肺動脈高壓基本知識

肺動脈高壓基本知識

肺高血壓分類發(fā)展史

WorldSymposiumonPulmonaryHypertension

時間分類地點主要變化1973年第一次Geneva，Switzerland原發(fā)、繼發(fā)；mPAP≥25mmHg1998年第二次Evian,France5大類框架;依前列醇和高劑量鈣離子拮抗劑應(yīng)用2003年第三次Venice,Italy廢除原發(fā)與繼發(fā)肺動脈高壓，提出特發(fā)性肺動脈高壓肺靜脈閉塞病及肺毛細(xì)血管瘤單獨列一類；三大類靶向藥物2008年第四次DanaPoint,California廢除家族性肺高壓2013年第五次Nice,France溶血性貧血劃為第五類第5屆肺高壓國際研討會:PAH的血流動力學(xué)定義PAWP

≤15mmHg平均PAP

≥25mmHgPVR>3WoodunitsPAP:肺動脈高壓;PAWP:肺動脈楔壓;PVR:肺血管阻力PH的定義PAH的定義平均PAP

≥25mmHg右心導(dǎo)管測量超聲心動圖評估肺高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)2008年ESC肺高壓指南

超聲心動圖診斷：排除肺高血壓肺動脈收縮壓≤36mmHg，沒有其他提示肺高壓的征象超聲心動圖診斷：肺高血壓可能肺動脈收縮壓≤

36mmHg，但是有其他提示肺高壓的征象肺動脈收縮壓37-50mmHg，有或沒有其他提示肺高壓的征象超聲心動圖診斷：肺高血壓肺動脈收縮壓>50mmHg，有或沒有其他提示肺高壓的征象不推薦使用運(yùn)動多普勒超聲篩選肺高血壓患者推薦級別證據(jù)級別IIIaIIaIIIIBCCBC第5屆肺高壓國際研討會:PH的改良分類法1.肺動脈高壓1.1特發(fā)性PAH1.2遺傳性PAH1.2.1BMPR21.2.2ALK1,ENG,SMAD9,CAV1,KCNK31.2.3未知1.3藥物和毒素誘導(dǎo)的1.4相關(guān)因素的1.4.1結(jié)締組織疾病1.4.2HIV感染1.4.3門脈高壓1.4.4先天性心臟病1.4.5血吸蟲病

1’肺靜脈阻塞性疾病和／或肺毛細(xì)血管瘤

1’’新生兒持續(xù)性PH(PPHN)2.LHD導(dǎo)致的PH2.1左室收縮功能異常2.2左室舒張功能異常2.3瓣膜病2.4先天性/獲得性左心流入道/流出道梗阻3.肺病和／或缺氧導(dǎo)致的PH

3.1COPD3.2間質(zhì)性肺病

3.3其他混合性限制性和阻塞性肺疾病

3.4睡眠呼吸障礙

3.5肺泡低通氣障礙

3.6慢性高原病

3.7發(fā)育不良性肺病

3.7.1先天性橫膈疝3.7.2支氣管肺發(fā)育不良

4.CTEPH5.多因素機(jī)制不明的PH

5.1

血液病：慢性溶血性貧血,骨髓增生性疾病,脾切除

5.2系統(tǒng)性疾病:結(jié)節(jié)病,肺組織細(xì)胞病,淋巴管肌瘤病

5.3代謝性疾病:糖原儲積癥,戈謝病,甲狀腺疾病

5.4其他:腫瘤壓迫,纖維素性縱膈炎,慢性腎衰,節(jié)段性PHCOPD:慢性阻塞性肺病;CTEPH:慢性血栓栓塞性肺高壓;LHD:左心疾病;LV:左心室中膜肥厚(medialhypertrophy)正常肺動脈肌性肺動脈平滑肌細(xì)胞過度增殖內(nèi)膜成纖維細(xì)胞增殖內(nèi)膜不規(guī)則增厚(eccentriclaminar)“洋蔥樣”損傷內(nèi)膜同心層狀增厚(concentriclaminar)小肌型動脈內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞增殖內(nèi)膜同心非層狀增厚(concentricnon-laminar)叢樣病變(plexiformlesion)“腎小球樣”損傷部分血栓再通的肌性小動脈“濾器樣病變”血栓樣病變(thromboticlesion)叢樣病變周圍炎性細(xì)胞浸潤C(jī)D3血管周圍炎性浸潤(inflammation)特發(fā)性肺動脈高壓特發(fā)性肺動脈高壓的定義的內(nèi)涵

