護(hù)理文書書寫規(guī)范解讀課件

商洛市中心醫(yī)院護(hù)理文書組護(hù)理文書書寫規(guī)范

解讀1商洛市中心醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范

解讀1主要內(nèi)容護(hù)理文件的概念及包含的內(nèi)容是什么？書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則護(hù)理文書書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書書寫存在的常見(jiàn)問(wèn)題2主要內(nèi)容2護(hù)理文件？護(hù)理文件是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料，是病歷的組成部分。是臨床護(hù)理實(shí)踐的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、執(zhí)法等方面都至關(guān)重要，所以無(wú)論患者在院期間/出院后均應(yīng)妥善保管。3護(hù)理文件？護(hù)理文件是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符護(hù)理文包含的內(nèi)容體溫單、醫(yī)囑單、出入液量記錄單、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、健康教育計(jì)劃單、護(hù)理記錄單、護(hù)理計(jì)劃單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)核查單等隨病案長(zhǎng)期保存的。4護(hù)理文包含的內(nèi)容體溫單、醫(yī)囑單、出入液量記錄單、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則1.護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、避免編造。2.書寫護(hù)理病歷，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆（體溫單繪制除外）。3.書寫時(shí)每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。4.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫。5書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則1.護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則5.護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)：文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。6.書寫護(hù)理病歷，由具有護(hù)士職業(yè)資格并經(jīng)過(guò)注冊(cè)的護(hù)士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫完畢后，必須清楚地簽署自己的全名，蓋章無(wú)效。6書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則5.護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)：文字工書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則8.護(hù)理記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，由注冊(cè)護(hù)士書寫簽字。9因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。10.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)（如特殊治療——有創(chuàng)的護(hù)理操作）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由法定代理人簽字。7書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則8.護(hù)理記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則11.因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。12.嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。13.眉欄填寫要完整，各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。14.日期和時(shí)間記錄：日期：公元紀(jì)年——2017年

時(shí)間：北京時(shí)間——24小時(shí)

如：01：00

。8書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則11.因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不

書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則15.書寫護(hù)理病歷一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位及相應(yīng)外文編寫：長(zhǎng)度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（μm）表示容量用升（l）、毫升（ml）表示；重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）表示；血壓用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。16.護(hù)理病歷必須嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，應(yīng)納入病案資料一并保存（歸檔）。9

