EMR-ESD最新診療進展課件

EMR、ESD的最新診治進展1.EMR、ESD的最新診治進展1.內(nèi)鏡治療方法的發(fā)展息肉切除EMRESD2.內(nèi)鏡治療方法的發(fā)展息肉切除EMRESD2.內(nèi)鏡下切除術(shù)息肉切除術(shù)粘膜下良性腫瘤切除術(shù)早期癌切除術(shù)3.內(nèi)鏡下切除術(shù)息肉切除術(shù)3.適應(yīng)證上消化道單發(fā)或多發(fā)性息肉，息肉直徑＜2.5cm，以有亞蒂或有蒂為宜?；顧z病理檢查排除惡變者器械：各種不同規(guī)格的圈套器，高頻電凝器或氬激光電凝器，注射針和金屬止血夾（止血和預防出血）。內(nèi)鏡下切除術(shù)息肉切除術(shù)4.適應(yīng)證內(nèi)鏡下切除術(shù)息肉切除術(shù)4.息肉切除術(shù)操作步驟A．充分暴露息肉C．莖部保留約5mm，先電凝后切割B．完整套取息肉D．回收息肉，送檢病理5.息肉切除術(shù)操作步驟A．充分暴露息肉C．莖部保留約5mm，先內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）6.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）6.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）內(nèi)鏡下行黏膜切除，深度可達黏膜下組織，可對黏膜病變進行診斷及治療7.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）內(nèi)鏡下行黏膜切除，深度可達黏內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）適應(yīng)癥直徑＜2cm粘膜下腫瘤無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，浸潤度淺的早癌食管----直徑不超過3cm的m1或m2癌胃----粘膜內(nèi)癌中無潰瘍糜爛的分化型癌直徑3cm以下有潰瘍糜爛的分化型癌2cm以下無潰瘍糜爛的未分化型癌結(jié)直腸----m或sm癌8.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）適應(yīng)癥8.EMR術(shù)式種類注射法粘膜切除術(shù)透明帽法粘膜切除術(shù)注射法分片粘膜切除術(shù)9.EMR術(shù)式種類注射法粘膜切除術(shù)透明帽法粘膜切除術(shù)注射法分片粘透明帽法粘膜切除術(shù)可用于切除平坦型病變，缺點是容易切除過深，引發(fā)穿孔危險，適用于具有較厚肌層的食管、胃及直腸等部位的病變。10.透明帽法粘膜切除術(shù)可用于切除平坦型病變，缺點是容易切除過深，直腸類癌透明帽切除11.直腸類癌透明帽切除11.透明帽法粘膜切除術(shù)放大觀察，接合部有殘留腺瘤12.透明帽法粘膜切除術(shù)放大觀察，接合部有殘留腺瘤12.透明帽法粘膜切除術(shù)放大觀察：殘余腺瘤完全凝固13.透明帽法粘膜切除術(shù)放大觀察：殘余腺瘤完全凝固13.優(yōu)點簡單易行，成功率高對較小平坦型病變一次可切干凈對小型粘膜下腫瘤尤為適用無須特殊器材缺點切除深度不易掌握易損傷肌層，有引發(fā)出血和穿孔危險不適于較大病變透明帽法粘膜切除術(shù)14.優(yōu)點透明帽法粘膜切除術(shù)14.透明帽法粘膜切除術(shù)15.透明帽法粘膜切除術(shù)15.注射法粘膜切除術(shù)該方法適用于較小的平坦型病變，安全有效，切除LST尤為適用，但難度較大。原理：粘膜下層注入生理鹽水，使病變基底隆起（將平坦型病變轉(zhuǎn)變?yōu)槁∑鹦筒∽儯?。利用帶鉤的圈套器套住病灶，收緊后使之成為假蒂息肉，然后用PSD切除。（將寬基病變轉(zhuǎn)變成假蒂息肉）。16.注射法粘膜切除術(shù)該方法適用于較小的平坦型病變，安全有效，切除注射法粘膜切除術(shù)17.注射法粘膜切除術(shù)17.注射法粘膜切除術(shù)18.注射法粘膜切除術(shù)18.注射法粘膜切除術(shù)優(yōu)點損傷小，適用于結(jié)腸各部位的病變；對肌層無損傷，如操作正確，可避免穿孔危險；對小型平坦型病變可一次切除干凈；出血發(fā)生率低，配合鈦夾縫合可基本防止出血發(fā)生；切下標本電凝損傷小，便于病理觀察。缺點操作難度較大需用特殊器材（注射針及帶鉤圈套器）不適于較大病變19.注射法粘膜切除術(shù)優(yōu)點19.