危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持原因和適應(yīng)癥課件

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持原因和適應(yīng)癥危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持原因和適應(yīng)癥1為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后，體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變，腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6等細(xì)胞因子大量釋放，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加，亦導(dǎo)致能量代謝增加，表現(xiàn)為CO2生成增多，氧耗增多。營(yíng)養(yǎng)支持能供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，調(diào)理代謝紊亂，增強(qiáng)危重癥患者抗病能力。為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后，體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分2為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該指出，營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)危重病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對(duì)于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，糾正潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良及其并發(fā)癥。為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該指出，營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)危3為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持腸黏膜具有屏障功能,能阻斷腸腔內(nèi)的細(xì)菌、內(nèi)毒素進(jìn)入到腸黏膜下的淋巴管、門(mén)靜脈。當(dāng)腸黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因發(fā)生障礙時(shí),腸內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素等即進(jìn)入至淋巴管、門(mén)靜脈,甚至全身。這一現(xiàn)象稱(chēng)為腸道細(xì)菌易位(entericbacterialtranslocation)。由此可繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),以至膿毒癥(sepsis)或多器官功能障礙綜合征(MODS)。同時(shí),腸道系統(tǒng)含有全身淋巴細(xì)胞的60%,是個(gè)重要的免疫器官。它直接參與了全身的炎性反應(yīng)。腸是應(yīng)激時(shí)的一個(gè)中心器官。胃腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī),腸黏膜具有需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長(zhǎng)的生理特性。為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持腸黏膜具有屏障功能,能阻斷腸腔內(nèi)的細(xì)菌4營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥1高代謝的病人:嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、敗血癥。2胃腸道不能進(jìn)食超過(guò)5天以上的病人，急性胰腺炎，腸瘺病人。3肺部疾病應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸的病人。4胃腸道功能減退、食欲差、進(jìn)食量不足超過(guò)1周。營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥1高代謝的病人:嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?危重病人營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間當(dāng)病人的循環(huán)量和水、電解質(zhì)與酸堿失衡得到初步糾正后，即應(yīng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，一般在24∽48小時(shí)進(jìn)行。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間當(dāng)病人的循環(huán)量和水、電解質(zhì)與酸堿失衡得到6危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則1；給予的營(yíng)養(yǎng)量應(yīng)計(jì)算。2；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是首選，在胃無(wú)張力或血容量不穩(wěn)定、內(nèi)臟血流量減少的病人，應(yīng)限制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量以防止胃滯留或誤吸。3；當(dāng)胃腸道功能紊亂或進(jìn)食量不足，應(yīng)及早應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則1；給予的營(yíng)養(yǎng)量應(yīng)計(jì)算。7危重病人能量補(bǔ)充原則重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則，20~25kcal/kg?day(84~105kJ/kg?day)被認(rèn)為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目標(biāo)。但低熱量營(yíng)養(yǎng)供給的時(shí)間稍長(zhǎng)后,所產(chǎn)生的負(fù)平衡將增加并發(fā)癥的發(fā)生率，所以在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?，?0~35kcal/kg?day(125~146kJ/kg?day)。危重病人能量補(bǔ)充原則重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性8臨床營(yíng)養(yǎng)支持的金標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用

臨床營(yíng)養(yǎng)支持的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),必9營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用程序

需要營(yíng)養(yǎng)支持胃腸功能？無(wú)有

PNEN胃腸功能合適？熱量合適有無(wú)可否試EN繼續(xù)PN補(bǔ)充耐受？可否ENPN營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用程序需要營(yíng)養(yǎng)支持10營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)11腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)12營(yíng)養(yǎng)支持途徑胃造瘺腸造瘺鼻腸鼻胃口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持途徑胃造瘺腸造瘺鼻腸鼻胃口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)13危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持原因和適應(yīng)癥課件14選擇合適的喂養(yǎng)途徑管飼喂養(yǎng)預(yù)測(cè)>6周否是鼻胃（腸）管飼高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)？胃腸造口術(shù)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)？否是否是鼻胃管飼鼻腸管飼胃造口術(shù)空腸造口術(shù)選擇合適的喂養(yǎng)途徑管飼喂養(yǎng)否是鼻胃（腸）管飼高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)？15危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持原因和適應(yīng)癥課件16腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（醫(yī)療食品）medicalfoods，MF勻漿制劑大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方單體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑勻漿制劑大分子聚合預(yù)消化特殊單17勻漿制劑特點(diǎn)：

1正常人飲食（牛奶、魚(yú)、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速搗碎機(jī)攪成糊狀，所含營(yíng)養(yǎng)素與正常飲食相似，但在體外粉碎，故易消化吸收；

2口感良好，滲透壓不高，對(duì)胃腸無(wú)刺激；

3可避免長(zhǎng)期以牛奶、雞蛋、蔗糖等為主飲食中動(dòng)物脂肪和膽固醇偏高，牛奶和蔗糖過(guò)過(guò)所致的腹脹、腹瀉等等反應(yīng)；

4含有較多粗纖維，可預(yù)防便秘；

5在醫(yī)院或家庭中均可長(zhǎng)期使用，且無(wú)不良反應(yīng)。

勻漿制劑特點(diǎn)：

1正常人飲食（牛奶、魚(yú)、肉、水果、蔬菜等食品18大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方以全蛋白質(zhì)、脂肪和糖等大分子為主要成分的營(yíng)養(yǎng)制劑，含有多種維生素和礦物質(zhì)，通常不含乳糖。有些還含有膳食纖維，可經(jīng)口攝入或經(jīng)喂養(yǎng)管注入，適合于有完整胃或胃腸功能基本正常者。

大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方以全蛋白質(zhì)、脂肪和糖等大分子為主要成19大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方標(biāo)準(zhǔn)型：不含乳糖、等滲、殘?jiān)?、宜通過(guò)小孔徑的腸內(nèi)喂養(yǎng)管，含有完整的蛋白、多聚糖、長(zhǎng)鏈和（或）中鏈脂肪酸，適用于多數(shù)病人。

