《脊髓壓迫癥》課件

脊髓疾病

(Diseasesofthespinalcord)脊髓疾病

(Diseasesofthespina

脊髓疾病概述急性脊髓炎脊髓壓迫癥脊髓空洞癥亞急性聯(lián)合變性脊髓血管疾病運動神經(jīng)元病

脊髓疾病概述概述概述脊髓解剖外部結(jié)構(gòu)上端與延髓在枕骨大孔處相連，下端形成脊髓圓錐至第1腰椎的下緣，全長42~45cm發(fā)出31對脊神經(jīng)，頸8，胸12，腰5，骶5，尾1；脊髓也相應(yīng)分為31個節(jié)段脊髓解剖外部結(jié)構(gòu)按脊神經(jīng)后根劃分節(jié)段按脊神經(jīng)后根劃分節(jié)段2-3個后根供1個皮節(jié)脊髓短椎管長頸上胸脊髓節(jié)C5-T4-1椎骨節(jié)中胸脊髓節(jié)T5-8 -2椎骨節(jié)下胸脊髓節(jié)T9-12 -3椎骨節(jié)腰節(jié) T10-12骶節(jié) T12-L1馬尾 L2以下脊神經(jīng)根節(jié)段與椎體的關(guān)系2-3個后根供1個皮節(jié)脊脊髓解剖脊髓由三層結(jié)締組織的被膜包裹：最外層為硬脊膜最內(nèi)層緊貼脊髓表面為軟脊膜；硬脊膜與軟脊膜之間為蛛網(wǎng)膜，蛛網(wǎng)膜與硬脊膜之間為硬膜下腔脊髓蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間為蛛網(wǎng)膜下腔脊髓解剖脊髓由三層結(jié)締組織的被膜包裹：《脊髓壓迫癥》課件《脊髓壓迫癥》課件脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓損害主要表現(xiàn)：運動障礙感覺障礙括約肌功能障礙自主神經(jīng)功能障礙脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓損害主要表現(xiàn)：脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓受損節(jié)段的判斷：節(jié)段性癥狀：節(jié)段性肌萎縮、相應(yīng)節(jié)段腱反射消失、根痛或根性分布的感覺障礙節(jié)段感覺障礙的平面：對病變節(jié)段定位也有極大的幫助脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓受損節(jié)段的判斷：判定脊髓病灶上界依據(jù)根性癥狀：最上位根痛、根性感覺缺失、節(jié)段性肌無力或肌萎縮部位傳導(dǎo)束性感覺缺失平面：皮膚感覺支配三根定律判定脊髓病灶上界依據(jù)根性癥狀：最上位根痛、根性感覺缺失、節(jié)段判定脊髓病灶上界依據(jù)反射的改變：C5~6,肱二頭肌反射、橈骨膜反射C7~8,肱三頭肌反射

L2~4,膝腱反射S1~2,踝反射判定脊髓病灶上界依據(jù)反射的改變：判定脊髓病灶上界依據(jù)自主神經(jīng)征：反射性皮膚劃紋癥(reflectivedermatography)頭頸部立毛反射(pilomotorreflex)阿斯匹林發(fā)汗試驗(Aspirinswetingtest)中斷處，均為脊髓病變上界判定脊髓病灶上界依據(jù)自主神經(jīng)征：脊髓橫貫性損害推算脊柱節(jié)段分三步走：脊髓病變上界=皮節(jié)1病變上界脊柱節(jié)段=脊髓病變上界n病變中心層面脊柱節(jié)段=病變上界脊柱節(jié)段+1

