中醫(yī)外科教材

-.z.第十二章泌尿男性疾病288第八節(jié)精濁精濁是中青年男性常見(jiàn)的一種生殖系炎癥性疾病，常見(jiàn)病癥是尿頻、尿急、尿痛，偶見(jiàn)尿道溢出少量乳白色液體，并伴有會(huì)陰、腰骶、小腹、腹股溝等部隱痛不適等。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的前列腺炎。臨床上有急性和慢性、有菌性和無(wú)菌性、特異性和非特異性的區(qū)別，其中以慢性無(wú)菌性非特異性前列腺炎最為多見(jiàn)，其特點(diǎn)是發(fā)病緩慢、病情頑固、纏綿難愈。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)將前列腺炎分為四型?！静∫虿C(jī)】急性者多由飲食不節(jié)，嗜食醇酒肥甘，釀生濕熱；或因外感濕熱之邪，壅聚于下焦而成。慢性者多由相火妄動(dòng)，所愿不遂，或忍精不泄，腎火郁而不散，離位之精化成白濁；或房事不潔，精室空虛，濕熱從精道內(nèi)侵，濕熱壅滯，氣血瘀阻而成。病久傷陰，腎陰暗289第十二章泌尿男性疾病289耗，可出現(xiàn)陰虛火旺證候；亦有體質(zhì)偏陽(yáng)虛者，久則火勢(shì)衰微，易見(jiàn)腎陽(yáng)缺乏之象。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因復(fù)雜，可能與致病菌或病原微生物感染、尿液返流以及免疫因素等有關(guān)?！驹\斷】1．臨床表現(xiàn)急性者發(fā)病較急，突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，尿頻、尿急、尿痛，腰骶部及會(huì)陰部疼痛，或伴有直腸刺激征。形成膿腫時(shí)常發(fā)生尿潴留。直腸指檢前列腺飽滿腫脹，壓痛明顯，溫度增高。慢性者臨床病癥表現(xiàn)不一，患者可出現(xiàn)不同程度的尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、尿道灼熱，腰骶、小腹、會(huì)陰及睪丸等處墜脹隱痛。晨起、尿末或大便時(shí)尿道偶見(jiàn)有少量白色分泌物。局部病程較長(zhǎng)患者可出現(xiàn)陽(yáng)痿、早泄、遺精或射精痛等，或伴頭暈耳鳴、失眠多夢(mèng)、腰酸乏力等病癥。直腸指檢前列腺多正常大小，或稍大或稍小，質(zhì)軟或軟硬不均，輕度壓痛。2．實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查急性者尿道口溢出分泌物鏡檢有大量膿細(xì)胞，涂片可找到細(xì)菌。慢性者前列腺按摩液鏡檢白細(xì)胞每高倍視野在10個(gè)以上，卵磷脂小體減少或消失。假設(shè)前列腺液不能取得時(shí)，可取精液檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>l*106/ml為異常。尿三杯試驗(yàn)可作為參考。前列腺液培養(yǎng)有利于病原菌診斷。細(xì)菌性前列腺炎者前列腺液培養(yǎng)有較固定的致病菌生長(zhǎng)；慢性非細(xì)菌性前列腺炎細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。超聲波檢查多表現(xiàn)為內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，可見(jiàn)增強(qiáng)的光斑及結(jié)節(jié)回聲，被膜回聲欠清晰?！捐b別診斷】1．慢性子癰〔附睪炎〕陰囊、腹股溝部隱痛不適，類似慢性前列腺炎。但慢性子癰〔附睪炎〕附睪部可觸及結(jié)節(jié)，并伴輕度壓痛。2．精癃〔前列腺增生癥〕大多在老年人群中發(fā)??；尿頻且伴排尿困難，尿線變細(xì)，剩余尿增多；B超、直腸指檢可進(jìn)展鑒別。3．精囊炎精囊炎和慢性前列腺炎多同時(shí)發(fā)生，除有類似前列腺炎病癥外，還有血精及射精疼痛的特點(diǎn)?！局委煛恐鲝埦C合治療，注意調(diào)護(hù)。臨床以辨證論治為主，抓住腎虛〔本〕、濕熱〔標(biāo)〕、瘀滯〔變〕三個(gè)根本病理環(huán)節(jié)，分清主次，權(quán)衡用藥。此外，精濁〔慢性前列腺炎〕患者多有或輕或重的抑郁傾向，甚至是抑郁癥的表現(xiàn)，其根本病理變化為肝郁。因此，不管何因、何證或病程新久，均可適當(dāng)參加疏肝解郁之品。1．辨證論治(1)濕熱蘊(yùn)結(jié)證證候：尿頻、尿急、尿痛，尿道灼熱感，排尿末或大便時(shí)尿道偶有白濁，會(huì)陰、腰骶、睪丸、，小腹墜脹疼痛；苔黃膩，脈滑數(shù)。290治法：清熱利濕。方藥：八正散或龍膽瀉肝湯加減。(2)氣滯血瘀證：證候：病程較長(zhǎng)，少腹、會(huì)陰、睪丸、腰骶部墜脹疼痛，尿不盡；舌暗或有瘀斑，苔白或薄黃，脈沉澀。治法：活血祛瘀，行氣止痛。方藥：前列腺湯加減。(3)陰虛火旺證證候：尿末或大便時(shí)尿道口有白色分泌物溢出，尿道不適，陽(yáng)事易舉，遺精或血精；腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠多夢(mèng)；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火。方藥：知柏地黃湯加減。(4)腎陽(yáng)虛損證證候：排尿淋漓，稍勞后尿道即有白色分泌物溢出；腰膝酸冷，陽(yáng)痿，早泄，形寒肢冷；舌淡胖邊有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)腎助陽(yáng)。方藥：右歸丸或濟(jì)生腎氣丸加減。如伴有脾虛病癥，可酌加黃芪、炒白術(shù)等。2．外治療法(l)坐?。簶阆?0g、野菊花I5g、黃柏20g、血竭9g、蘇木10g，煎湯坐浴，溫度不宜超過(guò)45cIC，每晚1次，每次15分鐘左右。亦可溫水坐浴。未婚或雖婚但未生育者不宜坐浴。(2)肛門(mén)內(nèi)用藥：野菊花栓、前列安栓或解毒活血栓塞人肛門(mén)內(nèi)3~4cm，每次l枚，每日1~2次。(3)保存灌腸：應(yīng)用解毒活血、行氣止痛、消腫散結(jié)中藥濃煎150ml左右，微冷后〔約42℃〕保存灌腸，每日1次。適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)或氣滯血瘀證。3．其他療法(1)西藥治療：針對(duì)病原體，根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理選用抗生素；或用α-受體阻滯劑〔如特拉唑嗪、坦索羅辛等〕或植物藥〔如舍尼通、通尿靈〕。(2)前列腺按摩：慢性前列腺炎可行前列腺按摩，每周1次。(3)物理療法：可采用超短波理療、局部超短波透熱或局部有效抗生素離子透入治療。(4)針灸療法：選腎俞、關(guān)元、膀胱俞、三陰交等穴，毫針平補(bǔ)平瀉，每次15~30分鐘，每日或隔日1次。(5)手術(shù)療法：適用于急性前列腺炎已形成前列腺膿腫者?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】1．急性前列腺炎應(yīng)臥床休息，禁忌前列腺按摩。i2．前列腺按摩時(shí)用力不宜過(guò)大，按摩時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，也不宜過(guò)于頻繁，以每周1次為宜。3．禁酒，忌過(guò)食肥甘及辛辣炙煳。4．生活規(guī)律'勞逸結(jié)合’防止頻繁的I沖幼，小墼久乍或騎車時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。5．調(diào)節(jié)情志，保持樂(lè)觀情緒，樹(shù)啦戰(zhàn)勝琺瑯。似，J．々．．291附：血精〔精囊炎〕精囊炎是指發(fā)生于精囊的炎性病變，常與前列腺炎同時(shí)發(fā)病，臨床上分為急性精囊炎和慢性精囊炎兩類前者較少，后者多見(jiàn)。本病以精液中含有血液為特征，中醫(yī)稱之為"血精癥〞精囊炎的病位主要在精室，根本病理變化為精室血絡(luò)受損，血溢脈外，隨精而出。其病機(jī)為熱入精室，損傷血絡(luò)；或瘀血內(nèi)停，阻滯血絡(luò)，血不循經(jīng)；或脾腎氣虛，血失統(tǒng)攝，血溢脈外；或腎陰缺乏，相火亢旺，迫血妄行，均可引起血精。臨床表現(xiàn)為精液中混有血液。急性精囊炎血精多呈鮮紅色，并見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛，少腹脹痛伴射精疼痛等。慢性精囊炎多表現(xiàn)為血精反復(fù)發(fā)作，精色黯紅，或精液中夾有血絲或血塊，可伴恥骨區(qū)隱痛、會(huì)陰部不適，或有性欲減退、不育等。實(shí)驗(yàn)室檢查精液中可見(jiàn)大量紅細(xì)胞，經(jīng)直腸B超、CT和MRI可協(xié)助診斷，并可與精囊腫物相鑒別。本病根本病機(jī)為絡(luò)損血溢，故以止血為要。因其病機(jī)有熱、瘀、虛之不同，又當(dāng)與辨證論治相結(jié)合。濕熱蘊(yùn)結(jié)者宜清利濕熱、涼血止血，用龍膽瀉肝湯加減；瘀血阻滯者宜行氣化瘀、活血止血，方用桃紅四物湯合失笑散加減；陰虛火旺者宜滋陰降火、涼血止血，方用知柏地黃丸合二至丸加減；脾腎兩虛者宜補(bǔ)腎健脾、益氣攝血，方用補(bǔ)中益氣丸合右歸丸加減。病久正虛，已無(wú)余邪留戀乾，可用收澀止血藥。第九節(jié)精癃精癃是中老年男性的常見(jiàn)疾病之一，臨床特點(diǎn)以尿頻、夜尿次數(shù)增多、排尿困難為主，嚴(yán)重者可發(fā)生尿潴留或尿失禁，甚至出現(xiàn)腎功能受損。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的"良性前列腺增生癥〞?！静∫虿C(jī)】本病的病理根底是年老腎氣虛衰，氣化不利，血行不暢，與腎和膀胱的功能失調(diào)有關(guān)。1．脾腎兩虛年老脾腎氣虛，推動(dòng)乏力，不能運(yùn)化水濕，終致痰濕凝聚，阻于尿道而生本病。2．氣滯血瘀前列腺的部位是肝經(jīng)循行之處，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，可致氣血瘀滯，阻塞尿道；或年老之人，氣虛陽(yáng)衰，不能運(yùn)氣行血，久之氣血不暢，聚而為痰'痰血凝聚于水道；或憋尿過(guò)久，敗精瘀濁停聚不散，凝滯于溺竅，致膀胱氣化失司而發(fā)為本病。2923．濕熱蘊(yùn)結(jié)假設(shè)水濕內(nèi)停，郁而化熱，或飲食不節(jié)釀生濕熱，或外感濕熱，或恣飲醇酒聚濕生熱等，均可致濕熱下注，蘊(yùn)結(jié)不散，瘀阻于下焦，誘發(fā)本病。西醫(yī)學(xué)關(guān)于前列腺增生癥發(fā)病機(jī)理的學(xué)說(shuō)較多，如雌一雄激素協(xié)同致病學(xué)說(shuō)、前列腺生長(zhǎng)因子學(xué)說(shuō)、胚胎再喚醒學(xué)說(shuō)等，但這些學(xué)說(shuō)均尚未得到定論。不過(guò)，有功能的睪丸和年齡的增長(zhǎng)是前列腺增生發(fā)生的兩個(gè)必備條件?！驹\斷】1．臨床表現(xiàn)本病多見(jiàn)于50歲以上的中老年男性患者。