中風后偏癱的康復全解

中風后偏癱的康復

理念與技術上海市人民醫(yī)院陳文華上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!概述／定義腦血管本身的病變（如高血壓、高血脂、A硬化、腦血管異常、心臟病、糖尿病等）誘因（如劇烈的情緒波動)血管痙攣閉塞破裂急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和偏癱為主的肢體功能障礙上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!概述／臨床分類腦卒中出血性缺血型腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血一過性腦缺血發(fā)作腦血栓形成（最多見）腦栓塞上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!概述按照臨床醫(yī)學的習慣，神經(jīng)學癥狀穩(wěn)定了，病人即可出院了，結果——

廢用綜合征：如廢用性肌萎縮、骨質疏松、關節(jié)攣縮、體位性低血壓等。

誤用綜合征：關節(jié)炎脫位及關節(jié)周圍炎、韌帶松弛、肌腱斷裂、異常運動模式的形成等。上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!治療的重點神經(jīng)科醫(yī)生注重的是中風的類型、基礎疾病等；

對康復科醫(yī)生來講：導致偏癱的原因并不重要，重要的是要了解偏癱的本質和運用康復的理念與方法，最大限度地改善患者的功能。上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!原則“康復的基本原則”（WHO，1990）選擇恰當?shù)倪m應癥及早開始不同階段選擇不同方法按一定的程序進行全面的康復中風偏癱的康復原則再加上注重痙攣 著眼患側 強調”三性”:主動性、重復性、刺激的豐富性上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!中風偏癱的本質/異常模式異常運動模式是指一側椎體束以上部位的中樞損傷后引起對側上下肢癱瘓的同時所伴隨出現(xiàn)的一些不正常的運動形成。上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!中風偏癱的本質/恢復過程★以上這些中樞性癱后的異常運動模式在偏癱的恢復過程中是怎樣發(fā)生“質”的變化？其與周圍性癱有什么本質的不同呢？體療師Brunnstrom作了如下描述：012345恢復進入歧途ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅠ級：完全性癱,斷聯(lián)休克期Ⅱ級：肌張力逐漸↑聯(lián)合反應出現(xiàn)輕度痙攣Ⅲ級：肌張力明顯增高\痙攣明顯、共同運動模式Ⅳ級：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運動Ⅴ級：痙攣輕微、分離運動明顯Ⅵ級：接近或基本正常上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!促通技術促通技術（Facilitationtechniques又稱促進技術或易化技術），作為現(xiàn)代腦卒中治療的核心技術，是一種促進偏癱患者潛能的發(fā)揮，促進患側功能恢復的實用治療技術。該技術是通過中樞性反射、周圍皮膚感覺和本體感覺易化等不同途徑，遵循人體神經(jīng)發(fā)育的自然規(guī)律，調整和改善腦部病變部位及周圍神經(jīng)組織的興奮性，以實現(xiàn)高級中樞對神經(jīng)、肌肉功能的重新支配。包括促通（易化）和抑制兩方面內(nèi)容。具體方法可分為兩大類：即中樞性促通技術和外周性促通技術。上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!促通技術

當前的康復治療技術趨向綜合化發(fā)展，將傳統(tǒng)技術結合在一起，取長補短，互相補充，同時不斷地將實踐中所獲得的新經(jīng)驗也充實進去，共同構成了新技術流派——綜合性促通技術。特別是在我國，經(jīng)絡理論和針灸等技術已融入現(xiàn)代中風康復治療中而形成一種中西結合特色。上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!強制性運動