脊髓橫貫性損害推算脊柱節(jié)段分三步走：脊髓壓迫癥

(compressivemyelopathy)脊髓壓迫癥

(compressivemyelopathy脊髓壓迫癥的概念是由于椎管內(nèi)占位性病變引起的脊髓受壓表現(xiàn)的一組疾病，呈進行性發(fā)展，最后導(dǎo)致不同程度脊髓橫貫損害和椎管阻塞。脊髓壓迫癥的概念是由于椎管內(nèi)占位性病變引起的脊髓受壓表現(xiàn)的一脊髓壓迫癥的病因腫瘤最常見，約占1/3以上炎癥如椎管或脊柱急性膿腫、慢性肉芽腫脊柱外傷如骨折、脫位及椎管內(nèi)血腫形成脊柱退行性病變?nèi)缱甸g盤脫出癥等先天性疾病如顱底凹陷癥、環(huán)椎枕化等脊髓壓迫癥的病因腫瘤最常見，約占1/3以上脊髓壓迫癥的發(fā)病機制脊髓受壓早期可通過移位、排擠腦脊液及表面靜脈的血液得到代償后期代償可出現(xiàn)骨質(zhì)吸收，使局部椎管擴大，此時多有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。急慢性壓迫由于代償程度不同，脊髓損傷程度也不同脊髓壓迫癥的發(fā)病機制脊髓受壓早期可通過移位、排擠腦脊液及表面脊髓壓迫癥的發(fā)病機制髓內(nèi)外病變因有無硬脊膜阻擋對神經(jīng)組織壓迫程度不同，癥狀有所不同動脈受壓而供血不足，可引起脊髓變性萎縮靜脈受壓瘀血引起脊髓水腫脊髓壓迫癥的發(fā)病機制髓內(nèi)外病變因有無硬脊膜阻擋對神經(jīng)組織壓迫脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)急性脊髓壓迫癥病情進展迅速，多表現(xiàn)脊髓橫貫性損害，常有脊髓休克慢性脊髓壓迫癥呈緩慢進行性發(fā)展，通常表現(xiàn)三期：根痛期：神經(jīng)根痛及脊膜刺激癥狀；脊髓部分受壓期：脊髓半切綜合征；完全受壓期：脊髓完全橫貫性損害脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)急性脊髓壓迫癥病情進展迅速，多表現(xiàn)脊髓橫脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)神經(jīng)根癥狀根痛或局限性運動障礙后根分布區(qū)自發(fā)性疼痛，如電擊、燒灼樣，體位改變可使癥狀減輕或加重相應(yīng)節(jié)段的“束帶感”前根受壓出現(xiàn)支配肌群肌束顫動、肌無力或肌萎縮脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)神經(jīng)根癥狀脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)感覺障礙脊髓丘腦束受損：對側(cè)較病變水平低2~3個節(jié)段以下的軀體痛、溫覺減退或缺失髓內(nèi)病變：早期為病變節(jié)段支配區(qū)分離性感覺障礙，自病變節(jié)段向下發(fā)展，“馬鞍回避”髓外病變：常自下肢遠端開始向上發(fā)展至受壓節(jié)段后索受壓：病變水平以下同側(cè)深感覺缺失脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)感覺障礙脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)運動障礙一側(cè)或雙側(cè)錐體束受壓引起病變以下同側(cè)或雙側(cè)肢體痙攣性癱瘓脊髓前角及前根受壓可引起病變節(jié)段支配肌肉弛緩性癱瘓，伴有肌束顫動和肌萎縮急性脊髓損害早期表現(xiàn)脊髓休克，病變水平以下肢體呈弛緩性癱脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)運動障礙脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)反射異常受壓節(jié)段因后根、前根或前角受累而出現(xiàn)病變節(jié)段腱反射減弱或消失錐體束受損則損害水平以下同側(cè)腱反射亢進、病理反射陽性、腹壁反射消失脊髓休克時各種反射均不能引出脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)反射異常脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀髓內(nèi)病變較早出現(xiàn)括約肌功能障礙馬尾、圓錐病變出現(xiàn)尿便失禁病變水平以下因血管運動和泌汗功能障礙，可見少汗、無汗、皮膚干燥及脫屑脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)脊膜刺激癥狀多由硬膜外病變引起，表現(xiàn)為脊柱局部自發(fā)痛、叩擊痛，活動受限如頸部抵抗和直腿抬高試驗陽性等。脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)脊膜刺激癥狀脊髓壓迫癥的輔助檢查腦脊液檢查：壓頸試驗、蛋白-細胞分離脊柱X線攝片脊髓造影CT及MRI脊髓壓迫癥的輔助檢查腦脊液檢查：壓頸試驗、蛋白-細胞分離脊髓壓迫癥的診斷和鑒別診斷首先明確脊髓損害為壓迫性或非壓迫性而后確定受壓部位及平面，病變是髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)或髓外硬膜外最后確定壓迫性病變的病因及性質(zhì)脊髓壓迫癥的診斷和鑒別診斷首先明確脊髓損害為壓迫性或非壓迫性脊髓壓迫癥的診斷和鑒別診斷脊髓壓迫癥與非壓迫性病變的鑒別：急性脊髓炎脊髓蛛網(wǎng)膜炎脊髓空洞癥脊髓壓迫癥的診斷和鑒別診斷脊髓壓迫癥與非壓迫性病變的鑒別：脊髓壓迫癥的診斷和鑒別診斷脊髓病變節(jié)段的確定(見概述所講)脊髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、髓外硬膜外病變的鑒別(見下表)脊髓壓迫癥的診斷和鑒別診斷脊髓病變節(jié)段的確定(見概述所講)

髓外硬膜內(nèi)病變

髓內(nèi)病變根性痛 多見,明顯,早期出現(xiàn),且部位固定少見,不明顯感覺障礙 病灶以下,呈上行性進展由病變水平向下發(fā)展,

上界明顯,無分離性感覺障礙可有分離性感覺障礙,“馬鞍回避”錐體束征 常早期出現(xiàn),顯著晚期出現(xiàn),不顯著 營養(yǎng)障礙 無有 肌肉萎縮 無或局限明顯,廣泛 尿便障礙 晚期出現(xiàn)早期出現(xiàn),嚴重,圓錐病變尤多見,半離斷征 由半離斷發(fā)展為全離斷少見 棘突壓痛、叩痛較常見無椎管梗阻 早期出現(xiàn),腰穿后加重 無或晚期出現(xiàn) CSF黃變 (+),蛋白含量增高(-) 脊柱平片 常有改變,如椎間孔擴大,較少陽性發(fā)現(xiàn)椎弓根變扁,椎弓根根距變寬 碘油造影杯口型梗阻,可有脊髓移位 梭性缺損,無脊髓移位MRI髓外腫塊及脊髓移位脊髓梭形膨大

髓外硬膜內(nèi)病變與硬膜外病變鑒別要點髓外硬膜內(nèi)病變

硬膜外病變

發(fā)病率

較多見

較少見

病程發(fā)展

較緩慢

較快

病變性質(zhì)

