用藥錯誤之RCA分析課件

用藥錯誤案例分析之RCA根本原因分析法劉巧巧1a用藥錯誤案例分析之劉巧巧1aWhat！發(fā)生了什么？？？2aWhat！2a第一階段——界定問題護士長：馬一一主管護師：汪燕燕骨干護師：王麗、趙梅梅、李深、劉嘛3a第一階段——界定問題護士長：馬一一3a第一階段——界定問題?。?？出了這么大的事……1、事件類別：用藥錯誤2、時間：2017年4月3、報告科室：消化內(nèi)科4、發(fā)生地點：消化內(nèi)科病房5、事件描述：錯將30床氯諾昔康肌注在32床患者上；4a第一階段——界定問題?。?？1、事件類別：用藥錯誤4a第一階段——界定問題2017.4.25日早6:30左右，當(dāng)事人抽取氯諾昔康8mg，放入治療盤內(nèi)，直接到30床病房里，給同一病房的32床肌內(nèi)注射上了。返回治療室二分鐘后，30床前來詢問何時打止疼針，當(dāng)事人發(fā)現(xiàn)錯把30床的氯諾昔康打在了32床患者身上。當(dāng)事人立即把氯諾昔康重新抽取給30床患者肌注。5a第一階段——界定問題2017.4.25日早6:30左右，當(dāng)事第一階段——界定問題6a第一階段——界定問題6a第二階段——找出原因→→↓←30床楊玉蘭用藥錯誤流程圖7a第二階段——找出原因→→↓←30床楊玉蘭用藥錯誤流程圖7a第三階段：剖析原因、找出對策1、魚骨圖人機物給藥錯誤法環(huán)境護士查對不到位上級護士缺乏風(fēng)險意識固定思維思考問題，責(zé)任心不夠查對制度監(jiān)管不到位標準作業(yè)規(guī)范流程不完善未按照標準作業(yè)規(guī)范操作未攜帶PDA用錯藥物患者神志恍惚高?；颊邿o家屬陪護科室未定期進行操作流程教育，提高護士查對意識病人多工作壓力大同一病房，兩名患者混淆8a第三階段：剖析原因、找出對策1、魚骨圖人機物給藥錯誤法環(huán)境護第三階段：剖析原因、找出對策問題描述：為什么會打錯針why?為什么會把兩名患者弄混了？why?為什么不讓患者或家屬自述患者姓名？why?為什么不掃描患者腕帶？why?為什么操作時不再次查對？why?為什么不按照操作規(guī)程操作？9a第三階段：剖析原因、找出對策問題描述：為什么會打錯針9a第三階段：剖析原因、找出對策錯將30床氯諾昔康肌注在32床上未讓患者或家屬陳述姓名未依照護理操作流程指引進行操作同一病房，兩名患者混淆夜班一人值班，精神注意力不集中護士查對不到位未掃描患者腕帶whywhywhywhy5WIH（五次要因分析）問題樹10a第三階段：剖析原因、找出對策錯將30床氯諾昔康未讓患者或家屬第三階段：剖析原因、找出對策Why給藥錯誤未依照護理操作流程指引進行操作護士安全意識不足護理操作流程及指引未完善無規(guī)范化教育培訓(xùn)及質(zhì)量監(jiān)察缺乏護理安全教育護士未認真核對教育培訓(xùn)不足護理操作規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)、護理質(zhì)量監(jiān)察系統(tǒng)及護理安全評估及培訓(xùn)系統(tǒng)不完善近端因素前端因素根本原因共同原因系統(tǒng)原因11a第三階段：剖析原因、找出對策Why給藥錯誤未依照護理操作護士怎樣避免事件再次發(fā)生進行RCA分析12a12a第三階段：剖析原因、找出對策嚴格按照查對制度的操作流程推廣護理安全文化教育

建立相應(yīng)的護理質(zhì)量監(jiān)察標準完善護理操作規(guī)范標準及指引監(jiān)察操作標準的落實根據(jù)標準對護理人員進行規(guī)范培訓(xùn)考核避免事件再次發(fā)生13a第三階段：剖析原因、找出對策嚴格按照推廣護理建立相應(yīng)的護理完第三階段：剖析原因、找出對策科室有護理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作規(guī)程操作是真因。查看科室PDA是否處于功能位，處于功能位而未攜帶PDA，因此，對科室查對工具沒有認識到真正的作用真因。操作時未再次查對患者信息及藥物信息。家屬不在身邊就進行護理操作，因此護士沒有責(zé)任心、查對不認真是真因14a第三階段：剖析原因、找出對策科室有護理部制定的肌肉注射的操作第四階段——執(zhí)行改善對策、稽核管制制定整改措施

