顱高壓及顱外傷課件

顱高壓IncreasedIntracranialPressure顱高壓IncreasedIntracranial1一、顱內(nèi)壓顱腔內(nèi)容物有三種：腦組織、腦脊液、血液。兒童顱縫閉合后或成人，顱腔容積固定不變，約1400~1500ml。上述三種內(nèi)容物使顱內(nèi)保持一定壓力，稱顱內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP）一、顱內(nèi)壓顱腔內(nèi)容物有三種：腦組織、腦脊液、血液。2

按流體力學(xué)原理，可以CSF的靜水壓代表顱內(nèi)壓，正常值：成人70~200mmH2O兒童50~100mmH2O按流體力學(xué)原理，可以CSF的靜水壓代表顱內(nèi)壓，正常值：成人3

各種原因使顱內(nèi)壓持續(xù)在200mmH2O以上，從而引起相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。各種原因使顱內(nèi)壓持續(xù)在4二、顱內(nèi)壓增高的原因：1、顱腔內(nèi)容物體積增大2、顱內(nèi)空間相對變小3、顱腔容積變小二、顱內(nèi)壓增高的原因：1、顱腔內(nèi)容物體積增大2、顱內(nèi)空間相對5三、影響顱內(nèi)壓增高的因素：1.年齡2.病變擴(kuò)張速度3.病變部位4.伴發(fā)腦水腫的程度5.全身系統(tǒng)性疾病三、影響顱內(nèi)壓增高的因素：1.年齡2.病變擴(kuò)張速6

Langlitt在1965年做了一個(gè)著名的實(shí)驗(yàn),得出了體積壓力反應(yīng)（Volume-pressureresponseVPR）Langlitt在1965年做了一個(gè)著名的實(shí)驗(yàn)7四、顱高壓的后果：1、腦血流量降低、腦缺血甚至腦死亡:

腦血流量（CBF）＝腦灌注壓（CPP）/腦血管阻力（CVR）四、顱高壓的后果：1、腦血流量降低、腦缺血甚至腦死亡:8腦灌注壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓

（MAP）－顱內(nèi)壓（ICP）腦灌注壓正常值：

9.3~12Kpa腦血管阻力：

0.16~0.33Kpa腦灌注壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓92、腦移位和腦疝3、腦水腫

細(xì)胞中毒性腦水腫

血管源性腦水腫2、腦移位和腦疝3、腦水腫細(xì)胞中毒性腦水腫血管源性腦104、庫欣（Cushing）反應(yīng)顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓↑，心跳和脈博緩慢，呼吸節(jié)律紊亂，體溫升高等生命體征變化，稱庫欣反應(yīng)。4、庫欣（Cushing）反應(yīng)11

5、胃腸功能紊亂及消化道出血6、神經(jīng)源性肺水腫5、胃腸功能紊亂及消化道出血6、神經(jīng)源性肺水腫12

五、顱高壓的臨床表現(xiàn)：（三主征）頭痛

嘔吐

視神經(jīng)乳頭水腫

意識(shí)障礙及生命體征變化

其他癥狀和體征五、顱高壓的臨床表現(xiàn)：（三主征）13

一般處理

病因治療

降低顱內(nèi)壓七、治療

激素

冬眠低溫療法或亞低溫療法

腦脊液體外引流

巴比妥療法

七、治療

過度換氣療法

控制或預(yù)防感染

對癥治療一般處理14

八、腦疝（一）定義：當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。八、腦疝15

幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝（顳葉疝）。幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）。幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向16（二）引起腦疝的常見病變:1

損傷引起的各種顱內(nèi)血腫2

顱內(nèi)腫瘤特別是一側(cè)大腦

半球的腫瘤和顱后窩腫瘤3

顱內(nèi)膿腫4

顱內(nèi)寄生蟲病及其他各類慢性肉芽腫（二）引起腦疝的常見病變:1損傷引起的各種顱內(nèi)血腫17（三）小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)：1顱內(nèi)壓增高癥狀2瞳孔改變3運(yùn)動(dòng)障礙4意識(shí)改變5生命體征紊亂（三）小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)：1顱內(nèi)壓增高癥狀218