注射法粘膜切除術(shù)進針部位選擇：可選擇病變口側(cè)或肛側(cè)的邊緣進針，以口側(cè)為佳，對病變深度較淺的病灶亦可于病變中央直接進針；進針深度：以進至粘膜下為最佳；生理鹽水注射量掌握：對直徑10mm大小的病變，一般注射2-5ml鹽水即可，大者可適當增加注射量，如注射量超過5ml而病變尚無明顯隆起，則表明進針過深已達肌層，此種情況易致操作失??；20.注射法粘膜切除術(shù)進針部位選擇：可選擇病變口側(cè)或肛側(cè)的邊緣進針注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）適用于較大的平坦型病變，對大型的LST而言，EMR術(shù)無法一次切除干凈，采用EPMR是最佳辦法，否則，需外科干預。但對于很大的病變，EPMR術(shù)操作難度很大，要求術(shù)者具備較高的技巧，如無把握，最好轉(zhuǎn)交外科處理。21.注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）適用于較大的平坦型病變，對大注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）22.注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）22.注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）EPMR術(shù)后一月復查，見原病變殘基形成一線狀淺疤痕，周邊粘膜集中，染色后更清晰。23.注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）EPMR術(shù)后一月復查，見原病注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）24.注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）24.注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）25.注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）25.EMR并發(fā)癥出血穿孔26.EMR并發(fā)癥出血26.結(jié)論

內(nèi)鏡治療的優(yōu)點創(chuàng)傷小術(shù)后恢復快無臟器功能損害易于學術(shù)交流27.結(jié)論

內(nèi)鏡治療的優(yōu)點創(chuàng)傷小27.受內(nèi)鏡下可切除組織大小的限制（<2cm）如腫瘤大小超過2cm，需選擇分塊切除切口邊緣的電凝使得術(shù)后病理分析困難分塊切除的組織邊緣可能會有腫瘤細胞殘留EMR的不足之處28.受內(nèi)鏡下可切除組織大小的限制（<2cm）EMR的不足之處28內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù),治療主要針對早期消化道癌和癌前病變。方法是在內(nèi)鏡粘膜下注射基礎(chǔ)上利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達到治療目的的內(nèi)鏡下操作技術(shù)。通過ESD可完整地切除病變，達到根治消化道腫瘤的效果。29.內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除ESD歷史及現(xiàn)狀為了更有效地治療早期癌，1994年日本學者Takekoshi等發(fā)明IT刀，首先對直腸病變進行粘膜下剝離1999年，日本專家Gotoda等對直徑>2.0cm的消化道早期癌進行ESD治療并一次性切除成功。隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD技術(shù)不斷完善。國內(nèi)近幾年開始有學者開展ESD，技術(shù)越來越成熟目前能否進行ESD手術(shù)已成為衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標志30.ESD歷史及現(xiàn)狀為了更有效地治療早期癌，1994年日本學者T非潰瘍性病變,無大小與形狀的限制潰瘍性病變,直徑小于3cm*所有病變，血管須未受侵犯適應(yīng)證：黏膜病變:分化良好型黏膜下病變:病變直徑小于3cm,黏膜下侵犯小于500μm非潰瘍性病變直徑小于2cm未分化型31.非潰瘍性病變,無大小與形狀的限制*所有病變，血管須未受侵適應(yīng)癥食管病變：1）Barrett食管2）早期食管癌：局限在粘膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期食管癌3）食管癌前病變：直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療4）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等32.