主要制劑：能全素（Nutrison，紐迪希亞）

安素（Ensure，雅培）

瑞素（Fresubin，華瑞）

立適康（普通型）（LESCON，西安力邦）大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方標(biāo)準(zhǔn)型：不含乳糖、等滲、殘?jiān)?、宜?0大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方高能量、高氮型

高能量配方以較少容量提供較高能量，能量密度為1.5~2kcal(6.27~8.36kJ)/ml，適用于需限制液體入量的病人。高氮配方中的熱氮比約為313kJ∶1g，適用于需補(bǔ)充大量蛋白質(zhì)的病人。

主要制劑：瑞高（Fresubin750MCT，華瑞）

倍力安力加（EnercalPlus，惠氏）

大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方高能量、高氮型

高能量配方以較少容量21大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方含膳食纖維型

特點(diǎn)：在標(biāo)準(zhǔn)型中加入從肉、水果、蔬菜和谷物中提取出來(lái)的纖維素，尤適用于腹瀉或便秘患者。使用時(shí)應(yīng)采用口徑較大的輸注管。

主要制劑：能全力（NutrisonMultiFibre，紐迪希亞）

瑞先（FresubinEnergyFibre，華瑞大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方含膳食纖維型

特點(diǎn)：在標(biāo)準(zhǔn)型中加入從22預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方含有1種或1種以上的部分消化的大分子營(yíng)養(yǎng)素。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖類(lèi)為部分水解的淀粉（麥芽糖糊精和葡萄糖寡糖），脂肪常為植物來(lái)源的MCT和LCT，少數(shù)制劑含有短鏈脂肪酸；不含乳糖和膳食纖維。這類(lèi)配方亦含有足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素。適用于胃腸道消化功能不全的病人，如吸收不良綜合征、Crohn病、腸瘺、小腸切除術(shù)后、胰腺炎、腸粘膜萎縮等。

預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方含有1種或1種以上的部分消化的大分子營(yíng)養(yǎng)23預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方1、以氨基酸為基礎(chǔ)的配方

特點(diǎn):（1）蛋白質(zhì)來(lái)源于結(jié)晶氨基酸；

（2）糖來(lái)源于多聚糖或雙糖；

（3）脂肪來(lái)源于植物油；

（4）組成分子量最小，滲透壓高。

主要制劑：維沃（VivonexTEN，北京諾華）

愛(ài)倫多（Elental，日本味之素）

預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方1、以氨基酸為基礎(chǔ)的配方

特點(diǎn):（1）蛋24預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方2、以肽類(lèi)為基礎(chǔ)的配方

特點(diǎn):（1）氮源為雙肽或三肽；

（2）脂肪主要來(lái)源于植物油；

（3）糖主要來(lái)源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。

主要制劑：百普素（Pepti-2000，紐迪希亞）

百普力（Peptison，紐迪希亞）

立適康（短肽型）（LESCON，西安力邦）

預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方2、以肽類(lèi)為基礎(chǔ)的配方

特點(diǎn):（1）氮源25特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方為臟器功能不全或衰竭、代謝障礙、機(jī)體對(duì)某一營(yíng)養(yǎng)素的需求增加或機(jī)體限制某一營(yíng)養(yǎng)素的攝入，而設(shè)計(jì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方稱(chēng)為疾病特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。

特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方為臟器功能不全或衰竭、代謝障礙、機(jī)體對(duì)某一26特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方1、肝功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

特點(diǎn)為支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）的濃度較高，約占總氨基酸量的35%~40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的濃度較低。支鏈氨基酸可經(jīng)肌肉代謝、增加其濃度但不增加肝臟負(fù)擔(dān)，且可與芳香族氨基酸競(jìng)爭(zhēng)性進(jìn)入血腦屏障，有助于防治肝性腦病和提供營(yíng)養(yǎng)支持。如Hepatic-Aid，TravasorbHepatic等。

特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方1、肝功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

特點(diǎn)為支鏈氨基27特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方2、腎功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

該類(lèi)配方含有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質(zhì)，適用于腎衰竭病人。目的是通過(guò)提供適合腎衰竭代謝特點(diǎn)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使體內(nèi)氮質(zhì)性產(chǎn)物通過(guò)再利用，將受損腎臟處理代謝產(chǎn)物的負(fù)荷降至最低。如立適康（腎臟疾病專(zhuān)用），Amin-Aid，TravasorbRenal等。

特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方2、腎功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

該類(lèi)配方含有足28特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方3、糖尿病用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

主要涉及碳水化合物來(lái)源和脂肪構(gòu)成。較合適的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉為宜，再加上足夠的膳食纖維，有利于減緩血糖的上升速度和幅度。此外，含相對(duì)高比例的單不飽和脂肪酸可延緩營(yíng)養(yǎng)液在胃內(nèi)的排空速度。

如：瑞代（Fresubindiabetes，華瑞）

安素益力佳（GLUCERNA，雅培）

立適康（纖維型）（LESCON，西安力邦）

特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方3、糖尿病用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

主要涉及碳水化合物29特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方4、肺疾患用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

特點(diǎn)是脂肪含量較高，糖類(lèi)含量很低，蛋白質(zhì)含量應(yīng)足以維持瘦體組織（leanbodymass）并滿(mǎn)足合成代謝需要。如安素益菲佳（PULMOCARE，雅培）,NutriVent，Respalor等。

5、高代謝腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

適用于大手術(shù)、燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷及膿毒病等高代謝的患者，以盡快維持正氮平衡。如TraumaCal，Traum-Aid，Stresstein等。

6、癌癥病人營(yíng)養(yǎng)配方

這種配方添加了ω-3多不飽和脂肪酸、RNA、鋅和精氨酸，可增強(qiáng)患者免疫防御能力。

如：瑞能（Supportan，華瑞）

7、嬰兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

仿造人乳設(shè)計(jì)，以確保嬰兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育。如Nutramigen，Pregestimil等。