逐漸出現(xiàn)進(jìn)展性尿頻，以夜間為明顯，并伴排尿困難，尿線變細(xì)。局部患者由于尿液長(zhǎng)期不能排盡，導(dǎo)致膀胱剩余尿增多而出現(xiàn)假性尿失禁。在發(fā)病過(guò)程中，常因受寒、勞累、憋尿、便秘等而發(fā)生急性尿潴留。嚴(yán)重者可引起腎功能損傷而出現(xiàn)腎功能不全的一系列病癥。有些患者可并發(fā)尿路感染、膀胱結(jié)石、疝氣或脫肛等。2．實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查直腸指檢前列腺常有不同程度的增大，外表光滑，中等硬度而富有彈性，中央溝變淺或消失。B型超聲、CT、膀胱尿道造影、膀胱鏡及尿流動(dòng)力學(xué)等檢查可以協(xié)助診斷。此外，血清前列腺特異抗原(PSA)、前列腺體積、最大尿流率、剩余尿量的檢測(cè)可預(yù)測(cè)本病的臨床進(jìn)展?！捐b別診斷】1．前列腺癌兩者發(fā)病年齡相似，且可同時(shí)存在。但前到腺癌有早期發(fā)生骨骼與肺轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。直腸指診前列腺多不對(duì)稱，外表不光滑，可觸及不規(guī)則、無(wú)彈性的硬結(jié)。前列腺特異抗原(PSA)和酸性磷酸酶增高。盆腔部CT或前列腺穿刺活體組織檢查可確診。2．神經(jīng)源性膀胱功能障礙局部中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者可發(fā)生排尿困難、尿潴留或尿失禁等，且多見(jiàn)于老年人，須注意與前列腺增生癥鑒別。該病神經(jīng)系統(tǒng)檢查常有會(huì)陰部感覺(jué)異?；蚋亻T(mén)括約肌松弛等。此外，尿流動(dòng)力學(xué)、膀胱鏡檢查可協(xié)助鑒別?！局委煛恐嗅t(yī)治療應(yīng)以通為用，補(bǔ)腎益氣、活血利尿是其根本的治療法則。出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)采用中西醫(yī)綜合療法。1．辨證論治(1)濕熱下注證證候：小便頻數(shù)黃赤，尿道灼熱或澀痛，排尿不暢，甚或點(diǎn)滴不通，小腹脹滿；或大便枯燥，口苦口黏；舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱利濕，消癃通閉。方藥：八正散加減。(2)脾腎氣虛證證候：尿頻，滴瀝不暢，尿線細(xì)，甚或夜間遺尿或尿閉不通；神疲乏力，納谷不香，面色無(wú)華，便溏脫肛；舌淡，苔白，脈細(xì)無(wú)力。293治法：補(bǔ)脾益氣，溫腎利尿。方藥：補(bǔ)中益氣湯加菟絲子、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、車前子等。(3)氣滯血瘀證證候：小便不暢，尿線變細(xì)或點(diǎn)滴而下，或尿道澀痛，閉塞不通，或小腹脹滿隱痛，偶有血尿；舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白或薄黃，脈弦或澀。治法：行氣活血，通竅利尿。方藥：沉香散加減。伴血尿者，酌加大薊、小薊、參三七；瘀甚者，可加穿山甲、蜣螂蟲(chóng)。(4)腎陰虧虛證證候：小便頻數(shù)不爽，尿少熱赤，或閉塞不通；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，大便秘結(jié)；舌紅少津，苔少或黃，脈細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)腎陰，通竅利尿。．方藥：知柏地黃丸加丹參、琥珀、王不留行、地龍等。(5)腎陽(yáng)缺乏證證候：小便頻數(shù)，夜間尤甚，尿線變細(xì)，余瀝不盡，尿程縮短，或點(diǎn)滴不爽，甚則尿閉不通；精神萎靡，面色無(wú)華，畏寒肢冷；舌質(zhì)淡潤(rùn)，苔薄白，脈沉細(xì)。治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，通竅利尿。方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。另外，排尿困難如伴有咳嗽、氣喘、胸悶等肺熱失宣病癥，可用黃芩清肺飲加減。2．外治療法多為急則治標(biāo)之法，必要時(shí)可行導(dǎo)尿術(shù)。(1)臍療法：取獨(dú)頭蒜1個(gè)、生梔子3枚、鹽少許，搗爛如泥敷臍部；或以蔥白適量搗爛如泥，加少許麝香和勻敷臍部，外用膠布固定；或以食鹽2509炒熱．布包熨臍腹部，冷后再炒再熨。(2)灌腸法：大黃15g，澤蘭、白芷各IOg，肉桂69，煎湯150ml，每日保存灌腸1次。3．其他療法(1)手術(shù)療法：當(dāng)精癃導(dǎo)致以下并發(fā)癥時(shí)，建議采取外科手術(shù)治療：①反復(fù)尿潴留；②反復(fù)血尿，5一α復(fù)原酶抑制劑治療無(wú)效；③反復(fù)泌尿系感染；④膀胱結(jié)石；⑤繼發(fā)性上尿路積水。經(jīng)典的手術(shù)方式有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)、開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)，目前TURP仍是前列腺增生治療的"金標(biāo)準(zhǔn)〞。(2)西藥治療：常用的有α-受體阻滯劑〔如坦索羅辛、多沙唑嗪等〕；5α-復(fù)原酶抑制劑〔非那雄胺等〕；植物制劑〔如普適泰等〕?！?)物理療法：如微波、射頻、激光等?！?〕針灸療法：主要用于尿潴留患者，可針刺中極、歸來(lái)、三陰交、膀胱俞、足三里等穴，強(qiáng)刺激，反復(fù)捻轉(zhuǎn)提插；體虛者灸氣海、關(guān)元、水道等穴。294【預(yù)防與調(diào)護(hù)】1．注意不要憋尿'保持大便通暢。12．慎起居，避風(fēng)寒，忌飲酒及少食辛辣刺激性食物。第十節(jié)遺精遺精是指沒(méi)有性生活而出現(xiàn)精液遺泄的病證。其中在睡夢(mèng)中而發(fā)生的謂之"夢(mèng)遺〞：無(wú)夢(mèng)而遺精，甚至在清醒時(shí)精液流出者稱為"滑精〞。成年未婚男子，或婚后夫妻分居，長(zhǎng)期無(wú)性生活者，如每月遺精2~3次，多屬生理現(xiàn)象?！静∫虿C(jī)】本病的發(fā)生多與欲念不遂、恣情縱欲，或勞心太過(guò)、心腎不交，或飲食不節(jié)、濕熱內(nèi)生，或情志抑郁、肝失疏泄等諸多因素有關(guān)。其根本病機(jī)為腎失封藏，精關(guān)不同。其病位多在心、肝、腎、脾。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為遺精不是疾病，而是一種臨床病癥，如焦慮、抑郁狀態(tài)、前列腺炎、后尿道炎、包皮過(guò)長(zhǎng)或緊張、疲勞等均可以誘發(fā)遺精?！驹\斷】1．臨床表現(xiàn)男子夢(mèng)中遺精，每周達(dá)2次以上，嚴(yán)重者一夜可遺精2次；或清醒時(shí)，無(wú)性生活而排泄精液。常伴有失眠、精神萎靡、頭昏、腰腿酸軟等癥。應(yīng)檢查有無(wú)包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)、包皮垢刺激等體征。2．實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查直腸指診、前列腺超聲檢查、前列腺液常規(guī)檢查有助于前列腺炎的診斷。精液檢查可幫助發(fā)現(xiàn)精囊炎癥等?！捐b別診斷】1．早泄是指性交時(shí)間缺乏一分鐘精液即排出，甚至陰莖尚未插入陰道即泄精，j影響性生活質(zhì)量。而遺精是指沒(méi)有進(jìn)展性生活的情況下精液流出。j2．精濁是指在大便或排尿終末時(shí)，尿道口常有乳白色分泌物流出，常伴有尿道內(nèi)癢或灼熱感。而遺精多發(fā)生于夢(mèng)中或情欲萌動(dòng)時(shí)，不伴有其他局部病癥。{【治療】實(shí)證以清泄為主；虛證則用補(bǔ)澀；虛實(shí)夾雜者應(yīng)虛實(shí)兼顧。j1。辨證論治，(1)濕熱下注證證候：遺精時(shí)作，小溲黃赤，熱澀不暢；口苦而膩；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱利濕。方藥：程氏萆薢分清飲加減。(2)心腎不交證證候：少寐多夢(mèng)，夢(mèng)則遺精，陽(yáng)事易舉；心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，口苦脅痛，小溲短295赤；舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。r治法：清心瀉肝。方藥：黃連清心飲合三才封髓丹加減。(3)腎氣不固證證候：多為無(wú)夢(mèng)而遺，甚則滑瀉不禁，精液清稀而冷；形寒肢冷，面色?白，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，?yáng)痿早泄，夜尿清長(zhǎng)；舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)腎固精。方藥：金鎖固精丸加減。(4)心脾兩虛證證候：勞則遺精；失眠健忘，心悸不寧，面色萎黃，神疲乏力，納差便溏；舌淡苔薄，脈弱。治法：調(diào)補(bǔ)心脾，益氣攝精。方藥：妙香散加減。2．其他療法(1)針灸療法：①體針：取中極、關(guān)元、三陰交、太溪、腎俞、志室或腰骶兩側(cè)夾脊穴及足三陰經(jīng)膝關(guān)節(jié)以下的腧穴，隔日1次。②耳針：取內(nèi)生殖器、內(nèi)分泌、神門(mén)、腎、肝等，每次選2-4穴，毫針中度刺激；或用埋針、王不留行籽按壓法。③穴位埋線：取中極、關(guān)元、三陰交、腎俞，每次選2穴，埋入腸線。每月1~2次。(2)手術(shù)療法：如包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖者可行包皮環(huán)切術(shù)。(3)對(duì)癥治療：如出現(xiàn)生殖道炎癥、焦慮、抑郁等，可采取相應(yīng)措施治療?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】1．注意生活起居，內(nèi)褲不宜過(guò)緊，養(yǎng)成側(cè)臥習(xí)慣。2．防止過(guò)度緊張疲勞，做到勞逸結(jié)合。3．注意精神調(diào)養(yǎng)，排除雜念，清心寡欲。4．少嗜煙酒及辛辣刺激性食品。附：早泄早泄是指性生活時(shí)過(guò)早射精而影響性生活正常進(jìn)展或性生活不滿意的病癥。"沈氏尊生書(shū)"將其描述為"未交即泄，或乍交即泄〞。西醫(yī)學(xué)又稱為射精過(guò)早癥。其發(fā)病率約為g%—42%，不同年齡段成年男子均可發(fā)生早泄。早泄的根本病機(jī)為因虛而精竅失約，或因?qū)嵕[失控，終致房事時(shí)精關(guān)不固，引起精竅開(kāi)啟過(guò)早。腎氣不固，心脾兩虛，封藏失職，精關(guān)失約，開(kāi)合不靈；或陰虛火旺'濕熱下注，熱擾精室，精竅失控，均可致精關(guān)不固而引起早泄。