適應(yīng)癥食管病變：32.適應(yīng)癥胃病變：1）早期胃癌①腫瘤直徑≤2cm，無合并存在潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌；②不論病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；③腫瘤直徑≤3cm，合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；④腫瘤直徑≤3cm，無合并潰瘍的分化型粘膜下層1癌。2）癌前病變直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療3）良性腫瘤如胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來源于固有肌層的腫瘤。33.適應(yīng)癥胃病變：33.適應(yīng)癥大腸病變：1）巨大平坦息肉直徑﹤2cm的息肉采用EMR，直徑﹥2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復發(fā)率。2）粘膜下腫瘤來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強剝離。3）類癌尚未累及肌層的直徑<2cm類癌可以通過ESD完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。34.適應(yīng)癥大腸病變：34.ESD禁忌癥嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙病變抬舉癥陰性不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療35.ESD禁忌癥嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙35.ESD基本操作要點標記粘膜下注射邊緣切開剝離創(chuàng)面處理36.ESD基本操作要點標記36.ESD基本操作要點標記：對于邊界較為清晰的扁平病變和粘膜下腫瘤，可以應(yīng)用APC、Hook刀、TT刀或針形切開刀直接進行電凝標記。對于邊界欠清晰病變，先進行粘膜染色或使用NBI技術(shù)觀察下確定腫瘤范圍后，于病變外緣2—5厘米處進行標記，每個標記點間隔約2mm。37.ESD基本操作要點標記：37.ESD基本操作要點粘膜下注射：于病灶標記點外側(cè)進行多點粘膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離。注射順序，上消化道至肛側(cè)向口側(cè)，下消化道至口側(cè)向肛側(cè)。注射液配方，3—5ml靛胭脂、1ml腎上腺素和100ml生理鹽水。加入靛胭脂使術(shù)者更容易辨別剝離范圍，時刻監(jiān)測剝離深度，減少穿孔并發(fā)癥發(fā)生。38.ESD基本操作要點粘膜下注射：38.ESD基本操作要點邊緣切開：延標記點或標記點外側(cè)緣應(yīng)用針形切開刀或Hook刀切開病變周圍部分粘膜。一般先切開病變的遠側(cè)端，可使用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的方法。切開過程中一旦發(fā)生出血，沖洗創(chuàng)面明確出血點后應(yīng)用IT刀或Hook刀直接電凝出血點。穿孔的發(fā)生多與粘膜下注射不充分和切開刀放置過深有關(guān)。39.ESD基本操作要點邊緣切開：39.ESD基本操作要點剝離：用電刀于病灶下方對粘膜下層進行剝離。根據(jù)病變不同部位和術(shù)者操作習慣，選擇不同的剝離器械。剝離的難易程度主要與病變大小、部位、是否合并潰瘍、瘢痕形成等有關(guān)?？梢岳猛该髅蓖崎_粘膜下層結(jié)締組織，以便更好地顯露剝離視野。隨時監(jiān)視并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時處理出血和穿孔。40.ESD基本操作要點剝離：40.ESD基本操作要點創(chuàng)面處理：對ESD術(shù)后人工潰瘍創(chuàng)面上可見血管進行預防性止血處理較大血管用鈦夾夾閉，最后創(chuàng)面噴灑粘膜保護劑，如硫糖鋁凝膠。對于局部剝離較深、肌層有斷裂者，鈦夾閉合裂隙是必要的。