書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則15.書寫護(hù)理病歷一律采用體溫單1醫(yī)囑單2出入量記錄單3護(hù)理記錄單45交班記錄6護(hù)理文件書寫規(guī)范健康教育計(jì)單10體溫單1醫(yī)囑單2出入量記錄單3護(hù)理記錄單45交班記錄6護(hù)理文體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求1、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。床號(hào)更改應(yīng)用箭頭表示。（1）.日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2017－06－26）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期，月日不夠兩位數(shù)的以“0”補(bǔ)充。111體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求111體溫單的書寫要求1（2）.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）.手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫,如：1/7、2/8。12體溫單的書寫要求1（2）.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至體溫單的書寫要求2.體溫描記欄：（1）.40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。（2）.體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（3）.體溫、脈搏繪制叉正、點(diǎn)圓、線直、大小符合，大小相當(dāng)一小豎格的高度（上下各占半格）。。113體溫單的書寫要求2.體溫描記欄：113體溫單的書寫要求（4）.體溫不升時(shí)，可將“不升”二字豎寫在35℃線以下，每個(gè)字占一大格。（5）.物理或藥物降溫30分鐘后，應(yīng)復(fù)測(cè)體溫，測(cè)量的溫度用紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連；下一次體溫用藍(lán)線仍與降溫前的溫度相連（6）.病人體溫突然上升或下降或與疾病不相符時(shí)，應(yīng)重新測(cè)試復(fù)核，復(fù)核體溫與原體溫相符時(shí)在原體溫右上畫“V”表示。如降溫處理后體溫沒(méi)有下降或反而上升或患者高熱經(jīng)過(guò)多次采取降溫措施后仍然持續(xù)不降，受體溫單記錄限制須將體溫變化記錄在護(hù)理記錄中。114體溫單的書寫要求（4）.體溫不升時(shí)，可將“不升”二字豎寫在3體溫單的書寫要求（7）新入院患者體溫、脈搏、呼吸每日測(cè)2次（6:00－14:00），連測(cè)3天；手術(shù)后病人每日測(cè)4次，連測(cè)三天；體溫37.5℃～38.4℃之間每日測(cè)4次（6:00-10:00-14:00-18:00），正常后再測(cè)三天一日四次；體溫超過(guò)38.5℃以上，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，正常后再測(cè)三天一日四次；住院患者每日測(cè)量1次（14:00）。（8）患者如拒測(cè)、外出或請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫。在40～42℃之間用紅簽字筆豎式注明“拒測(cè)”、“外出”、“請(qǐng)假”，前后兩次體溫?cái)嚅_，中間不連線。臨時(shí)外出，回病房后一定要補(bǔ)測(cè)。115體溫單的書寫要求（7）新入院患者體溫、脈搏、呼吸每日測(cè)2次（體溫單的書寫要求3.脈搏描記欄（1）脈搏短絀的病人測(cè)量脈搏的同時(shí)必須同時(shí)測(cè)心率，并在體溫單上繪制，以紅圈“○”表示，相鄰心率用紅線相連。在脈搏與心率之間用紅筆劃線填滿。如脈搏、心率超過(guò)180次/分，一律畫在180次處，用紅筆畫一向上箭頭“↑”。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)“●”、“×”、“○”再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。116體溫單的書寫要求3.脈搏描記欄116體溫單的書寫要求4.呼吸描記欄（1）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方，如2:00在上方，6：00在下方，依次論推。（2）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下用黑筆畫R。117體溫單的書寫要求4.呼吸描記欄117體溫單的書寫要求5.底欄：（1）血壓記錄：每周至少測(cè)量一次，新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓.（2）出入量記錄：將前一日24小時(shí)總出入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次，單位：毫升（ml）（3）體重記錄：每周至少一次，新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”，新入者寫“車入”118體溫單的書寫要求5.底欄：118體溫單的書寫要求（4）大便記錄：將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（5）身高記錄：：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。119體溫單的書寫要求（4）大便記錄：將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄醫(yī)囑單的書寫要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時(shí)、準(zhǔn)確。1.護(hù)士簽寫執(zhí)行時(shí)間、皮試結(jié)果、簽名等準(zhǔn)確，字跡清晰、可辨、上下對(duì)齊，規(guī)范整齊。2.采用24小時(shí)制，同一時(shí)間，中間可用“‥”表示。同一時(shí)間同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，只須在第一行和最末一行簽時(shí)間，中間用“‥”表示。3.皮試結(jié)果：陰性用藍(lán)黑簽字筆寫“（—）”，陽(yáng)性用紅簽字筆寫（＋），同時(shí)在病歷夾、病人床頭等處做好醒目標(biāo)記。220醫(yī)囑單的書寫要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時(shí)、準(zhǔn)確。220醫(yī)囑單的書寫要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時(shí)、準(zhǔn)確。4.醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄符合規(guī)范。5.醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確、及時(shí)，長(zhǎng)期醫(yī)囑需在30分鐘內(nèi)

執(zhí)行，臨時(shí)醫(yī)囑需在15分鐘之內(nèi)執(zhí)行。6.處理臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要有時(shí)間差221醫(yī)囑單的書寫要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時(shí)、準(zhǔn)確。221出入量單的書寫要求（1）楣欄：用藍(lán)墨水筆填寫齊全。（2）7：00至18:59用藍(lán)簽字筆填寫，其它時(shí)間用紅簽字筆書寫。采用24小時(shí)制。（3）每班下班前均需做出入液量小結(jié)，大夜班作總結(jié)。小結(jié)和總結(jié)前先劃一橫線，要求線直。（4）每次記錄結(jié)束，均需簽全名。322出入量單的書寫要求（1）楣欄：用藍(lán)墨水筆填寫齊全。322護(hù)理記錄單的書寫要求1.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。護(hù)理記錄書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、規(guī)范、無(wú)錯(cuò)行、空行、空項(xiàng)、書寫錯(cuò)誤等現(xiàn)象。?2.表格中列的項(xiàng)目按實(shí)際觀察結(jié)果打鉤即可。。?3.書寫護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆在錯(cuò)別字上劃雙斜線“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來(lái)的字跡。每張記錄劃改不超過(guò)兩處，每處不超過(guò)三個(gè)字。(針對(duì)手寫的科室）423護(hù)理記錄單的書寫要求1.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)護(hù)理記錄單的書寫要求4.上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅筆，并在原簽名旁簽名并注明修改日期，并保持原記錄清楚可辨。(針對(duì)手寫的科室）5.記錄時(shí)間要求：時(shí)間采取24小時(shí)制；病重病?；颊咝柚贫ㄗo(hù)理計(jì)劃，且護(hù)理措施落實(shí)到位。特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次；一級(jí)護(hù)理患者至少每4小時(shí)記錄一次；二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理患者每周記錄2次，所有病人遇病情變化隨時(shí)記錄。424護(hù)理記錄單的書寫要求4.上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書護(hù)理記錄單的書寫要求6.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明，語(yǔ)句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。7.死亡記錄書寫及時(shí)、準(zhǔn)確，具體到分鐘，并與醫(yī)療記錄保持一致。?8.首次護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士在本班次內(nèi)完成。護(hù)理病程記錄應(yīng)客觀的反映護(hù)理工作的連續(xù)性，評(píng)估及時(shí)準(zhǔn)確，病情發(fā)生變化、異常情況、特殊治療用藥、護(hù)理措施及效果觀察等記錄要及時(shí)。425護(hù)理記錄單的書寫要求6.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)護(hù)理記錄單的書寫要求9.出院記錄應(yīng)記錄患者出院時(shí)病情、出院指導(dǎo)等。10.轉(zhuǎn)科患者有轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。426護(hù)理記錄單的書寫要求9.出院記錄應(yīng)記錄患者出院時(shí)病情、出院指健康教育計(jì)單的書寫要求51.健康教育及時(shí)、有效、全面，有計(jì)劃教育，簽名符合要求。2.健康宣教資料齊全，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。3.健康教育內(nèi)容符合患者病情及個(gè)體需要

