()(–)(–)除適當抗生素外的所有變量()(–)(–)除適當抗生素及乳酸外的所有變量()(–)(–),,,.:.;:感染性休克:.()()值天病死率(125感染性休克:.,,,.:.;:感染性休克:.,,,.126感染性休克:.,,,..;:.感染性休克需要血管活性藥物()()起始劑量增加劑量最大劑量()起始劑量增加劑量最大劑量)()血管加壓素()()()去甲腎上腺素()()()感染性休克:.,,,.127感染性休克:.,,,..;:.()()值年齡(歲)男性()()()

()()()()()()種升壓藥物()()皮質激素()()()()()()感染性休克:.,,,.128感染性休克:.組()組()()()校正天病死率()()()(–)(–)天病死率()()()(–)(–),,,..;:.感染性休克:.組組校正天病死率天病死率,,,129感染性休克:.,,,..;:.感染性休克:.,,,.130.–,,.;:.–,,.;:131血流動力學監(jiān)測:灌注壓灌注壓不足灌注壓沒有固定數值注意有創(chuàng)及無創(chuàng)血壓的差異根據患者情況確定目標血壓排除低血容量時應用升壓藥具有受體激動作用的藥物(多巴胺,去甲腎上腺素等)血流動力學監(jiān)測:灌注壓灌注壓不足132血流動力學監(jiān)測:基本內容前負荷3組織灌注TissuePerfusion灌注壓血流動力學監(jiān)測:基本內容前負荷3組織灌注灌注壓133病例一名歲體重肺炎患者,(),,尿量,.患者神志清楚,四肢溫暖.最適宜的血流動力學處理措施為:輸注膠體液無需任何處理輸注葡萄糖小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注病例一名歲體重肺炎患者,(),,尿量,134組織灌注不足的表現皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒<…組織灌注不足的表現皮膚花斑135病例:基本情況男性,歲既往史平時血壓––年月發(fā)現皮膚發(fā)黑,嗜酸粒細胞增多診斷不清激素治療(強的松)病例:基本情況男性,歲136病例:現病史于年月日入院主因咳嗽,胸悶,咯血周,加重伴少尿天咳嗽時伴夜間不能平臥咳粉紅色泡沫痰及鮮紅色血痰雙下肢水腫尿量減少應用呋塞米無效病例:現病史于年月日入院137病例:體格檢查

(面罩吸氧)病例:體格檢查 138病例:輔助檢查:,,生化(月日)

:導聯波倒置病例:輔助檢查:,,139病例:初步診斷急性心肌梗死心功能不全急性腎功能不全肺部感染皮膚色素沉著,嗜酸性粒細胞增多原因不明病例:初步診斷急性心肌梗死140病例:血流動力學監(jiān)測平時血壓––當前情況

無尿病例:血流動力學監(jiān)測平時血壓––141病例:血流動力學監(jiān)測月日病例:血流動力學監(jiān)測月日142病例:血流動力學監(jiān)測

擴容病例:血流動力學監(jiān)測擴容143病例:血流動力學監(jiān)測

::擴容

病例:血流動力學監(jiān)測:擴容144病例:血流動力學監(jiān)測

::::擴容

病例:血流動力學監(jiān)測::擴容145血流動力學指標:超正常值>>>,,,.::?.,:.血流動力學指標:超正常值>,,,.:146,.:.;():1101000.10.01Tuschmidt26(50)25(72)0.39(0.12–1.24)Yu,199335(34)32(34)1.00(0.36–2.73)Hayes50(54)50(34)2.28(1.02–5.11)Gattinoni252(48)