術(shù)畢常規(guī)應(yīng)用鈦夾縫合大部分創(chuàng)面，可以減少穿孔、出血并發(fā)癥，縮短住院時間。41.ESD基本操作要點創(chuàng)面處理：41.ESD術(shù)中并發(fā)癥（出血）胃ESD引起出血的概率高達7%，結(jié)腸ESD引起出血的概率為1.4%--2%。操作者內(nèi)鏡工作經(jīng)驗少于5年為出血發(fā)生的高危因素。施行ESD的醫(yī)生必須充分熟悉各種醫(yī)療器械的特性，根據(jù)實際情況選用合適的止血器械，采用適當?shù)氖址ǎ踩?、確切止血。42.ESD術(shù)中并發(fā)癥（出血）胃ESD引起出血的概率高達7%，結(jié)腸止血專用器械止血鉗熱活檢鉗氬離子血漿凝固術(shù)（APC）金屬止血夾特殊內(nèi)鏡43.止血專用器械止血鉗43.ESD術(shù)中出血的止血策略粘膜下注射針眼出血一般會自行停止。剝離過程中一旦發(fā)現(xiàn)出血，可以應(yīng)用正腎冰鹽水對創(chuàng)面進行沖洗，明確出血點后應(yīng)用針狀刀或Hook刀直接電凝，或應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾出血點電凝止血，上述方法如不能止血成功，可以采用鈦夾夾閉出血點，但往往影響后續(xù)的粘膜下剝離操作。44.ESD術(shù)中出血的止血策略粘膜下注射針眼出血一般會自行停止。4ESD術(shù)中穿孔主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術(shù)中能及時發(fā)現(xiàn)，只要具有良好的內(nèi)鏡治療基礎(chǔ)和經(jīng)驗，應(yīng)用鈦夾往往能夾閉穿孔。Ikehara等報道，日本國立癌癥中心行ESD治療胃癌及癌前病變1629例，其中90例（5.5%）發(fā)生穿孔，83例應(yīng)用止血夾封閉創(chuàng)面獲得成功，1例外科手術(shù)，6例于外院手術(shù)。45.ESD術(shù)中穿孔主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術(shù)中能及時發(fā)現(xiàn)，穿孔后的管理首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、應(yīng)用抗菌素治療等。密切觀察生命體征，如病情沒有進一步加重，則保守治療的成功的可能性很大。對于保守治療無效者首選腹腔鏡手術(shù)修補，減少患者心理和生理上的創(chuàng)傷。46.穿孔后的管理首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、病例直腸早期癌ESD治療47.病例直腸早期癌ESD治療47.胃底平滑肌瘤ESD治療48.胃底平滑肌瘤ESD治療48.直腸絨毛管狀腺瘤ESD治療49.直腸絨毛管狀腺瘤ESD治療49.結(jié)腸管狀腺瘤ESD治療50.結(jié)腸管狀腺瘤ESD治療50.T深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ESD適應(yīng)癥T1aEP0%絕對適應(yīng)癥LPM0%MM9.3%

相對適應(yīng)癥T1b SM1(200μm<)19.6% SM2(>201μm)30-54%禁忌癥日本食管協(xié)會指南IndicationofEsophagealESD51.T深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ESDT1aEP0%絕對適應(yīng)癥LPM0%MESD治療Barrett食管早期食管癌52.ESD治療Barrett食管早期食管癌52.ESD治療Barrett食管早期食管癌53.ESD治療Barrett食管早期食管癌53.ESD治療Barrett食管早期食管癌54.ESD治療Barrett食管早期食管癌54.ESD治療Barrett食管早期食管癌ESD的優(yōu)勢與劣勢病理評估的可信性減少癌旁組織腫瘤復發(fā)手術(shù)時間延長與EMR一樣可能有穿孔與出血風險55.ESD治療Barrett食管早期食管癌ESD的優(yōu)勢與劣勢病EMRvsESDTajikaM,etal.