臨床表現(xiàn)主要是男性在同房時(shí)失去控制射精能力，陰莖未進(jìn)入陰道或剛進(jìn)入陰道或進(jìn)入陰道后缺乏1分鐘即發(fā)生射精。如偶爾出現(xiàn)射精過(guò)早，不能隨意確診，只有連續(xù)反復(fù)屢次發(fā)生射精過(guò)早才能診斷為早泄?？煞譃樵l(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄，原發(fā)性早泄指首次性生活開(kāi)場(chǎng)即有早泄，常伴有性交焦慮；繼發(fā)性早泄指過(guò)去曾有過(guò)正常射精控制296力，以后逐漸出現(xiàn)早泄，常與勃起功能障礙共存，性欲望、性沖動(dòng)減少。本病治療原則當(dāng)以固攝精關(guān)為要：然其病機(jī)有虛有實(shí)或虛實(shí)夾雜，又當(dāng)分別情況辨證施治。年輕、病程短者，實(shí)證葛多，常用瀉實(shí)固精法；年老、病久者，虛證為多，宜用補(bǔ)虛固精法。腎氣不固者宜補(bǔ)益腎氣固精，用金匱腎氣丸加減；心脾兩虛者宜健脾養(yǎng)心攝精，用歸脾湯加減；肝經(jīng)濕熱者宜清瀉濕熱固精，用龍膽瀉肝湯加減；陰虛火旺者宜滋陰降火澀精，用知柏地黃丸加減；心腎不交者宜交通心腎固精，用"辨證錄·陰陽(yáng)脫門(mén)"交濟(jì)湯加減?！甹中藥外治可用丁香、細(xì)辛各20g浸泡于95%乙醇100ml中15天，過(guò)濾取汁，性交前涂搽龜頭1.5—3分鐘，10次為1個(gè)療程；或用五倍子、細(xì)辛各10g和石榴皮15g水煎，性交前溫洗前陰并揉擦陰莖、龜頭。西醫(yī)治療該病可配合服用抗抑郁藥，但不宜久服j治療的同時(shí)應(yīng)注重心理輔導(dǎo)，給予性知識(shí)指導(dǎo)，爭(zhēng)取女方配合。{第十一節(jié)陽(yáng)痿{陽(yáng)痿是指陰莖不能勃起或勃起不堅(jiān)，堅(jiān)而不久，以致不能進(jìn)展與完成性交全過(guò)程的；一種病癥。"內(nèi)經(jīng)"中稱為"陰痿〞、"筋痿〞，直至明代"景岳全書(shū)"中才開(kāi)場(chǎng)應(yīng)用："陽(yáng)痿〞病名。西醫(yī)學(xué)稱本病為勃起功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)約5%~10%的成年男子患有不』同程度的陽(yáng)痿。1【病因病機(jī)】1．肝氣郁結(jié)情志不暢，多愁善感，或郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝木不能疏泄條達(dá)，．宗筋失養(yǎng)而痿軟不用。。2．肝膽濕熱過(guò)食肥甘厚味，釀濕生熱，或外感濕熱之邪，內(nèi)阻中焦，郁蒸肝膽，傷及宗筋，致使宗筋弛縱不收而發(fā)生陽(yáng)痿。3．腎陽(yáng)缺乏房室不節(jié)，恣情縱欲，腎精虧虛，陰損及陽(yáng)；或元陽(yáng)缺乏，素體陽(yáng)虛，致命門(mén)火衰，精氣虛冷，陽(yáng)事不興而漸成陽(yáng)痿。I4．驚慌傷腎房事之中突發(fā)意外，卒受驚慌，恐則氣下；或初次性交時(shí)懼怕不能t成功，顧慮重重；或未婚作愛(ài)，擔(dān)憂女方懷孕等，均可導(dǎo)致陽(yáng)痿不舉。{5．氣血瘀阻病久多瘀，或體弱氣虛，或陰部有外傷、手術(shù)史，引起氣血瘀阻，{脈絡(luò)不通，導(dǎo)致玉莖痿軟不用。{6．心脾兩虛思慮過(guò)度，勞倦傷心，致心氣缺乏，心血虧耗，或大病久病之后元。i氣大傷，氣血兩虛，形體衰弱，宗筋痿軟，陽(yáng)事不興o{西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病原因復(fù)雜，是由多方面因素所造成，包括心理、精神、疾病、血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌以及*些器質(zhì)性病變等?！驹\斷】1、臨床表現(xiàn)有性刺激和性欲情況下，陰莖不能勃起或勃起不堅(jiān)，勃起時(shí)間短促，很快疲軟，以297【治療】1．辨證論治(1)濕熱下注證證候：陰莖痿軟，陰囊潮濕，瘙癢腥臭，睪九墜脹作痛；小便色黃，尿道灼痛，脅脹腹悶，肢體困倦，泛惡口苦；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清利濕熱。方藥：萆薢滲濕湯加減。(2)心脾兩虛證證候：陽(yáng)痿不舉；心悸，失眠多夢(mèng)，神疲乏力，面色無(wú)華，食少納呆，腹脹便溏；苔薄白，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)益心脾。方藥：歸脾湯加減。(3)肝氣郁結(jié)證證候：陽(yáng)事不興，或舉而不堅(jiān)；心情抑郁，煩躁易怒，胸脅脹滿，善太息；苔薄白，脈弦。治法：疏肝解郁。方藥：逍遙散加減。(4)驚慌傷腎證證候：陽(yáng)痿不振；心悸易驚，害怕多疑，夜多噩夢(mèng)，常有被驚嚇史；苔薄白，脈弦細(xì)。治法：益腎寧神。方藥：?jiǎn)㈥?yáng)娛心丹加減。(5)命門(mén)火衰證證候：陽(yáng)事不舉，或舉而不堅(jiān)，精薄清冷，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色無(wú)華，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)治法：溫腎助陽(yáng)。方藥：右歸丸加減。298(6)氣血瘀阻證證候：多有動(dòng)脈硬化、糖尿病或陰部外傷及盆腔手術(shù)史，陽(yáng)事不興或勃起不堅(jiān)，性…欲冷淡；舌質(zhì)暗有瘀斑，脈沉澀或弦。治法：行氣活血，通脈振陽(yáng)。方藥：桃紅四物湯加減。2．其他療法(1)針灸療法：選腎俞、命門(mén)、肝俞、三陰交等穴，毫針平補(bǔ)平瀉，每次20~30分鐘，隔日1次。(2)西藥治療：根據(jù)病情可選用口服藥物昔多芬類、激素類藥物如甲基睪丸素等。(3)手術(shù)治療：包括血管手術(shù)、假體植入術(shù)。(4)負(fù)壓縮窄裝置、陰莖海綿體功能性電刺激?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】1．宜調(diào)暢情志，心態(tài)平和，怡情養(yǎng)心。2．注意飲食搭配，少食醇酒肥甘，防止?jié)駸醿?nèi)生。3．尋找病因，積極防治原發(fā)疾病，如糖尿病、動(dòng)脈硬化等。第十三章周圍血管疾病305第一節(jié)股腫股腫是指血液在深靜脈血管內(nèi)發(fā)生異常凝固，從而引起靜脈阻塞、血液回流障礙的疾病。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的下肢深靜脈血栓形成，以往稱血栓性深靜脈炎。其主要表現(xiàn)為肢306體腫脹、疼痛、局部皮溫升高和淺靜脈怒張四大病癥，好發(fā)于下肢髂股靜脈和股胭靜脈，可并發(fā)肺栓塞和肺梗死而危及生命?！静∫虿C(jī)】本病主要是因?yàn)閯?chuàng)傷或產(chǎn)后長(zhǎng)期臥床，以致肢體氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)滯塞不通，營(yíng)血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，發(fā)為本病。1．血脈損傷跌仆損傷、手術(shù)等可直接傷害人體，使局部氣血凝滯，瘀血流注于下肢而發(fā)生本病。清·唐容川在"血證論"中指出："瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變成水之證。〞2．久臥傷氣產(chǎn)后或因長(zhǎng)期臥床，肢體氣機(jī)不利，氣滯血瘀于經(jīng)脈之中，營(yíng)血回流不暢而發(fā)本病。清，吳謙所著"醫(yī)宗金鑒"曰："產(chǎn)后與閃挫瘀血作腫者，瘀血久滯于經(jīng)絡(luò)，忽發(fā)則木硬不熱微紅。〞較明確地指出了本病的病因和發(fā)病特點(diǎn)。3．氣虛血瘀多因年老、肥胖、瘤、巖等，致使患者氣虛，氣為血帥，氣虛則無(wú)力推動(dòng)營(yíng)血運(yùn)行，下肢又為血脈之末，故易發(fā)生血脈阻塞。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為血流滯緩、靜脈管壁構(gòu)造改變和血液成分變化是靜脈血栓形成的三大因素，而外傷、手術(shù)、分娩、腫瘤等可直接誘發(fā)本病?！驹\斷】1．臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)的股腫發(fā)生在下肢。多見(jiàn)于肢體外傷、長(zhǎng)期臥床、產(chǎn)后、腫瘤和其他血管疾病及各種手術(shù)、血管內(nèi)導(dǎo)管術(shù)后。發(fā)病較急，主要表現(xiàn)為單側(cè)下肢突發(fā)性廣泛性粗腫、脹痛，行走不利，可伴低熱。后期可出現(xiàn)淺靜脈擴(kuò)張、曲張，肢體輕度浮腫，小腿色素沉著、皮炎、臁瘡等。由于阻塞的靜脈部位不同，臨床表現(xiàn)不一。(1)小腿深靜脈血栓形成：肢體疼痛是其最主要的臨床病癥之一。肢體腫脹一般較局限，以踝及小腿部為主，行走時(shí)加重，休息或平臥后減輕，腓腸肌壓痛，一般無(wú)全身表現(xiàn)。下肢伸直并略抬高，檢查者用手握住病人的足背部用力使踝關(guān)節(jié)背屈，使跟腱拉緊腓腸肌，病人感到小腿部前方出現(xiàn)似繩索拉樣痛，即為霍曼(Homans)征陽(yáng)性。(2)髂股靜脈血栓形成：突然性、廣泛性、單側(cè)下肢粗腫是本病的臨床特征。一般患肢的周徑可較健側(cè)增粗5—8cmo疼痛性質(zhì)為脹痛，部位可為全下肢，以患肢的髂窩、股三角區(qū)疼痛明顯，甚至可連及同側(cè)腰背部或會(huì)陰部。平臥時(shí)減輕，站立時(shí)加重。深靜脈血栓形成的全身反響并不十分嚴(yán)重，體溫可在37C一38C左右。疾病初期主要是表淺靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，后期可在患肢側(cè)的下腹部、髖部、會(huì)陰部都見(jiàn)到曲張的靜脈。(3)混合性深靜脈血栓形成：是指血栓起源于小腿肌肉內(nèi)的腓腸靜脈叢，順行性生長(zhǎng)、蔓延擴(kuò)展至整個(gè)下肢靜脈主干，或由原發(fā)性髂股靜脈血栓形成逆行擴(kuò)展到整個(gè)下肢靜脈者。臨床上此被稱為混合型。以前者較為多見(jiàn)，常發(fā)于手術(shù)后。臨床表現(xiàn)兼具小腿深靜脈和髂股靜脈血栓形成的特點(diǎn)。另外，本病早期可出現(xiàn)急性股動(dòng)脈痙攣〔疼痛性股藍(lán)腫〕和肺動(dòng)脈栓塞兩種危重并發(fā)癥，應(yīng)引起高度重視。(4)深靜脈血栓形成后遺癥：是指深靜脈血栓形成后期，由于血液回流障礙、或307血栓機(jī)化再通后靜脈瓣膜被破壞，血液倒流，回流不暢，引起肢體遠(yuǎn)端靜脈高、淤血而產(chǎn)生的肢體腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍形成等臨床表現(xiàn)。