特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方4、肺疾患用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

特點(diǎn)是脂肪含量較高30單體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方由單一營(yíng)養(yǎng)素組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方稱(chēng)為單體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。臨床上，常用以增加某一營(yíng)養(yǎng)素的含量或?qū)δc內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)。

1、蛋白質(zhì)配方

氮源為氨基酸混合物、蛋白質(zhì)水解物或整蛋白，適用于創(chuàng)（燒）傷、大手術(shù)等需要增加蛋白質(zhì)的情況。亦可用于腎功能衰竭或肝性腦病需限制蛋白質(zhì)病人。如立適康（乳清蛋白粉），Casec，Pro-MixRDP，ProMod，Gerval等。

單體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方由單一營(yíng)養(yǎng)素組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方稱(chēng)為單體腸內(nèi)營(yíng)31單體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方2、脂肪配方

原料包括長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）及中鏈甘油三酯（MCT）。LCT的熱值為9kcal/g，且含較為豐富的必需脂肪酸，如Microlipid，Lipomol等。MCT的熱值為，且不含必需脂肪酸，主要用于脂肪吸收不良患者，不宜用于糖尿病酮癥酸中毒病人。

3、糖類(lèi)配方

原料可采用單糖、雙糖、低聚糖或多糖。如Moducal（麥芽糊精）、Polycose（葡萄糖多聚體）、NutrisouseCHO（玉米糖漿固體）、Sumacal（麥芽糊精）、Hycal（葡萄糖）等。

4、維生素及礦物質(zhì)配方

如Ketovite（維生素），Nutrisource（維生素與礦物質(zhì)）等。單體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方2、脂肪配方

原料包括長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）32危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持原因和適應(yīng)癥課件33

吃哪個(gè)呢？百普力能全力瑞能瑞素瑞代瑞先吃哪個(gè)呢？百普力34危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持原因和適應(yīng)癥課件35腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥1）短腸綜合癥：空腸<1m、回腸，且沒(méi)有回盲辦.2）胃腸道的機(jī)械性梗阻。3）持久的腸麻痹。4）嚴(yán)重腹瀉。5）難治性嘔吐。6）嚴(yán)重小腸結(jié)腸炎。7）急性胰腺炎8）EN后嚴(yán)重腹脹，返流9）EN后胃潴留>20010）增加腹部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥1）短腸綜合癥：空腸<1m、回腸，且沒(méi)有回盲36腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥1）管道堵塞7）急性鼻竇炎2）腹瀉8）腹脹3）惡心嘔吐9）喂養(yǎng)管周?chē)浕蚋腥?）胃潴留10）食物固化5)代謝紊亂11）腸梗阻6）急性中耳炎12）誤吸或吸入性肺炎喂養(yǎng)管粗細(xì)和放置位置體位量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥1）管道堵塞7）急性鼻竇炎37腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn)1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方與管飼喂養(yǎng)有關(guān)應(yīng)用含纖維配方灌注速度由低到高衛(wèi)生規(guī)范的操作盡可能用等滲配方應(yīng)用水解程度更高的配方應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用低脂配方延緩胃排空將配方稍加溫腹瀉1.纖維攝入不足與管飼應(yīng)用含纖維配方38腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn)與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān)1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等停用可能會(huì)引起腹瀉的藥物應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始實(shí)施，滴速由低到高。3.必要時(shí)補(bǔ)充胰酶。改用要素配方；加用腸外營(yíng)養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉與管飼1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群39惡心嘔吐1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過(guò)高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味灌注速度由低到高用低脂配方脂肪熱量<30-40%改用無(wú)乳糖配方盡可能用整蛋白配方1.盡量使用等滲配方2.床頭抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃動(dòng)力藥5.改變喂養(yǎng)途徑惡心1.胃滁留灌注速度由低到高1.盡量使用等滲配方40喂養(yǎng)管堵塞1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過(guò)小，不適合該營(yíng)養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬锩看屋斪⒑蠡蛎枯斪?-8h用20-50ml清水沖洗使用復(fù)爾凱喂養(yǎng)泵持續(xù)

勻速輸注盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。喂養(yǎng)管堵塞1.沖洗不夠每次輸注后或每輸注2-8h用20-5041吸入性肺炎1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道2.胃食道反流,常與胃排空延緩?fù)瑫r(shí)發(fā)生；嘔吐反射減弱重新置管,并確定喂養(yǎng)管的位置2.定時(shí)檢查胃滁留量，必要時(shí)改用空腸管吸入性肺炎1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道重新置管,并確定喂42腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)43營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸外營(yíng)養(yǎng)中心靜脈外周靜脈營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸外營(yíng)養(yǎng)中心靜脈外周靜脈44營(yíng)養(yǎng)支持途徑

靜脈營(yíng)養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間>2周預(yù)計(jì)時(shí)間<2周中心靜脈外周靜脈營(yíng)養(yǎng)支持途徑

靜脈營(yíng)養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間>2周預(yù)計(jì)時(shí)間<2周中心靜脈外45腸外營(yíng)養(yǎng)制劑（糖類(lèi)蛋白質(zhì)（氨基酸)脂肪

維生素微量元素礦物質(zhì)