（四）枕骨大孔疝

劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位，生命體征紊亂出現(xiàn)較早、意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔改變而較早發(fā)生呼吸驟停。（四）枕骨大孔疝19

（五）處理

1、緊急處理

必要的病史詢問與體格檢查

降顱壓

必要的診斷性檢查以明確病變的性質(zhì)和部位

去病因治療（五）處理20

2、姑息性手術(shù)腦室外引流減壓術(shù)腦脊液分流術(shù)內(nèi)減壓2、姑息性手術(shù)腦室外引流21

顱腦損傷

分類:頭皮損傷顱骨損傷腦損傷顱腦損傷22第一節(jié)頭皮損傷一、頭皮血腫1、頭皮分層：皮層皮下層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜第一節(jié)頭皮損傷1、頭皮分層：232、頭皮血腫分類：頭皮血腫多因鈍器傷所致按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。2、頭皮血腫分類：24

皮下血腫：位于皮下層,受纖維隔限制而表現(xiàn)為體積小、張力高、疼痛明顯，捫診中心軟，周邊隆起較硬，易誤認(rèn)為凹陷性骨折。顱骨X線攝片可鑒別。

處理:早期冷敷以減少出血和疼痛，24~48小時(shí)后改熱敷以促進(jìn)吸收。皮下血腫：位于皮下層,受纖維隔限制而表現(xiàn)為體積小、25

帽狀腱膜下血腫

位于帽狀腱膜下層，該層組織疏松，血腫范圍寬廣，可蔓延至全頭部，血腫張力低，波動(dòng)明顯，疼痛較輕，易引起休克或貧血。帽狀腱膜下血腫26處理：a.早期冷敷、加壓包扎,24~48小時(shí)后改熱敷b.血腫巨大可分次穿刺抽吸并加壓包扎c.給予抗生素，預(yù)防感染d.必要時(shí)需補(bǔ)充血容量處理：27

骨膜下血腫

位于骨膜與顱骨之間，血腫以骨縫為界，局限于某一顱骨范圍之內(nèi)。骨膜下血腫位于骨膜與顱骨之間，血腫以骨縫為28處理：a.先冷敷后熱敷，適度加壓包扎，忌用強(qiáng)力加壓包扎，因?yàn)楣悄は卵[常伴有顱骨骨折，過度加壓易使血液經(jīng)骨折縫流向顱內(nèi)，引起硬膜外血腫b.較大血腫可穿刺抽吸c(diǎn).預(yù)防感染處理：29二、頭皮裂傷1.可由銳器或鈍器傷所致2.頭皮血管豐富，出血多，可致休克3.處理原則：

著重檢查有無顱骨及腦損傷；

壓迫止血，盡早施行清創(chuàng)縫合術(shù)。清創(chuàng)縫合時(shí)限可放寬至24小時(shí)；

預(yù)防感染；

肌注TAT。二、頭皮裂傷1.可由銳器或鈍器傷所致30

三、頭皮撕脫傷多因發(fā)瓣受機(jī)械力牽扯，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫，易導(dǎo)致休克（失血性或疼痛性）三、頭皮撕脫傷31處理：

壓迫止血，鎮(zhèn)痛

防治休克

抗感染，肌注TAT

清創(chuàng)

植皮

a.頭皮瓣復(fù)位再植

b.清創(chuàng)后自體植皮

c.晚期創(chuàng)面植皮頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷處理：植皮頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷32

第二節(jié)顱骨損傷

顱骨骨折暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。第二節(jié)顱骨損傷33分類

按部位:顱蓋骨折顱底骨折按形態(tài)：線形骨折凹陷性骨折按骨折與外界是否相通:

開放性骨折閉合性骨折分類34

顱骨側(cè)面示意圖顱骨側(cè)面示意圖35

一、顱蓋骨折（一）顱蓋線形骨折：

顱蓋部線形骨折發(fā)生率最高，主要靠顱骨X線片確診，CT可了解有無腦損傷和顱內(nèi)血腫。一、顱蓋骨36處理：

嚴(yán)密觀察，警惕是否合并腦損傷或顱內(nèi)血腫，必要時(shí)行頭部CT檢查（骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇所在部位，要警惕硬膜外血腫）

骨折線通過氣竇者可致顱內(nèi)積氣，需應(yīng)用抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。處理：37

（二）顱蓋凹陷性骨折

好發(fā)于額骨及頂骨（多呈全層，少數(shù)僅為內(nèi)板），成人多為粉碎性骨折，嬰幼兒多為“乒乓球凹陷性骨折”。（二）顱蓋凹陷性骨折38診斷：

臨床表現(xiàn)骨折部位的切線位X線片：顯示骨折及其陷入顱內(nèi)的深度

CT：了解骨折及陷入深度，有無合并腦損傷。診斷：39手術(shù)指征：大面積骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高者（特別是CT示中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能者）骨折片壓迫腦重要部位，引起神經(jīng)功能障礙者，如偏癱、癲癇凹陷性骨折深度超過1cm者開放性骨折（開放性骨折的碎骨片須全部取出）手術(shù)指征：40注意事項(xiàng)：位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，如未引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓增高，不宜手術(shù)；必須手術(shù)時(shí)，應(yīng)做好處理大出血的準(zhǔn)備。開放性骨折盡早行清創(chuàng)術(shù)，清除異物及碎骨片，并修補(bǔ)破裂的硬腦膜。注意事項(xiàng)：41

二、顱底骨折

主要為線性骨折，原因：①顱蓋骨折延伸到顱底②間接暴力所致，按部位分類：

顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折二、顱底骨折42顱骨底示意圖顱骨底示意圖43

（一）顱前窩骨折1明確的頭部外傷史2熊貓眼征、鼻出血3

CSF鼻漏4嗅N、視N損傷（一）顱前窩骨折44

（二）顱中窩骨折1

明確的頭部外傷史；2

CSF鼻漏（累及蝶骨）或耳漏（累及顳骨巖部）或CSF經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部3

常合并第Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)損傷，還可有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)損傷；4

頸內(nèi)A海綿竇瘺；5

破裂孔或頸內(nèi)A管處的破裂，可發(fā)生致命性鼻出血或耳出血。（二）顱中窩骨折45

（三）顱后窩骨折1明確的頭部外傷史2Battle征、枕下部腫脹及瘀血斑3可合并后組顱神經(jīng)（Ⅸ~Ⅻ）損傷（三）顱后窩骨折46

（四）顱底骨折診斷依據(jù)

診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，X線僅有30%~50%能顯示骨折線1、明確的頭部外傷史2、遲發(fā)性非受力部位軟組織出血斑3、CSF漏4、顱N損傷（四）顱底骨折診斷依據(jù)47

（五）治療預(yù)防顱內(nèi)感染（尤其合并CSF漏時(shí)）;處理合并癥；CSF漏起過一個(gè)月仍未停止者，可行手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。禁忌：腰椎穿刺、堵塞或沖洗耳、鼻腔。（五）治療48注意：頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕。給予抗生素。絕大多數(shù)漏口會(huì)在傷后1~2周內(nèi)自行愈合。如超過一個(gè)月未停止漏液,可考慮行手術(shù)修補(bǔ)硬膜，以封閉瘺口。外傷后，視力減退疑為碎骨片或血腫壓迫視N者，應(yīng)爭取12小時(shí)內(nèi)行視N探查。注意：49第三節(jié)腦損傷