科室加強護理不良事件的警示教育培訓(xùn)加強對患者及家屬的健康教育組織學(xué)習(xí)，讓大家認識到PDA的使用意義提升護理人員對查對制度的認知護士長加強各項流程的落實率和對患者健康教育知曉率的檢查督導(dǎo)15a第四階段——執(zhí)行改善對策、稽核管制制定整改措施科室加強護理第四階段——執(zhí)行改善對策、稽核管制16a第四階段——執(zhí)行改善對策、稽核管制16a五、效果評價通過對事件進行討論分析，確定改善措施并執(zhí)行后，基本能做到◆正確執(zhí)行查對制度◆護理人員實行層級管理，上級護士對下級護士護理工作質(zhì)量進行監(jiān)察◆護士能按照護理操作標準及指引進行操作◆組織學(xué)習(xí)不良事件案例分析，護士風(fēng)險意識提高同類事件無再發(fā)生17a五、效果評價通過對事件進行討論分析，確定改善措施并執(zhí)行后，基總結(jié)總結(jié)通過根因分析在一例用藥錯誤的應(yīng)用有效規(guī)范了科室護士PDA使用及正確的查對方法的落實提高了科室的PDA使用率杜絕了用藥錯誤的再次發(fā)生提升了護理人員的相關(guān)各項流程的依從性有效保證了持續(xù)質(zhì)量改進18a總結(jié)總結(jié)通過根因分析在一例用藥錯誤的應(yīng)用18a用藥錯誤案例分析之RCA根本原因分析法劉巧巧19a用藥錯誤案例分析之劉巧巧1aWhat！發(fā)生了什么？？？20aWhat！2a第一階段——界定問題護士長：馬一一主管護師：汪燕燕骨干護師：王麗、趙梅梅、李深、劉嘛21a第一階段——界定問題護士長：馬一一3a第一階段——界定問題?。?？出了這么大的事……1、事件類別：用藥錯誤2、時間：2017年4月3、報告科室：消化內(nèi)科4、發(fā)生地點：消化內(nèi)科病房5、事件描述：錯將30床氯諾昔康肌注在32床患者上；22a第一階段——界定問題?。?？1、事件類別：用藥錯誤4a第一階段——界定問題2017.4.25日早6:30左右，當(dāng)事人抽取氯諾昔康8mg，放入治療盤內(nèi)，直接到30床病房里，給同一病房的32床肌內(nèi)注射上了。返回治療室二分鐘后，30床前來詢問何時打止疼針，當(dāng)事人發(fā)現(xiàn)錯把30床的氯諾昔康打在了32床患者身上。當(dāng)事人立即把氯諾昔康重新抽取給30床患者肌注。23a第一階段——界定問題2017.4.25日早6:30左右，當(dāng)事第一階段——界定問題24a第一階段——界定問題6a第二階段——找出原因→→↓←30床楊玉蘭用藥錯誤流程圖25a第二階段——找出原因→→↓←30床楊玉蘭用藥錯誤流程圖7a第三階段：剖析原因、找出對策1、魚骨圖人機物給藥錯誤法環(huán)境護士查對不到位上級護士缺乏風(fēng)險意識固定思維思考問題，責(zé)任心不夠查對制度監(jiān)管不到位標準作業(yè)規(guī)范流程不完善未按照標準作業(yè)規(guī)范操作未攜帶PDA用錯藥物患者神志恍惚高?；颊邿o家屬陪護科室未定期進行操作流程教育，提高護士查對意識病人多工作壓力大同一病房，兩名患者混淆26a第三階段：剖析原因、找出對策1、魚骨圖人機物給藥錯誤法環(huán)境護第三階段：剖析原因、找出對策問題描述：為什么會打錯針why?為什么會把兩名患者弄混了？why?為什么不讓患者或家屬自述患者姓名？why?為什么不掃描患者腕帶？why?為什么操作時不再次查對？why?為什么不按照操作規(guī)程操作？27a第三階段：剖析原因、找出對策問題描述：為什么會打錯針9a第三階段：剖析原因、找出對策錯將30床氯諾昔康肌注在32床上未讓患者或家屬陳述姓名未依照護理操作流程指引進行操作同一病房，兩名患者混淆夜班一人值班，精神注意力不集中護士查對不到位未掃描患者腕帶whywhywhywhy5WIH（五次要因分析）問題樹28a第三階段：剖析原因、找出對策錯將30床氯諾昔康未讓患者或家屬第三階段：剖析原因、找出對策Why給藥錯誤未依照護理操作流程指引進行操作護士安全意識不足護理操作流程及指引未完善無規(guī)范化教育培訓(xùn)及質(zhì)量監(jiān)察缺乏護理安全教育護士未認真核對教育培訓(xùn)不足護理操作規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)、護理質(zhì)量監(jiān)察系統(tǒng)及護理安全評估及培訓(xùn)系統(tǒng)不完善近端因素前端因素根本原因共同原因系統(tǒng)原因29a第三階段：剖析原因、找出對策Why給藥錯誤未依照護理操作護士怎樣避免事件再次發(fā)生進行RCA分析30a12a第三階段：剖析原因、找出對策嚴格按照查對制度的操作流程推廣護理安全文化教育

建立相應(yīng)的護理質(zhì)量監(jiān)察標準完善護理操作規(guī)范標準及指引監(jiān)察操作標準的落實根據(jù)標準對護理人員進行規(guī)范培訓(xùn)考核避免事件再次發(fā)生31a第三階段：剖析原因、找出對策嚴格按照推廣護理建立相應(yīng)的護理完第三階段：剖析原因、找出對策科室有護理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作規(guī)程操作是真因。查看科室PDA是否處于功能位，處于功能位而未攜帶PDA，因此，對科室查對工具沒有認識到真正的作用真因。操作時未再次查對患者信息及藥物信息。家屬不在身邊就進行護理操作，因此護士沒有責(zé)任心、查對不認真是真因32a第三階段：剖析原因、找出對策科室有護理部制定的肌肉注射的操作第四階段——執(zhí)行改善對策、稽核管制制定整改措施

科室加強護理不良事件的警示教育培訓(xùn)加強對患者及家屬的健康教育組織學(xué)習(xí)，讓大家認識到PDA的使用意義提升護理人員對查對制度的認知護士長加強各項流程的落實率和對患者健康教育知曉率的檢查督導(dǎo)33a第四階段——執(zhí)行改善對策、稽核管制制定整改措施科室加強護理第四階段——執(zhí)行改善對策、稽核管制34a第四階段——執(zhí)行改善對策、稽核管制16a五、效果評價通過對事件進行討論分析，確定改善措施并執(zhí)行后，基本能做到◆正確執(zhí)行查對制度◆護理人員實行層級管理，上級護士對下級護士護理工作質(zhì)量進