良性腫瘤多見

轉(zhuǎn)移瘤和惡性瘤多見

根痛

單側(cè)多見

雙側(cè)多見

體征

多不對稱,脊髓半離斷損害

多對稱,脊髓損害癥狀較晚發(fā)生體位變化痛

多有

多無

棘突壓痛,叩擊痛較常見常見腦脊液改變

明顯,蛋白細胞分離不明顯X線平片

可見椎間孔擴大,椎弓根變扁,椎弓根根距變寬

可有椎體破壞

碘油造影、MRI多呈深杯口型完全梗阻,脊髓變細明顯，MRI髓外腫塊，脊髓移位梗阻平面邊緣不銳利,呈刷狀外觀,脊髓輕度移位，MRI檢查硬膜外腫塊，脊髓移位髓外硬膜內(nèi)病變與硬膜外病變鑒別要點髓外硬膜內(nèi)病變硬膜外病變脊髓壓迫癥的治療治療原則：盡快去除脊髓受壓的病因，能行手術(shù)者應(yīng)及早進行。脊髓壓迫癥的治療治療原則：椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤

(Metastatictumoursofspinalcanal)椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤

(Metastatictumoursof親骨性腫瘤腫瘤發(fā)病率的增長，帶瘤生存時間的延長，必然增多腫瘤全身轉(zhuǎn)移的機會，最常見的骨轉(zhuǎn)移瘤為肺癌，其次是乳腺癌。肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌和甲狀腺癌約占90%，被稱為親骨性腫瘤。所以轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，又稱為骨的轉(zhuǎn)移性癌。親骨性腫瘤腫瘤發(fā)病率的增長，帶瘤生存時間的延長，必然增多腫瘤親骨性腫瘤以往認為的所謂“厭骨性”腫瘤，如：肝癌、胃癌、腸癌等消化道惡性腫瘤，由于其發(fā)病率的增高，其骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也隨之增多，有2%的患者最終仍難以找到原發(fā)灶。親骨性腫瘤以往認為的所謂“厭骨性”腫瘤，如：肝癌、胃癌、腸癌骨轉(zhuǎn)移瘤的部位除了肺和肝，骨骼系統(tǒng)是腫瘤轉(zhuǎn)移的第三個常見部位，其中轉(zhuǎn)移至脊柱的占一半以上。轉(zhuǎn)移至脊柱部位的腫瘤，絕大部分位于椎管外。多數(shù)的轉(zhuǎn)移灶位于脊髓的前外或后外，單純意義上的后側(cè)很少。在整個脊柱中，腰椎最為多見。然而，由于胸椎的椎管容積相對較小，因此，70%的脊柱轉(zhuǎn)移瘤產(chǎn)生的癥狀出現(xiàn)在胸椎部，尤以T4-7最為多見。骨轉(zhuǎn)移瘤的部位除了肺和肝，骨骼系統(tǒng)是腫瘤轉(zhuǎn)移的第三個常見部位脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床和預(yù)后大部分脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者有脊柱疼痛及神經(jīng)放射痛，其中：有10%的患者以脊柱疼痛為首發(fā)癥狀，有5-10%的患者表現(xiàn)為脊髓壓迫癥狀。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的平均生存時間為10個月，如果脊髓受壓導(dǎo)致截癱、馬尾神經(jīng)癥狀（大小便失禁），不僅增加了護理負擔(dān)，而且降低了患者的生活質(zhì)量，縮短了生存時間，出現(xiàn)脊髓神經(jīng)癥狀后，平均生存時間僅為3個月。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床和預(yù)后大部分脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者有脊柱疼痛及神經(jīng)放脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床和預(yù)后脊柱轉(zhuǎn)移瘤意味著腫瘤已經(jīng)擴散，屬腫瘤晚期，任何治療都不能改變疾病的轉(zhuǎn)歸，治療的目的是控制疼痛，盡可能的保留神經(jīng)功能?？偟膩碚f，脊柱的轉(zhuǎn)移性的腫瘤屬于姑息性治療。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床和預(yù)后脊柱轉(zhuǎn)移瘤意味著腫瘤已經(jīng)擴散，屬腫瘤晚脊柱轉(zhuǎn)移瘤的影像鑒別診斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤的影像鑒別診斷1.脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核是最常見骨關(guān)節(jié)結(jié)核，約占骨結(jié)核的50%，占全部結(jié)核的3%-5%。對于脊柱結(jié)核和惡性腫瘤的鑒別診斷，傳統(tǒng)觀點認為，腫瘤多為單椎體破壞，椎間隙多正常，這對于腫瘤與多椎體結(jié)核鑒別有一定意義，但對于單椎體結(jié)核與腫瘤的鑒別卻無幫助。1.脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核是最常見骨關(guān)節(jié)結(jié)核，約占骨結(jié)核的50%，1.脊柱結(jié)核單椎體結(jié)核患者的椎弓都正常，破壞局限于椎體，而惡性腫瘤破壞多以椎弓為主，這一點非常重要，可作為兩者的鑒別診斷。不過，椎弓是否破壞應(yīng)通過CT及MRI來診斷，而不是依靠X線檢查。