2．實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查放射性纖維蛋白原試驗(yàn)、核素靜脈造影、多普勒血流和體積描記儀檢盤(pán)為無(wú)創(chuàng)性檢查方法，有助于明確患肢血液回流和供血狀況。靜脈造影能使靜脈直接妊影，可判斷有無(wú)血栓及其范圍、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)狀況，不僅有助于明確診斷，亦有助于直接觀察治療效果?！捐b別診斷】1原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全本病多發(fā)于成年人，多為從事較K{銣的_!，Ili。j性工作和重體力勞動(dòng)者；發(fā)病隱匿，進(jìn)展較緩慢，以雙；矗高’打發(fā)病為特征；患符雙小腿浮腫、沉重感，站立位腫脹明顯，抬高患肢后則腫脹明顯減輕或消失；后期可I見(jiàn)較明顯的淺靜脈曲張及其并發(fā)癥，如色素沉著、血栓性淺靜脈炎、小腿潰瘍等；應(yīng)用肢體多普勒超聲血流檢測(cè)和深靜脈血管造影可明確診斷。2．淋巴水腫下肢腫脹常見(jiàn)的另一個(gè)原因是淋巴水腫。但淋巴性腫脹并非指陷。陡，狀似橡膠海綿，腫脹分布范圍多自足背開(kāi)場(chǎng)，逐漸向近心側(cè)蔓延；皮膚和皮下組織增生奩厚；慢性淋巴功能不全開(kāi)展至后期形成典型的象皮腫，皮膚增厚、粗糙而呈苔蘚狀，色素沉著和潰瘍形成者罕見(jiàn)?！局委煛勘静∫话悴捎弥形麽t(yī)結(jié)合方法進(jìn)展治療。中醫(yī)治療早期多采用清熱利濕、活血化瘀法，后期則重視健脾利濕、活血化瘀。1．辨證論治(1)濕熱下注證證候：發(fā)病較急，下肢粗腫，局部發(fā)熱、發(fā)紅，疼痛，活動(dòng)受限；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱利濕，活血化瘀。方藥：四妙勇安湯加味?；贾弁粗卣?，重用金銀花，加蒲公英；便秘者'加大黃、芒硝〔沖服〕；全身發(fā)熱明顯者，加生石膏、知母、漏蘆；急性病人患肢粗腫脹痛嚴(yán)重者，重用活血化瘀藥物。(2)血脈瘀阻證證候：下肢腫脹，皮色紫暗，固定性壓痛，肢體青筋怒張；舌質(zhì)暗或有瘀斑’苔白，脈弦。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：活血通脈湯加減。疼痛嚴(yán)重者加王不留行、乳香、沒(méi)藥；局部壓痛拒按者，加三棱、莪術(shù)、水蛭等。(3)氣虛濕阻證證侯：下肢腫脹日久，朝輕暮重，活動(dòng)后加重，休息抬高低肢后減輕，皮色略暗’青筋迂曲；倦怠乏力；舌淡邊有齒印，苔薄白，脈沉。308治法：益氣健脾，祛濕通絡(luò)。方藥：參苓白術(shù)散加味。以上三證均可用丹參注射液20~30ml，參加0.go-/o生理鹽水250~500ml中靜脈滴注，每日1次，15日為1個(gè)療程。2．外治療法(1)急性期可用芒硝加冰片外敷，方法是：芒硝500g.冰片59共研成粉狀，混合后裝入紗布袋中，敷于患肢小腿肚及小腿內(nèi)側(cè)，待芒硝結(jié)塊干結(jié)時(shí)重新更換，發(fā)病后連用數(shù)日，可減輕患肢疼痛等病癥。(2)慢性期可用中藥煎湯趁熱外洗患肢?？蛇x用活血止痛散，每日1次，每次30~60分鐘。3．其他療法西醫(yī)治療深靜脈血栓形成主張?jiān)缙凇?2小時(shí)內(nèi)〕手術(shù)取栓和溶栓及抗凝、祛聚、降黏、擴(kuò)血管等療法。對(duì)于發(fā)生急性肺栓塞和疼痛性股白腫、股青腫者應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合方法積極救治。另外，植入下腔靜脈濾器以防止發(fā)生肺栓塞也是近年來(lái)常用的方法之一?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】1．高血脂患者飲食宜選擇清淡、富含維生素及低脂食物，忌食油膩、肥甘、辛辣之品。嚴(yán)格戒煙，積極參加體育鍛煉，肥胖者應(yīng)減輕體重。2．對(duì)高危病人〔血液呈高凝狀態(tài)〕應(yīng)適當(dāng)服用活血化瘀中藥或抗凝藥物。3．術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，可適當(dāng)墊高低肢或?qū)π⊥冗M(jìn)展按摩，使小腿肌肉被動(dòng)收縮，或盡量早期下床活動(dòng)，以利靜脈血回流。4．患血栓性深靜脈炎后應(yīng)臥床休息，略抬高患肢，發(fā)病1個(gè)月內(nèi)不宜做劇烈活動(dòng)，以防栓子脫落引起并發(fā)癥。對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人應(yīng)鼓勵(lì)其做足背屈活動(dòng)，必要時(shí)可對(duì)小腿肌肉進(jìn)展刺激，以使小腿肌肉收縮，防止靜脈血栓形成。5．發(fā)病后期可使用彈力繃帶，以壓迫淺靜脈，促進(jìn)靜脈血回流。第二節(jié)血栓性淺靜脈炎血栓性淺靜脈炎是發(fā)生于肢體淺靜脈的血栓性、炎性病變。臨床表現(xiàn)以肢體淺靜脈呈條索狀突起、色赤、形如蚯蚓、硬而疼痛為特征，多發(fā)于青壯年人，以四肢為多見(jiàn)，次為胸腹壁。屬于中醫(yī)學(xué)"赤脈〞、"青蛇毒〞、"惡脈〞、"黃鰍癰〞等范疇。本病是一種多發(fā)病、常見(jiàn)病，與季節(jié)無(wú)關(guān)，男女均可罹患。【病因病機(jī)】本病多由濕熱蘊(yùn)結(jié)、寒濕凝滯、痰濁瘀阻、脾虛失運(yùn)、外傷血脈等因素，致使氣血運(yùn)行不暢，留滯脈中而發(fā)病。"醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣"稱本病為"黃鰍癰〞，謂："此證生在小腿肚里側(cè)，疼痛硬腫，長(zhǎng)有數(shù)寸，形如泥鰍，其色微紅，由肝、脾二經(jīng)濕熱凝結(jié)而成。〞3091.濕熱蘊(yùn)結(jié)飲食不節(jié)，恣食膏粱厚味、辛辣刺激之品，脾胃功能受損，水濕失運(yùn)，火毒內(nèi)生，濕熱積毒下注脈中；或由寒濕凝于脈絡(luò)，蘊(yùn)久生熱而成。2_肝氣郁滯情志抑郁，恚怒傷肝，肝失條達(dá)，疏泄不利，氣郁日久，由氣及血，脈絡(luò)不暢，瘀血停積。3．外傷筋脈長(zhǎng)期站立、跌仆損傷、刀割針刺、外科手術(shù)等均可致血脈受損，惡血留內(nèi)，積滯不散，致生本病?？傊?，本病外由濕邪為患，與熱而蘊(yùn)結(jié)，與寒而凝滯，與內(nèi)濕相合困脾而生痰，是病之標(biāo)；經(jīng)脈受損，氣血不暢，絡(luò)道瘀阻，為病之本?！驹\斷】1．臨床表現(xiàn)發(fā)病多見(jiàn)于筋瘤后期，部位則以四肢多見(jiàn)〔尤其多見(jiàn)于下肢〕，次為胸腹壁等處。初期〔急性期〕在淺層脈絡(luò)〔靜脈〕徑路上出現(xiàn)條索狀柱，患處疼痛，皮膚發(fā)紅，觸之較硬，捫之發(fā)熱；按壓疼痛明顯，肢體沉重。一般無(wú)全身病癥。后期〔慢性期〕患處遺有～條索狀物，其色黃褐，按之如弓弦，可有按壓疼痛，或結(jié)節(jié)破潰形成臁瘡。臨床上常見(jiàn)以下幾種類型。(l)肢體血栓性淺靜脈炎：臨床為最常見(jiàn)，下肢多于上肢。臨床主要是累及一條淺靜脈，沿著發(fā)病的靜脈出現(xiàn)疼痛、紅腫、灼熱感，?？蓲屑敖Y(jié)節(jié)或硬索狀物，有明顯壓痛。當(dāng)淺靜脈炎累及周圍組織時(shí)，可出現(xiàn)片狀區(qū)域性炎塊結(jié)節(jié)．則為淺靜脈周圍炎?；颊呖砂橛械蜔幔玖r(shí)疼痛尤為明顯?；继幯装Y消退后，局部可遺留色素沉著或無(wú)痛性纖維硬結(jié)，一般需l~3個(gè)月后才能消失。(2)胸腹壁淺靜脈炎：多為單側(cè)胸腹壁出現(xiàn)一條索狀硬物，長(zhǎng)10~20cm，皮膚發(fā)紅、輕度刺痛，肢體活動(dòng)時(shí)局部可有牽掣痛，用手按壓條索兩端，皮膚上可出現(xiàn)一條凹陷的淺溝，炎癥消退后遺留皮膚色素沉著。一般無(wú)全身表現(xiàn)。(3)游走性血栓性淺靜脈炎：多發(fā)于四肢，即淺靜脈血栓性炎癥呈游走性發(fā)作，當(dāng)一處炎性硬結(jié)消失后，其他部位的淺靜脈又出現(xiàn)病變，具有游走、間歇、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)?？砂橛械蜔?、全身不適等。假設(shè)全身反響較重者，應(yīng)考慮全身血管炎、膠原性疾病、內(nèi)臟疾病及深靜脈病變等。2．實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)檢查一般正常，少數(shù)可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，局部患者可出現(xiàn)血沉加快。如鑒別診斷困難時(shí)，可作活體組織病理檢查?！捐b別診斷】1．瓜藤纏〔結(jié)節(jié)性紅斑〕多見(jiàn)于女性，與結(jié)核病、風(fēng)濕病有關(guān)；皮膚結(jié)節(jié)多發(fā)生于小腿，伸、屈側(cè)無(wú)明顯區(qū)別，呈圓形、片狀或斑塊狀，一般不潰爛；可有疼痛、發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛；血沉及免疫指標(biāo)異常。2．結(jié)節(jié)性脈管炎多見(jiàn)于中年女性；小腿以下伸側(cè)面出現(xiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)，足背亦常見(jiàn)，可雙側(cè)發(fā)??；結(jié)節(jié)多呈小圓形，外表紅腫，后期可出現(xiàn)色素斑、點(diǎn)，結(jié)節(jié)可以破潰；病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)可減弱或消失。310【治療】本病早期以清熱利濕為主，后期以活血散結(jié)為主。同時(shí)應(yīng)積極治療靜脈曲張等原發(fā)疾病，并配合外治以提高療效、防止復(fù)發(fā)。1．辨證論治(1)濕熱瘀阻證證候：患肢腫脹、發(fā)熱，皮膚發(fā)紅、脹痛，喜冷惡熱，或有條索狀物；或微惡寒發(fā)熱；苔黃膩或厚膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，解毒通絡(luò)。方藥：二妙散合茵陳赤豆湯加減。發(fā)于上肢加桑枝；發(fā)于下肢加牛膝；紅腫消退，疼痛未減者，加赤芍、澤蘭、地龍、忍冬藤。(2)血瘀濕阻證證候：患肢疼痛、腫脹、皮色紅紫，活動(dòng)后則甚，小腿部擠壓刺痛或脹痛，或見(jiàn)條索狀物，按之柔韌或似弓弦；舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)或沉澀。治法：活血化瘀，行氣散結(jié)。方藥：活血通脈湯加雞血藤、桃仁、忍冬藤。發(fā)于上肢加桂枝；發(fā)于下肢加牛膝，兼服四蟲(chóng)丸。