應(yīng)根據(jù)患者的病情及知識(shí)水平，有針對(duì)性的制定教育計(jì)劃，長(zhǎng)期住院者每周至少一次。27健康教育計(jì)單的書寫要求51.健康教育及時(shí)、有效、全面，有計(jì)劃交班的書寫要求日期、眉欄、診斷、簽名、書寫順序、書寫內(nèi)容符合要求（1）新入院或轉(zhuǎn)入病人：病人姓名、性別、年齡，病人主訴，入科時(shí)間，體溫、脈搏、呼吸及血壓，主要癥狀及體征，心理狀態(tài)，給予主要治療和護(hù)理措施及效果，需下一班注意的問(wèn)題。（2）其他病人：根據(jù)病人不同有所側(cè)重。628交班的書寫要求日期、眉欄、診斷、簽名、書寫順序、書寫內(nèi)容符合交班的書寫要求（3）危重病人：①心血管系統(tǒng)病人：詳細(xì)書寫測(cè)得一分鐘的呼吸、脈搏、心率、心律；血壓變化情況；尿量、比重、PH值；咳喘及呼吸困難程度；心性哮喘狀況；咳痰性狀、量；心絞痛情況（部位、性質(zhì)、放射持續(xù)時(shí)間）及用藥效果；使用洋地黃情況；大便通暢否，水腫程度，出入量記錄。②大出血病人：注意書寫出血（嘔血、便血、咯血）時(shí)間、性狀；全身狀況（精神神志、顏面、末梢循環(huán)、呼吸、脈搏等）；血壓變化；止血措施，效果觀察，輸血輸液情況；呼吸道通暢情況，三腔管使用情況。③休克病人：神志精神變化情況，血壓、脈搏、心音狀況；末梢循環(huán)，尿量及比重，PH值；使用抗休克藥物的濃度；靜脈點(diǎn)滴速度及血壓維持情況。629交班的書寫要求（3）危重病人：629交班的書寫要求④昏迷病人：昏迷前驅(qū)癥狀，昏迷發(fā)生時(shí)間，昏迷的深淺度：呼吸道通暢情況；生命體征及主要生理反射情況，皮膚及口腔護(hù)理；各種導(dǎo)管通暢與否；病人安全情況。⑤待查病人：對(duì)于診斷尚未明確者要更加詳細(xì)觀察，如腹痛待查者應(yīng)寫明疼痛部位、性質(zhì)、放射部位、腹部體征等。⑥對(duì)于精神或情緒出現(xiàn)異常變化者：應(yīng)詳細(xì)書寫。630交班的書寫要求④昏迷病人：昏迷前驅(qū)癥狀，昏迷發(fā)生時(shí)間，昏迷的交班的書寫要求（4）外科病人：除以上內(nèi)容外還包括以下幾方面：①術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括思想準(zhǔn)備、手術(shù)皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、藥物敏感試驗(yàn)等。②術(shù)后情況，包括行何種手術(shù)，采用何種麻醉，回病房時(shí)間；傷口情況，有無(wú)滲血滲液，敷料是否松脫、移位等；各種引流管是否通暢，引流物的性質(zhì)、顏色及量；手術(shù)部位臟器的功能情況；排氣、排便、排尿情況；應(yīng)用止痛劑的時(shí)間、劑量及藥物效果等。631交班的書寫要求（4）外科病人：除以上內(nèi)容外還包括以下幾方面：其它類的書寫要求其他類：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單病歷首頁(yè)輸血核查單1.按要求填寫，無(wú)空項(xiàng)2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單每周書寫兩次，出院時(shí)有評(píng)估；3.病例出科時(shí)質(zhì)控護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)檢查簽字；4.輸血核查單嚴(yán)格按照血袋信息填寫，雙人核對(duì)簽字執(zhí)行。632其它類的書寫要求其他類：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單病歷首頁(yè)輸