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2011,23:1042–1049Table3內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR)與內(nèi)靜黏膜下剝離術(shù)（ESD)的治療結(jié)果EMRESDPvalue病變數(shù)量10485手術(shù)時間（分鐘）29.4+26.1（3-115）87.2+49.7（19-256）<0.001延遲出血[n(%)]3（2.9）2（2.4）NS穿孔[n(%)]05（5.9）0.040復發(fā)[n(%)]16（15.4）1（1.2）0.002整塊切除數(shù)（%)50（48.1）71（83.5）<0.001隨訪時間（月）53.8+44.6（3-191）14.3+13.4（3-53）0.01256.EMRvsESDTajikaM,etal.EurEMR(n=182) ESD(n=116)p腫瘤平均大小20mm30mm0.002整塊切除53.3%100%0.0009EMRv.s.ESDTakahashiH,GastrointestEndosc2010;72:255-64.57.EMR ESDp腫瘤平均大小20mm30mm0.002整塊總結(jié)ESD擴大了普通內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥，成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段。通過ESD可完整地切除病變，達到根治消化道腫瘤的效果。與外科手術(shù)相比，ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受，可以根據(jù)病變的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能，同一患者可接受多次ESD治療，同時一次也可以進行多部位治療。58.總結(jié)ESD擴大了普通內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥，成為治療胃腸道早期癌謝謝59.謝謝59.EMR、ESD的最新診治進展60.EMR、ESD的最新診治進展1.內(nèi)鏡治療方法的發(fā)展息肉切除EMRESD61.內(nèi)鏡治療方法的發(fā)展息肉切除EMRESD2.內(nèi)鏡下切除術(shù)息肉切除術(shù)粘膜下良性腫瘤切除術(shù)早期癌切除術(shù)62.內(nèi)鏡下切除術(shù)息肉切除術(shù)3.適應(yīng)證上消化道單發(fā)或多發(fā)性息肉，息肉直徑＜2.5cm，以有亞蒂或有蒂為宜?；顧z病理檢查排除惡變者器械：各種不同規(guī)格的圈套器，高頻電凝器或氬激光電凝器，注射針和金屬止血夾（止血和預防出血）。內(nèi)鏡下切除術(shù)息肉切除術(shù)63.適應(yīng)證內(nèi)鏡下切除術(shù)息肉切除術(shù)4.息肉切除術(shù)操作步驟A．充分暴露息肉C．莖部保留約5mm，先電凝后切割B．完整套取息肉D．回收息肉，送檢病理64.息肉切除術(shù)操作步驟A．充分暴露息肉C．莖部保留約5mm，先內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）65.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）6.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）內(nèi)鏡下行黏膜切除，深度可達黏膜下組織，可對黏膜病變進行診斷及治療66.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）內(nèi)鏡下行黏膜切除，深度可達黏內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）適應(yīng)癥直徑＜2cm粘膜下腫瘤無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，浸潤度淺的早癌食管----直徑不超過3cm的m1或m2癌胃----粘膜內(nèi)癌中無潰瘍糜爛的分化型癌直徑3cm以下有潰瘍糜爛的分化型癌2cm以下無潰瘍糜爛的未分化型癌結(jié)直腸----m或sm癌67.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）適應(yīng)癥8.EMR術(shù)式種類注射法粘膜切除術(shù)透明帽法粘膜切除術(shù)注射法分片粘膜切除術(shù)68.EMR術(shù)式種類注射法粘膜切除術(shù)透明帽法粘膜切除術(shù)注射法分片粘透明帽法粘膜切除術(shù)可用于切除平坦型病變，缺點是容易切除過深，引發(fā)穿孔危險，適用于具有較厚肌層的食管、胃及直腸等部位的病變。69.透明帽法粘膜切除術(shù)可用于切除平坦型病變，缺點是容易切除過深，直腸類癌透明帽切除70.直腸類癌透明帽切除11.