(3)肝郁蘊(yùn)結(jié)證證候：胸腹壁有條索狀物，固定不移，刺痛，脹痛，或牽掣痛；伴胸悶、暖氣等；舌質(zhì)淡紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄，脈弦或弦澀。治法：疏肝解郁，活血解毒。方藥：柴胡清肝湯或復(fù)元活血湯。疼痛重者加三棱、雞血藤、忍冬藤等。2．外治療法初期可用消炎軟膏或金黃散軟膏外敷，每日換藥1次。局部紅腫漸消者可選用拔毒膏貼敷。后期可用熏洗療法，藥物組成為：當(dāng)歸尾129，白芷99．羌活99，獨(dú)活99，桃仁99，紅花12g，海桐皮99，威靈仙129，生艾葉159，生姜6090水煎后熏洗。有活血通絡(luò)、疏風(fēng)散結(jié)之功。3．其他療法少數(shù)病例可采取手術(shù)切除病灶及物理療法。針灸療法有一定療效?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】41．急性期病人應(yīng)臥床休息，以減輕疼痛，促使消退。適當(dāng)抬高患肢，如下床則可穿彈力襪，以減輕下肢水腫。復(fù)、病變?cè)缙诓灰司谜?、久坐。。。i．，、蠢。一？譽(yù)？i復(fù)鷲器食辛辣、魚(yú)腥之品；戒煙。．311第三節(jié)筋瘤筋瘤是以筋脈色紫，艇fll{突起，狀如蚯蚓，形成剛塊為書(shū)嬰發(fā)現(xiàn)的淺襲靜脈病變。筋瘤好發(fā)'1一'F'J，栩當(dāng)j：vti躍學(xué)的下肢靜脈I|11張。，"外科正宗"z÷："筋蝴者，icfij色紫，譬壘青筋，擻fllI甚者，結(jié);l蚯4SIu’’【病因病機(jī)】由于長(zhǎng)期從事站立負(fù)重工作，勞倦傷氣，或?qū)掖稳焉?，氣滯血瘀，血壅于下，結(jié)成筋瘤；或驟受風(fēng)寒或涉水淋雨，寒濕侵襲，凝結(jié)筋脈，筋攣血瘀，成塊成瘤；或因外傷筋脈，瘀血凝滯，阻滯筋脈絡(luò)道而成。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，下肢靜脈曲張是由于靜脈瓣膜關(guān)閉功能不全、靜脈壁薄弱及淺靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高所引起。。【診斷】1．臨床表現(xiàn)好發(fā)r長(zhǎng)久站莎I：作者或懷孕的女1女，多vUJ：下肢，？早期感’覺(jué)患肢墜脹不適和疼痛，站V-時(shí)明{I參，行走或平臥時(shí)消失?；贾珳\靜脈逐漸怒張，小腿靜脈盛f}}j如條索狀，色帶青紫，甚則狀如蚯蚓，瘤體質(zhì)地柔軟，抬高患肢或向遠(yuǎn)心方向擠J.i-可縮小，但患肢下垂放手頃刻充盈回復(fù)。大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)和深靜脈通暢試驗(yàn)有助于判斷疾病的性質(zhì)，并能指導(dǎo)治療。出現(xiàn)條索狀紅腫、灼熱、壓痛等癥i多為伴發(fā)青蛇毒，經(jīng)治療后則條索狀腫脹較為堅(jiān)韌。瘤體如被Tr\l破，流lqJ大量瘀I缸，經(jīng)’壓迫或縫扎前方能止血。病程久者皮膚萎縮，顏色褐黑，易伴發(fā)濕瘡和臁瘡。2.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查彩色多普勒超聲檢查及下肢靜脈順行或逆行造影檢查可顯示靜脈是否通暢、靜脈瓣膜的功能及是否存在靜脈血液的倒流。【鑒別診斷】血瘤：常在出生后即被發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長(zhǎng)而長(zhǎng)大；瘤體小如豆粒，大如拳頭，正常皮色或呈暗紅或紫藍(lán)色，形成瘤體的血管一般為叢狀的血管或毛細(xì)血管。而筋瘤則由管徑較粗的靜脈曲張而形成，瘤體沿主干靜脈走向而迂曲，狀如蚯蚓?！局委煛?．辨證論治(l)勞倦傷氣證證候：久站久行或勞累時(shí)瘤體增大，下墜不適感加重；常伴氣短乏力，脘腹墜脹，腰酸；舌淡，苔薄白，脈細(xì)緩無(wú)力。治法：補(bǔ)中益氣，活血舒筋。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。(2)寒濕凝筋證證候：瘤色紫暗，喜暖，下肢輕度腫脹；伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清長(zhǎng)；舌淡312暗，苔白膩，脈弦細(xì)。治法：暖肝散寒，益氣通脈。方藥：暖肝煎合當(dāng)歸四逆湯加減。(3)外傷瘀滯證證候：青筋盤(pán)曲，狀如蚯蚓，外表色青紫，患肢腫脹疼痛；舌有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。治法：活血化瘀，和營(yíng)消腫。方藥：活血散瘀湯加減。2．外治療法患肢穿醫(yī)用彈力襪或用彈力繃帶包扎，有助于使瘤體縮小或停頓開(kāi)展。并發(fā)青蛇毒、濕瘡、臁瘡者，可參考有關(guān)章節(jié)治療。3．其他療法(1)手術(shù)療法：但凡診斷明確的筋瘤，無(wú)手術(shù)禁忌證者，都可手術(shù)治療。一般行大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎、主干靜脈剝脫及曲張靜脈切除術(shù)，有條件者可選用經(jīng)皮腔內(nèi)激光電凝術(shù)或透光旋切術(shù)等微創(chuàng)治療方法。(2)硬化劑注射療法：適用于程度較輕的單純性下肢靜脈曲張，亦可作為手術(shù)的輔助療法，處理殘留或復(fù)發(fā)的曲張靜脈?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】1．長(zhǎng)期站立工作或分娩后，適當(dāng)加強(qiáng)下肢鍛煉，配合按摩等以促進(jìn)氣血流通，改善病癥。2．患筋瘤者穿醫(yī)用彈力襪或用彈力繃帶包扎，防止外傷；并發(fā)濕瘡者應(yīng)積極治療，防止搔抓感染。第四節(jié)臁瘡臁瘡是指發(fā)生于小腿臁骨部位的慢性皮膚潰瘍。在古代文獻(xiàn)中還有褲口瘡、裙風(fēng)〔"證治準(zhǔn)繩"〕、爛腿〔"外科證治全書(shū)"〕等名，俗稱老爛腳。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的下肢慢性潰瘍。本病多見(jiàn)于久立久行者，常為筋瘤的后期并發(fā)癥。主要發(fā)于雙小腿內(nèi)、外側(cè)的下1/3處，其特點(diǎn)是經(jīng)久難以收口，或雖經(jīng)收口，每易因損傷而復(fù)發(fā)，與季節(jié)無(wú)關(guān)?！静∫虿C(jī)】本病多由久站或過(guò)度負(fù)重而致小腿筋脈橫解，青筋顯露，瘀停脈絡(luò)，久而化熱，或小腿皮膚破損染毒，濕熱下注而成，瘡口經(jīng)久不愈。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為下肢深、淺靜脈及交通支靜脈的構(gòu)造異常、肢體遠(yuǎn)端的靜脈壓力持續(xù)增高是小腿皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變和潰瘍的主要機(jī)制，而長(zhǎng)期站立、腹壓過(guò)高和局部皮膚損傷是潰瘍的誘發(fā)因素?！驹\斷】1．臨床表現(xiàn)本病多見(jiàn)于久立、久行者，常為筋瘤的后期并發(fā)癥之～。313初起小腿腫脹、色素沉著、沉重感，局部青筋怒張，朝輕暮重，逐年加重，或出現(xiàn)淺靜脈炎、淤積性皮炎、濕疹等～系列靜脈功能不全表現(xiàn)，繼而在小腿下1/3處〔足靴區(qū)〕內(nèi)側(cè)或外側(cè)持續(xù)漫腫、苔蘚樣變的皮膚出現(xiàn)裂縫，自行破潰或抓破后糜爛，滋水淋漓，潰瘍形成；當(dāng)潰瘍擴(kuò)大到一定程度時(shí)，邊緣趨穩(wěn)定，周圍紅腫，或日久不愈，或經(jīng)常復(fù)發(fā)。臨床上常通過(guò)深靜脈通暢實(shí)驗(yàn)、淺靜脈和交通支靜脈瓣膜功能實(shí)驗(yàn)等方法，進(jìn)一步了解小腿潰瘍的發(fā)病原因。后期瘡口下陷、邊緣高起，形如缸口，瘡面肉色灰白或穢暗，滋水穢濁，瘡面周圍皮色暗紅或紫黑，或四周起濕疹而癢，日久不愈。繼發(fā)感染則潰瘍化膿，或并發(fā)出血。嚴(yán)重時(shí)潰瘍可擴(kuò)大，上至膝，下到足背，深達(dá)骨膜。少數(shù)病人可因纏綿多年不愈，蘊(yùn)毒深沉而導(dǎo)致巖變。2．實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)檢查一般正常，少數(shù)可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。臨床上多用彩色多普勒超聲、下肢靜脈造影等方法檢查其下肢靜脈情況。【鑒別診斷】臨床上臁瘡比擬容易確診，無(wú)需鑒別，主要應(yīng)明確發(fā)生臁瘡的原因、性質(zhì)、病情等。1．結(jié)核性臁瘡常有其他部位結(jié)核病史；皮損初起為紅褐色丘疹，中央有壞死，潰瘍較深，呈潛行性，邊緣呈鋸齒狀，有敗絮樣膿水，瘡周色紫，潰瘍頑固．長(zhǎng)期難愈；病程較長(zhǎng)者可見(jiàn)新舊重疊的瘢痕，愈合后可留凹陷性色素瘢痕。2．臁瘡惡變可為原發(fā)性皮膚癌，也可由臁瘡經(jīng)久不愈，惡變而來(lái)；潰瘍狀如火山，邊緣卷起，不規(guī)則，觸之覺(jué)硬，呈淺灰白色，基底外表易出血。3．放射性臁瘡?fù)忻黠@的放射線灼傷史；病變局限于放射部位；常由多個(gè)小潰瘍?nèi)诤铣梢黄車つw有色素沉著，或夾雜有小白點(diǎn)，損傷的皮膚或肌層明顯僵硬，感覺(jué)減弱?！局委煛恐嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為臁瘡是本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛血瘀為根本病機(jī)，益氣活血以消除下肢瘀血是治療的關(guān)鍵。1．辨證論治(l)濕熱下注證證候：小腿青筋怒張，局部發(fā)癢、紅腫、疼痛，繼則破潰，滋水淋漓，瘡面腐暗；伴口渴，便秘，小便黃赤；苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，和營(yíng)解毒。方藥：二妙丸合五神湯加減。(2)氣虛血瘀證證候：病程日久，瘡面蒼白，肉芽色淡，周圍皮色黑暗、板硬；肢體沉重，倦怠乏力；舌淡紫或有瘀斑，苔白，脈細(xì)澀無(wú)力。治法：益氣活血，祛瘀生新。314方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯合四妙湯加減。2．外治療法(1)初期：局部紅腫、潰破、滲液較多者，宜用洗藥。如馬齒莧60g、黃柏209．大青葉309，煎水溫濕敷，日3—4次。局部紅腫，滲液量少者，宜用金黃膏薄敷，|j1次；亦可加少量九一丹撒布于瘡面上，再蓋金黃膏。(2)后期：久不收口，皮膚烏黑，瘡口凹陷，瘡面腐肉不脫，時(shí)流污水，用八二丹麻油調(diào)后攤貼瘡面，并用繃帶纏縛，每周換藥2次，夏季可換勤些。腐肉已脫而露新肉者，用生肌散外蓋生肌玉紅膏，隔日一換或每周2次。周圍有濕疹者，用青黛散調(diào)麻油蓋貼。藥物治療后宜用彈力繃帶，并抬高患肢，以利靜脈回流，減輕水腫，促使?jié)冇稀?.