問(wèn)題?33

問(wèn)題?33護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題一、體溫單1、體溫單中未漏記大小便。2、體溫單中未漏記血壓。3、換頁(yè)時(shí)未測(cè)患者血壓及體重。4、未滿頁(yè)打印34護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題一、體溫單34護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題二、護(hù)理記錄單（首頁(yè)）1、護(hù)理記錄單首頁(yè)評(píng)估項(xiàng)目欄未填全；2、護(hù)士長(zhǎng)未審核手工簽字；3、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一致評(píng)估內(nèi)容前后不相符4、分值填寫錯(cuò)誤；5、其他高危沒(méi)有時(shí)不勾選，有時(shí)在后面用筆寫清項(xiàng)目；6、既往病史與長(zhǎng)期用藥內(nèi)容不符；7、生活自理能力評(píng)分與級(jí)別不相符。35護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題二、護(hù)理記錄單（首頁(yè)）35護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題跌倒\墜床評(píng)分≥4分時(shí)，高危選“是”，床頭懸掛標(biāo)識(shí)、填寫住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單，一級(jí)護(hù)理的，每天評(píng)估，二級(jí)護(hù)理的每周評(píng)估兩次。同時(shí)有護(hù)理措施、給予健康宣教，＜4分時(shí)，只在首頁(yè)上評(píng)估，高危選“否”，并填寫相應(yīng)分值疼痛評(píng)估方法為：臉譜評(píng)分法或數(shù)字評(píng)分法；無(wú)疼痛時(shí)，只在首頁(yè)填寫疼痛評(píng)估方法及勾選“無(wú)”，有疼痛時(shí)，勾選“有”，并填寫相應(yīng)分值、部位、性質(zhì)；當(dāng)評(píng)分≥4分時(shí)，并要填寫住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單，要有護(hù)理措施、給予健康宣教針對(duì)每位住院患者壓力性損傷評(píng)分≥18分時(shí)，高危選“是”，床頭懸掛標(biāo)識(shí)、填寫住院患?jí)函徃呶Ｒ蛩卦u(píng)估表，要有護(hù)理措施、給予健康宣教，。＜18分時(shí)，只在首頁(yè)上評(píng)估，高危選“否”，并填寫相應(yīng)分值；≥18分的，每周評(píng)估一次，≥21分的，每天評(píng)估一次。36護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題跌倒\墜床評(píng)分≥4分時(shí)，高危選“是”，床

護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題37

護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題37

護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題

商洛市中心醫(yī)院護(hù)理記錄單首頁(yè)（入院評(píng)估）38

護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題商洛市中心醫(yī)院護(hù)理記錄單首頁(yè)（入院評(píng)

護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題39

護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題39

誤吸及導(dǎo)管脫落是對(duì)相應(yīng)的患者進(jìn)行評(píng)估，誤吸≥3分，導(dǎo)管脫落≥8分，再填寫相應(yīng)的表單（住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）、床頭有標(biāo)識(shí)、有記錄、有宣教護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題40

誤吸及導(dǎo)管脫落是對(duì)相應(yīng)的患者進(jìn)行評(píng)估，誤吸≥3分，導(dǎo)管脫落

注意事項(xiàng)：1.墜床跌倒、誤吸達(dá)到高危的患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表Ⅱ級(jí)護(hù)理的患者每周評(píng)估2次，Ⅰ級(jí)護(hù)理的患者每日評(píng)估；2.壓瘡達(dá)到18分的每周評(píng)估一次，≥21分的，每天評(píng)估一次；3.導(dǎo)管脫落的患者達(dá)到高危的每日進(jìn)行評(píng)估，與護(hù)理級(jí)別無(wú)關(guān)系。護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題41