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)腸外糖類(lèi)蛋白質(zhì)脂肪維生素微量元素腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)46葡萄糖溶液葡萄糖是人體主要供能物質(zhì)，它能在所有組織中代謝，并且是蛋白質(zhì)合成代謝所必須的物質(zhì)。是紅細(xì)胞、白細(xì)胞、腦神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)所必所必需的能量物質(zhì)，配方中應(yīng)用高濃度葡萄糖一般占總能量的60%-70%，補(bǔ)充100g/d可起到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用，一般情況6-8g/kg.d。由于機(jī)體利用葡萄糖的能力有限，輸入太快，即可發(fā)生高血糖。超量補(bǔ)充葡萄糖，多余的糖可能轉(zhuǎn)化為脂肪而沉積在組織內(nèi)，引起脂肪變性。葡萄糖溶液葡萄糖是人體主要供能物質(zhì)，它能在所有組織中代謝，并47蛋白質(zhì)（氨基酸）包括必須氨基酸（EAA）和非必須氨基酸（NEAA）。主要用于提供氮源，維持正氮平衡，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成、組織愈合及合成酶和激素，也可提供能量。補(bǔ)充氨基酸必須注意氨基酸的成分與含氮量及患者的耐受程度。一般為0.15-0.2g/(kg.d)。蛋白質(zhì)（氨基酸）包括必須氨基酸（EAA）和非必須氨基酸（NE4818AA普通氨基酸包括除谷氨酰胺和天門(mén)冬酰胺之外的其他18種氨基酸。18AA普通氨基酸4915AA(肝胺)其內(nèi)支連氨基酸較多(包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸)，芳香族氨基酸（酪氨酸、色氨酸、苯丙氨酸）較少。支鏈氨基酸能直接在骨骼肌中代謝。3氨基酸1L輸注速度10~12小時(shí)15AA(肝胺)其內(nèi)支連氨基酸較多(包括亮氨酸、異亮氨酸、纈509AA（腎胺）包括8種必需氨基酸和組氨酸，用于治療腎功能不全病人。機(jī)理：使腎衰病人體內(nèi)潴留的BUN被轉(zhuǎn)化為NEAA而再利用，即可增加蛋白質(zhì)合成，又可減輕氮質(zhì)血癥。9AA（腎胺）包括8種必需氨基酸和組氨酸，用于治療腎功能不全513AA支鏈氨基酸，用于嚴(yán)重肝功能損害，肝性腦病3AA支鏈氨基酸，用于嚴(yán)重肝功能損害，肝性腦病52谷氨酰胺Gln是人體內(nèi)含量最高的氨基酸，具有重要的生理作用：1.它是人體蛋白質(zhì)與氨基酸的重要來(lái)源，對(duì)不能進(jìn)食的患者尤為重要；2.它是腸黏膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物，是防止胃腸道衰竭的重要營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)避免及恢復(fù)腸絨毛萎縮、增強(qiáng)免疫功能有顯著作用；3.它是迄今為止用來(lái)判斷機(jī)體是否發(fā)生胃腸功能衰竭唯一可靠的指標(biāo)，機(jī)體發(fā)生胃腸功能衰竭時(shí)，血中谷氨酰胺水平下降。Gln在水溶液中不穩(wěn)定，通常需現(xiàn)配現(xiàn)用。谷氨酰胺Gln是人體內(nèi)含量最高的氨基酸，具有重要的生理作用：53脂肪乳脂肪乳劑：主要目的是供能及提供必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸）。脂肪供能應(yīng)占總熱量比例15％，非蛋白質(zhì)能量的30∽50%。成人需要量1－脂肪乳劑Φ<1um，目前臨床上常用的脂肪乳劑有長(zhǎng)鏈甘油三酯（18碳鏈），中鏈甘油三酯（6-12碳鏈）。脂肪乳脂肪乳劑：主要目的是供能及提供必須脂肪酸（亞油酸、亞麻541可促進(jìn)脂溶性微生素吸收。2創(chuàng)傷時(shí)能全部被機(jī)體利用。3可提供必須脂肪酸。4代謝后呼吸商低（）有利于呼吸衰竭著。5與葡萄糖合用，能起節(jié)氮作用。6PH值為，且為等滲溶液，對(duì)靜脈無(wú)刺激，故可用外周靜脈輸入。7脂肪乳劑含熱量高。8代謝不依賴(lài)胰島素。9能量濃度高，為葡萄糖的2倍。脂肪乳劑優(yōu)點(diǎn)1可促進(jìn)脂溶性微生素吸收。脂肪乳劑優(yōu)點(diǎn)55脂肪乳劑缺點(diǎn)輸入6-8周后會(huì)引起GPT、TB升高禁用于高脂血癥、嚴(yán)重的肝損害病人輸入速度太快，導(dǎo)致體溫升高和寒顫M(mǎn)CT禁用于有酸中毒的病人和糖尿病病人脂肪乳劑缺點(diǎn)輸入6-8周后會(huì)引起GPT、TB升高56常用脂肪乳為MCT/LCTMCT/LCT脂肪乳比LCT更易消化吸收，水解速度更快，氧化完全，可減輕肝、膽、胰疾病患者的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)脂肪的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)。但MCT生酮較快，故需限制加入比例，一般以25%-50%為宜。常用脂肪乳為MCT/LCTMCT/LCT脂肪乳比LCT更易消57配置營(yíng)養(yǎng)液的混合順序1.微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸溶液中。2.磷酸鹽加入葡萄糖溶液中。3.將上述兩液轉(zhuǎn)入3L輸液袋中。如需要，可將另外數(shù)量的氨基酸和葡萄糖在此步驟中加入。4.將水溶性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳劑。5.將脂肪乳劑、維生素混合液轉(zhuǎn)入3L袋中。6.排氣，輕輕搖動(dòng)3L輸液袋中的混合物，備用。配置營(yíng)養(yǎng)液的混合順序1.微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸溶液中。58腸外營(yíng)養(yǎng)配方氨基酸+脂肪+葡萄糖容積比2：1：1混合液要求：1.總?cè)萘?.最終葡萄糖濃度<25%，脂肪乳劑穩(wěn)定性破壞4.鈉+鉀總濃度<150mmol/L鈣+鎂<45.含有足夠的氨基酸腸外營(yíng)養(yǎng)配方氨基酸+脂肪+葡萄糖容積比2：1：159腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥胃腸道功能障礙或衰竭的患者，凡患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，或估計(jì)2周內(nèi)無(wú)法正常飲食者，都有腸外營(yíng)養(yǎng)的指證。許多外科情況，例如營(yíng)養(yǎng)不良者的圍手術(shù)期、癱瘓、大面積燒傷、炎性腸道疾病、克隆氏病或潰瘍性結(jié)腸炎，重癥胰腺炎等病程多長(zhǎng)達(dá)1月以上，過(guò)早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能時(shí)病程加重。腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥胃腸道功能障礙或衰竭的患者，凡患者存在營(yíng)養(yǎng)不良60腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥嚴(yán)重循環(huán)、呼吸功能衰竭，嚴(yán)重水、電解質(zhì)平衡紊亂，肝腎功能衰竭者確為不可治愈，盲目拖延時(shí)間者有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥者，及早過(guò)渡一般情況好，估計(jì)需腸外營(yíng)養(yǎng)少于5天者需急診手術(shù)者預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥危險(xiǎn)性大于其益處者腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥嚴(yán)重循環(huán)、呼吸功能衰竭，嚴(yán)重水、電解質(zhì)平衡紊亂61腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及對(duì)策1.置管并發(fā)癥：氣胸、血胸、血腫、損傷胸導(dǎo)管、動(dòng)脈、神經(jīng)、空氣栓塞，導(dǎo)管脫出、折斷、堵塞?！夹g(shù)問(wèn)題2.感染并發(fā)癥：常見(jiàn)：導(dǎo)管性敗血癥。導(dǎo)管置入，營(yíng)養(yǎng)液配置，輸入中是否足夠無(wú)菌，營(yíng)養(yǎng)液本身是良好的培養(yǎng)基。嚴(yán)格無(wú)菌操作，根據(jù)導(dǎo)管培養(yǎng)，血培養(yǎng)運(yùn)用抗生素。腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及對(duì)策1.置管并發(fā)癥：氣胸、血胸、血腫、損傷62腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及對(duì)策3.代謝性并發(fā)癥①液體量超負(fù)荷-心肺衰竭②糖代謝紊亂：※低血糖反應(yīng)(停用高滲葡萄糖后發(fā)生-用等滲溶液過(guò)渡)；※高血糖反應(yīng)（治療前胰島素不足狀態(tài)，輸入過(guò)快過(guò)多，患糖尿病，感染-速度逐步遞增，補(bǔ)充外源性胰島素）※高滲性非酮性昏迷（高血糖未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及控制，大量利尿，脫水，最后昏迷-立即給于大量低滲鹽水糾正高滲環(huán)境，同時(shí)加用適量胰島素以降低血糖，防止過(guò)量造成腦水腫）腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及對(duì)策3.