MRI上，單椎體結(jié)核T1加權(quán)主要為低信號，在T2加權(quán)主要為高信號；脊柱惡性腫瘤盡管在MRI上表現(xiàn)多種多樣，但大多數(shù)T1加權(quán)主要為低信號，在T2加權(quán)主要為略高信號。1.脊柱結(jié)核單椎體結(jié)核患者的椎弓都正常，破壞局限于椎體，而惡1.脊柱結(jié)核膿腫與死骨是結(jié)核的特異性病變，有鑒別意義。因此，范圍大（多跨越一個椎體以上），在T2加權(quán)為高信號，強化后內(nèi)部為低信號的軟組織支持結(jié)核診斷；范圍比較局限（一般為單個椎體），T1、T2加權(quán)為中高信號，強化后呈高信號的軟組織更趨向惡性腫瘤的診斷。1.脊柱結(jié)核膿腫與死骨是結(jié)核的特異性病變，有鑒別意義。因此，脊柱結(jié)核MRI脊柱結(jié)核MRI脊柱結(jié)核MRI脊柱結(jié)核MRI2.脊柱多發(fā)性骨髓瘤（MM）脊柱多發(fā)性骨髓瘤與轉(zhuǎn)移瘤都表現(xiàn)為多發(fā)椎體和附件受累，但二者的病變分布仍有區(qū)別。多發(fā)性骨髓瘤累及脊柱時為連續(xù)多個椎體受累，而轉(zhuǎn)移瘤椎體受累常表現(xiàn)為跳躍分布，且同一病例的多個椎體呈不同表現(xiàn)，這可能與原發(fā)腫瘤反復(fù)多次播散的結(jié)果有關(guān)。此種表現(xiàn)在其他脊柱疾病中很少見，故認為是脊柱轉(zhuǎn)移瘤的特征之一。2.脊柱多發(fā)性骨髓瘤（MM）脊柱多發(fā)性骨髓瘤與轉(zhuǎn)移瘤都表現(xiàn)為2.脊柱多發(fā)性骨髓瘤（MM）由于原發(fā)病灶的不同，脊柱轉(zhuǎn)移部位也相應(yīng)不同，甲狀腺癌易轉(zhuǎn)移到頸椎，肺癌易轉(zhuǎn)移到胸椎，前列腺癌及子宮附件腫瘤易轉(zhuǎn)移到腰骶椎等，此點與椎體供血及靜脈引流有關(guān)。多發(fā)骨髓瘤脊柱受累分布并無此特點，可能是多發(fā)骨髓瘤浸潤與椎體血供間并無明顯相關(guān)性。2.脊柱多發(fā)性骨髓瘤（MM）由于原發(fā)病灶的不同，脊柱轉(zhuǎn)移部位2.脊柱多發(fā)性骨髓瘤（MM）椎體形態(tài)的改變在MM和轉(zhuǎn)移瘤中均有發(fā)生，且二者均可累及附件，但轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率均較MM高。MM及轉(zhuǎn)移瘤椎體破壞所形成的軟組織塊的形態(tài)也有一些差異。MM所形成的軟組織塊多圍繞椎管發(fā)展，累及硬膜外間隙，硬膜囊狹窄，附件形態(tài)基本保持完整，轉(zhuǎn)移瘤所形成的軟組織塊常以破壞椎體為中心發(fā)展，無“圍管性”特點。2.脊柱多發(fā)性骨髓瘤（MM）椎體形態(tài)的改變在MM和轉(zhuǎn)移瘤中均3.脊椎嗜酸性肉芽腫本病好發(fā)于兒童和青年，但文獻成人發(fā)病也有不少報道。發(fā)生于脊椎時單發(fā)多見，但也可以多發(fā)。一般認為脊椎嗜酸性肉芽腫較少累及椎間盤，椎間隙常無明顯變窄，椎體變扁而椎體徑線的增加對本病的診斷有提示作用。3.脊椎嗜酸性肉芽腫本病好發(fā)于兒童和青年，但文獻成人發(fā)病也有4.腰椎間盤突出癥X線片上無骨質(zhì)破壞，CT上可發(fā)現(xiàn)突出的髓核。椎管內(nèi)腫瘤的早期臨床表現(xiàn)與腰椎間盤突出癥的癥狀相似，容易誤診為腰椎間盤突出癥，臨床報道腰椎間盤突出癥患者的直腿抬高試驗符合率高達90%。因此，對腰椎間隙CT檢查懷疑為腰椎間盤突出癥而直腿抬高試驗陰性者，應(yīng)根據(jù)癥狀體征進行鑒別。4.腰椎間盤突出癥X線片上無骨質(zhì)破壞，CT上可發(fā)現(xiàn)突出的髓核4.腰椎間盤突出癥椎管內(nèi)腫瘤與腰椎間盤突出癥的疼痛性質(zhì)不同，椎管內(nèi)腫瘤神經(jīng)刺激的臨床表現(xiàn)和腰椎間盤突出癥很相似，均表現(xiàn)為腰腿痛。但腰椎間盤突出癥大部分為單神經(jīng)痛，而椎管內(nèi)腫瘤表現(xiàn)為多根神經(jīng)痛，疼痛為進行性，較劇烈；腰椎間盤突出癥一般為間歇性疼痛，平臥減輕，站立活動時加重。而夜間痛和臥位痛是椎管內(nèi)腫瘤早期特有癥狀之一。4.腰椎間盤突出癥椎管內(nèi)腫瘤與腰椎間盤突出癥的疼痛性質(zhì)不同，4.腰椎間盤突出癥另外椎管內(nèi)腫瘤體檢平面與腰椎間盤平面不一致或具有多神經(jīng)根受累的表現(xiàn)，且腰部壓痛的部位一般在腫瘤的相應(yīng)部位。4.腰椎間盤突出癥另外椎管內(nèi)腫瘤體檢平面與腰椎間盤平面不一致椎間盤突出癥MRI椎間盤突出癥MRI胸腰段椎管內(nèi)腫瘤誤漏診分析1.臨床表現(xiàn)不典型椎管內(nèi)腫瘤多起病隱匿，早期的癥狀無特異性，易被誤診為其他疾病。胸腰段椎管內(nèi)腫瘤早期癥狀與腰椎間盤突出癥神經(jīng)根受壓時所表現(xiàn)的腰腿痛非常相似，而腰腿痛患者又以腰椎間盤突出癥為多見，故臨床醫(yī)師多有腰腿痛即為腰椎間盤突出癥的思維模式，因此誤診為腰椎間盤突出癥的比例最高。胸腰段椎管內(nèi)腫瘤誤漏診分析1.臨床表現(xiàn)不典型胸腰段椎管內(nèi)腫瘤誤漏診分析2.詢問病史和體檢不細致夜間靜息痛是胸腰段椎管內(nèi)腫瘤的常見癥狀，大部分患者都在基層醫(yī)院就診，普通X線攝片或CT檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤時，主觀認為其他疾病而進行治療，進而導(dǎo)致誤診。對CT所見“椎間盤突出、椎管狹窄”未能深入分析，僅滿足于現(xiàn)有診斷，而未進一步檢查往往導(dǎo)致漏診。胸腰段椎管內(nèi)腫瘤誤漏診分析2.詢問病史和體檢不細致胸腰段椎管內(nèi)腫瘤誤漏診分析3.影像學(xué)檢查選擇不當胸腰段椎管內(nèi)腫瘤從癥狀與體征上往往難以與其他腰痛疾病相鑒別，必須借助輔助檢查方能確診。MRI檢查可直接顯示腫瘤部位、大小及脊髓受壓情況，為檢查椎管內(nèi)腫瘤的首選方法。對頸胸部疾患，臨床醫(yī)師多選擇MRI檢查，因此漏診率較低。而腰骶部疾患多選擇CT檢查，其對椎管內(nèi)組織分辨率低，掃描節(jié)段少，尤其是伴有椎間盤突出時及易誤診。胸腰段椎管內(nèi)腫瘤誤漏診分析3.影像學(xué)檢查選擇不當胸腰段椎管內(nèi)腫瘤誤漏診分析最后，值得強調(diào)的是，影像學(xué)檢查雖是診斷椎管內(nèi)腫瘤的重要手段，但不是確診的唯一方法，臨床表現(xiàn)仍不可忽視，唯有將二者緊密結(jié)合加以綜合分析，方能利于早期診斷，減少誤診和漏診的發(fā)生，及時采取正確的治療方案，從而有效的提高治愈率，并改善患者的生存質(zhì)量。胸腰段椎管內(nèi)腫瘤誤漏診分析最后，值得強調(diào)的是，影像學(xué)檢查雖是結(jié)束！結(jié)束！60可編輯感謝下載60可編輯感謝下載脊髓疾病

