革蘭陽(yáng)性球菌治療策略課件

革蘭陽(yáng)性球菌治療策略革蘭陽(yáng)性球菌治療策略1提綱重要的革蘭陽(yáng)性球菌及其耐藥性重要的革蘭陽(yáng)性球菌感染治療藥物提綱重要的革蘭陽(yáng)性球菌及其耐藥性2革蘭陽(yáng)性球菌治療策略課件3臨床重要的革蘭陽(yáng)性需氧球菌臨床重要的革蘭陽(yáng)性需氧球菌4葡萄球菌屬（Staphylococcus）凝固酶甲氧西林MSSAMRCNSMSCNSMRSA葡萄球菌屬（Staphylococcus）凝固酶甲氧MSSA5鏈球菌屬（Streptococcus）β溶血A組：化膿性鏈球菌B組：無乳鏈球菌α溶血肺炎鏈球菌（肺炎、腦膜炎）（兒童多見，如大葉肺炎）草綠色鏈球菌（心內(nèi)膜炎50%、齲齒）鏈球菌屬（Streptococcus）β溶血6腸球菌（Enterococcus）糞腸球菌屎腸球菌腸球菌（Enterococcus）糞腸球菌7革蘭陽(yáng)性球菌治療策略課件82011年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告的分離率2011年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告的分離率915家醫(yī)院（2011CHINET）金葡菌：平均耐藥株檢出率50.6%CNS：平均耐藥株檢出率74.6%15家醫(yī)院（2011CHINET）金葡菌：平均耐藥株檢出率10MSSA耐藥率（2009-2011，CHINET)）MSSA耐藥率（2009-2011，CHINET)）11MRSA耐藥率（2009-2011）MRSA耐藥率（2009-2011）12MSCNS耐藥率（2009-2011）MSCNS耐藥率（2009-2011）13MRCNS耐藥率（2009-2011）MRCNS耐藥率（2009-2011）14糞腸球菌耐藥率（2009-2011）糞腸球菌耐藥率（2009-2011）15腸球菌天然耐藥的藥物青霉素類（青、氨芐、阿莫、哌拉除外）頭孢類（1-4代、頭霉素類）氨基苷類（慶大、鏈，低濃度）林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素、SMZ莫匹羅星腸球菌天然耐藥的藥物青霉素類（青、氨芐、阿莫、哌拉除外）16為什么要測(cè)定高濃度慶大霉素腸球菌是否能采用氨芐西林和氨基苷聯(lián)合治療腸球菌引起的嚴(yán)重感染如果慶大霉素低濃度耐藥，高濃度敏感仍可聯(lián)合用藥為什么要測(cè)定高濃度慶大霉素腸球菌是否能采用氨芐西林和氨基苷聯(lián)17屎腸球菌耐藥率（2009-2011）屎腸球菌耐藥率（2009-2011）18A組鏈球菌耐藥率（2009-2011）A組鏈球菌耐藥率（2009-2011）19B組鏈球菌耐藥率（2009-2011）B組鏈球菌耐藥率（2009-2011）20草綠色鏈球菌耐藥率（2009-2011）草綠色鏈球菌耐藥率（2009-2011）21PSSP耐藥率（2009-2011）PSSP耐藥率（2009-2011）22PISP耐藥率（2009-2011）PISP耐藥率（2009-2011）23PRSP耐藥率（2009-2011）PRSP耐藥率（2009-2011）24CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物25CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物26CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物27革蘭陽(yáng)性球菌治療策略課件28抗G+菌藥物β內(nèi)酰胺類糖肽類喹諾酮類氨基苷類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類利福霉素類惡唑烷酮類環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）酮內(nèi)酯類（泰利霉素）鏈陽(yáng)菌素類（奎奴普丁-達(dá)福普汀）氯霉素磷霉素SMZ-TMP夫西地酸抗G+菌藥物β內(nèi)酰胺類環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）氯霉素29葡萄球菌MSSA：糖肽、利奈唑胺、頭孢（1,2）、氨芐西林舒巴坦、利福平、磷霉素、SMZ-TMP、喹諾酮類√根據(jù)自己?jiǎn)挝磺嗝顾?、紅霉素、克林霉素×MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-TMP√頭孢喹諾酮氨苷×葡萄球菌MSSA：糖肽、利奈唑胺、頭孢（1,2）、氨芐西林舒30MRSA（超級(jí)細(xì)菌）可選藥物：穩(wěn)斯適，SMZ-TMP（依據(jù)藥敏），多西環(huán)素及米諾環(huán)素（如CA-MRSA）。重癥感染還可用聯(lián)用夫西地酸、磷霉素、利福平聯(lián)合用藥方案：糖肽類+磷霉素±利福平，糖肽類+氨基糖苷類，糖肽類+夫西地酸MRSA（超級(jí)細(xì)菌）可選藥物：穩(wěn)斯適，SMZ-TMP（依據(jù)31MSCNS：頭孢唑啉、頭孢呋辛、氨芐西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、喹諾酮類（根據(jù)藥敏）