代謝性并發(fā)癥63腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及對(duì)策③肝臟損害：長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可損害肝臟——去除誘因，護(hù)肝治療，運(yùn)用支鏈氨基酸和中鏈甘油三脂④酸堿平衡失調(diào)，主要是代酸，腎衰者可能代堿⑤電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂、低磷-監(jiān)測(cè)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及對(duì)策③肝臟損害：長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可損害肝臟—64腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及對(duì)策4.腸黏膜萎縮，細(xì)菌移位-運(yùn)用谷氨酰胺，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及對(duì)策4.腸黏膜萎縮，細(xì)菌移位-運(yùn)用谷氨酰胺65總結(jié)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)或者兩者聯(lián)合應(yīng)用，在很大程度上取決于患者胃腸道功能和對(duì)營(yíng)養(yǎng)供給方式的耐受程度。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)最關(guān)鍵和最重要的原則是嚴(yán)格控制適應(yīng)癥，精確計(jì)算營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間和量，合理選擇營(yíng)養(yǎng)支持的途徑。總結(jié)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)或者兩者聯(lián)合應(yīng)用，在很大程度上取決66危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持原因和適應(yīng)癥危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持原因和適應(yīng)癥67為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后，體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變，腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6等細(xì)胞因子大量釋放，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加，亦導(dǎo)致能量代謝增加，表現(xiàn)為CO2生成增多，氧耗增多。營(yíng)養(yǎng)支持能供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，調(diào)理代謝紊亂，增強(qiáng)危重癥患者抗病能力。為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后，體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分68為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該指出，營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)危重病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對(duì)于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，糾正潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良及其并發(fā)癥。為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該指出，營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)危69為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持腸黏膜具有屏障功能,能阻斷腸腔內(nèi)的細(xì)菌、內(nèi)毒素進(jìn)入到腸黏膜下的淋巴管、門(mén)靜脈。當(dāng)腸黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因發(fā)生障礙時(shí),腸內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素等即進(jìn)入至淋巴管、門(mén)靜脈,甚至全身。這一現(xiàn)象稱(chēng)為腸道細(xì)菌易位(entericbacterialtranslocation)。由此可繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),以至膿毒癥(sepsis)或多器官功能障礙綜合征(MODS)。同時(shí),腸道系統(tǒng)含有全身淋巴細(xì)胞的60%,是個(gè)重要的免疫器官。它直接參與了全身的炎性反應(yīng)。腸是應(yīng)激時(shí)的一個(gè)中心器官。胃腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī),腸黏膜具有需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長(zhǎng)的生理特性。為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持腸黏膜具有屏障功能,能阻斷腸腔內(nèi)的細(xì)菌70營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥1高代謝的病人:嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、敗血癥。2胃腸道不能進(jìn)食超過(guò)5天以上的病人，急性胰腺炎，腸瘺病人。3肺部疾病應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸的病人。4胃腸道功能減退、食欲差、進(jìn)食量不足超過(guò)1周。營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥1高代謝的病人:嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?1危重病人營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間當(dāng)病人的循環(huán)量和水、電解質(zhì)與酸堿失衡得到初步糾正后，即應(yīng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，一般在24∽48小時(shí)進(jìn)行。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間當(dāng)病人的循環(huán)量和水、電解質(zhì)與酸堿失衡得到72危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則1；給予的營(yíng)養(yǎng)量應(yīng)計(jì)算。2；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是首選，在胃無(wú)張力或血容量不穩(wěn)定、內(nèi)臟血流量減少的病人，應(yīng)限制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量以防止胃滯留或誤吸。3；當(dāng)胃腸道功能紊亂或進(jìn)食量不足，應(yīng)及早應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則1；給予的營(yíng)養(yǎng)量應(yīng)計(jì)算。73危重病人能量補(bǔ)充原則重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則，20~25kcal/kg?day(84~105kJ/kg?day)被認(rèn)為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目標(biāo)。但低熱量營(yíng)養(yǎng)供給的時(shí)間稍長(zhǎng)后,所產(chǎn)生的負(fù)平衡將增加并發(fā)癥的發(fā)生率，所以在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0~35kcal/kg?day(125~146kJ/kg?day)。危重病人能量補(bǔ)充原則重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性74臨床營(yíng)養(yǎng)支持的金標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用