上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!中風偏癱的康復訓練

腦卒中康復的目標，是通過以物理療法（PT)、作業(yè)療法(OT)為主的綜合措施，最大限度地促進功能障礙的恢復，防止廢用和誤用綜合征，減輕后遺癥；充分強化和發(fā)揮殘余功能，通過代償和使用輔助工具，以及生活環(huán)境的改造等，爭取患者達到生活自理，回歸社會。上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!作業(yè)治療（OT)日常生活能力訓練(ADLtraining)強迫性治療(pulsorytreatment)矯形器和輔助具的使用(Orthosis)上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!其它包括——藥物治療，如痙攣肌的肉毒素A注射；高壓氧療、體外反搏；針灸等傳統(tǒng)治療等。上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!常用的低頻電刺激的種類肌電生物反饋傳統(tǒng)低頻電刺激：N-M電刺激療法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS療法）功能性電刺激療法（FES療法）痙攣肌及其拮抗肌交替電刺激療法電針上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!低頻電刺激Kimberley等的一項隨機對照雙盲試驗中采用NMES刺激16例慢性期腦卒中患者的前臂伸肌激發(fā)手指伸展.治療后用fMRI掃描.結果發(fā)現(xiàn)患者的手指肌力、抓握功能等均大大改善，而且同側軀體感覺皮質的皮質強度指數(shù)亦顯著增加。表明NMES可能通過促進皮質功能重組而促進運動功能恢復。參見：Kimberley等人，ElectricalstimulationdrivingfunctionalimprovementsandcorticalchangeinsubjectswithstrokeExpBrain,2004,154(4):450-460.上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!電針：包括頭針和體針

其在中風偏癱臨床上的應用比傳統(tǒng)意義上的低頻電刺激廣泛得多特殊性：波寬較小刺激的穴位不一定是運動點刺激點多有創(chuàng)

上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!中風偏癱康復中針刺的治療進展

現(xiàn)代針刺選穴開始重視“痙攣”及強調肌張力的平衡，但在治療對策上主張不同針刺拮抗肌側穴位為主；針刺痙攣肌側穴位為主；拮抗肌、痙攣肌交替選穴；最終達到肌張力平衡的目的.上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!“針刺促通術”：雖然偏癱治療中“治痿獨取陽明”等傳統(tǒng)針灸理論受到質疑，但傳統(tǒng)針刺理論與方法仍有許多與現(xiàn)代康復醫(yī)學暗合之處：恢刺,關刺及經(jīng)筋刺法選穴：都是以經(jīng)筋選穴針刺為考慮.現(xiàn)代醫(yī)學認為肌肉-肌健結合處的神經(jīng)腱梭Golgi健器，是肌肉接受牽張刺激的感受器.當肌肉受到緩慢持續(xù)牽引時，神經(jīng)腱梭興奮，激發(fā)抑制反射，降低肌張力以緩解肌痙攣狀態(tài).上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!康復訓練/程序/急性期及恢復期正確體位：其目的是預防或減輕以后易出現(xiàn)的痙攣模式；①取仰臥位時，頭枕上枕頭，不要有過伸、過屈和側屈。患肩墊起防止肩后縮，患側上肢伸展稍外展，前臂旋后，拇指指向外方。患髖墊起以防止后縮，患腿股外側墊枕頭以防止患腿外旋。本體位是護理上最容易采取的體位，但容易引起緊張性迷路反射及緊張性頸反射所致的異常反射活動。上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!康復訓練/程序/急性期及恢復期③取患側側臥位時，頭部用枕頭舒適地支撐，軀干稍后仰，后方墊枕頭，避免患肩被直接壓于身體下，患側肩胛帶充分前伸，肩屈曲90°一130°，患肘伸展，前臂旋后，手自然地呈背屈位?；俭y伸展，膝輕度屈曲。健肢上肢置于體上或稍后方，健腿屈曲置于前面的枕頭上。注意足底不放任何支撐物，手不握任何物品。上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!3.肢體被動運動：主要是為了預防關節(jié)活動受限(攣縮)，另外可能有促進肢體血液循環(huán)和增加感覺輸入的作用。參照健側關節(jié)活動范圍做患側。在急性期每天做兩次，以后每天做一次，每個動作做3～5遍。由于翻身和關節(jié)被動活動只能預防壓瘡和關節(jié)攣縮，并不能防止廢用性肌萎縮等其他廢用，也沒有直接促進功能恢復的作用，所以要盡早地開始主動訓練。一般在患者意識清楚、生命體征穩(wěn)定且無進行性加重表現(xiàn)時，就可開始主動活動。關于患側肢體訓練，在軟癱期要設法促進肌張力和主動運動的出現(xiàn)；在痙攣期要降低痙攣，促進分離運動的恢復；在相對恢復期要進一步降低肌痙攣，促進更多的分離運動恢復，改善運動的速度、精細程度和耐力等?？祻陀柧?程序/急性期及恢復期上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!5.坐位訓練：坐位是患者最容易完成的動作之一，也是預防體位性低血壓，站立、行走和一些日常生活活動所必需的。在上述訓練開始的同時就應進行。如已能取80°平臺直立或坐位30分鐘，則以后取坐位和站位時可不考慮體位性低血壓問題。理論上應避免床上半坐位，以免強化下肢伸肌優(yōu)勢。坐位訓練包括坐位平衡訓練和耐力訓練。在平衡訓練的同時耐力也隨之得以改善。進行坐位訓練時，要求患者雙足踏地或踏在支持臺上，這對預防尖足內(nèi)翻非常必要。另外，一定要在無支撐或無扶助下練習，否則難以取得好的效果。在坐位訓練的同時，要練習坐位和臥位的轉換訓練?？祻陀柧?程序/急性期及恢復期上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!靜態(tài)站位平衡訓練是在患者站起后，讓患者松開雙手，上肢垂于體側，訓練者逐漸除去支撐，讓患者保持站位。注意站位時不能有膝過伸，患者能獨自保持靜態(tài)站位后，讓患者重心逐漸移向患側，訓練患腿的持重能力。同時讓患者雙手交叉的上肢(或僅用健側上肢)伸向各個方向，并伴隨軀干(重心)相應的擺動，訓練自動態(tài)站位平衡。如在受到突發(fā)外力的推拉時仍能保持平衡，說明已達到被動態(tài)站位平衡?？祻陀柧?程序/急性期及恢復期上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!8.作業(yè)治療：—般在患者能取坐位姿勢后開始。內(nèi)容包括:①日常生活活動能力訓練②工藝活動康復訓練/程序/急性期及恢復期上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!思考題周圍性偏癱與中樞性偏癱有何區(qū)別？要點：周圍性偏癱是肌力量的改變中樞性偏癱是運動模式質的改變上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!概述對康復醫(yī)生來講，生命體征穩(wěn)定后48小時即可康復介入，而神經(jīng)學癥狀完全穩(wěn)定了康復訓練才真正開始，結果——