√青霉素、紅霉素×MRCNS：糖肽、利奈唑胺、利福平、磷霉素（根據(jù)藥敏）MSCNS：頭孢唑啉、頭孢呋辛、氨芐西林舒巴坦、磷霉素、利福32鏈球菌A組鏈球菌：青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺√紅霉素、克林霉素×B組鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素、喹諾酮類（藥敏），余可草綠色鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素，余可PSSP與PISP：不選紅霉素、克林霉素鏈球菌A組鏈球菌：青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類、萬古霉素、替33鏈球菌（小結(jié)）可選青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類（根據(jù)藥敏），但不可以選紅霉素、克林霉素PRSP不可以選青霉素氨基苷天然耐藥所有的鏈球菌都不產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶，故不用酶抑制劑復(fù)合制劑鏈球菌（小結(jié)）可選青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類（根據(jù)藥敏）34腸球菌糞腸球菌：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、磷霉素、氨芐西林、呋喃妥因屎腸球菌：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、氯霉素、磷霉素（藥敏）腸球菌糞腸球菌：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、磷霉素、氨芐西35腸球菌首選：青霉素或氨芐西林±氨基糖苷類（全身感染），磷霉素、呋喃妥因（僅用于UTI）青霉素耐藥或過敏：糖肽類、喹諾酮類、氯霉素（屎）或多西環(huán)素（根據(jù)藥敏）、必要時(shí)聯(lián)合磷霉素、利福平糖肽類耐藥或過敏：利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素，替加環(huán)素頭孢菌素?zé)o效！固有耐藥！腸球菌首選：青霉素或氨芐西林±氨基糖苷類（全身感染），磷霉36懷疑存在G+菌感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療鏈球菌感染：可以選用青霉素，頭孢菌素葡萄球菌感染：不可選青霉素，紅霉素腸球菌感染：經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該推薦用糖肽類，因腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林有一定的耐藥率，尤其是屎腸球菌耐藥率非常高