臨床營(yíng)養(yǎng)支持的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),必75營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用程序

需要營(yíng)養(yǎng)支持胃腸功能？無(wú)有

PNEN胃腸功能合適？熱量合適有無(wú)可否試EN繼續(xù)PN補(bǔ)充耐受？可否ENPN營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用程序需要營(yíng)養(yǎng)支持76營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)77腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)78營(yíng)養(yǎng)支持途徑胃造瘺腸造瘺鼻腸鼻胃口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持途徑胃造瘺腸造瘺鼻腸鼻胃口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)79危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持原因和適應(yīng)癥課件80選擇合適的喂養(yǎng)途徑管飼喂養(yǎng)預(yù)測(cè)>6周否是鼻胃（腸）管飼高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)？胃腸造口術(shù)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)？否是否是鼻胃管飼鼻腸管飼胃造口術(shù)空腸造口術(shù)選擇合適的喂養(yǎng)途徑管飼喂養(yǎng)否是鼻胃（腸）管飼高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)？81危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持原因和適應(yīng)癥課件82腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（醫(yī)療食品）medicalfoods，MF勻漿制劑大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方單體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑勻漿制劑大分子聚合預(yù)消化特殊單83勻漿制劑特點(diǎn)：

1正常人飲食（牛奶、魚(yú)、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速搗碎機(jī)攪成糊狀，所含營(yíng)養(yǎng)素與正常飲食相似，但在體外粉碎，故易消化吸收；

2口感良好，滲透壓不高，對(duì)胃腸無(wú)刺激；

3可避免長(zhǎng)期以牛奶、雞蛋、蔗糖等為主飲食中動(dòng)物脂肪和膽固醇偏高，牛奶和蔗糖過(guò)過(guò)所致的腹脹、腹瀉等等反應(yīng)；

4含有較多粗纖維，可預(yù)防便秘；

5在醫(yī)院或家庭中均可長(zhǎng)期使用，且無(wú)不良反應(yīng)。

勻漿制劑特點(diǎn)：

1正常人飲食（牛奶、魚(yú)、肉、水果、蔬菜等食品84大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方以全蛋白質(zhì)、脂肪和糖等大分子為主要成分的營(yíng)養(yǎng)制劑，含有多種維生素和礦物質(zhì)，通常不含乳糖。有些還含有膳食纖維，可經(jīng)口攝入或經(jīng)喂養(yǎng)管注入，適合于有完整胃或胃腸功能基本正常者。

大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方以全蛋白質(zhì)、脂肪和糖等大分子為主要成85大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方標(biāo)準(zhǔn)型：不含乳糖、等滲、殘?jiān)?、宜通過(guò)小孔徑的腸內(nèi)喂養(yǎng)管，含有完整的蛋白、多聚糖、長(zhǎng)鏈和（或）中鏈脂肪酸，適用于多數(shù)病人。

主要制劑：能全素（Nutrison，紐迪希亞）

安素（Ensure，雅培）

瑞素（Fresubin，華瑞）

立適康（普通型）（LESCON，西安力邦）大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方標(biāo)準(zhǔn)型：不含乳糖、等滲、殘?jiān)?、宜?6大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方高能量、高氮型

高能量配方以較少容量提供較高能量，能量密度為1.5~2kcal(6.27~8.36kJ)/ml，適用于需限制液體入量的病人。高氮配方中的熱氮比約為313kJ∶1g，適用于需補(bǔ)充大量蛋白質(zhì)的病人。

主要制劑：瑞高（Fresubin750MCT，華瑞）

倍力安力加（EnercalPlus，惠氏）

大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方高能量、高氮型

高能量配方以較少容量87大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方含膳食纖維型

特點(diǎn)：在標(biāo)準(zhǔn)型中加入從肉、水果、蔬菜和谷物中提取出來(lái)的纖維素，尤適用于腹瀉或便秘患者。使用時(shí)應(yīng)采用口徑較大的輸注管。

主要制劑：能全力（NutrisonMultiFibre，紐迪希亞）

瑞先（FresubinEnergyFibre，華瑞大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方含膳食纖維型

特點(diǎn)：在標(biāo)準(zhǔn)型中加入從88預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方含有1種或1種以上的部分消化的大分子營(yíng)養(yǎng)素。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖類(lèi)為部分水解的淀粉（麥芽糖糊精和葡萄糖寡糖），脂肪常為植物來(lái)源的MCT和LCT，少數(shù)制劑含有短鏈脂肪酸；不含乳糖和膳食纖維。這類(lèi)配方亦含有足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素。適用于胃腸道消化功能不全的病人，如吸收不良綜合征、Crohn病、腸瘺、小腸切除術(shù)后、胰腺炎、腸粘膜萎縮等。

預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方含有1種或1種以上的部分消化的大分子營(yíng)養(yǎng)89預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方1、以氨基酸為基礎(chǔ)的配方

特點(diǎn):（1）蛋白質(zhì)來(lái)源于結(jié)晶氨基酸；

（2）糖來(lái)源于多聚糖或雙糖；

（3）脂肪來(lái)源于植物油；

（4）組成分子量最小，滲透壓高。

主要制劑：維沃（VivonexTEN，北京諾華）

愛(ài)倫多（Elental，日本味之素）

預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方1、以氨基酸為基礎(chǔ)的配方

特點(diǎn):（1）蛋90預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方2、以肽類(lèi)為基礎(chǔ)的配方

