醫(yī)療質(zhì)量管理制度

..醫(yī)療質(zhì)量治理制度一、醫(yī)務部工作制度三、病歷治理制度四、患者知情同意告知制度五、醫(yī)療質(zhì)量責任追究制度六、處方點評制度七、藥品不良反響報告制度八、麻醉藥品、精神類藥品治理制度九、整形美容外科工作制度十一、激光室工作制度十二、微創(chuàng)注射室工作制度十三、口腔科工作制度十六、藥房工作制度十七、藥品選購工作制度十八、藥品驗收和保管制度十九、藥品質(zhì)量監(jiān)把握度二十、檔案室工作制度一、醫(yī)務部工作制度1、依據(jù)醫(yī)院工作方案的相關要求，具體組織實施。2、組織各醫(yī)療、醫(yī)技科室進展正常的醫(yī)療業(yè)務工作，協(xié)調(diào)各業(yè)務科室之間選購、供給及治理。3、具體實施技術治理：定期分析醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，不斷改進措施，加的不斷開展。4、加強根底醫(yī)療工作的治理，不斷提高醫(yī)療工作的質(zhì)量，嚴格催促檢查。5、催促檢查醫(yī)療技術操作常規(guī)和各級各類業(yè)務人員職責的貫徹執(zhí)行。組織爭辯，并向院長提出處理意見，不斷改進醫(yī)療工作和醫(yī)療作風。并建立好醫(yī)療人員技術檔案。醫(yī)療業(yè)務活動的建議，保證以醫(yī)療為中心工作的順當開展。9、負責處理院內(nèi)外醫(yī)政工作的聯(lián)系，邀請專家會診。10、接待醫(yī)療業(yè)務方面的來信來訪和參觀訪問事宜。11、領導所屬部門的工作。13提高工作效率。二、護理部工作制度護理部實行院科二級治理，對科護士進步行垂直領導。護理部負責全院護理人員的調(diào)配、獎懲等有關事宜。過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反響記錄文件。護理部依據(jù)年方案認真組織落實各項護理，年終有總結(jié)。建立健全各項護理治理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位職責。健全護理考核標準，覺察問題準時解決。全面實施以病人為中心的護理效勞。開展護理質(zhì)量把握工作：〔1〕年有工作方案，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度?！?〕深入科室查房，幫助臨床一線解決實際問題?！?〕每季度進展住院顧客、出院顧客、門診顧客滿足度調(diào)查。改進?？剖?、傳遞至各級各類護士。組織召開相關工作會議，如護理部例會、護士長例會、全院護士大會等。活動，有考核，有總結(jié)；定期對護理人員崗位技術力量評價工作。三、病歷治理制度資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。歷具有同等效力。響。醫(yī)務部負責病歷的質(zhì)量治理。4、醫(yī)院全部人員應當嚴格保護患者隱私，制止以非醫(yī)療、教學、爭辯目的泄露患者的病歷資料。5.門(急)診病歷和住院病歷編號為同一患者建立唯一的標識號碼。6根本標準〔試行〕】和【中醫(yī)電子病歷根本標準〔試行〕】要求書寫病歷。7、住院病歷應當依據(jù)以下挨次排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、報告單、醫(yī)學影像檢查資料。8、病歷歸檔時病案應當依據(jù)以下挨次裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病9機構(gòu)負責保管。與病案治理員當面交接，并做好登記雙簽字，交由病案治理員統(tǒng)一保存、治理。住院病歷歸檔時限為患者辦理出院手續(xù)后5日歸檔。隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除為患者供給診療效勞的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。12、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向醫(yī)院313.醫(yī)院應當受理以下人員和機構(gòu)復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定供給病歷復制或者查閱效勞：〔一〕患者本人或者其托付代理人；〔二〕死亡患者法定繼承人或者其代理人。醫(yī)院病案室受理復制病歷資料申請后，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復制的病歷資料機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。15年；30年。四、患者知情同意告知制度患者知情同意即是患者對病情、診療〔手術〕方案、風險、費用等真實自主行為力量的患者，應由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。者，履行簽字同意手續(xù)。告科主任、醫(yī)務部，院領導批準。病人的理解同意后，方可實施。