懷疑存在G+菌感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療鏈球菌感染：可以選用青霉素，頭37這些藥還能不能用？紅霉素：耐藥率高（葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌）克林霉素：耐藥率較高（非耐藥葡萄尚可）CHINET的數(shù)據(jù)是否高估？這些藥還能不能用？紅霉素：耐藥率高（葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌38不推薦克林霉素單獨(dú)用于治療呼吸道感染肺炎鏈球菌對(duì)其耐藥率>50%，且均為高度耐藥；對(duì)溶血鏈球菌、葡萄球菌作用差；對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸桿菌科等G-菌無抗菌活性；對(duì)不典型病原體無抗菌活性；僅可作為抗厭氧菌藥物與其他藥物合用于呼吸道感染不推薦克林霉素單獨(dú)用于治療呼吸道感染39磷霉素（磷酸衍生物）繁殖期殺菌劑，作用于細(xì)胞壁合成的第一步，抗菌藥物中唯一作用于此靶位的藥物（先用）幾乎不與其它藥物產(chǎn)生交叉耐藥+β內(nèi)酰胺類、氨苷類、萬古、喹諾酮類+甲硝唑（圍術(shù)期預(yù)防感染）磷霉素（磷酸衍生物）繁殖期殺菌劑，作用于細(xì)胞壁合成的第一步，40分子量小不與血漿蛋白結(jié)合易于彌散進(jìn)入各種組織和體液內(nèi)，在體內(nèi)分布廣泛磷霉素分子量小磷霉素41磷霉素（CHINET2011)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)磷霉素的耐藥率＜21%，敏感率為77-92%對(duì)尿標(biāo)本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌的敏感率均＞90%磷霉素可能作為治療各種耐藥G+菌和G-菌感染的替代選用藥磷霉素（CHINET2011)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)磷霉素的耐藥42磷霉素鈉（粉針劑）敏感菌引起的輕中度感染適合于聯(lián)合應(yīng)用每天靜滴2-3次，每次靜滴時(shí)間1-2h引起高鈉血癥，高血壓，心臟病以及水腫的患者需慎用含鈉25%磷霉素鈉（粉針劑）敏感菌引起的輕中度感染含鈉25%43磷霉素鈣（口服制劑）生物利用度低（30-40%），血藥濃度低每天需要3-4次用藥最佳適應(yīng)癥為腸道感染磷霉素鈣（口服制劑）生物利用度低（30-40%），血藥濃度低44磷霉素氨丁三醇（口服制劑）生物利用度是磷霉素鈣的4倍每天只需服藥1次，患者依從性好一次口服3g，尿液中可維持磷霉素濃度＞128mg/L長(zhǎng)達(dá)48h以上最佳適應(yīng)癥為尿路感染磷霉素氨丁三醇（口服制劑）生物利用度是磷霉素鈣的4倍45夫西地酸肖永紅：我國(guó)臨床治療MRSA感染的抗菌藥物僅有萬古霉素與替考拉寧兩種，長(zhǎng)期頻繁的應(yīng)用勢(shì)必造成細(xì)菌耐藥發(fā)生；為此應(yīng)該積極開發(fā)新的抗菌藥物和重新評(píng)估既有的抗菌藥物，使臨床治療有更多選擇，避免單純應(yīng)用糖肽類藥物所導(dǎo)致的耐藥選擇壓力，減低耐糖肽類藥物葡萄球菌發(fā)生機(jī)會(huì)。夫西地酸肖永紅：我國(guó)臨床治療MRSA感染的抗菌藥物僅有萬古霉46夫西地酸呂媛對(duì)2009-2010年CHINET收集的葡萄球菌也進(jìn)行了研究夫西地酸獨(dú)特的作用機(jī)制，40年仍對(duì)葡萄球菌（包括MR）具有高效抗菌作用抗菌譜窄，不易引起其他菌株耐藥，組織、體液分布好，半衰期長(zhǎng)，耐受性好，已成為抗葡萄球菌的又一選擇夫西地酸呂媛對(duì)2009-2010年CHINET收集的葡萄球菌47夫西地酸過去認(rèn)為夫西地酸容易耐藥，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其耐藥主要發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間單用之后，而且停用一段時(shí)間耐藥性會(huì)消失，恢復(fù)敏感性夫西地酸過去認(rèn)為夫西地酸容易耐藥，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其耐藥主要發(fā)生在長(zhǎng)48夫西地酸半衰期10h，2/日脂溶性、高擴(kuò)散性、易透細(xì)胞肝代謝，部分代謝物存在弱于母體的活性夫西地酸半衰期10h，2/日492022/11/2750萬古霉素2009年美國(guó)《萬古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染的治療監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南》嚴(yán)重金葡菌感染治療成敗與萬古霉素血清濃度有關(guān)2022/11/2750萬古霉素2009年美國(guó)《萬古霉素治療502022/11/2751萬古霉素萬古霉素治療MIC值為4mg/L的金葡菌感染，失敗率＞60%美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）在2006年將萬古霉素敏感折點(diǎn)由4mg/L下調(diào)至2mg/L（2008年獲FDA批準(zhǔn)）治療失敗與MRSA的MIC=2mg/L有關(guān)