注意事項(xiàng)：護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題41護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題三、護(hù)理記錄單（續(xù)頁(yè)）1、未頂格書寫，滿頁(yè)未及時(shí)打印；2、二級(jí)護(hù)理病人護(hù)理記錄未按規(guī)范時(shí)間書寫（有個(gè)別記錄只書寫了入院）；4、護(hù)理記錄單書寫、記錄內(nèi)容前后不對(duì)應(yīng)（如危急值只有數(shù)值記錄無(wú)處理記錄；5、病情有變化時(shí)，醫(yī)生有處理，但護(hù)理記錄單未體現(xiàn)（有灌腸的醫(yī)囑，護(hù)理記錄單沒(méi)記錄）42護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題三、護(hù)理記錄單（續(xù)頁(yè)）42護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題建議：1、護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、可靠地反映病情及進(jìn)展；描述確切客觀、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出；體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性和連續(xù)性。2、運(yùn)用護(hù)理程序的方法為患者解決問(wèn)題的記錄，應(yīng)記錄護(hù)理問(wèn)題、護(hù)士所采取的護(hù)理措施及執(zhí)行措施后的效果（家屬/患者反應(yīng)和護(hù)士觀察到的）。3、沒(méi)有記錄就等于沒(méi)做，因此要求護(hù)士認(rèn)真、詳細(xì)、完整得記錄護(hù)理過(guò)程，即“說(shuō)你所寫的，寫你所做的，做你所說(shuō)的”。43護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題建議：43護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題四、健康教育單1、出院指導(dǎo)未作。2、無(wú)計(jì)劃性、可行性。建議：針對(duì)患者疾病的不同階段，給予重點(diǎn)不同的、能體現(xiàn)個(gè)體差異的有針對(duì)性的指導(dǎo)。根據(jù)患者文化程度、理解能力有針對(duì)性的進(jìn)行，直至患者掌握。44護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題四、健康教育單44護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題五、交班報(bào)告1、交班內(nèi)容生命體征間無(wú)頓號(hào)；2、交班眉欄內(nèi)容矛盾（人數(shù)）；3、交班內(nèi)容格式錯(cuò)誤，首行需空兩個(gè)字（敲4下空格鍵）；4、無(wú)護(hù)士長(zhǎng)審核手工簽字；5、未雙面打印。建議:1、應(yīng)在常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上認(rèn)真書寫，簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理。2、書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。3、粘貼現(xiàn)象。4、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)每班的報(bào)告進(jìn)行檢查，符合質(zhì)量后簽名。45護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題五、交班報(bào)告45護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題六、其他類1、病歷首頁(yè)及輸血核查單有空項(xiàng)。2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單未按時(shí)或出院時(shí)無(wú)評(píng)估。3、輸血核查單內(nèi)容錯(cuò)誤。46護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題六、其他類46總結(jié)

通過(guò)規(guī)范護(hù)理文書書寫不僅可使護(hù)理記錄缺陷得到有效地控制，更有利于護(hù)理記錄質(zhì)量的提高。防止護(hù)理記錄缺陷發(fā)生是一項(xiàng)長(zhǎng)期的艱巨任務(wù)，有賴于護(hù)士思想上的重視和群體防范意識(shí)的增強(qiáng)，應(yīng)不斷規(guī)范自己的行為，善于保護(hù)自己,為我們的正確實(shí)施護(hù)理工作提供有力的書面證據(jù)。47總結(jié)

通過(guò)規(guī)范護(hù)理文書書寫不僅可使護(hù)理記錄ThankYou！謝謝聆聽48ThankYou！謝謝聆聽48商洛市中心醫(yī)院護(hù)理文書組護(hù)理文書書寫規(guī)范

解讀49商洛市中心醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范

解讀1主要內(nèi)容護(hù)理文件的概念及包含的內(nèi)容是什么？書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則護(hù)理文書書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書書寫存在的常見(jiàn)問(wèn)題50主要內(nèi)容2護(hù)理文件？護(hù)理文件是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料，是病歷的組成部分。是臨床護(hù)理實(shí)踐的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、執(zhí)法等方面都至關(guān)重要，所以無(wú)論患者在院期間/出院后均應(yīng)妥善保管。51護(hù)理文件？護(hù)理文件是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符護(hù)理文包含的內(nèi)容體溫單、醫(yī)囑單、出入液量記錄單、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、健康教育計(jì)劃單、護(hù)理記錄單、護(hù)理計(jì)劃單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)核查單等隨病案長(zhǎng)期保存的。52護(hù)理文包含的內(nèi)容體溫單、醫(yī)囑單、出入液量記錄單、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則1.護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、避免編造。2.書寫護(hù)理病歷，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆（體溫單繪制除外）。3.書寫時(shí)每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。4.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫。53書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則1.護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則5.護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)：文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。6.書寫護(hù)理病歷，由具有護(hù)士職業(yè)資格并經(jīng)過(guò)注冊(cè)的護(hù)士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫完畢后，必須清楚地簽署自己的全名，蓋章無(wú)效。54書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則5.護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)：文字工書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則8.護(hù)理記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，由注冊(cè)護(hù)士書寫簽字。9因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。10.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)（如特殊治療——有創(chuàng)的護(hù)理操作）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由法定代理人簽字。55書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則8.護(hù)理記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則11.因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。12.嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。13.眉欄填寫要完整，各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。14.日期和時(shí)間記錄：日期：公元紀(jì)年——2017年