避免了廢用和誤治；“病而不殘，殘而不廢”；提高了生存質量。

上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!中風偏癱康復的理念所有中風偏癱康復的原則、理論和方法都是中風偏癱康復

理念上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!中風偏癱的本質★以往認為中樞性癱瘓是痙攣性癱，周圍性癱瘓是弛緩性癱。這種認識并未揭示二者本質的區(qū)別，現(xiàn)代康復醫(yī)學學術上較大的貢獻之一就是完整地描述了中樞性癱與周圍性癱的本質。即：中樞性癱(centralparalysis)是運動模式質的改變。周圍性癱(peripheralparalysis)是肌力量的改變。上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!中風偏癱的本質/異常模式常見的異常運動模式有：

1.聯(lián)合反應:(聯(lián)合運動?)

2.共同運動(聯(lián)帶運動)

3.肌張力異常4.反射異常5.運動協(xié)調控制異常6.平衡功能異常上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!中風偏癱的本質/恢復過程結論：

1、恢復初期肌張力的快速增高是有意義的，而到痙攣期（BrunnstromⅢ級）后，肌張力的進一步增高則會使恢復進入歧途。

2、腦卒中偏癱運動功能的評定與康復都不能沿用周圍神經(jīng)癱的肌力評定及肌力訓練等傳統(tǒng)方法。而必須使用肌運動功能實驗予以評價，治療的重點也必須放在抑制異常運動模式促進分離運動及運動的控制上。

3、合適的治療方法：包括促通技術、運動再學習和強制性運動等。上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!促通技術中樞性促通技術是利用腦局部中樞損傷后殘留的神經(jīng)肌肉功能進行用力活動時所引發(fā)的聯(lián)合反應、共同運動等泛化性粗大運動的作用來促通正常運動出現(xiàn)的方法。該方法以Brunnstrom為代表。外周性促通技術，又稱外周感覺反饋性促通技術，是利用各種外周刺激的感覺輸入來促通某些運動產(chǎn)生的方法。該技術主要包括本體感覺性神經(jīng)肌肉促通術、皮膚感覺輸入促通術、傷害性逃避反射、皮膚冷刺激抑制痙攣術等。目前應用普遍且又廣為人知的神經(jīng)技術及流派如：布朗（Brunnstrom）氏技術；波巴（Bobath）氏技術；路達（Rood）氏技術；本體感覺神經(jīng)肌肉促通（PNF）技術等。上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!運動再學習。