手術(shù)療法(1)植皮術(shù)：經(jīng)久不愈的潰瘍，在潰瘍面清潔或潰瘍切除后進(jìn)展植皮，也可在靜脈手術(shù)完成后植皮，能加快潰瘍愈合的速度。但疑有惡變時(shí)，應(yīng)在病理切片證實(shí)后，按皮膚癌進(jìn)展治療。(2)靜脈手術(shù)：包括淺靜脈手術(shù)、深靜脈瓣膜修復(fù)或重建術(shù)、交通支靜脈結(jié)扎術(shù)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)或各種腔內(nèi)治療等，目的在于糾正靜脈系統(tǒng)的功能不全，減少靜脈血的返流，降低肢體遠(yuǎn)端靜脈壓力，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)潰瘍愈合。【預(yù)防與調(diào)護(hù)】改善肢體瘀血狀態(tài)是本病預(yù)防和調(diào)護(hù)的重點(diǎn)。1．患足宜抬高，不宜久立久行。2．瘡口愈合后宜經(jīng)常用彈力襪或彈力繃帶保護(hù)之，防止損傷，預(yù)防復(fù)發(fā)。第五節(jié)脫疽脫疽是指發(fā)于四肢末端，嚴(yán)重時(shí)趾〔指〕節(jié)壞疽脫落的周圍血管疾病，又稱"脫骨疽〞。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的動(dòng)脈硬化性閉塞癥、糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎及急性動(dòng)脈栓塞等疾病。其臨床特點(diǎn)是好發(fā)于四肢末端，以下肢多見(jiàn)，初起患肢末端發(fā)涼、怕冷、蒼白、麻木，可伴間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾〔指〕壞死變黑，甚至趾〔指〕節(jié)脫落。局部患者起病急驟，進(jìn)展迅速，預(yù)后嚴(yán)重，須緊急處理。在"靈樞·癰疽"中即有關(guān)于本病的記載，云："發(fā)于足趾，名日脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑不死，不衰，急斬之，不則死矣。〞【病因病機(jī)】本病的發(fā)生與長(zhǎng)期吸煙、飲食不節(jié)、環(huán)境、遺傳及外傷等因素有關(guān)。主要由于脾氣不健，腎陽(yáng)缺乏，加之外受寒凍，寒濕之邪入侵而發(fā)病。脾氣不健，化生缺乏，氣血虧虛，氣陰兩傷，內(nèi)不能榮養(yǎng)臟腑，外不能充養(yǎng)四肢。脾腎陽(yáng)氣缺乏，不能溫養(yǎng)四肢，復(fù)受寒濕之邪，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛；四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)則皮肉枯315略316【治療】本病輕癥可單用中藥或西藥治療，重癥應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)以辨證論治為主，但活血化瘀法貫穿始終，常配合靜脈滴注活血化瘀藥物，以建立側(cè)支循環(huán)，改善肢體血運(yùn)。對(duì)于局部發(fā)病較急的患者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)和中西醫(yī)結(jié)合治療以挽救肢體，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。1．辨證論治(1)寒濕阻絡(luò)證證候：患趾〔指〕喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，多走則疼痛加劇，稍歇痛減，皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，趺陽(yáng)脈搏動(dòng)減弱；舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。治法：溫陽(yáng)散寒，活血通絡(luò)。方藥：陽(yáng)和湯加減。(2)血脈瘀阻證證候：患趾〔指〕酸脹疼痛加重，夜難人寐，步履困難，患趾〔指〕皮色暗紅或紫暗，下垂更甚，皮膚發(fā)涼枯燥，肌肉萎縮，趺陽(yáng)脈搏動(dòng)消失；舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四物湯加減。(3)濕熱毒盛證證候：患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮；身熱口干，便秘溲赤；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕，解毒活血。317方藥：四妙勇安湯加減。(4)熱毒傷陰證證候：皮膚枯燥，毫毛脫落，趾〔指〕甲增厚變形，肌肉萎縮，趾〔指〕呈干性壞疽；口干欲飲，便秘溲赤；舌紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。方藥：顧步湯加減。(5)氣陰兩虛證證候：病程日久，壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮；倦怠乏力，口渴不欲飲，面色無(wú)華，形體消瘦，五心煩熱；舌淡尖紅，少苔，脈細(xì)無(wú)力。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：黃芪鱉甲湯加減。2．外治療法(1)未潰者：可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷；亦可用當(dāng)歸159、獨(dú)活309、桑枝309、威靈仙309，煎水熏洗，每日1次；或用附子、干姜、吳茱萸各等份研末，蜜調(diào)，敷于患足涌泉穴，每日換藥1次，如發(fā)生藥疹即停用；或用紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿，每次20分鐘，每日2次。(2)已潰者：潰瘍面積較小者可用上述中藥熏洗后，外敷生肌玉紅膏；潰瘍面積較大，壞死組織難以脫落者，可先用冰片鋅氧油(冰片29，氧化鋅油98g)軟化創(chuàng)面硬結(jié)痂皮，按疏松程度依次去除壞死痂皮，先除軟組織，后除腐骨，徹底的清創(chuàng)術(shù)必須待炎癥完全消退前方可施行。3．手術(shù)療法(l)壞死組織去除術(shù)〔清創(chuàng)術(shù)〕：待壞死組織與安康組織分界清楚，近端炎癥控制后，可行壞死組織去除術(shù)，骨斷面宜略短于軟組織斷面，術(shù)后每日局部換藥治療，愈合時(shí)間較長(zhǎng)。(2)壞死組織切除縫合術(shù)：壞死組織與正常組織分界清楚，且近端炎癥控制，血運(yùn)改善時(shí)，可取分界近端切口，行趾〔指〕切除縫合術(shù)或半足切除縫合術(shù)。(3)截肢術(shù)：當(dāng)壞死延及足背及踝部，可行小腿截肢術(shù)；壞疽開(kāi)展至踝以上者，可行膝上截肢術(shù)。(4)植皮術(shù)：點(diǎn)狀或郵票狀植皮術(shù)適用于創(chuàng)面過(guò)大，難以自行愈合，但經(jīng)治療后血液循環(huán)改善，感染已被控制，肉芽新鮮者。(5)血運(yùn)重建術(shù)：采用開(kāi)放手術(shù)或血管介入治療恢復(fù)肢體的血流'以改善肢體循÷環(huán)，阻止壞疽發(fā)生或降低截肢平面。開(kāi)放手術(shù)包括動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)PTA)術(shù)、動(dòng)脈旁路移植術(shù)、靜脈動(dòng)脈化等。血管介入治療包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)、血管內(nèi)支架成形術(shù)等。提取患(6)干細(xì)胞移植術(shù)：干細(xì)胞具有高度增殖和分化為體內(nèi)各種細(xì)胞的潛能。者自身骨髓或外周血中的干細(xì)胞，注射入缺血肢體的肌肉中，對(duì)缺血肢體的血管新生具有一定的促進(jìn)作用。318【預(yù)防與調(diào)護(hù)】'。重視中老年人動(dòng)脈粥樣硬化的防治，積極治療高脂血癥和高血壓病。≯．復(fù)糖尿病患者須標(biāo)準(zhǔn)治療，控制血糖達(dá)標(biāo)，防止足部的外傷或感染。3。制止吸煙，少食辛辣炙爝及醇酒之品。霹，冬季戶外工作時(shí)注意保暖，鞋襪宜寬大舒適，每天用溫水泡洗雙足。5．對(duì)風(fēng)濕性心臟病或冠心病合并心律失?！残姆款澏丁车幕颊撸瑧?yīng)進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)的抗凝治療o(wú)。、&患鍘肢體運(yùn)動(dòng)鍛煉可促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)形成，方法是：患者仰臥，抬高低肢450_60。，保持20—30分鐘，然后兩足下垂床沿4~5分鐘，同時(shí)兩足及足趾向下、上、肉、外等方向運(yùn)動(dòng)lO次，再將下肢平放4~5分鐘，每日運(yùn)動(dòng)3次。但壞疽感染時(shí)蘩用319第十四章其他外科疾病凍瘡凍瘡是人體遭受寒邪侵襲所引起的J曲部r#或令身，陀損傷臨床I"以暴露*似的J∞滯憚凍瘡為最常見(jiàn)，局部‘降者常根據(jù)受凍部佗的不同，分別稱為"水浸越〞、．．水浸r，，、"戰(zhàn)壕足〞、"凍爛瘡〞等，棚當(dāng)]二眄l必學(xué)的凍傷。傘身性凍傷稱為。凍死〞，往北力．野外地區(qū)。一I：作者偶可發(fā)，li，西醫(yī)學(xué)稱為"凍偶〞。本病的特點(diǎn)是：局部性者以局部腫脹發(fā)涼、瘙癢、疼痛、皮膚紫斑，或起水皰、潰爛為主要表現(xiàn)；全身性者以體溫下降，舊肢僵硬，甚則陽(yáng)氣亡絕為主要表現(xiàn)，假設(shè)不及時(shí)救治，可危及生命，、【病因病機(jī)】人體遭到嚴(yán)寒侵襲后可發(fā)生凍瘡，尤其是在潮濕、刮風(fēng)、防寒設(shè)備不良、衣帽和鞋襪緊小、長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)等情況下更易發(fā)生；假設(shè)平素氣血衰弱、疲勞、饑餓、對(duì)寒冷敏感，亦容易導(dǎo)致本病發(fā)生。寒邪侵襲過(guò)久，耗傷元?dú)?，以致氣血運(yùn)行不暢，氣血凝滯而成凍瘡；重者肌膚壞死，骨脫筋連，甚則陽(yáng)氣絕于外，榮衛(wèi)結(jié)澀，不復(fù)流通而死。此外，暴凍著熱、暴熱著凍也可導(dǎo)致氣血瘀滯而壞死成瘡。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是因機(jī)體受低溫侵襲后，體溫調(diào)節(jié)中樞失常，血液循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝不良，繼之發(fā)生復(fù)溫后微循環(huán)方面的改變，是凍傷引起組織損傷和壞死的根本原因。【診斷】1.臨床表觀以兒童、婦女為多見(jiàn)。