時(shí)間：北京時(shí)間——24小時(shí)

如：01：00

。56書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則11.因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不

書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則15.書寫護(hù)理病歷一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位及相應(yīng)外文編寫：長(zhǎng)度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（μm）表示容量用升（l）、毫升（ml）表示；重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）表示；血壓用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。16.護(hù)理病歷必須嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，應(yīng)納入病案資料一并保存（歸檔）。57

書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則15.書寫護(hù)理病歷一律采用體溫單1醫(yī)囑單2出入量記錄單3護(hù)理記錄單45交班記錄6護(hù)理文件書寫規(guī)范健康教育計(jì)單58體溫單1醫(yī)囑單2出入量記錄單3護(hù)理記錄單45交班記錄6護(hù)理文體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求1、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。床號(hào)更改應(yīng)用箭頭表示。（1）.日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2017－06－26）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期，月日不夠兩位數(shù)的以“0”補(bǔ)充。159體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求111體溫單的書寫要求1（2）.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）.手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫,如：1/7、2/8。60體溫單的書寫要求1（2）.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至體溫單的書寫要求2.體溫描記欄：（1）.40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。（2）.體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（3）.體溫、脈搏繪制叉正、點(diǎn)圓、線直、大小符合，大小相當(dāng)一小豎格的高度（上下各占半格）。。161體溫單的書寫要求2.體溫描記欄：113體溫單的書寫要求（4）.體溫不升時(shí)，可將“不升”二字豎寫在35℃線以下，每個(gè)字占一大格。（5）.物理或藥物降溫30分鐘后，應(yīng)復(fù)測(cè)體溫，測(cè)量的溫度用紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連；下一次體溫用藍(lán)線仍與降溫前的溫度相連（6）.病人體溫突然上升或下降或與疾病不相符時(shí)，應(yīng)重新測(cè)試復(fù)核，復(fù)核體溫與原體溫相符時(shí)在原體溫右上畫“V”表示。如降溫處理后體溫沒(méi)有下降或反而上升或患者高熱經(jīng)過(guò)多次采取降溫措施后仍然持續(xù)不降，受體溫單記錄限制須將體溫變化記錄在護(hù)理記錄中。162體溫單的書寫要求（4）.體溫不升時(shí)，可將“不升”二字豎寫在3體溫單的書寫要求（7）新入院患者體溫、脈搏、呼吸每日測(cè)2次（6:00－14:00），連測(cè)3天；手術(shù)后病人每日測(cè)4次，連測(cè)三天；體溫37.5℃～38.4℃之間每日測(cè)4次（6:00-10:00-14:00-18:00），正常后再測(cè)三天一日四次；體溫超過(guò)38.5℃以上，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，正常后再測(cè)三天一日四次；住院患者每日測(cè)量1次（14:00）。（8）患者如拒測(cè)、外出或請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫。在40～42℃之間用紅簽字筆豎式注明“拒測(cè)”、“外出”、“請(qǐng)假”，前后兩次體溫?cái)嚅_，中間不連線。臨時(shí)外出，回病房后一定要補(bǔ)測(cè)。163體溫單的書寫要求（7）新入院患者體溫、脈搏、呼吸每日測(cè)2次（體溫單的書寫要求3.脈搏描記欄（1）脈搏短絀的病人測(cè)量脈搏的同時(shí)必須同時(shí)測(cè)心率，并在體溫單上繪制，以紅圈“○”表示，相鄰心率用紅線相連。在脈搏與心率之間用紅筆劃線填滿。如脈搏、心率超過(guò)180次/分，一律畫在180次處，用紅筆畫一向上箭頭“↑”。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)“●”、“×”、“○”再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。164體溫單的書寫要求3.脈搏描記欄116體溫單的書寫要求4.呼吸描記欄（1）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方，如2:00在上方，6：00在下方，依次論推。（2）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下用黑筆畫R。165體溫單的書寫要求4.呼吸描記欄117體溫單的書寫要求5.底欄：（1）血壓記錄：每周至少測(cè)量一次，新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓.（2）出入量記錄：將前一日24小時(shí)總出入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次，單位：毫升（ml）（3）體重記錄：每周至少一次，新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”，新入者寫“車入”166體溫單的書寫要求5.底欄：118體溫單的書寫要求（4）大便記錄：將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（5）身高記錄：：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。167體溫單的書寫要求（4）大便記錄：將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄醫(yī)囑單的書寫要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時(shí)、準(zhǔn)確。1.護(hù)士簽寫執(zhí)行時(shí)間、皮試結(jié)果、簽名等準(zhǔn)確，字跡清晰、可辨、上下對(duì)齊，規(guī)范整齊。2.采用24小時(shí)制，同一時(shí)間，中間可用“‥”表示。同一時(shí)間同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，只須在第一行和最末一行簽時(shí)間，中間用“‥”表示。3.皮試結(jié)果：陰性用藍(lán)黑簽字筆寫“（—）”，陽(yáng)性用紅簽字筆寫（＋），同時(shí)在病歷夾、病人床頭等處做好醒目標(biāo)記。268醫(yī)囑單的書寫要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時(shí)、準(zhǔn)確。220醫(yī)囑單的書寫要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時(shí)、準(zhǔn)確。4.醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄符合規(guī)范。5.醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確、及時(shí)，長(zhǎng)期醫(yī)囑需在30分鐘內(nèi)