透明帽法粘膜切除術(shù)放大觀察，接合部有殘留腺瘤71.透明帽法粘膜切除術(shù)放大觀察，接合部有殘留腺瘤12.透明帽法粘膜切除術(shù)放大觀察：殘余腺瘤完全凝固72.透明帽法粘膜切除術(shù)放大觀察：殘余腺瘤完全凝固13.優(yōu)點簡單易行，成功率高對較小平坦型病變一次可切干凈對小型粘膜下腫瘤尤為適用無須特殊器材缺點切除深度不易掌握易損傷肌層，有引發(fā)出血和穿孔危險不適于較大病變透明帽法粘膜切除術(shù)73.優(yōu)點透明帽法粘膜切除術(shù)14.透明帽法粘膜切除術(shù)74.透明帽法粘膜切除術(shù)15.注射法粘膜切除術(shù)該方法適用于較小的平坦型病變，安全有效，切除LST尤為適用，但難度較大。原理：粘膜下層注入生理鹽水，使病變基底隆起（將平坦型病變轉(zhuǎn)變?yōu)槁∑鹦筒∽儯?。利用帶鉤的圈套器套住病灶，收緊后使之成為假蒂息肉，然后用PSD切除。（將寬基病變轉(zhuǎn)變成假蒂息肉）。75.注射法粘膜切除術(shù)該方法適用于較小的平坦型病變，安全有效，切除注射法粘膜切除術(shù)76.注射法粘膜切除術(shù)17.注射法粘膜切除術(shù)77.注射法粘膜切除術(shù)18.注射法粘膜切除術(shù)優(yōu)點損傷小，適用于結(jié)腸各部位的病變；對肌層無損傷，如操作正確，可避免穿孔危險；對小型平坦型病變可一次切除干凈；出血發(fā)生率低，配合鈦夾縫合可基本防止出血發(fā)生；切下標本電凝損傷小，便于病理觀察。缺點操作難度較大需用特殊器材（注射針及帶鉤圈套器）不適于較大病變78.注射法粘膜切除術(shù)優(yōu)點19.注射法粘膜切除術(shù)進針部位選擇：可選擇病變口側(cè)或肛側(cè)的邊緣進針，以口側(cè)為佳，對病變深度較淺的病灶亦可于病變中央直接進針；進針深度：以進至粘膜下為最佳；生理鹽水注射量掌握：對直徑10mm大小的病變，一般注射2-5ml鹽水即可，大者可適當增加注射量，如注射量超過5ml而病變尚無明顯隆起，則表明進針過深已達肌層，此種情況易致操作失?。?9.注射法粘膜切除術(shù)進針部位選擇：可選擇病變口側(cè)或肛側(cè)的邊緣進針注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）適用于較大的平坦型病變，對大型的LST而言，EMR術(shù)無法一次切除干凈，采用EPMR是最佳辦法，否則，需外科干預。但對于很大的病變，EPMR術(shù)操作難度很大，要求術(shù)者具備較高的技巧，如無把握，最好轉(zhuǎn)交外科處理。80.注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）適用于較大的平坦型病變，對大注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）81.注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）22.注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）EPMR術(shù)后一月復查，見原病變殘基形成一線狀淺疤痕，周邊粘膜集中，染色后更清晰。82.注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）EPMR術(shù)后一月復查，見原病注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）83.注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）24.注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）84.注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）25.EMR并發(fā)癥出血穿孔85.EMR并發(fā)癥出血26.結(jié)論

內(nèi)鏡治療的優(yōu)點創(chuàng)傷小術(shù)后恢復快無臟器功能損害易于學術(shù)交流86.結(jié)論