有在低溫環(huán)境下長(zhǎng)時(shí)間停留史。(1)局部性凍瘡：主要發(fā)生在手足、耳廓、面頰等暴露部位，多呈對(duì)稱性。輕者愛(ài)凍部位先有寒冷感和針刺樣疼痛，皮膚呈蒼白、發(fā)涼，繼則出現(xiàn)紅腫硬結(jié)或斑塊，自冀灼痛、麻木、瘙癢；重者受凍部位皮膚呈灰白、暗紅或紫色，并有大小不等的水皰或黻，疼痛劇烈，或局部感覺(jué)消失。如果出現(xiàn)紫血皰，勢(shì)將腐爛，潰后流膿、流水，甚黲成潰瘍，嚴(yán)重的可導(dǎo)致肌肉、筋骨損傷。凍瘡輕癥一般經(jīng)10天左右痊愈'愈后不峻，重癥患者往往需經(jīng)1。2個(gè)月，或氣溫轉(zhuǎn)暖時(shí)方能痊愈。瀨棍凜瘩售漏鏹凍后的損傷程度，可將其分為4度。320【鑒別診斷】1．類丹毒多發(fā)生于接觸魚(yú)類或豬肉的手部，手指和手背出現(xiàn)局限性深紅色或青紫色斑，腫脹明顯，陣發(fā)性疼痛和瘙癢，呈游走性，但很少超越腕部。一般2周內(nèi)自愈，不會(huì)潰爛。2．多形性紅斑多發(fā)于冬、春兩季，以手、足、面部、頸旁多見(jiàn)，皮損為風(fēng)團(tuán)樣丘疹或紅斑，顏色鮮紅或紫暗，典型者中心部常發(fā)生重疊水皰，形成特殊的虹膜狀：常伴有發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛等病癥?！局委煛勘静≈委熞詼亟?jīng)散寒、補(bǔ)陽(yáng)通脈為原則oIo、Ⅱ。凍瘡以外治為主，Ⅲ。、Ⅳ。凍瘡要內(nèi)外合治。全身性凍瘡要立即搶救復(fù)溫～忌用直接火烘或暴熱解凍之法，否則反失生機(jī)：1．辨證論治(l)寒凝血瘀證證候：局部麻木冷痛，膚色青紫或暗紅，腫脹結(jié)塊，或有水皰，發(fā)癢，手足清冷；舌淡苔白，脈沉或沉細(xì)。治法：溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈c方藥：當(dāng)歸四逆湯或桂枝加當(dāng)歸湯加減。可加黃芪、丹參、紅花。(2)寒盛陽(yáng)衰證321證候：時(shí)時(shí)寒戰(zhàn)，四肢厥冷，感覺(jué)麻木，幻覺(jué)幻視，意識(shí)模糊，蜷臥嗜睡，呼吸微弱，甚則神志不清；舌淡紫苔白，脈微欲絕。治法：回陽(yáng)救脫，散寒通脈。方藥：四逆加人參湯或參附湯加味。(3)寒凝化熱證證候：凍傷后局部壞死，瘡面潰爛流膿，四周紅腫色暗，疼痛加重；伴發(fā)熱口干：舌紅苔黃，脈數(shù)。治法：清熱解毒，活血止痛。方藥：四妙勇安湯加味。熱盛者加蒲公英、紫花地丁；氣虛者加黃芪；疼痛甚者加延胡索、炙乳香、炙沒(méi)藥等。(4)氣虛血瘀證證候：神疲體倦，氣短懶言，面色少華，瘡面不斂，瘡周暗紅漫腫，麻木；舌淡，苔白，脈細(xì)弱或虛大無(wú)力。治法：益氣養(yǎng)血，祛瘀通脈。方藥：人參養(yǎng)榮湯或八珍湯合桂枝湯加減。2．外治療法(1)o、Ⅱo凍瘡：用l0%胡椒酒精浸液外涂，每日數(shù)次；或以紅靈酒或生姜辣椒酊外擦，輕揉按摩患處，每天2~3次，用于紅腫痛癢未潰者；或用凍瘡膏或陽(yáng)和解凝膏外涂。有水皰的Ⅱ。凍瘡應(yīng)在局部消毒后，用無(wú)菌注射器抽出皰液，或用無(wú)菌剪刀在水皰低位剪小口放出皰液，外涂?jī)霪徃?、紅油膏或生肌白玉膏等。(2)Ⅲ。、Ⅳ。凍瘡：用75%酒精或碘伏液消毒患處及周圍皮膚，有水皰或血皰者用注射器抽液后用紅油膏紗布包扎保暖；有潰爛時(shí)用紅油膏摻八二丹外敷；腐脫新生對(duì)，用紅油膏摻生肌散外敷；局部壞死嚴(yán)重，骨脫筋連者，可配合手術(shù)去除壞死組織；肢端全部壞死者，待界限清楚后或濕性壞疽威脅生命時(shí)，可行截肢〔趾、指〕術(shù)。3．其他療法(l)急救和復(fù)溫：嚴(yán)重的全身性凍傷患者必須立即采取急救措施，迅速使患者脫離寒冷環(huán)境，首先脫去冰冷潮濕的衣服、鞋襪〔如衣服、鞋襪連同肢體凍結(jié)者，不可勉強(qiáng)，以免造成皮膚撕脫，可立即浸入40C左右溫水中，待融化后脫下或剪開(kāi)〕o可給予姜湯、糖水等溫?zé)犸嬃希灰私o予含酒精飲料，以免散熱。必要時(shí)靜脈輸入加溫〔不超過(guò)37℃〕的葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐、能量合劑等。早期復(fù)溫過(guò)程中，嚴(yán)禁用雪搓、用火烤或冷水浴等。在急救時(shí)，如一時(shí)無(wú)法獲得熱水，可將凍肢置于救護(hù)者懷中j藏腋下復(fù)溫。醫(yī)治療：全身性凍傷復(fù)溫后出現(xiàn)休克者，給予抗休克治療。并根據(jù)情況給黼？蕓墨。或應(yīng)用高壓氧，、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、維持營(yíng)養(yǎng)、選用改善血等。Ⅲ。以上凍瘡注射破傷風(fēng)抗毒素，并應(yīng)用抗生素防治感染。嚴(yán)重凍傷有肌，多采用暴露療法，待界限清楚后去除壞死組織，較大創(chuàng)面可植皮，嚴(yán)重肢體藏肢術(shù)。322【預(yù)防與調(diào)護(hù)】1．普及預(yù)防知識(shí)，加強(qiáng)抗寒鍛煉。2．在寒冷環(huán)境下工作的人員注意防寒保暖，改善必要的防寒設(shè)備。尤其對(duì)手、足、耳、鼻等暴露部位應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)，可涂防凍霜?jiǎng)?．防濕、防靜。應(yīng)保持服裝鞋襪枯燥，冬天戶外作業(yè)靜止時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。4．受凍后不宜立即用火烤，防止?jié)€成瘡。5．凍瘡未潰發(fā)癢時(shí)切忌用力搔抓，防止皮膚破傷感染。第二節(jié)燒傷燒傷是由于熱力〔火焰、灼熱的氣體、液體或固體〕、電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等作用于人體而引起的一種急性損傷性疾病，常傷于局部，涉及全身，可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身性并發(fā)癥。本病西醫(yī)學(xué)也稱燒傷。平時(shí)生活中燒傷和意外災(zāi)害屢見(jiàn)不鮮，在古代一般以火燒和湯燙者居多，故又稱為水火燙傷、湯潑火傷、火燒瘡、湯火瘡、火瘡等。由于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的開(kāi)展，出現(xiàn)了化學(xué)燒傷、放射性燒傷、電擊傷等。其臨床特點(diǎn)是：創(chuàng)面局部以紅斑、腫脹、疼痛、水皰、滲出、焦痂為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者伴有高熱、煩躁不安、口渴喜飲、少尿或無(wú)尿，甚則面色蒼白、呼吸淺快、神昏譫語(yǔ)，假設(shè)不及時(shí)救治或治療不當(dāng)可危及生命。近代，我國(guó)在中西醫(yī)結(jié)合防治燒傷方面取得了可喜成績(jī)?！静∫虿C(jī)】熱力直接作用于機(jī)體〔常常是體表〕造成燒傷。熱力作用于肌表，損傷皮膚，導(dǎo)致局部氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞，衛(wèi)氣受損首當(dāng)其沖，營(yíng)衛(wèi)不從，營(yíng)失鎮(zhèn)守，營(yíng)陰外滲而為水皰、滲出。水皰、滲出過(guò)度，加之熱邪的灼傷，耗傷陰津，陰傷陽(yáng)脫可致脫證；火毒內(nèi)陷，內(nèi)攻臟腑可致陷證。病久必致脾胃虛和氣血虛。營(yíng)衛(wèi)失和、陰津耗傷、陰傷陽(yáng)脫、火毒內(nèi)陷、脾胃虛和氣血虛是燒傷的幾個(gè)主要病理環(huán)節(jié)。且燒傷始終伴隨著正邪交爭(zhēng)、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞、營(yíng)衛(wèi)失和、臟腑功能失調(diào)及滲出、腐、毒、虛等的變化。重者可致死亡。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為高溫可直接造成局部或全身組織細(xì)胞損害，使之發(fā)生炎癥、潰瘍、變性、壞死。大面積嚴(yán)重?zé)齻脑缙诳梢虼罅矿w液?jiǎn)适Ш蛣×姨弁匆鹦菘?。在體液回吸收期和焦痂脫落期細(xì)菌感染可引起膿毒敗血癥。深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)愈合可形成大量瘢痕，或出現(xiàn)局部創(chuàng)面經(jīng)久不愈而形成難愈性潰瘍?！驹\斷】有明確的燒傷史，診斷時(shí)應(yīng)了解受傷原因及燒傷環(huán)境，根據(jù)燒傷面積、深度、部垃、年齡、原因、有無(wú)復(fù)合傷及根底疾病等綜合判斷傷情。1．臨床表現(xiàn)(1)輕度燒傷：面積較小，一般無(wú)全身表現(xiàn)，僅有局部皮膚潮紅、腫脹，劇烈灼痛，或有水皰。323324325略3261．辨證論治(l)火毒傷津證證候：燒傷后出現(xiàn)壯熱煩躁，口干喜飲，便秘尿赤；舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或舌光無(wú)苔，脈洪數(shù)或弦細(xì)數(shù)。治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。方藥：黃連解毒湯、銀花甘草湯加減?？诟缮跽呒吁r石斛、天花粉等；便秘加生大黃；尿赤加白茅根、淡竹葉等。(2)陰傷陽(yáng)脫證證候：燒傷后出現(xiàn)神疲倦臥，面色蒼白，呼吸氣微，表情冷淡，嗜睡，自汗肢冷，體溫不高反低，尿少；全身或局部水腫，創(chuàng)面大量液體滲出；舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩無(wú)苔，脈微欲絕或虛大無(wú)力。治法：回陽(yáng)救逆，益氣護(hù)陰。方藥：參附湯合生脈散加味。冷汗淋漓加煅龍骨、煅牡蠣、黃芪、白芍、炙甘草。(3)火毒內(nèi)陷證證候：燒傷后壯熱不退，口干唇燥，躁動(dòng)不安，大便秘結(jié)，小便短赤；舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或焦干起刺，脈弦數(shù)。假設(shè)火毒傳心，可見(jiàn)煩躁不安，神昏譫語(yǔ)；假設(shè)火毒傳肺，可見(jiàn)呼吸氣粗，鼻翼扇動(dòng)，咳嗽痰鳴，痰中帶血；假設(shè)火毒傳肝，可見(jiàn)黃疸，雙目上視，痙攣抽搐；假設(shè)火毒傳脾，可見(jiàn)腹脹便結(jié)，便溏黏臭，惡心嘔吐，不思飲食，或327有嘔血、便血;假設(shè)火毒傳腎，可見(jiàn)浮腫，尿血或尿閉。治法：清營(yíng)涼血解毒。方藥：清營(yíng)湯或犀角地黃湯加減。神昏譫語(yǔ)者，加服安官牛黃丸或紫雪丹。〔4〕氣血兩虛證證候：疾病后期，火毒漸退，低熱或不發(fā)熱，精神疲倦，氣短懶言，形體消瘦，面色無(wú)華，食欲不振，自汗，盜汗;創(chuàng)面肉芽色淡，愈合緩慢;舌淡，苔薄白或薄黃，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，兼清余毒。