應在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或托付人在知情同意書上簽字。手術、麻醉前必需簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應告知病人擬五、醫(yī)療質(zhì)量責任追究制度行為造成的后果均屬醫(yī)療質(zhì)量追究的范圍。案所規(guī)定的有關條款進展處理。定準時將發(fā)生不良大事、糾紛的緣由經(jīng)過和責任人認定及處理意見在不超過3量治理委員會會議，爭辯作出處理打算。措施落實狀況及處理狀況，對消退醫(yī)療平安隱患狀況均要通報全院。清和落實事實經(jīng)過，并馬上向醫(yī)院院長匯報，按爭辯打算的結(jié)果進展處理。責任人，分別按醫(yī)療質(zhì)量過失所造成的后果嚴峻程度，以便確定性質(zhì)。處理。下問題。六、處方點評制度理用藥學問培訓與教育；制定并落實持續(xù)質(zhì)量改進措施?！捕程幏近c評工作由醫(yī)務科和藥劑科共同組織實施?！踩乘巹┛瞥闪⑻幏近c評工作小組，負責處方點評的具體工作。1、具有較豐富的臨床用藥閱歷和合理用藥學問；2、具有藥師以上藥學專業(yè)技術職務任職資格。〔五〕處方點評的實施：門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且100130錄，并通報臨床科室和當事人?！舶恕程幏近c評的結(jié)果：處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方?！簿拧巢缓侠硖幏桨ú粯藴侍幏健⒂盟幉贿m宜處方。1、不標準處方判定標準：有以下狀況之一的，應當判定為不標準處方：〔1〕處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不標準或者字跡難以識別的；〔2〕醫(yī)師簽名、簽章不標準或者與簽名、簽章的留樣不全都的；欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定)；〔4〕生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；〔5〕西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；〔6〕未使用藥品標準名稱開具處方的；〔7〕藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不標準或不清楚的；〔8次簽名的；〔10〕開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；〔11〕單張門急診處方超過五種藥品的；〔12〕無特別狀況下，門診處方超過73性病、老年病或特別狀況下需要適當延特長方用量未注明理由的；藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；〔14〕醫(yī)師未依據(jù)抗菌藥物臨床應用治理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特別要求的。2、用藥不適宜處方判定標準：有以下狀況之一的，為用藥不適宜處方：〔1〕適應證不適宜的；〔2〕遴選的藥品不適宜的；〔3〕藥品劑型或給藥途徑不適宜的；〔4〕無正值理由不首選國家根本藥物的；〔5〕用法、用量不適宜的；〔6〕聯(lián)合用藥不適宜的；〔7〕重復給藥的；〔8〕有配伍禁忌或者不良相互作用的；〔9〕其它用藥不適宜狀況的。用藥水平，保證患者用藥平安七、藥品不良反響報告制度〔一〕藥品不良反響〔簡稱ADR的與用藥目的無關或意外的有害反響。主要包括藥品和未知作用引起的副作用、毒性反響及過敏反響等。各科室科主任負責使用藥品的不良反響報告和覺察可能與用藥有關的不良反響狀況消滅時,核實后馬上向醫(yī)院藥事治理委員會匯報,具體記錄、調(diào)查、分析、評價、處理，填寫【藥品不良反響/大事報告表】。每月向醫(yī)院藥事治理委員會集中向上級藥品不良反響監(jiān)測中心報告。處分。八、麻醉藥品、精神類藥品治理制度品、精神藥品平安及合理用藥。等制度，制定各崗位人員職責。,負責向轄區(qū)狀況統(tǒng)計報表。批準核發(fā)的“印鑒卡〞由專人保管。續(xù)。院負責人批準并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。，鑰匙指定由麻醉藥品、精神藥品專管人員和藥品保管員保管。錄。查。由專人負責計數(shù)、監(jiān)視銷毀，并作記錄。安及藥品監(jiān)視治理部門。九、整形美容外科工作制度健全科內(nèi)醫(yī)德醫(yī)風的約束機制。值班醫(yī)師應堅守工作崗位，做好晚查房，做好交接班?！踩硣栏駡?zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。1、嚴格把握手術指征，認真執(zhí)行術前預備，術后護理。生的資質(zhì)和實際力量安排實施相應等級的手術。3、嚴格執(zhí)行手術和有創(chuàng)操作前簽字制度。加強學術溝通，了解學習技術，不斷提升學術技術水平?！