SIR≤24-8≥162022/11/2751萬古霉素萬古霉素治療MIC值為4m512022/11/2752

非濃度依賴型

預(yù)期PK/PD參數(shù)是AUC/MIC=400萬古霉素2022/11/2752

非濃度依賴型萬古霉素522022/11/2753萬古霉素

初始劑量應(yīng)依據(jù)體重精確計(jì)算

病情嚴(yán)重：負(fù)荷劑量25～30mg/kg

其后應(yīng)依據(jù)血清濃度調(diào)整劑量，以達(dá)到期望谷濃度15～20mg/L2022/11/2753萬古霉素

初始劑量應(yīng)依據(jù)體重精確計(jì)算532022/11/2754

腎功能正常

MIC<1mg/L

8～12小時(shí)給藥1次

次劑量15～20mg/kg

谷濃度保持在15～20mg/L

可達(dá)AUIC>400萬古霉素2022/11/2754

腎功能正常萬古霉素542022/11/2755萬古霉素超過1克時(shí)（例如1.5～2g），輸注時(shí)間應(yīng)超過1.5～2小時(shí)。2022/11/2755萬古霉素超過1克時(shí)（例如1.5～552022/11/2756

監(jiān)測(cè)血清谷濃度：最準(zhǔn)確、實(shí)用

谷濃度>10mg/L金葡菌暴露于谷濃度<10mg/L的環(huán)境中，可能產(chǎn)生VISA萬古霉素盡量避免應(yīng)用小劑量萬古霉素2022/11/2756

監(jiān)測(cè)血清谷濃度：最準(zhǔn)確、實(shí)用萬古霉562022/11/2757

提高劑量和血清谷濃度

增加組織穿透能力

達(dá)到理想血清濃度

改善復(fù)雜感染預(yù)后萬古霉素2022/11/2757

提高劑量和血清谷濃度萬古霉素572022/11/2758盡管萬古霉素有一些副作用，但《指南》認(rèn)為增加劑量帶來的收益勝于不良事件增加的風(fēng)險(xiǎn)，況且這些不良事件大多可逆。萬古霉素2022/11/2758盡管萬古霉素有一些副作用，但《指南》582022/11/2759

萬古霉素MIC≥2mg/L

腎功能正?；颊?/p>

常規(guī)劑量和給藥途徑

難以達(dá)到AUC/MIC>400

選擇其他藥物替代萬古霉素2022/11/2759

萬古霉素MIC≥2mg/L萬古霉592022/11/2760

血清肌酐濃度持續(xù)升高（增加50%）

不能用其他原因解釋

應(yīng)考慮萬古霉素誘導(dǎo)的腎毒性萬古霉素2022/11/2760

血清肌酐濃度持續(xù)升高（增加50%）602022/11/2761

谷濃度監(jiān)測(cè)

腎功能不穩(wěn)定

長(zhǎng)程治療（＞3～5天）

第4劑之前

萬古霉素2022/11/2761

谷濃度監(jiān)測(cè)萬古霉素612022/11/2762兩個(gè)誤區(qū)

萬古霉素治療MRS感染一定有效

一旦萬古霉素治療失敗全盤否定2022/11/2762兩個(gè)誤區(qū)