內(nèi)鏡治療的優(yōu)點創(chuàng)傷小27.受內(nèi)鏡下可切除組織大小的限制（<2cm）如腫瘤大小超過2cm，需選擇分塊切除切口邊緣的電凝使得術(shù)后病理分析困難分塊切除的組織邊緣可能會有腫瘤細胞殘留EMR的不足之處87.受內(nèi)鏡下可切除組織大小的限制（<2cm）EMR的不足之處28內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù),治療主要針對早期消化道癌和癌前病變。方法是在內(nèi)鏡粘膜下注射基礎(chǔ)上利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達到治療目的的內(nèi)鏡下操作技術(shù)。通過ESD可完整地切除病變，達到根治消化道腫瘤的效果。88.內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除ESD歷史及現(xiàn)狀為了更有效地治療早期癌，1994年日本學者Takekoshi等發(fā)明IT刀，首先對直腸病變進行粘膜下剝離1999年，日本專家Gotoda等對直徑>2.0cm的消化道早期癌進行ESD治療并一次性切除成功。隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD技術(shù)不斷完善。國內(nèi)近幾年開始有學者開展ESD，技術(shù)越來越成熟目前能否進行ESD手術(shù)已成為衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標志89.ESD歷史及現(xiàn)狀為了更有效地治療早期癌，1994年日本學者T非潰瘍性病變,無大小與形狀的限制潰瘍性病變,直徑小于3cm*所有病變，血管須未受侵犯適應(yīng)證：黏膜病變:分化良好型黏膜下病變:病變直徑小于3cm,黏膜下侵犯小于500μm非潰瘍性病變直徑小于2cm未分化型90.非潰瘍性病變,無大小與形狀的限制*所有病變，血管須未受侵適應(yīng)癥食管病變：1）Barrett食管2）早期食管癌：局限在粘膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期食管癌3）食管癌前病變：直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療4）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等91.適應(yīng)癥食管病變：32.適應(yīng)癥胃病變：1）早期胃癌①腫瘤直徑≤2cm，無合并存在潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌；②不論病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；③腫瘤直徑≤3cm，合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；④腫瘤直徑≤3cm，無合并潰瘍的分化型粘膜下層1癌。2）癌前病變直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療3）良性腫瘤如胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來源于固有肌層的腫瘤。92.適應(yīng)癥胃病變：33.適應(yīng)癥大腸病變：1）巨大平坦息肉直徑﹤2cm的息肉采用EMR，直徑﹥2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復發(fā)率。2）粘膜下腫瘤來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強剝離。3）類癌尚未累及肌層的直徑<2cm類癌可以通過ESD完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。93.適應(yīng)癥大腸病變：34.ESD禁忌癥嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙病變抬舉癥陰性不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療94.ESD禁忌癥嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙35.ESD基本操作要點標記粘膜下注射邊緣切開剝離創(chuàng)面處理95.ESD基本操作要點標記36.ESD基本操作要點標記：對于邊界較為清晰的扁平病變和粘膜下腫瘤，可以應(yīng)用APC、Hook刀、TT刀或針形切開刀直接進行電凝標記。對于邊界欠清晰病變，先進行粘膜染色或使用NBI技術(shù)觀察下確定腫瘤范圍后，于病變外緣2—5厘米處進行標記，每個標記點間隔約2mm。96.ESD基本操作要點標記：37.ESD基本操作要點粘膜下注射：于病灶標記點外側(cè)進行多點粘膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離。