特點(diǎn):（1）氮源為雙肽或三肽；

（2）脂肪主要來(lái)源于植物油；

（3）糖主要來(lái)源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。

主要制劑：百普素（Pepti-2000，紐迪希亞）

百普力（Peptison，紐迪希亞）

立適康（短肽型）（LESCON，西安力邦）

預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方2、以肽類(lèi)為基礎(chǔ)的配方

特點(diǎn):（1）氮源91特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方為臟器功能不全或衰竭、代謝障礙、機(jī)體對(duì)某一營(yíng)養(yǎng)素的需求增加或機(jī)體限制某一營(yíng)養(yǎng)素的攝入，而設(shè)計(jì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方稱(chēng)為疾病特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。

特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方為臟器功能不全或衰竭、代謝障礙、機(jī)體對(duì)某一92特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方1、肝功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

特點(diǎn)為支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）的濃度較高，約占總氨基酸量的35%~40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的濃度較低。支鏈氨基酸可經(jīng)肌肉代謝、增加其濃度但不增加肝臟負(fù)擔(dān)，且可與芳香族氨基酸競(jìng)爭(zhēng)性進(jìn)入血腦屏障，有助于防治肝性腦病和提供營(yíng)養(yǎng)支持。如Hepatic-Aid，TravasorbHepatic等。

特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方1、肝功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

特點(diǎn)為支鏈氨基93特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方2、腎功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

該類(lèi)配方含有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質(zhì)，適用于腎衰竭病人。目的是通過(guò)提供適合腎衰竭代謝特點(diǎn)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使體內(nèi)氮質(zhì)性產(chǎn)物通過(guò)再利用，將受損腎臟處理代謝產(chǎn)物的負(fù)荷降至最低。如立適康（腎臟疾病專(zhuān)用），Amin-Aid，TravasorbRenal等。

特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方2、腎功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

該類(lèi)配方含有足94特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方3、糖尿病用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

主要涉及碳水化合物來(lái)源和脂肪構(gòu)成。較合適的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉為宜，再加上足夠的膳食纖維，有利于減緩血糖的上升速度和幅度。此外，含相對(duì)高比例的單不飽和脂肪酸可延緩營(yíng)養(yǎng)液在胃內(nèi)的排空速度。

如：瑞代（Fresubindiabetes，華瑞）

安素益力佳（GLUCERNA，雅培）

立適康（纖維型）（LESCON，西安力邦）

特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方3、糖尿病用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

主要涉及碳水化合物95特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方4、肺疾患用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

特點(diǎn)是脂肪含量較高，糖類(lèi)含量很低，蛋白質(zhì)含量應(yīng)足以維持瘦體組織（leanbodymass）并滿(mǎn)足合成代謝需要。如安素益菲佳（PULMOCARE，雅培）,NutriVent，Respalor等。

5、高代謝腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

適用于大手術(shù)、燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷及膿毒病等高代謝的患者，以盡快維持正氮平衡。如TraumaCal，Traum-Aid，Stresstein等。

6、癌癥病人營(yíng)養(yǎng)配方

這種配方添加了ω-3多不飽和脂肪酸、RNA、鋅和精氨酸，可增強(qiáng)患者免疫防御能力。

如：瑞能（Supportan，華瑞）

7、嬰兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

仿造人乳設(shè)計(jì)，以確保嬰兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育。如Nutramigen，Pregestimil等。

特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方4、肺疾患用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

特點(diǎn)是脂肪含量較高96單體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方由單一營(yíng)養(yǎng)素組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方稱(chēng)為單體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。臨床上，常用以增加某一營(yíng)養(yǎng)素的含量或?qū)δc內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)。

1、蛋白質(zhì)配方

氮源為氨基酸混合物、蛋白質(zhì)水解物或整蛋白，適用于創(chuàng)（燒）傷、大手術(shù)等需要增加蛋白質(zhì)的情況。亦可用于腎功能衰竭或肝性腦病需限制蛋白質(zhì)病人。如立適康（乳清蛋白粉），Casec，Pro-MixRDP，ProMod，Gerval等。

單體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方由單一營(yíng)養(yǎng)素組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方稱(chēng)為單體腸內(nèi)營(yíng)97單體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方2、脂肪配方

原料包括長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）及中鏈甘油三酯（MCT）。LCT的熱值為9kcal/g，且含較為豐富的必需脂肪酸，如Microlipid，Lipomol等。MCT的熱值為，且不含必需脂肪酸，主要用于脂肪吸收不良患者，不宜用于糖尿病酮癥酸中毒病人。

3、糖類(lèi)配方

原料可采用單糖、雙糖、低聚糖或多糖。如Moducal（麥芽糊精）、Polycose（葡萄糖多聚體）、NutrisouseCHO（玉米糖漿固體）、Sumacal（麥芽糊精）、Hycal（葡萄糖）等。

4、維生素及礦物質(zhì)配方

如Ketovite（維生素），Nutrisource（維生素與礦物質(zhì)）等。單體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方2、脂肪配方

原料包括長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）98危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持原因和適應(yīng)癥課件99