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(Diseasesofthespina

脊髓疾病概述急性脊髓炎脊髓壓迫癥脊髓空洞癥亞急性聯(lián)合變性脊髓血管疾病運動神經(jīng)元病

脊髓疾病概述概述概述脊髓解剖外部結(jié)構(gòu)上端與延髓在枕骨大孔處相連，下端形成脊髓圓錐至第1腰椎的下緣，全長42~45cm發(fā)出31對脊神經(jīng)，頸8，胸12，腰5，骶5，尾1；脊髓也相應(yīng)分為31個節(jié)段脊髓解剖外部結(jié)構(gòu)按脊神經(jīng)后根劃分節(jié)段按脊神經(jīng)后根劃分節(jié)段2-3個后根供1個皮節(jié)脊髓短椎管長頸上胸脊髓節(jié)C5-T4-1椎骨節(jié)中胸脊髓節(jié)T5-8 -2椎骨節(jié)下胸脊髓節(jié)T9-12 -3椎骨節(jié)腰節(jié) T10-12骶節(jié) T12-L1馬尾 L2以下脊神經(jīng)根節(jié)段與椎體的關(guān)系2-3個后根供1個皮節(jié)脊脊髓解剖脊髓由三層結(jié)締組織的被膜包裹：最外層為硬脊膜最內(nèi)層緊貼脊髓表面為軟脊膜；硬脊膜與軟脊膜之間為蛛網(wǎng)膜，蛛網(wǎng)膜與硬脊膜之間為硬膜下腔脊髓蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間為蛛網(wǎng)膜下腔脊髓解剖脊髓由三層結(jié)締組織的被膜包裹：《脊髓壓迫癥》課件《脊髓壓迫癥》課件脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓損害主要表現(xiàn)：運動障礙感覺障礙括約肌功能障礙自主神經(jīng)功能障礙脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓損害主要表現(xiàn)：脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓受損節(jié)段的判斷：節(jié)段性癥狀：節(jié)段性肌萎縮、相應(yīng)節(jié)段腱反射消失、根痛或根性分布的感覺障礙節(jié)段感覺障礙的平面：對病變節(jié)段定位也有極大的幫助脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓受損節(jié)段的判斷：判定脊髓病灶上界依據(jù)根性癥狀：最上位根痛、根性感覺缺失、節(jié)段性肌無力或肌萎縮部位傳導(dǎo)束性感覺缺失平面：皮膚感覺支配三根定律判定脊髓病灶上界依據(jù)根性癥狀：最上位根痛、根性感覺缺失、節(jié)段判定脊髓病灶上界依據(jù)反射的改變：C5~6,肱二頭肌反射、橈骨膜反射C7~8,肱三頭肌反射