萬古霉素治療MRS感染一定62替加環(huán)素葡萄球菌（我院敏感率100%）腸球菌（我院敏感率100%）鏈球菌（未測(cè)，屬適應(yīng)）替加環(huán)素葡萄球菌（我院敏感率100%）63學(xué)習(xí)體會(huì)！歡迎指正！學(xué)習(xí)體會(huì)！64革蘭陽(yáng)性球菌治療策略革蘭陽(yáng)性球菌治療策略65提綱重要的革蘭陽(yáng)性球菌及其耐藥性重要的革蘭陽(yáng)性球菌感染治療藥物提綱重要的革蘭陽(yáng)性球菌及其耐藥性66革蘭陽(yáng)性球菌治療策略課件67臨床重要的革蘭陽(yáng)性需氧球菌臨床重要的革蘭陽(yáng)性需氧球菌68葡萄球菌屬（Staphylococcus）凝固酶甲氧西林MSSAMRCNSMSCNSMRSA葡萄球菌屬（Staphylococcus）凝固酶甲氧MSSA69鏈球菌屬（Streptococcus）β溶血A組：化膿性鏈球菌B組：無乳鏈球菌α溶血肺炎鏈球菌（肺炎、腦膜炎）（兒童多見，如大葉肺炎）草綠色鏈球菌（心內(nèi)膜炎50%、齲齒）鏈球菌屬（Streptococcus）β溶血70腸球菌（Enterococcus）糞腸球菌屎腸球菌腸球菌（Enterococcus）糞腸球菌71革蘭陽(yáng)性球菌治療策略課件722011年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告的分離率2011年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告的分離率7315家醫(yī)院（2011CHINET）金葡菌：平均耐藥株檢出率50.6%CNS：平均耐藥株檢出率74.6%15家醫(yī)院（2011CHINET）金葡菌：平均耐藥株檢出率74MSSA耐藥率（2009-2011，CHINET)）MSSA耐藥率（2009-2011，CHINET)）75MRSA耐藥率（2009-2011）MRSA耐藥率（2009-2011）76MSCNS耐藥率（2009-2011）MSCNS耐藥率（2009-2011）77MRCNS耐藥率（2009-2011）MRCNS耐藥率（2009-2011）78糞腸球菌耐藥率（2009-2011）糞腸球菌耐藥率（2009-2011）79腸球菌天然耐藥的藥物青霉素類（青、氨芐、阿莫、哌拉除外）頭孢類（1-4代、頭霉素類）氨基苷類（慶大、鏈，低濃度）林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素、SMZ莫匹羅星腸球菌天然耐藥的藥物青霉素類（青、氨芐、阿莫、哌拉除外）80為什么要測(cè)定高濃度慶大霉素腸球菌是否能采用氨芐西林和氨基苷聯(lián)合治療腸球菌引起的嚴(yán)重感染如果慶大霉素低濃度耐藥，高濃度敏感仍可聯(lián)合用藥為什么要測(cè)定高濃度慶大霉素腸球菌是否能采用氨芐西林和氨基苷聯(lián)81屎腸球菌耐藥率（2009-2011）屎腸球菌耐藥率（2009-2011）82A組鏈球菌耐藥率（2009-2011）A組鏈球菌耐藥率（2009-2011）83B組鏈球菌耐藥率（2009-2011）B組鏈球菌耐藥率（2009-2011）84草綠色鏈球菌耐藥率（2009-2011）草綠色鏈球菌耐藥率（2009-2011）85PSSP耐藥率（2009-2011）PSSP耐藥率（2009-2011）86PISP耐藥率（2009-2011）PISP耐藥率（2009-2011）87PRSP耐藥率（2009-2011）PRSP耐藥率（2009-2011）88CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物89CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物90CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物91革蘭陽(yáng)性球菌治療策略課件92抗G+菌藥物β內(nèi)酰胺類糖肽類喹諾酮類氨基苷類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類利福霉素類惡唑烷酮類環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）酮內(nèi)酯類（泰利霉素）鏈陽(yáng)菌素類（奎奴普丁-達(dá)福普?。┞让顾亓酌顾豐MZ-TMP夫西地酸抗G+菌藥物β內(nèi)酰胺類環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）氯霉素93葡萄球菌MSSA：糖肽、利奈唑胺、頭孢（1,2）、氨芐西林舒巴坦、利福平、磷霉素、SMZ-TMP、喹諾酮類√根據(jù)自己?jiǎn)挝磺嗝顾亍⒓t霉素、克林霉素×MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-TMP√頭孢喹諾酮氨苷×葡萄球菌MSSA：糖肽、利奈唑胺、頭孢（1,2）、氨芐西林舒94MRSA（超級(jí)細(xì)菌）可選藥物：穩(wěn)斯適，SMZ-TMP（依據(jù)藥敏），多西環(huán)素及米諾環(huán)素（如CA-MRSA）。重癥感染還可用聯(lián)用夫西地酸、磷霉素、利福平聯(lián)合用藥方案：糖肽類+磷霉素±利福平，糖肽類+氨基糖苷類，糖肽類+夫西地酸MRSA（超級(jí)細(xì)菌）可選藥物：穩(wěn)斯適，SMZ-TMP（依據(jù)95MSCNS：頭孢唑啉、頭孢呋辛、氨芐西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、喹諾酮類（根據(jù)藥敏）