排除肺動脈高壓家族史和已知危險因素的散發(fā)病例稱為特發(fā)性肺動脈高壓一旦發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓相關(guān)原因，不能稱之為特發(fā)性肺動脈高壓單純超聲心動圖檢查不能下特發(fā)性肺動脈高壓診斷藥物、毒物誘發(fā)因素-2013在過去的5年中，發(fā)現(xiàn)一些新型藥物是PAH的危險因素。為了更好地檢出潛在誘發(fā)PAH的藥物，在每一例新診斷PH病例收集既往和當(dāng)前的詳細(xì)用藥史是至關(guān)重要的。PH注冊研究的廣泛開展將為前瞻性地收集上述數(shù)據(jù)提供絕佳機(jī)會。NICE2013年對PAH危險因素的更新明確相關(guān)可能相關(guān)阿米雷斯可卡因芬氟拉明(已禁止生產(chǎn)）苯丙醇胺右旋芬氟拉明貫葉連翹提取物毒菜籽油化療藥物苯氟雷司（降脂降糖）5-羥色胺再攝取抑制劑I型干擾素苯丙胺類似物非?？赡芟嚓P(guān)不太可能相關(guān)苯丙胺（興奮藥）口服避孕藥甲基苯丙胺雌激素達(dá)沙替尼吸煙

結(jié)締組織病相關(guān)性肺動脈高壓系統(tǒng)性硬化癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡混合性結(jié)締組織病干燥綜合癥風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎CHD-PAH2008DanaPointCHD-PAH臨床分類艾森曼格綜合征體肺循環(huán)分流相關(guān)PAH小的缺損相關(guān)PAH心臟矯正術(shù)后PAH艾森曼格綜合征左向右分流-可手術(shù)-不可手術(shù)C.PAH合并CHDD.術(shù)后PAH2013Nice成人CHD-PAH臨床分類Nice成人CHD-PAH臨床分類的特點

基于DanaPoint2008分類進(jìn)行了調(diào)整

簡便且基于臨床

根據(jù)既往5年中所取得的研究進(jìn)展進(jìn)行調(diào)整

這一新的分類與兒童CHD-PAH相一致

由于PAH定義為平均PAH≥25mmHg，因此要求對CHD患者檢測肺血管阻力（PVR）臨床分類肺靜脈閉塞性疾病/肺毛細(xì)血管瘤病

病理學(xué)改變同肺動脈高壓臨床表現(xiàn)相似相同的高危因素家族史BMPR2突變體檢：捻發(fā)音，杵狀指CT:毛玻璃陰影，縱隔增厚，支氣管肺泡灌洗液含鐵血黃素巨噬細(xì)胞治療效果不同肺靜脈阻塞病肺毛細(xì)血管瘤

左心疾病相關(guān)性肺高壓2.1

收縮功能不全2.2舒張功能不全2.3瓣膜病2.4先天性/獲得性左室流入道/流出道梗阻肺高壓最常見原因肺部疾病和或低氧所致肺高壓3.1慢性阻塞性肺疾病3.2間質(zhì)性肺疾病3.3其他伴有限制性和阻塞性混合型通氣障礙的肺部疾病3.4睡眠呼吸暫停3.5肺泡低通氣3.6慢性高原缺氧3.7發(fā)育異常3.7.1先天性橫膈疝3.7.2支氣管肺發(fā)育不良肺部疾病和/或低氧所致肺高壓最多見于COPD、DPLD、CPFE嚴(yán)重肺高壓指mPAP≧35mmHg或者mPAP≧25mmHg而心臟指數(shù)CI<2.0l/min/m2Itissuggestedthattheterm“outofproportion”beabandonedCOPD：Chronicobstructivepulmonarydisease；DPLD：Diffuseparenchymallungdiseases；CPFE：Combinedpulmonaryfibrosisandemphysema肺部疾病和/或低氧所致肺高壓GOLDIV期COPD病人中