L2~4,膝腱反射S1~2,踝反射判定脊髓病灶上界依據(jù)反射的改變：判定脊髓病灶上界依據(jù)自主神經(jīng)征：反射性皮膚劃紋癥(reflectivedermatography)頭頸部立毛反射(pilomotorreflex)阿斯匹林發(fā)汗試驗(Aspirinswetingtest)中斷處，均為脊髓病變上界判定脊髓病灶上界依據(jù)自主神經(jīng)征：脊髓橫貫性損害推算脊柱節(jié)段分三步走：脊髓病變上界=皮節(jié)1病變上界脊柱節(jié)段=脊髓病變上界n病變中心層面脊柱節(jié)段=病變上界脊柱節(jié)段+1

脊髓橫貫性損害推算脊柱節(jié)段分三步走：脊髓壓迫癥

(compressivemyelopathy)脊髓壓迫癥

(compressivemyelopathy脊髓壓迫癥的概念是由于椎管內(nèi)占位性病變引起的脊髓受壓表現(xiàn)的一組疾病，呈進行性發(fā)展，最后導(dǎo)致不同程度脊髓橫貫損害和椎管阻塞。脊髓壓迫癥的概念是由于椎管內(nèi)占位性病變引起的脊髓受壓表現(xiàn)的一脊髓壓迫癥的病因腫瘤最常見，約占1/3以上炎癥如椎管或脊柱急性膿腫、慢性肉芽腫脊柱外傷如骨折、脫位及椎管內(nèi)血腫形成脊柱退行性病變?nèi)缱甸g盤脫出癥等先天性疾病如顱底凹陷癥、環(huán)椎枕化等脊髓壓迫癥的病因腫瘤最常見，約占1/3以上脊髓壓迫癥的發(fā)病機制脊髓受壓早期可通過移位、排擠腦脊液及表面靜脈的血液得到代償后期代償可出現(xiàn)骨質(zhì)吸收，使局部椎管擴大，此時多有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。急慢性壓迫由于代償程度不同，脊髓損傷程度也不同脊髓壓迫癥的發(fā)病機制脊髓受壓早期可通過移位、排擠腦脊液及表面脊髓壓迫癥的發(fā)病機制髓內(nèi)外病變因有無硬脊膜阻擋對神經(jīng)組織壓迫程度不同，癥狀有所不同動脈受壓而供血不足，可引起脊髓變性萎縮靜脈受壓瘀血引起脊髓水腫脊髓壓迫癥的發(fā)病機制髓內(nèi)外病變因有無硬脊膜阻擋對神經(jīng)組織壓迫脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)急性脊髓壓迫癥病情進展迅速，多表現(xiàn)脊髓橫貫性損害，常有脊髓休克慢性脊髓壓迫癥呈緩慢進行性發(fā)展，通常表現(xiàn)三期：根痛期：神經(jīng)根痛及脊膜刺激癥狀；脊髓部分受壓期：脊髓半切綜合征；完全受壓期：脊髓完全橫貫性損害脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)急性脊髓壓迫癥病情進展迅速，多表現(xiàn)脊髓橫脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)神經(jīng)根癥狀根痛或局限性運動障礙后根分布區(qū)自發(fā)性疼痛，如電擊、燒灼樣，體位改變可使癥狀減輕或加重相應(yīng)節(jié)段的“束帶感”前根受壓出現(xiàn)支配肌群肌束顫動、肌無力或肌萎縮脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)神經(jīng)根癥狀脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)感覺障礙脊髓丘腦束受損：對側(cè)較病變水平低2~3個節(jié)段以下的軀體痛、溫覺減退或缺失髓內(nèi)病變：早期為病變節(jié)段支配區(qū)分離性感覺障礙，自病變節(jié)段向下發(fā)展，“馬鞍回避”髓外病變：常自下肢遠端開始向上發(fā)展至受壓節(jié)段后索受壓：病變水平以下同側(cè)深感覺缺失脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)感覺障礙脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)運動障礙一側(cè)或雙側(cè)錐體束受壓引起病變以下同側(cè)或雙側(cè)肢體痙攣性癱瘓脊髓前角及前根受壓可引起病變節(jié)段支配肌肉弛緩性癱瘓，伴有肌束顫動和肌萎縮急性脊髓損害早期表現(xiàn)脊髓休克，病變水平以下肢體呈弛緩性癱脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)運動障礙脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)反射異常受壓節(jié)段因后根、前根或前角受累而出現(xiàn)病變節(jié)段腱反射減弱或消失錐體束受損則損害水平以下同側(cè)腱反射亢進、病理反射陽性、腹壁反射消失脊髓休克時各種反射均不能引出脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)反射異常脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀髓內(nèi)病變較早出現(xiàn)括約肌功能障礙馬尾、圓錐病變出現(xiàn)尿便失禁病變水平以下因血管運動和泌汗功能障礙，可見少汗、無汗、皮膚干燥及脫屑脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)脊膜刺激癥狀多由硬膜外病變引起，表現(xiàn)為脊柱局部自發(fā)痛、叩擊痛，活動受限如頸部抵抗和直腿抬高試驗陽性等。脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)脊膜刺激癥狀脊髓壓迫癥的輔助檢查腦脊液檢查：壓頸試驗、蛋白-細胞分離脊柱X線攝片脊髓造影CT及MRI脊髓壓迫癥的輔助檢查腦脊液檢查：壓頸試驗、蛋白-細胞分離脊髓壓迫癥的診斷和鑒別診斷首先明確脊髓損害為壓迫性或非壓迫性而后確定受壓部位及平面，病變是髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)或髓外硬膜外最后確定壓迫性病變的病因及性質(zhì)脊髓壓迫癥的診斷和鑒別診斷首先明確脊髓損害為壓迫性或非壓迫性脊髓壓迫癥的診斷和鑒別診斷脊髓壓迫癥與非壓迫性病變的鑒別：急性脊髓炎脊髓蛛網(wǎng)膜炎脊髓空洞癥脊髓壓迫癥的診斷和鑒別診斷脊髓壓迫癥與非壓迫性病變的鑒別：脊髓壓迫癥的診斷和鑒別診斷脊髓病變節(jié)段的確定(見概述所講)脊髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、髓外硬膜外病變的鑒別(見下表)脊髓壓迫癥的診斷和鑒別診斷脊髓病變節(jié)段的確定(見概述所講)