上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!康復分期軟癱期(BrunnstromI-II級)痙攣期（BrunnstromII-III級，病后1至3周）恢復期(BrunnstromIV-VI級)后遺癥期(持續(xù)BrunnstromIII級)上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!物理治療(PT）神經(jīng)肌肉促通技術(neuromuscularfacilitation)牽張訓練(plyometricexercise)肌力訓練(strengthtraining)關節(jié)活動范圍訓練(ROM)平衡訓練(balancetraining)步行訓練(walkingtraining)醫(yī)療體操(Medicalgymnastic)上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!理療生物反饋治療(biofeedbacktherapy)功能性電刺激(FES)其他的理療方法上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!一些建立在大腦功能重組的方法主動性康復訓練運動想象療法部分減重平板運動療法強制性訓練低頻電刺激

上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!低頻電刺激近幾年隨著功能性磁共振成像技術的應用，提供了低頻電刺激對大腦皮層影響的證據(jù)：上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!關于運動點運動點:是人體表面應用電刺激時，施加電流最小就能引起明顯的神經(jīng)肌肉反應的區(qū)域。△對于淺的肌肉來說，這主要是支配肌肉的神經(jīng)進入肌肉處；△對于深部肌肉，主要是它從覆蓋它的淺層肌下外露處；△對于神經(jīng)，它是神經(jīng)最靠近皮膚之處。上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!電針：包括頭針和體針

中風偏癱康復中中西醫(yī)結合思路

1.手段上：低頻多點電刺激

2.方法上如“中康針刺法”無創(chuàng)痛穴療（替代電針）上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!中風偏癱康復中針刺的治療進展巨刺法

:即互刺法.

中樞促通術涌泉穴刺：有人研究認為刺激涌泉或涌泉周圍的足底，與外周感覺反饋性促進技術中的利用逃避反射的誘發(fā)作用相類似，刺激后出現(xiàn)明顯的屈曲反應，既可直接興奮下肢屈肌，又可預防與減輕伸肌的痙攣.上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!腦卒中偏癱患者運動功能,首先應著眼于患側的恢復?？祻蛻獜募毙云陂_始，盡早開始主動訓練，早離床，在不引起異常運動反應的前提下，逐漸增加活動量，以便盡可能地減輕廢用綜合征。1．急性期及恢復期的康復訓練(criticalandrecoverystage)2．后遺癥期的康復訓練(sequelastage)

康復訓練/程序上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!②取健側側臥位時，頭用枕頭支撐，不讓向后扭轉；軀干大致垂直，患側肩胛帶充分前伸，肩屈曲90°-130°，肘和腕伸展，上肢置于前面的枕頭上；患側髖、膝屈曲似踏出一步置于身體前面的枕頭上，足不要懸空。

康復訓練/程序/急性期及恢復期上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!2.翻身練習及變換體位：這是最基本的軀干功能訓練之一，主要目的是預防褥瘡和肺感染，另外由于仰臥位強化伸肌優(yōu)勢，健側側臥位強化患側屈肌優(yōu)勢，患側側臥位強化患側伸肌優(yōu)勢，不斷變換體位可使肢體的伸屈肌張力達到平衡，預防痙攣模式出現(xiàn)。注意翻身時頭一定要先轉向同側?？祻陀柧?程序/急性期及恢復期上海市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科中風后偏癱的康復全解共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!4.橋式運動：目的是訓練腰背肌群和伸展髖關節(jié)，為站立做準備。①患者取仰臥位，雙腿屈曲，足踏床，慢慢地抬起臀部，維持一段時間后慢慢放下(雙橋式運動)；②在患者能較容易地完成雙橋式運動后，讓患者懸空健腿，僅患腿屈曲，足踏床抬臀(單橋式運動)。如能很好地完成本動作，那么就可有效地防止站位時因髖關節(jié)不能充分伸展而出現(xiàn)的臀部后突。訓練早期多需訓練者幫助固定下肢并叩