有90%mPAP>20mmHg，僅約3%to5%病人mPAP>35to40mmHg；進(jìn)展期IPF病人有30%to50%、

終末期有>60%存在PH，mPAP>40mmHg者約占9%CPFE病人最易并發(fā)PH，

估計發(fā)病率為30%to50%，其中mPAP>35mmHg者約占68%慢性血栓栓塞性肺高壓

chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH4%急性肺血栓栓塞的患者發(fā)生CTEPH其他原因引起的肺栓塞少見近端肺栓塞與遠(yuǎn)端肺栓塞大塊性與非大塊性肺栓塞原因不明和或多種因素所致肺高壓5.1血液?。汗撬柙錾膊∑⑶谐g(shù)5.2系統(tǒng)性疾?。航Y(jié)節(jié)病，血管炎5.3代謝性疾?。杭谞钕偌膊?，糖原累積病等5.4其他：腫瘤性阻塞，纖維性縱膈炎，慢性腎功能不全癥狀肺動脈高壓無特異性臨床表現(xiàn)最常見的首發(fā)癥狀是活動后氣短其他常見但易被忽略或誤診癥狀心悸-心率代償性增加；心律失常：房顫，房撲疲乏-肌肉缺氧胸痛-相對性心肌缺血；擴(kuò)張肺動脈壓迫左主干咯血-支氣管動脈代償性擴(kuò)張；微肺動脈瘤暈厥-肺血管痙攣導(dǎo)致心輸出量急劇下降干咳、聲嘶-擴(kuò)張肺動脈壓迫氣道或喉返神經(jīng)心電圖1)電軸右偏；2)I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)s波3)右心室肥厚，右胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T波低平或倒置。

I導(dǎo)聯(lián)s波心電軸右偏右胸前導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置

右心室肥大

ST段壓低胸部X線片右下肺動脈擴(kuò)張

肺動脈段凸出右心室擴(kuò)大90%的特發(fā)性肺動脈高壓在確診時胸部放射檢查是正常的肺動脈高壓的嚴(yán)重程度和肺部放射性檢查的結(jié)果并不一致肺功能檢查和動脈血氣分析動脈血氣分析：動脈氧分壓正?；騼H輕度降低，動脈二氧化碳分壓通常降低。肺功能：肺彌散功能障礙（預(yù)計值的40-80%），輕到中度肺容積減少,外周氣道阻塞。超聲心動圖

超聲心動圖是篩選肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)性檢查方法。發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形，大血管畸形.胸部CT高分辨率CT，造影劑強(qiáng)化CT，CT肺血管造影協(xié)助診斷：間質(zhì)性肺病、肺氣腫、急性肺栓塞、CTEPH、肺動脈炎、肺動脈瘤、先天性血管畸形、PVOD胸部CT右心室擴(kuò)大，室間隔變平肺動脈直徑增大外周肺血管變細(xì)PAAO心臟核磁共振心臟核磁共振提能直接評價右心室大小，形態(tài)，功能變化計算心排血量。肺動脈MRI成像和肺動脈流量曲線使用MRI測定Qp/Qs值是一種快速、可靠、安全的方法。

肺通氣/灌注掃描PAH患者的結(jié)果可正常也可以出現(xiàn)外周散在的通氣/血流不匹配右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查是確診肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)右心導(dǎo)管可以獲得全面的血流動力學(xué)參數(shù)：

1）上下腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈的壓力和血氧飽和度；

2）心排血量、心指數(shù)；

3）全肺血管阻力，小肺動脈阻力，體循環(huán)阻力；

4）肺動脈嵌頓壓。急性血管擴(kuò)張試驗陽性肺動脈平均壓降至40mmHg以下肺動脈平均壓下降幅度超過10mmHg心輸出量增加或不變IPAH患者陽性率僅為10%左右其他類型肺動脈高壓患者陽性率更低肺動脈造影肺動脈造影是確診肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)診斷肺血管炎和動靜脈畸形肺血管疾病介入治療適應(yīng)證選擇和療效觀察