√青霉素、紅霉素×MRCNS：糖肽、利奈唑胺、利福平、磷霉素（根據(jù)藥敏）MSCNS：頭孢唑啉、頭孢呋辛、氨芐西林舒巴坦、磷霉素、利福96鏈球菌A組鏈球菌：青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺√紅霉素、克林霉素×B組鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素、喹諾酮類（藥敏），余可草綠色鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素，余可PSSP與PISP：不選紅霉素、克林霉素鏈球菌A組鏈球菌：青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類、萬古霉素、替97鏈球菌（小結(jié)）可選青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類（根據(jù)藥敏），但不可以選紅霉素、克林霉素PRSP不可以選青霉素氨基苷天然耐藥所有的鏈球菌都不產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶，故不用酶抑制劑復(fù)合制劑鏈球菌（小結(jié)）可選青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類（根據(jù)藥敏）98腸球菌糞腸球菌：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、磷霉素、氨芐西林、呋喃妥因屎腸球菌：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、氯霉素、磷霉素（藥敏）腸球菌糞腸球菌：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、磷霉素、氨芐西99腸球菌首選：青霉素或氨芐西林±氨基糖苷類（全身感染），磷霉素、呋喃妥因（僅用于UTI）青霉素耐藥或過敏：糖肽類、喹諾酮類、氯霉素（屎）或多西環(huán)素（根據(jù)藥敏）、必要時(shí)聯(lián)合磷霉素、利福平糖肽類耐藥或過敏：利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素，替加環(huán)素頭孢菌素?zé)o效！固有耐藥！腸球菌首選：青霉素或氨芐西林±氨基糖苷類（全身感染），磷霉100懷疑存在G+菌感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療鏈球菌感染：可以選用青霉素，頭孢菌素葡萄球菌感染：不可選青霉素，紅霉素腸球菌感染：經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該推薦用糖肽類，因腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林有一定的耐藥率，尤其是屎腸球菌耐藥率非常高