注射順序，上消化道至肛側(cè)向口側(cè)，下消化道至口側(cè)向肛側(cè)。注射液配方，3—5ml靛胭脂、1ml腎上腺素和100ml生理鹽水。加入靛胭脂使術(shù)者更容易辨別剝離范圍，時刻監(jiān)測剝離深度，減少穿孔并發(fā)癥發(fā)生。97.ESD基本操作要點粘膜下注射：38.ESD基本操作要點邊緣切開：延標記點或標記點外側(cè)緣應(yīng)用針形切開刀或Hook刀切開病變周圍部分粘膜。一般先切開病變的遠側(cè)端，可使用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的方法。切開過程中一旦發(fā)生出血，沖洗創(chuàng)面明確出血點后應(yīng)用IT刀或Hook刀直接電凝出血點。穿孔的發(fā)生多與粘膜下注射不充分和切開刀放置過深有關(guān)。98.ESD基本操作要點邊緣切開：39.ESD基本操作要點剝離：用電刀于病灶下方對粘膜下層進行剝離。根據(jù)病變不同部位和術(shù)者操作習慣，選擇不同的剝離器械。剝離的難易程度主要與病變大小、部位、是否合并潰瘍、瘢痕形成等有關(guān)?？梢岳猛该髅蓖崎_粘膜下層結(jié)締組織，以便更好地顯露剝離視野。隨時監(jiān)視并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時處理出血和穿孔。99.ESD基本操作要點剝離：40.ESD基本操作要點創(chuàng)面處理：對ESD術(shù)后人工潰瘍創(chuàng)面上可見血管進行預防性止血處理較大血管用鈦夾夾閉，最后創(chuàng)面噴灑粘膜保護劑，如硫糖鋁凝膠。對于局部剝離較深、肌層有斷裂者，鈦夾閉合裂隙是必要的。術(shù)畢常規(guī)應(yīng)用鈦夾縫合大部分創(chuàng)面，可以減少穿孔、出血并發(fā)癥，縮短住院時間。100.ESD基本操作要點創(chuàng)面處理：41.ESD術(shù)中并發(fā)癥（出血）胃ESD引起出血的概率高達7%，結(jié)腸ESD引起出血的概率為1.4%--2%。操作者內(nèi)鏡工作經(jīng)驗少于5年為出血發(fā)生的高危因素。施行ESD的醫(yī)生必須充分熟悉各種醫(yī)療器械的特性，根據(jù)實際情況選用合適的止血器械，采用適當?shù)氖址?，安全、確切止血。101.ESD術(shù)中并發(fā)癥（出血）胃ESD引起出血的概率高達7%，結(jié)腸止血專用器械止血鉗熱活檢鉗氬離子血漿凝固術(shù)（APC）金屬止血夾特殊內(nèi)鏡102.止血專用器械止血鉗43.ESD術(shù)中出血的止血策略粘膜下注射針眼出血一般會自行停止。剝離過程中一旦發(fā)現(xiàn)出血，可以應(yīng)用正腎冰鹽水對創(chuàng)面進行沖洗，明確出血點后應(yīng)用針狀刀或Hook刀直接電凝，或應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾出血點電凝止血，上述方法如不能止血成功，可以采用鈦夾夾閉出血點，但往往影響后續(xù)的粘膜下剝離操作。103.ESD術(shù)中出血的止血策略粘膜下注射針眼出血一般會自行停止。4ESD術(shù)中穿孔主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術(shù)中能及時發(fā)現(xiàn)，只要具有良好的內(nèi)鏡治療基礎(chǔ)和經(jīng)驗，應(yīng)用鈦夾往往能夾閉穿孔。Ikehara等報道，日本國立癌癥中心行ESD治療胃癌及癌前病變1629例，其中90例（5.5%）發(fā)生穿孔，83例應(yīng)用止血夾封閉創(chuàng)面獲得成功，1例外科手術(shù)，6例于外院手術(shù)。104.ESD術(shù)中穿孔主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術(shù)中能及時發(fā)現(xiàn)，穿孔后的管理首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、應(yīng)用抗菌素治療等。密切觀察生命體征，如病情沒有進一步加重，則保守治療的成功的可能性很大。對于保守治療無效者首選腹腔鏡手術(shù)修補，減少患者心理和生理上的創(chuàng)傷。105.穿孔后的管理首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、病例直腸早期癌ESD治療106.病例直腸早期癌ESD治療47.胃底平滑肌瘤ESD治療107.胃底平滑肌瘤ESD治療48.直腸絨毛管狀腺瘤ESD治療108.直腸絨毛管狀腺瘤ESD治療49.結(jié)腸