PECTEPH大動脈炎肺動脈造影其他檢查睡眠呼吸監(jiān)測血液檢查和免疫學(xué)檢查（血生化，血液病學(xué)，甲狀腺功能，風(fēng)濕免疫指標(biāo)等）腹部超聲，下肢靜脈超聲生物化學(xué)標(biāo)記（BNP，NT-proBNP，肌鈣蛋白T和I）遺傳學(xué)檢查是是第5屆肺高壓國際研討會:PAH的診斷癥狀，體征，提示肺高壓的病史考慮最常見的肺高壓病因（如左心疾病，肺?。┏曅膭訄D符合肺高壓表現(xiàn)?不太可能是PH病史，體征，風(fēng)險因素，ECG，

X光，肺功能檢查（包括DLCO），考慮行血氣分析，HR-CT考慮其他原因或復(fù)查確診心臟或肺部疾病?沒有嚴(yán)重PH/RV功能障礙的征象有嚴(yán)重PH/RV功能障礙

的征象V/Q閃爍造掃描符合（unmatched）灌注缺損?治療潛在疾病轉(zhuǎn)診給肺高壓專家／中心可能是CTEPH

CT血管造影，RHC加PA(PEA專家／中心)RHC

mPAP≥25mmHg,PAWP

≤15mmHg,PVR>3Woodunits可能是PAH

特殊診斷學(xué)檢查考慮其他原因是否否是否是否CTEPH:慢性血栓栓塞性肺高壓;DLCO:一氧化碳彌散量;ECG:心電圖;HR-CT:高分辨率CT;mPAP:平均肺動脈壓;PA:肺動脈造影;PAWP:肺動脈楔壓;PEA:肺動脈內(nèi)膜切除術(shù);PVR:肺血管阻力;RHC:右心導(dǎo)管;RV:右心室;V/Q:通氣/灌注比Ⅰ級 患者有肺高壓但沒有活動受限。日?；顒硬粚?dǎo)致過度呼吸困難或疲勞、胸痛，或近似暈厥。

Ⅱ級 患者有肺高壓且有輕度活動受限。靜息時無異常，日?；顒訉?dǎo)致過度呼吸困難或疲勞、胸痛，或近似暈厥。Ⅲ級 患者有肺高壓且有顯著活動受限。靜息時無異常，少于日常活動量即可出現(xiàn)過度呼吸困難或疲勞、胸痛，或近似暈厥。

Ⅳ級 患者有肺高壓且任何活動都可引起癥狀?；颊哂杏倚乃ソ叩谋憩F(xiàn)。靜息時既有呼吸困難和/或疲勞，且任何活動后均加劇。

1998年WHO肺高壓功能分級六分鐘步行試驗

6-minutewalkingtest，6MWT6MWT是評價肺動脈高壓患者活動耐量狀態(tài)最重要的檢查方法。結(jié)果與預(yù)后有明顯的相關(guān)性，可用于評價療效目前6MWT是FDA和EAEMP批準(zhǔn)的唯一用于評估肺動脈高壓療效的終點。病情加重的判斷第5屆肺高壓國際研討會:

病情判斷臨床實踐中使用的變量建議考慮多個指標(biāo)來自大型登記研究的數(shù)據(jù)可能有助于開發(fā)一個評分系統(tǒng)，以便利用可調(diào)指標(biāo)確定治療目標(biāo)變量基線時的預(yù)后意義隨訪時的預(yù)后意義運(yùn)動耐量:功能分級

(FC)6分鐘步行距離

(6MWD)峰氧耗

(峰值VO2)++++++++++++血流動力學(xué):右房壓

(RAP)平均肺動脈壓

(mPAP)肺血管阻力

(PVR)心輸出量

(CO)/心臟指數(shù)

(CI)混合靜脈血氧飽和度

(SvO2)++++++++++++++++++++超聲心動圖變量:三尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動幅度

(TAPSE)右心室應(yīng)變右心房面積心包積液+++++表中顯示了研究每個指標(biāo)預(yù)后意義的研究項目數(shù)（基線或隨訪）

(+=一項研究,++=兩項研究,+++=三項研究,++++=四項或更多項研究).第5屆肺高壓國際研討會:

病情判斷臨床實踐中使用的變量變量基線時的預(yù)后意義隨訪時的預(yù)后意義生物標(biāo)記物:腦鈉肽/N末端B型腦鈉肽前體

(BNP/NT-proBNP)肌鈣蛋白

尿酸C反應(yīng)蛋白

(CRP)動脈二氧化碳分壓

(PaCO2)++++++++++++++MRI參數(shù):每搏指數(shù)右室舒張末期容積指數(shù)左室舒張末期容積右室射血分?jǐn)?shù)右室面積變化分?jǐn)?shù)++++++建議考慮多個指標(biāo)來自大型登記研究的數(shù)據(jù)可能有助于開發(fā)一個評分系統(tǒng)，以便利用可調(diào)指標(biāo)確定治療目標(biāo)表中顯示了研究每個指標(biāo)預(yù)后意義的研究項目數(shù)（基線或隨訪）

(+=一項研究,++=兩項研究,+++=三項研究,++++=四項或更多項研究).

高危病人臨床判斷指標(biāo)因素低危險高危險右心衰表現(xiàn)沒有有癥狀進(jìn)展程度緩慢快WHO心功能分級II，IIIIV6MWD>400m<300m心肺運(yùn)動試驗PeakVO2>10.4mL/kg/minPeakVO2<10.4mL/kg/min超聲右室功能輕度受損心包積液,明顯右房、右室擴(kuò)大血流動力學(xué)RAP<10mmHgCI>2.5L/min/m2RAP>20mmHgCI<2.0L/min/m2標(biāo)志物腦鈉肽和尿酸（BNP,UA）輕度增高顯著增高肺高血壓治療第5屆肺高壓國際研討會:循證醫(yī)學(xué)的治療原則

一般措施和支持療法在醫(yī)療人員的監(jiān)督下進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練(I-A)社會心理支持(I-C)避免過度激烈的軀體活動

(I-C)避免妊娠

(I-C)流感和肺炎球菌免疫接種

(I-C)一般措施和支持療法口服抗凝劑:IPAH,遺傳性PAH和服用食欲抑制劑導(dǎo)致的PAH(IIa-C)APAH(IIb-C)利尿劑

(I-C)吸氧

(I-C)地高辛(IIb-C)?？妻D(zhuǎn)診

(I-C)急性血管反應(yīng)性試驗

(對于IPAH為I-C級)(對于APAH為IIb-C級)開始使用獲得批準(zhǔn)的

PAH用藥血管反應(yīng)性陰性FCI-IIICCB(I-C)持續(xù)陽性(FCI-II)持續(xù)使用CCB否血管反應(yīng)性陽性是APAH:疾病相關(guān)的PAH;CCB:鈣通道阻滯劑;FC:功能分級;IPAH:特發(fā)性PAH獲得批準(zhǔn)的PAH治療方法波生坦

(Tracleer)2001–美國2002–歐洲依前列醇i.v.(Flolan)1995–美國2001–歐洲曲前列尼爾

i.v.或

s.c.(Remodulin)2002–美國2005–歐洲2013Macitentan?(Opsumit)曲前列尼爾口服制劑?(Orenitram)美國Riociguat?

(Adempas)伊洛前列素吸入劑

(Ventavis)2004–美國2003–歐洲伊洛前列素i.v.(Ilomedin)僅在新西蘭獲得批準(zhǔn)201020152005199520002009曲前列尼爾吸入劑?(Tyvaso)他達(dá)拉非

(Adcirca)西地那非(Revatio)2005貝前列素(Careload?)2007*其他歐洲國家正在審批?這些療法的審批情況各國各異，某些適應(yīng)癥可能在您的國家還沒有獲得批準(zhǔn)。請在處方前參考您們本國的完整產(chǎn)品說明書安立生坦

(Letairis–美國;Volibris–歐洲/加拿大)2007–美國2008–歐洲依前列醇i.v.(Veletri–美國和歐洲;Caripul–加拿大和意大利;依前列醇ACT–日本)2012–美國,瑞士*&加拿大2013–日本國內(nèi)可以買到的靶向藥物前列環(huán)素類似物：伊洛前列素（萬他維）；貝前列素（凱那，德納）；曲前列尼爾（瑞莫杜林)內(nèi)皮素受體拮抗劑：波生坦；安立生坦5型磷酸二酯酶抑制劑：西地那非；伐地那非；他達(dá)拉非貝前列素具有口服活性的前列環(huán)素類似物空腹吸收迅速，30分鐘后達(dá)峰濃度單用貝前列素治療肺動脈高壓的短期療效肯定，但長期療效不確定常聯(lián)合治療：貝前列素+西地那非，或波生坦。最常見的副作用是頭痛、顏面潮紅、下頜疼痛及腹瀉內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦

：

IPAH，CTD-PAH，CHD-PAH，兒童PAH

62.5mgbid，4周后125mgbid.