執(zhí)行，臨時(shí)醫(yī)囑需在15分鐘之內(nèi)執(zhí)行。6.處理臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要有時(shí)間差269醫(yī)囑單的書寫要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時(shí)、準(zhǔn)確。221出入量單的書寫要求（1）楣欄：用藍(lán)墨水筆填寫齊全。（2）7：00至18:59用藍(lán)簽字筆填寫，其它時(shí)間用紅簽字筆書寫。采用24小時(shí)制。（3）每班下班前均需做出入液量小結(jié)，大夜班作總結(jié)。小結(jié)和總結(jié)前先劃一橫線，要求線直。（4）每次記錄結(jié)束，均需簽全名。370出入量單的書寫要求（1）楣欄：用藍(lán)墨水筆填寫齊全。322護(hù)理記錄單的書寫要求1.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。護(hù)理記錄書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、規(guī)范、無(wú)錯(cuò)行、空行、空項(xiàng)、書寫錯(cuò)誤等現(xiàn)象。?2.表格中列的項(xiàng)目按實(shí)際觀察結(jié)果打鉤即可。。?3.書寫護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆在錯(cuò)別字上劃雙斜線“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來(lái)的字跡。每張記錄劃改不超過(guò)兩處，每處不超過(guò)三個(gè)字。(針對(duì)手寫的科室）471護(hù)理記錄單的書寫要求1.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)護(hù)理記錄單的書寫要求4.上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅筆，并在原簽名旁簽名并注明修改日期，并保持原記錄清楚可辨。(針對(duì)手寫的科室）5.記錄時(shí)間要求：時(shí)間采取24小時(shí)制；病重病?；颊咝柚贫ㄗo(hù)理計(jì)劃，且護(hù)理措施落實(shí)到位。特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次；一級(jí)護(hù)理患者至少每4小時(shí)記錄一次；二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理患者每周記錄2次，所有病人遇病情變化隨時(shí)記錄。472護(hù)理記錄單的書寫要求4.上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書護(hù)理記錄單的書寫要求6.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明，語(yǔ)句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。7.死亡記錄書寫及時(shí)、準(zhǔn)確，具體到分鐘，并與醫(yī)療記錄保持一致。?8.首次護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士在本班次內(nèi)完成。護(hù)理病程記錄應(yīng)客觀的反映護(hù)理工作的連續(xù)性，評(píng)估及時(shí)準(zhǔn)確，病情發(fā)生變化、異常情況、特殊治療用藥、護(hù)理措施及效果觀察等記錄要及時(shí)。473護(hù)理記錄單的書寫要求6.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)護(hù)理記錄單的書寫要求9.出院記錄應(yīng)記錄患者出院時(shí)病情、出院指導(dǎo)等。10.轉(zhuǎn)科患者有轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。474護(hù)理記錄單的書寫要求9.出院記錄應(yīng)記錄患者出院時(shí)病情、出院指健康教育計(jì)單的書寫要求51.健康教育及時(shí)、有效、全面，有計(jì)劃教育，簽名符合要求。2.健康宣教資料齊全，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。3.健康教育內(nèi)容符合患者病情及個(gè)體需要