吃哪個(gè)呢？百普力能全力瑞能瑞素瑞代瑞先吃哪個(gè)呢？百普力100危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持原因和適應(yīng)癥課件101腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥1）短腸綜合癥：空腸<1m、回腸，且沒(méi)有回盲辦.2）胃腸道的機(jī)械性梗阻。3）持久的腸麻痹。4）嚴(yán)重腹瀉。5）難治性嘔吐。6）嚴(yán)重小腸結(jié)腸炎。7）急性胰腺炎8）EN后嚴(yán)重腹脹，返流9）EN后胃潴留>20010）增加腹部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥1）短腸綜合癥：空腸<1m、回腸，且沒(méi)有回盲102腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥1）管道堵塞7）急性鼻竇炎2）腹瀉8）腹脹3）惡心嘔吐9）喂養(yǎng)管周?chē)浕蚋腥?）胃潴留10）食物固化5)代謝紊亂11）腸梗阻6）急性中耳炎12）誤吸或吸入性肺炎喂養(yǎng)管粗細(xì)和放置位置體位量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥1）管道堵塞7）急性鼻竇炎103腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn)1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方與管飼喂養(yǎng)有關(guān)應(yīng)用含纖維配方灌注速度由低到高衛(wèi)生規(guī)范的操作盡可能用等滲配方應(yīng)用水解程度更高的配方應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用低脂配方延緩胃排空將配方稍加溫腹瀉1.纖維攝入不足與管飼應(yīng)用含纖維配方104腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn)與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān)1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等停用可能會(huì)引起腹瀉的藥物應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始實(shí)施，滴速由低到高。3.必要時(shí)補(bǔ)充胰酶。改用要素配方；加用腸外營(yíng)養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉與管飼1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群105惡心嘔吐1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過(guò)高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味灌注速度由低到高用低脂配方脂肪熱量<30-40%改用無(wú)乳糖配方盡可能用整蛋白配方1.盡量使用等滲配方2.床頭抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃動(dòng)力藥5.改變喂養(yǎng)途徑惡心1.胃滁留灌注速度由低到高1.盡量使用等滲配方106喂養(yǎng)管堵塞1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過(guò)小，不適合該營(yíng)養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬锩看屋斪⒑蠡蛎枯斪?-8h用20-50ml清水沖洗使用復(fù)爾凱喂養(yǎng)泵持續(xù)

勻速輸注盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。喂養(yǎng)管堵塞1.沖洗不夠每次輸注后或每輸注2-8h用20-50107吸入性肺炎1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道2.胃食道反流,常與胃排空延緩?fù)瑫r(shí)發(fā)生；嘔吐反射減弱重新置管,并確定喂養(yǎng)管的位置2.定時(shí)檢查胃滁留量，必要時(shí)改用空腸管吸入性肺炎1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道重新置管,并確定喂108腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)109營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸外營(yíng)養(yǎng)中心靜脈外周靜脈營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸外營(yíng)養(yǎng)中心靜脈外周靜脈110營(yíng)養(yǎng)支持途徑

靜脈營(yíng)養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間>2周預(yù)計(jì)時(shí)間<2周中心靜脈外周靜脈營(yíng)養(yǎng)支持途徑

靜脈營(yíng)養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間>2周預(yù)計(jì)時(shí)間<2周中心靜脈外111腸外營(yíng)養(yǎng)制劑（糖類(lèi)蛋白質(zhì)（氨基酸)脂肪

維生素微量元素礦物質(zhì)

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)腸外糖類(lèi)蛋白質(zhì)脂肪維生素微量元素腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)112葡萄糖溶液葡萄糖是人體主要供能物質(zhì)，它能在所有組織中代謝，并且是蛋白質(zhì)合成代謝所必須的物質(zhì)。是紅細(xì)胞、白細(xì)胞、腦神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)所必所必需的能量物質(zhì)，配方中應(yīng)用高濃度葡萄糖一般占總能量的60%-70%，補(bǔ)充100g/d可起到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用，一般情況6-8g/kg.d。由于機(jī)體利用葡萄糖的能力有限，輸入太快，即可發(fā)生高血糖。超量補(bǔ)充葡萄糖，多余的糖可能轉(zhuǎn)化為脂肪而沉積在組織內(nèi)，引起脂肪變性。葡萄糖溶液葡萄糖是人體主要供能物質(zhì)，它能在所有組織中代謝，并113蛋白質(zhì)（氨基酸）包括必須氨基酸（EAA）和非必須氨基酸（NEAA）。主要用于提供氮源，維持正氮平衡，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成、組織愈合及合成酶和激素，也可提供能量。補(bǔ)充氨基酸必須注意氨基酸的成分與含氮量及患者的耐受程度。一般為0.15-0.2g/(kg.d)。蛋白質(zhì)（氨基酸）包括必須氨基酸（EAA）和非必須氨基酸（NE11418AA普通氨基酸包括除谷氨酰胺和天門(mén)冬酰胺之外的其他18種氨基酸。18AA普通氨基酸11515AA(肝胺)其內(nèi)支連氨基酸較多(包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸)，芳香族氨基酸（酪氨酸、色氨酸、苯丙氨酸）較少。支鏈氨基酸能直接在骨骼肌中代謝。3氨基酸1L輸注速度10~12小時(shí)15AA(肝胺)其內(nèi)支連氨基酸較多(包括亮氨酸、異亮氨酸、纈1169AA（腎胺）包括8種必需氨基酸和組氨酸，用于治療腎功能不全病人。機(jī)理：使腎衰病人體內(nèi)潴留的BUN被轉(zhuǎn)化為NEAA而再利用，即可增加蛋白質(zhì)合成，又可減輕氮質(zhì)血癥。9AA（腎胺）包括8種必需氨基酸和組氨酸，用于治療腎功能不全1173AA支鏈氨基酸，用于嚴(yán)重肝功能損害，肝性腦病3AA支鏈氨基酸，用于嚴(yán)重肝功能損害，肝性腦病118谷氨酰胺Gln是人體內(nèi)含量最高的氨基酸，具有重要的生理作用：1.它是人體蛋白質(zhì)與氨基酸的重要來(lái)源，對(duì)不能進(jìn)食的患者尤為重要；2.它是腸黏膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物，是防止胃腸道衰竭的重要營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)避免及恢復(fù)腸絨毛萎縮、增強(qiáng)免疫功能有顯著作用；3.它是迄今為止用來(lái)判斷機(jī)體是否發(fā)生胃腸功能衰竭唯一可靠的指標(biāo)，機(jī)體發(fā)生胃腸功能衰竭時(shí)，血中谷氨酰胺水平下降。Gln在水溶液中不穩(wěn)定，通常需現(xiàn)配現(xiàn)用。谷氨酰胺Gln是人體內(nèi)含量最高的氨基酸，具有重要的生理作用：119脂肪乳