髓外硬膜內(nèi)病變

髓內(nèi)病變根性痛 多見,明顯,早期出現(xiàn),且部位固定少見,不明顯感覺障礙 病灶以下,呈上行性進展由病變水平向下發(fā)展,

上界明顯,無分離性感覺障礙可有分離性感覺障礙,“馬鞍回避”錐體束征 常早期出現(xiàn),顯著晚期出現(xiàn),不顯著 營養(yǎng)障礙 無有 肌肉萎縮 無或局限明顯,廣泛 尿便障礙 晚期出現(xiàn)早期出現(xiàn),嚴重,圓錐病變尤多見,半離斷征 由半離斷發(fā)展為全離斷少見 棘突壓痛、叩痛較常見無椎管梗阻 早期出現(xiàn),腰穿后加重 無或晚期出現(xiàn) CSF黃變 (+),蛋白含量增高(-) 脊柱平片 常有改變,如椎間孔擴大,較少陽性發(fā)現(xiàn)椎弓根變扁,椎弓根根距變寬 碘油造影杯口型梗阻,可有脊髓移位 梭性缺損,無脊髓移位MRI髓外腫塊及脊髓移位脊髓梭形膨大

髓外硬膜內(nèi)病變與硬膜外病變鑒別要點髓外硬膜內(nèi)病變

硬膜外病變

發(fā)病率

較多見

較少見

病程發(fā)展

較緩慢

較快

病變性質(zhì)

良性腫瘤多見

轉(zhuǎn)移瘤和惡性瘤多見

根痛

單側(cè)多見

雙側(cè)多見

體征

多不對稱,脊髓半離斷損害

多對稱,脊髓損害癥狀較晚發(fā)生體位變化痛

多有

多無

棘突壓痛,叩擊痛較常見常見腦脊液改變

明顯,蛋白細胞分離不明顯X線平片

可見椎間孔擴大,椎弓根變扁,椎弓根根距變寬

可有椎體破壞

碘油造影、MRI多呈深杯口型完全梗阻,脊髓變細明顯，MRI髓外腫塊，脊髓移位梗阻平面邊緣不銳利,呈刷狀外觀,脊髓輕度移位，MRI檢查硬膜外腫塊，脊髓移位髓外硬膜內(nèi)病變與硬膜外病變鑒別要點髓外硬膜內(nèi)病變硬膜外病變脊髓壓迫癥的治療治療原則：盡快去除脊髓受壓的病因，能行手術(shù)者應(yīng)及早進行。脊髓壓迫癥的治療治療原則：椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤

(Metastatictumoursofspinalcanal)椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤

(Metastatictumoursof親骨性腫瘤腫瘤發(fā)病率的增長，帶瘤生存時間的延長，必然增多腫瘤全身轉(zhuǎn)移的機會，最常見的骨轉(zhuǎn)移瘤為肺癌，其次是乳腺癌。肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌和甲狀腺癌約占90%，被稱為親骨性腫瘤。所以轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，又稱為骨的轉(zhuǎn)移性癌。親骨性腫瘤腫瘤發(fā)病率的增長，帶瘤生存時間的延長，必然增多腫瘤親骨性腫瘤以往認為的所謂“厭骨性”腫瘤，如：肝癌、胃癌、腸癌等消化道惡性腫瘤，由于其發(fā)病率的增高，其骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也隨之增多，有2%的患者最終仍難以找到原發(fā)灶。親骨性腫瘤以往認為的所謂“厭骨性”腫瘤，如：肝癌、胃癌、腸癌骨轉(zhuǎn)移瘤的部位除了肺和肝，骨骼系統(tǒng)是腫瘤轉(zhuǎn)移的第三個常見部位，其中轉(zhuǎn)移至脊柱的占一半以上。轉(zhuǎn)移至脊柱部位的腫瘤，絕大部分位于椎管外。多數(shù)的轉(zhuǎn)移灶位于脊髓的前外或后外，單純意義上的后側(cè)很少。在整個脊柱中，腰椎最為多見。然而，由于胸椎的椎管容積相對較小，因此，70%的脊柱轉(zhuǎn)移瘤產(chǎn)生的癥狀出現(xiàn)在胸椎部，尤以T4-7最為多見。骨轉(zhuǎn)移瘤的部位除了肺和肝，骨骼系統(tǒng)是腫瘤轉(zhuǎn)移的第三個常見部位脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床和預(yù)后大部分脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者有脊柱疼痛及神經(jīng)放射痛，其中：有10%的患者以脊柱疼痛為首發(fā)癥狀，有5-10%的患者表現(xiàn)為脊髓壓迫癥狀。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的平均生存時間為10個月，如果脊髓受壓導(dǎo)致截癱、馬尾神經(jīng)癥狀（大小便失禁），不僅增加了護理負擔(dān)，而且降低了患者的生活質(zhì)量，縮短了生存時間，出現(xiàn)脊髓神經(jīng)癥狀后，平均生存時間僅為3個月。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床和預(yù)后大部分脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者有脊柱疼痛及神經(jīng)放脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床和預(yù)后脊柱轉(zhuǎn)移瘤意味著腫瘤已經(jīng)擴散，屬腫瘤晚期，任何治療都不能改變疾病的轉(zhuǎn)歸，治療的目的是控制疼痛，盡可能的保留神經(jīng)功能?？偟膩碚f，脊柱的轉(zhuǎn)移性的腫瘤屬于姑息性治療。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床和預(yù)后脊柱轉(zhuǎn)移瘤意味著腫瘤已經(jīng)擴散，屬腫瘤晚脊柱轉(zhuǎn)移瘤的影像鑒別診斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤的影像鑒別診斷1.脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核是最常見骨關(guān)節(jié)結(jié)核，約占骨結(jié)核的50%，占全部結(jié)核的3%-5%。對于脊柱結(jié)核和惡性腫瘤的鑒別診斷，傳統(tǒng)觀點認為，腫瘤多為單椎體破壞，椎間隙多正常，這對于腫瘤與多椎體結(jié)核鑒別有一定意義，但對于單椎體結(jié)核與腫瘤的鑒別卻無幫助。1.脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核是最常見骨關(guān)節(jié)結(jié)核，約占骨結(jié)核的50%，1.脊柱結(jié)核單椎體結(jié)核患者的椎弓都正常，破壞局限于椎體，而惡性腫瘤破壞多以椎弓為主，這一點非常重要，可作為兩者的鑒別診斷。不過，椎弓是否破壞應(yīng)通過CT及MRI來診斷，而不是依靠X線檢查。

MRI上，單椎體結(jié)核T1加權(quán)主要為低信號，在T2加權(quán)主要為高信號；脊柱惡性腫瘤盡管在MRI上表現(xiàn)多種多樣，但大多數(shù)T1加權(quán)主要為低信號，在T2加權(quán)主要為略高信號。1.脊柱結(jié)核單椎體結(jié)核患者的椎弓都正常，破壞局限于椎體，而惡1.脊柱結(jié)核膿腫與死骨是結(jié)核的特異性病變，有鑒別意義。因此，范圍大（多跨越一個椎體以上），在T2加權(quán)為高信號，強化后內(nèi)部為低信號的軟組織支持結(jié)核診斷；范圍比較局限（一般為單個椎體），T1、T2加權(quán)為中高信號，強化后呈高信號的軟組織更趨向惡性腫瘤的診斷。1.脊柱結(jié)核膿腫與死骨是結(jié)核的特異性病變，有鑒別意義。因此，脊柱結(jié)核MRI脊柱結(jié)核MRI脊柱結(jié)核MRI脊柱結(jié)核MRI2.脊柱多發(fā)性骨髓瘤（MM）脊柱多發(fā)性骨髓瘤與轉(zhuǎn)移瘤都表現(xiàn)為多發(fā)椎體和附件受累，但二者的病變分布仍有區(qū)別。多發(fā)性骨髓瘤累及脊柱時為連續(xù)多個椎體受累，而轉(zhuǎn)移瘤椎體受累常表現(xiàn)為跳躍分布，且同一病例的多個椎體呈不同表現(xiàn)，這可能與原發(fā)腫瘤反復(fù)多次播散的結(jié)果有關(guān)。此種表現(xiàn)在其他脊柱疾病中很少見，故認為是脊柱轉(zhuǎn)移瘤的特征之一。2.脊柱多發(fā)性骨髓瘤（MM）脊柱多發(fā)性骨髓瘤與轉(zhuǎn)移瘤都表現(xiàn)為2.脊柱多發(fā)性骨髓瘤（MM）由于原發(fā)病灶的不同，脊柱轉(zhuǎn)移部位也相應(yīng)不同，甲狀腺癌易轉(zhuǎn)移到頸椎，肺癌易轉(zhuǎn)移到胸椎，前列腺癌及子宮附件腫瘤易轉(zhuǎn)移到腰骶椎等，此點與椎體供血及靜脈引流有關(guān)。多發(fā)骨髓瘤脊柱受累分布并無此特點，可能是多發(fā)骨髓瘤浸潤與椎體血供間并無明顯相關(guān)性。2.脊柱多發(fā)性骨髓瘤（MM）由于原發(fā)病灶的不同，脊柱轉(zhuǎn)移部位2.脊柱多發(fā)性骨髓瘤（MM）椎體形態(tài)的改變