國人肝功能異常發(fā)生率5%左右，國外報道發(fā)生率為10%，但需停藥者僅為3.2%

安立生坦：ARIES1and2[3]

IPAHCTD-PAHHIV感染相關(guān)性PAH5mgqd-10mgqd，肝功能異常發(fā)生率

0.8-3%

波生坦不良反應(yīng)監(jiān)測胎兒致畸作用：嚴(yán)禁孕婦應(yīng)用；頭痛，低血壓：減量；下肢水腫：無需停藥；肝毒性：轉(zhuǎn)氨酶達(dá)正常高限3-5倍：減量或藥物干預(yù)轉(zhuǎn)氨酶達(dá)正常高限5-8倍：先停藥，待恢復(fù)至用藥前水平時再減量繼續(xù)應(yīng)用轉(zhuǎn)氨酶達(dá)正常高限8倍以上：停藥?？捎冒擦⑸固鎿Q5型磷酸二酯酶抑制劑西地那非：20mgtid伐地那非:5mgbid他達(dá)拉非:20mg-40mgqd我國目前尚未批準(zhǔn)該類藥物治療肺動脈高壓的適應(yīng)征;短期療效肯定，缺乏長期療效的證據(jù)。5型磷酸二酯酶抑制劑不良反應(yīng)頭痛，臉紅，惡心肢端疼痛或麻木，肌痛或背痛失眠視覺和/或聽力異常（西地那非和伐地那非對視網(wǎng)膜上PDE-6受體選擇性分別是PDE-5的10倍和25倍）早期干預(yù)，患者功能狀況可明顯獲益功能狀況早期干預(yù)晚期干預(yù)時間最終目標(biāo)：無功能障礙，轉(zhuǎn)歸改善定期監(jiān)測有助于調(diào)整治療未治療情況下，進(jìn)行性重構(gòu)和右心衰其他治療球囊房間隔造口術(shù)（ballatrialseptostomy,BAS)：嚴(yán)重IPAH患者是BAS的主要適應(yīng)征。但若基線狀態(tài)下右房壓>20mmHg且靜息空氣狀態(tài)下氧飽和度<80%，則不能行BAS。心肺移植或雙肺移植：移植后5年生存率可達(dá)45%-50%。肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（pulmonaryendarteractomy)：是CTEPH患者強(qiáng)烈適應(yīng)征，有治愈的可能。第5屆肺高壓國際研討會：PH-LHD的處理Nice的推薦意見PH-LHD的主要治療目標(biāo)是針對基礎(chǔ)病變的整體疾病管理不應(yīng)使用選擇性肺動脈擴(kuò)張劑在PAWP>15mmHg的PH-LHD患者中進(jìn)行血管反應(yīng)性試驗沒有新的證據(jù)支持PAH治療藥物用于PH-LHDPH目前還沒有獲得批準(zhǔn)的針對PH-LHD的療法重新審議術(shù)語及其定義將有助于推動PH-LHD處理方法的進(jìn)步LHD:左心疾病;PAWP:肺動脈楔壓UnderlyingLungDiseasemPAP<25mmHgatRestmPAP≥25and<35mmHgatRestmPAP≥35mmHgatRest*COPDwith

FEV1≥60%ofpredictedIPFwithFVC≥70%ofpredictedCT:absenceoforonlyverymodestairwayorparen-chymalabnormalitiesNoPHNoPAHtreatmentrecommendedPHclassificationuncertainNodatacurrentlysupporttreatmentwithPAH-approveddrugsPHclassificationuncertain:discriminationbetweenPAH(group1)withconcomitantlungdiseaseorPHcausedbylungdisease(group3)；