懷疑存在G+菌感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療鏈球菌感染：可以選用青霉素，頭101這些藥還能不能用？紅霉素：耐藥率高（葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌）克林霉素：耐藥率較高（非耐藥葡萄尚可）CHINET的數(shù)據(jù)是否高估？這些藥還能不能用？紅霉素：耐藥率高（葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌102不推薦克林霉素單獨(dú)用于治療呼吸道感染肺炎鏈球菌對(duì)其耐藥率>50%，且均為高度耐藥；對(duì)溶血鏈球菌、葡萄球菌作用差；對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸桿菌科等G-菌無抗菌活性；對(duì)不典型病原體無抗菌活性；僅可作為抗厭氧菌藥物與其他藥物合用于呼吸道感染不推薦克林霉素單獨(dú)用于治療呼吸道感染103磷霉素（磷酸衍生物）繁殖期殺菌劑，作用于細(xì)胞壁合成的第一步，抗菌藥物中唯一作用于此靶位的藥物（先用）幾乎不與其它藥物產(chǎn)生交叉耐藥+β內(nèi)酰胺類、氨苷類、萬古、喹諾酮類+甲硝唑（圍術(shù)期預(yù)防感染）磷霉素（磷酸衍生物）繁殖期殺菌劑，作用于細(xì)胞壁合成的第一步，104分子量小不與血漿蛋白結(jié)合易于彌散進(jìn)入各種組織和體液內(nèi)，在體內(nèi)分布廣泛磷霉素分子量小磷霉素105磷霉素（CHINET2011)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)磷霉素的耐藥率＜21%，敏感率為77-92%對(duì)尿標(biāo)本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌的敏感率均＞90%磷霉素可能作為治療各種耐藥G+菌和G-菌感染的替代選用藥磷霉素（CHINET2011)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)磷霉素的耐藥106磷霉素鈉（粉針劑）敏感菌引起的輕中度感染適合于聯(lián)合應(yīng)用每天靜滴2-3次，每次靜滴時(shí)間1-2h引起高鈉血癥，高血壓，心臟病以及水腫的患者需慎用含鈉25%磷霉素鈉（粉針劑）敏感菌引起的輕中度感染含鈉25%107磷霉素鈣（口服制劑）生物利用度低（30-40%），血藥濃度低每天需要3-4次用藥最佳適應(yīng)癥為腸道感染磷霉素鈣（口服制劑）生物利用度低（30-40%），血藥濃度低108磷霉素氨丁三醇（口服制劑）生物利用度是磷霉素鈣的4倍每天只需服藥1次，患者依從性好一次口服3g，尿液中可維持磷霉素濃度＞128mg/L長(zhǎng)達(dá)48h以上最佳適應(yīng)癥為尿路感染磷霉素氨丁三醇（口服制劑）生物利用度是磷霉素鈣的4倍109夫西地酸肖永紅：我國(guó)臨床治療MRSA感染的抗菌藥物僅有萬古霉素與替考拉寧兩種，長(zhǎng)期頻繁的應(yīng)用勢(shì)必造成細(xì)菌耐藥發(fā)生；為此應(yīng)該積極開發(fā)新的抗菌藥物和重新評(píng)估既有的抗菌藥物，使臨床治療有更多選擇，避免單純應(yīng)用糖肽類藥物所導(dǎo)致的耐藥選擇壓力，減低耐糖肽類藥物葡萄球菌發(fā)生機(jī)會(huì)。夫西地酸肖永紅：我國(guó)臨床治療MRSA感染的抗菌藥物僅有萬古霉110夫西地酸呂媛對(duì)2009-2010年CHINET收集的葡萄球菌也進(jìn)行了研究夫西地酸獨(dú)特的作用機(jī)制，40年仍對(duì)葡萄球菌（包括MR）具有高效抗菌作用抗菌譜窄，不易引起其他菌株耐藥，組織、體液分布好，半衰期長(zhǎng)，耐受性好，已成為抗葡萄球菌的又一選擇夫西地酸呂媛對(duì)2009-2010年CHINET收集的葡萄球菌111夫西地酸過去認(rèn)為夫西地酸容易耐藥，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其耐藥主要發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間單用之后，而且停用一段時(shí)間耐藥性會(huì)消失，恢復(fù)敏感性夫西地酸過去認(rèn)為夫西地酸容易耐藥，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其耐藥主要發(fā)生在長(zhǎng)112夫西地酸半衰期10h，2/日脂溶性、高擴(kuò)散性、易透細(xì)胞肝代謝，部分代謝物存在弱于母體的活性夫西地酸半衰期10h，2/日1132022/11/27114萬古霉素2009年美國(guó)《萬古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染的治療監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南》嚴(yán)重金葡菌感染治療成敗與萬古霉素血清濃度有關(guān)2022/11/2750萬古霉素2009年美國(guó)《萬古霉素治療1142022/11/27115萬古霉素萬古霉素治療MIC值為4mg/L的金葡菌感染，失敗率＞60%美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）在2006年將萬古霉素敏感折點(diǎn)由4mg/L下調(diào)至2mg/L（2008年獲FDA批準(zhǔn)）治療失敗與MRSA的MIC=2mg/L有關(guān)

SIR≤24-8≥162022/11/2751萬古霉素萬古霉素治療MIC值為4m1152022/11/27116

非濃度依賴型

預(yù)期PK/PD參數(shù)是AUC/MIC=400萬古霉素2022/11/2752

非濃度依賴型萬古霉素1162022/11/27117萬古霉素

初始劑量應(yīng)依據(jù)體重精確計(jì)