方藥：托里消毒散或八珍湯加金銀花、黃芪。〔5〕脾虛陰傷證證候：疾病后期，火毒已退，脾胃虛弱，陰津耗損。面色萎黃，納呆食少，腹脹便溏，口干少津，或口舌生糜;舌暗紅而干，苔花剝或光滑無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)氣健脾，益胃養(yǎng)陰。方藥：益胃湯合參苓白術(shù)散加減。第三節(jié)毒蛇咬傷毒蛇咬傷是指人體被毒蛇咬傷'其毒液由傷口進(jìn)入人體內(nèi)而引起的一種急性全身性中毒性疾病。本病發(fā)病急'變化快’假設(shè)不及時(shí)救治，?？晌＜吧Ｎ覈?guó)每年被毒蛇咬傷者約10萬(wàn)人次，其發(fā)病率在我國(guó)南方地區(qū)較高。目前我國(guó)的蛇類約219種，其中毒蛇50余種'但對(duì)人體構(gòu)成較大威脅的有10種，神經(jīng)毒者有銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇；血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹葉青蛇和烙鐵頭蛇；混合毒者有眼鏡蛇、眼鏡王蛇和蝮蛇。3332．辨證論治根據(jù)治療蛇傷"治蛇不泄，蛇毒內(nèi)結(jié)，二便不通，蛇毒內(nèi)攻〞的原則，采用祛風(fēng)解毒、涼血止血、利尿通便的治法。(l)風(fēng)毒證證候：局部傷口不紅不腫不痛，僅有皮膚麻木感；全身病癥有頭昏、眼花、嗜睡、氣急，嚴(yán)重者呼吸困難、四肢麻痹、張口困難、眼瞼下垂、神志模糊甚至昏迷；舌苔薄白，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。治法：活血通絡(luò)，驅(qū)風(fēng)解毒。方藥：活血驅(qū)風(fēng)解毒湯加減〔經(jīng)歷方〕o(2)火毒證．證候：局部腫痛嚴(yán)重，常有水皰、血皰或瘀斑，嚴(yán)重者形成局部組織壞死；全身癥狀可見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、煩躁、咽干口渴、胸悶心悸、脅肋脹痛、大便干結(jié)、小便短赤或尿血，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。治法：瀉火解毒，涼血活血。方藥：龍膽瀉肝湯合五味消毒飲加減?！?〕風(fēng)火毒證證候：局部紅腫較重，一般多有創(chuàng)口劇痛，或有水皰、血皰、瘀斑、瘀點(diǎn)或傷處潰爛；全身病癥有頭暈、頭痛、眼花、寒戰(zhàn)發(fā)熱、胸悶心悸、惡心嘔吐、大便秘結(jié)、小便短赤，嚴(yán)重者煩躁抽搐，甚至神志昏聵；舌苔白黃相兼，后期苔黃，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。治法：清熱解毒，涼血熄風(fēng)。方藥：黃連解毒湯合五虎追風(fēng)散加減。334(4)蛇毒內(nèi)陷證證候：毒蛇咬傷后失治、誤治，出現(xiàn)高熱、躁狂不安、痙厥抽搐或神昏譫語(yǔ)；局部傷口由紅腫突然變?yōu)樽习祷蜃虾冢[勢(shì)反而消減；舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。治法：清營(yíng)涼血解毒。方藥：清營(yíng)湯加減。335第四節(jié)破傷風(fēng)破傷風(fēng)是指皮肉破傷，風(fēng)毒之邪乘虛侵入而引起的以全身或局部肌肉強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐為特征的急性疾病。外傷所致者又稱金創(chuàng)痙，產(chǎn)后發(fā)生者稱產(chǎn)后痙，新生兒斷臍所致者稱小兒臍風(fēng)或臍風(fēng)撮口。臨床上以外傷所致者最常見(jiàn)。西醫(yī)學(xué)亦稱破傷風(fēng)。本病名首見(jiàn)于"太平圣惠方"。其特點(diǎn)是：有皮肉破傷史，有一定的潛伏期，以發(fā)作時(shí)呈現(xiàn)全身或局部肌肉的強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐為主要特征。間歇期全身肌肉仍持續(xù)性緊張收縮，可伴有發(fā)熱，但神志始終清楚，多因并發(fā)癥而死亡?！静∫虿C(jī)】本病是因皮肉破傷，感受風(fēng)毒之邪所引起。"諸病源候論"謂："金創(chuàng)得風(fēng)〞，簡(jiǎn)要地說(shuō)明了破傷風(fēng)的發(fā)生必須具備創(chuàng)傷和感受風(fēng)毒這兩個(gè)因素。創(chuàng)傷后皮破血損，衛(wèi)外失固，在機(jī)體抵抗力降低的情況下，風(fēng)毒之邪從傷口侵襲人體，從外達(dá)里而發(fā)病。風(fēng)為陽(yáng)邪，善行數(shù)變，通過(guò)經(jīng)絡(luò)、血脈人里傳肝，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)而出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、角弓反張、四肢抽搐等；如不及時(shí)控制，必然導(dǎo)致臟腑功能失和，筋脈拘急不止，甚至造成呼吸、循環(huán)衰竭和全身衰竭而危及生命。醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由破傷風(fēng)桿菌從傷口侵入人體而致病。破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于泥土和人畜的糞便中，必須通過(guò)皮膚或黏膜的傷口侵入人體，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低或缺乏免疫力時(shí)，細(xì)菌在傷口局部迅速繁殖，并產(chǎn)生大量外毒素。外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種。引起病癥的主要是痙攣毒素，此毒素對(duì)神經(jīng)有特殊的親和力，能引起肌肉痙攣；溶血毒素能引起組織局部壞死和心肌損傷?！驹\斷】臨床表現(xiàn)伏期一般為4—14天，短者24小時(shí)之內(nèi)，長(zhǎng)者數(shù)月或數(shù)年不等。潛伏期越短，嚴(yán)重，預(yù)后也越差，死亡率也越高。為1·2天，患者常出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、多汗、煩躁不安、打呵欠f，咀嚼無(wú)力，張口略感不便；傷口往往干陷無(wú)膿，周圍皮膚暗紅，龜牽制感。337【治療】中醫(yī)治療以熄風(fēng)、鎮(zhèn)痙、解毒為原則。西醫(yī)治療應(yīng)盡快消除毒素來(lái)源和中和體內(nèi)游離毒素，有效地控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢。1．辨證論治(1)風(fēng)毒在表證證候：輕度吞咽困難和牙關(guān)緊閉，全身肌肉痙攣，或只限于破傷部位局部肌肉痙攣，抽搐較輕，間歇期較長(zhǎng)；舌苔薄白，脈弦數(shù)。治法：祛風(fēng)鎮(zhèn)痙。方藥：玉真散合五虎追風(fēng)散加減。(2)風(fēng)毒入里證證候：發(fā)作頻繁而間歇期短，全身肌肉痙攣，抽搐，牙關(guān)緊閉，角弓反張，高熱，大汗淋漓，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛；或伴胸悶腹脹，大便秘結(jié)，小便短赤或尿閉；舌紅或紅絳，苔黃或黃糙，脈弦數(shù)。．，治法：祛風(fēng)止痙，清熱解毒。方藥：木萸散加減。(3)陰虛邪留證證候：疾病后期，抽搐停頓，倦怠乏力，頭暈，心悸，口渴，面色蒼白或萎黃，時(shí)而汗出，牙關(guān)不適，偶有痙攣或屈伸不利，或肌膚有蟻行感；舌淡紅，脈細(xì)弱無(wú)力。治法：益胃養(yǎng)津，疏通經(jīng)絡(luò)。方藥：沙參麥冬湯加減。2.外治療法痙攣和應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素〔或清創(chuàng)前在傷口周圍注射破傷風(fēng)抗毒素5000~著進(jìn)展徹底清創(chuàng)術(shù)，以消除毒素來(lái)源，去除壞死組織和異物，開(kāi)放創(chuàng)口，用過(guò)磷洗傷口和濕敷；亦可外敷玉真散，隔日換藥1次；創(chuàng)面有剩余壞死組級(jí)時(shí)，隰藐氳油膏；創(chuàng)面干凈，膿盡新生，用生肌散、生肌白玉膏。338第五節(jié)腸癰腸癰是指發(fā)生于腸道的癰腫，屬內(nèi)癰范疇。臨床上西醫(yī)學(xué)的急性闌尾炎、腸末端憩室炎、克隆病等均屬腸癰范疇，其中以急性闌尾炎最為常見(jiàn)。本節(jié)所講的腸癰則專指急性闌尾炎。該病可發(fā)生于任何年齡，以青壯年為多，男性多于女性，約占外科住院病人的10%~15%，發(fā)病率居外科急腹癥的首位。腸癰之病名最早見(jiàn)于"素問(wèn)·厥論"，日："少陽(yáng)厥逆……發(fā)腸癰不可治，驚者死〞o"金匱要略"總結(jié)了腸癰辨證論治的根本規(guī)律，推出了大黃牡丹湯等有效方劑，至今仍為后世醫(yī)家所應(yīng)用。本病的特點(diǎn)是：腹痛起始于胃脘或臍周，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，右下腹持續(xù)性疼痛并拒按。【病因病機(jī)】1由氣機(jī)不暢'氣滯血瘀，瘀久化熱，積熱腐肉而成。1-飲食不節(jié)暴飲暴食，嗜食生冷、油膩，損傷脾胃，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，糟粕積滯，濕熱內(nèi)生，積結(jié)腸道而成癰。2．飽食后急劇奔波或：跌仆損傷致氣血瘀滯，腸道運(yùn)化失司，敗血成癰。濁氣壅遏而3-情志所傷郁怒傷肝，肝失疏泄，憂思傷脾，氣機(jī)不暢，腸內(nèi)痞塞，食積痰凝，瘀結(jié)化熱而成癰。，4．寒溫不適外邪侵入腸中，經(jīng)絡(luò)受阻，郁久化熱成癰。上述因素均可損傷腸胃，導(dǎo)致腸道傳化失司，糟粕停滯，氣滯血瘀，瘀久化熱，熱勝肉腐而成癰腫。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生與其解剖特點(diǎn)和生理因素密切相關(guān)。闌尾是細(xì)長(zhǎng)而游離的管腔構(gòu)造，血供為終末動(dòng)脈，易發(fā)生扭曲，異物梗阻而致血運(yùn)障礙，造成黏膜壞死，細(xì)菌入侵而形成炎癥。其致病菌多為腸道內(nèi)革蘭陰性桿菌和厭氧菌。根據(jù)闌尾炎發(fā)病后的病理改變，又分為急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔性腹膜炎和闌尾周圍膿腫。【診斷】1．臨床表現(xiàn)(1)初期：腹痛多起于臍周或上腹部，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，疼痛呈持續(xù)性、進(jìn)展性加重。約