参濉臣訌娽t(yī)療平安教育，嚴防過失事故的發(fā)生。的帶教工作。明。標準書寫病歷、處方和各種檢查申請單，準時完善歸檔病歷。十、美容皮膚科工作制度〔一〕在皮膚科的領導下完成皮膚科各項的診治工作。班時，必需著裝整齊，淡雅扮裝，標準佩戴胸卡上崗，上班時間不接私人 ﹑會客及外出?；颊唠[私權，履行首診負責制〞。術前告知，治療及術后護理，術后回訪。機程序進展操作，治療完畢時隨時關機?！擦潮３种委熓腋蓛舂p安靜﹑舒適﹑平安，防止噪音，做到“四輕〞〔走路輕﹑關門輕﹑操作輕﹑室?！舶恕扯ㄆ诮M織專業(yè)學問和技術培訓，提高醫(yī)療技術和效勞水平。十一、激光室工作制度毒，每周徹底消毒，定期做空氣培育，非工作人員制止入室。時應戴口罩。四、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止穿插感染。接。六、嚴格遵守交接班制度，交班前應將藥品、器械整理就緒。八、使用前檢查機器有無損壞，確定機器無損壞狀況下方可使用。九、激光機專人保管、專人使用、標準操作，使用后進展登記。十、因使用不當損壞機器者，進展賠償、賠償金額按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。十二、微創(chuàng)注射室工作制度前的過敏試驗。二、嚴格執(zhí)行三查七對制度。對病員熱忱、保護、周到、細心。準時進展處置，并報告上級醫(yī)師。換。保證消毒液的有效濃度。注射應做到一人一針一管。六、室內(nèi)每天要消毒定期采樣培育。十三、口腔科工作制度〔一〕熱忱接待顧客，具體詢問病史，認真檢查，標準書寫病歷和申請單。顯著者，應請示上級醫(yī)師?！踩硤猿质自\醫(yī)師負責制。嚴格遵守三級醫(yī)師負責制。期消毒?！参濉秤墒褂谜吆桶匆?guī)定負責者做好機械設備的保養(yǎng)和修理工作。杜絕過失事故。十四、麻醉科工作制度分別在麻醉實施前、手術開頭前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內(nèi)容進展核查。必需書寫麻醉記錄?！踩陈樽砬?，認真檢查和預備麻醉藥品，用具及急救設備保證平安。，應馬上告知手術醫(yī)生，共同爭辯，準時處理，必要時報告上級醫(yī)生。護理人員交代手術和麻醉經(jīng)過，以及本卷須知。24小時內(nèi)隨訪，并將有關狀況寫入病歷記錄單。〔七〕術后應準時清理麻醉器械、妥當保管、定期檢修、麻醉藥品準時補充。鎮(zhèn)痛工作。十五、檢驗室工作制度聯(lián)系，重檢驗。應按院感科要求處理，防止穿插感染。量?！参濉辰⒃囼炇覂?nèi)質(zhì)量把握，樂觀參與室間質(zhì)評工作以保證檢驗質(zhì)量。〔六〕樂觀協(xié)作醫(yī)療，開展的檢驗工程?！财摺彻ぷ魅藛T要保護儀器設備，嚴格遵守操作規(guī)程和規(guī)章制度。防盜工作。止和把握醫(yī)院內(nèi)穿插感染。預防各類事故的發(fā)生。十六、藥劑科工作制度〔一〕各級藥學專業(yè)人員要嚴格執(zhí)行崗位負責制及工作制度。證準時供給?！踩持鲃咏榻B藥，樂觀有方案地開展臨床藥學工作?！菜摹硣栏褡袷靥幏街卫砗吞幏秸{(diào)配規(guī)定。藥師調(diào)劑處方時必需做到“四數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。做好處方評價、統(tǒng)計工作。用規(guī)定，留意平安，嚴禁濫用。對各科室有催促檢查的責任。蟲蛀、鼠咬等，并做好藥品的領發(fā)和統(tǒng)計報銷工作。十七、藥品選購工作制度和供給，其它科室不得擅自購銷藥品等。藥劑科應指定專人負責選購工作，其他人員未經(jīng)允許一律不得購藥。本醫(yī)療保險用藥名目】和處方集名目并結(jié)合臨床需要制定。收各種禮品等應準時登記上繳，不得私自留用。經(jīng)營企業(yè)和業(yè)務人員的資質(zhì)〔如：企業(yè)三證等〕備案，并應相對固定。審批前方可選購，選購員不得自行打算。特別藥品的選購必需嚴格依據(jù)相關法規(guī)和規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)科主任簽字，藥劑科主任同意，醫(yī)務部批準，必要時經(jīng)主管院長批準；由選購購入，防止因患者病情變化，轉(zhuǎn)變用藥時所造成的積壓和鋪張。十八、藥品驗收和保管制度藥品入庫時，藥庫保管員應比照藥品選購方案、進貨單和有效憑證，認真核對貨品包裝上的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、有效期、供全部工程符合要求，方能放行入庫。打印出藥品“入庫憑證〞。保管員將“入庫憑證〞和隨貨的“產(chǎn)品合格證〞、“產(chǎn)品檢驗報告〞一起歸檔保存以備查。稱的一面朝外。循近期藥品先出。應定期盤點庫存，核對藥品賬目，覺察問題應準時報告，查出緣由。十九、藥品質(zhì)量監(jiān)把握度和措施，并認真落實。藥劑科應設置藥品制劑檢驗室，負責日常藥品及制劑的質(zhì)量檢測工作。有無過期、變質(zhì)藥品和制劑，并做好檢查記錄。覺察質(zhì)量問題應準時與有關科室溝通，并做好相關登記和記錄。題，提出改進意見和措施，做好落實，并有