應(yīng)根據(jù)患者的病情及知識(shí)水平，有針對(duì)性的制定教育計(jì)劃，長(zhǎng)期住院者每周至少一次。75健康教育計(jì)單的書寫要求51.健康教育及時(shí)、有效、全面，有計(jì)劃交班的書寫要求日期、眉欄、診斷、簽名、書寫順序、書寫內(nèi)容符合要求（1）新入院或轉(zhuǎn)入病人：病人姓名、性別、年齡，病人主訴，入科時(shí)間，體溫、脈搏、呼吸及血壓，主要癥狀及體征，心理狀態(tài)，給予主要治療和護(hù)理措施及效果，需下一班注意的問(wèn)題。（2）其他病人：根據(jù)病人不同有所側(cè)重。676交班的書寫要求日期、眉欄、診斷、簽名、書寫順序、書寫內(nèi)容符合交班的書寫要求（3）危重病人：①心血管系統(tǒng)病人：詳細(xì)書寫測(cè)得一分鐘的呼吸、脈搏、心率、心律；血壓變化情況；尿量、比重、PH值；咳喘及呼吸困難程度；心性哮喘狀況；咳痰性狀、量；心絞痛情況（部位、性質(zhì)、放射持續(xù)時(shí)間）及用藥效果；使用洋地黃情況；大便通暢否，水腫程度，出入量記錄。②大出血病人：注意書寫出血（嘔血、便血、咯血）時(shí)間、性狀；全身狀況（精神神志、顏面、末梢循環(huán)、呼吸、脈搏等）；血壓變化；止血措施，效果觀察，輸血輸液情況；呼吸道通暢情況，三腔管使用情況。③休克病人：神志精神變化情況，血壓、脈搏、心音狀況；末梢循環(huán)，尿量及比重，PH值；使用抗休克藥物的濃度；靜脈點(diǎn)滴速度及血壓維持情況。677交班的書寫要求（3）危重病人：629交班的書寫要求④昏迷病人：昏迷前驅(qū)癥狀，昏迷發(fā)生時(shí)間，昏迷的深淺度：呼吸道通暢情況；生命體征及主要生理反射情況，皮膚及口腔護(hù)理；各種導(dǎo)管通暢與否；病人安全情況。⑤待查病人：對(duì)于診斷尚未明確者要更加詳細(xì)觀察，如腹痛待查者應(yīng)寫明疼痛部位、性質(zhì)、放射部位、腹部體征等。⑥對(duì)于精神或情緒出現(xiàn)異常變化者：應(yīng)詳細(xì)書寫。678交班的書寫要求④昏迷病人：昏迷前驅(qū)癥狀，昏迷發(fā)生時(shí)間，昏迷的交班的書寫要求（4）外科病人：除以上內(nèi)容外還包括以下幾方面：①術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括思想準(zhǔn)備、手術(shù)皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、藥物敏感試驗(yàn)等。②術(shù)后情況，包括行何種手術(shù)，采用何種麻醉，回病房時(shí)間；傷口情況，有無(wú)滲血滲液，敷料是否松脫、移位等；各種引流管是否通暢，引流物的性質(zhì)、顏色及量；手術(shù)部位臟器的功能情況；排氣、排便、排尿情況；應(yīng)用止痛劑的時(shí)間、劑量及藥物效果等。679交班的書寫要求（4）外科病人：除以上內(nèi)容外還包括以下幾方面：其它類的書寫要求其他類：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單病歷首頁(yè)輸血核查單1.按要求填寫，無(wú)空項(xiàng)2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單每周書寫兩次，出院時(shí)有評(píng)估；3.病例出科時(shí)質(zhì)控護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)檢查簽字；4.輸血核查單嚴(yán)格按照血袋信息填寫，雙人核對(duì)簽字執(zhí)行。680其它類的書寫要求其他類：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單病歷首頁(yè)輸

問(wèn)題?81

問(wèn)題?33護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題一、體溫單1、體溫單中未漏記大小便。2、體溫單中未漏記血壓。3、換頁(yè)時(shí)未測(cè)患者血壓及體重。4、未滿頁(yè)打印82護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題一、體溫單34護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題二、護(hù)理記錄單（首頁(yè)）1、護(hù)理記錄單首頁(yè)評(píng)估項(xiàng)目欄未填全；2、護(hù)士長(zhǎng)未審核手工簽字；3、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一致評(píng)估內(nèi)容前后不相符4、分值填寫錯(cuò)誤；5、其他高危沒(méi)有時(shí)不勾選，有時(shí)在后面用筆寫清項(xiàng)目；6、既往病史與長(zhǎng)期用藥內(nèi)容不符；7、生活自理能力評(píng)分與級(jí)別不相符。83護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題二、護(hù)理記錄單（首頁(yè)）35護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題跌倒\墜床評(píng)分≥4分時(shí)，高危選“是”，床頭懸掛標(biāo)識(shí)、填寫住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單，一級(jí)護(hù)理的，每天評(píng)估，二級(jí)護(hù)理的每周評(píng)估兩次。同時(shí)有護(hù)理措施、給予健康宣教，＜4分時(shí)，只在首頁(yè)上評(píng)估，高危選“否”，并填寫相應(yīng)分值疼痛評(píng)估方法為：臉譜評(píng)分法或數(shù)字評(píng)分法；無(wú)疼痛時(shí)，只在首頁(yè)填寫疼痛評(píng)估方法