第三節(jié)腦損傷50

一、分類1、按傷后腦組織與外界是否相通分為：

開放性腦損傷

閉合性腦損傷2、按損傷性質(zhì)分為：

原發(fā)性腦損傷

繼發(fā)性腦損傷一、分類51二、閉合性腦損傷的機(jī)制（見圖）很復(fù)雜，可簡化為兩種作用力所致

1、接觸力2、慣性力受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷;受力對側(cè)的腦損傷稱對沖傷。閉合性腦損傷機(jī)制二、閉合性腦損傷的機(jī)制（見圖）閉合性腦損傷機(jī)制52

三、原發(fā)性腦損傷

（一）腦震蕩

表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙，肉眼下無病理改變，顯微鏡下見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。

臨床表現(xiàn)與診斷

1、明確的頭部外傷史2、傷后立即發(fā)生短暫的意識(shí)障礙和逆行性遺忘3、NS、CSF及CT檢查均正常三、原發(fā)性腦損傷53

（二）腦挫裂傷

主要發(fā)生于大腦皮層，有肉眼可見的器質(zhì)性損傷。（二）腦挫裂傷54臨床表現(xiàn)與診斷明確的頭部外傷史。傷后立即發(fā)生意識(shí)障礙時(shí)間較長（絕大多數(shù)在半小時(shí)以上）傷后立即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征傷后有腦膜刺激征，腰椎穿刺有血性CSF臨床表現(xiàn)與診斷55CT檢查示低密度腦水腫區(qū)中出現(xiàn)多發(fā)散在點(diǎn)、片狀高密度出血灶影。CT檢查示低密度腦水腫區(qū)中出現(xiàn)多發(fā)散在點(diǎn)、片狀高密度出血56（三）彌散性軸索損傷主要表現(xiàn)：①意識(shí)障礙②腦干受累③CT掃描示皮質(zhì)白質(zhì)交界處胼胝體腦干內(nèi)囊區(qū)或三腦室周圍有多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶。（三）彌散性軸索損傷57（四）原發(fā)性腦干損傷主要表現(xiàn)：意識(shí)障礙瞳孔改變?nèi)ゴ竽X強(qiáng)直生命體征紊亂中樞性癱瘓（四）原發(fā)性腦干損傷58

（五）下丘腦損傷

主要表現(xiàn)

受傷早期意識(shí)或睡眠障礙；

高熱或低溫；

尿崩癥、水電質(zhì)紊亂；

消化道出血穿孔；

急性肺水腫等。（五）下丘腦損傷59

四、繼發(fā)性腦損傷

(一)顱內(nèi)血腫

分類按血腫的來源和部位分:

◆

硬膜外血腫

◆

硬膜下血腫

◆

腦內(nèi)血腫

◆

腦室內(nèi)血腫四、繼發(fā)性腦損傷60⑴硬腦膜外血腫⑵硬腦膜下血腫⑶腦內(nèi)血腫⑴硬腦膜外血腫61

按血腫引起癥狀的時(shí)間分：

◆

急性型：（72h以內(nèi)）（≤72h）

◆亞急性型：（3日~3周）(3<~≤3周)

◆

慢性型：（＞3周）按血腫引起癥狀的時(shí)間分：62（二）硬膜外血腫：1、機(jī)制:

多見于顱蓋部，與顱骨損傷有密切關(guān)系；出血來源：腦膜中動(dòng)脈最常見，少數(shù)由于靜脈竇或板障出血，血液積聚于顱骨與硬腦膜之間。

（二）硬膜外血腫：632、臨床表現(xiàn)與診斷外傷史；意識(shí)障礙：

典型者在原發(fā)性腦損傷引起的原發(fā)昏迷與血腫引起腦疝所致的繼發(fā)昏迷之間有“中間清醒期”，一般為數(shù)小時(shí)，超過24小時(shí)者甚少。2、臨床表現(xiàn)與診斷64非典型病例原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速，患者未及清醒卻又加重，表現(xiàn)為“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”或意識(shí)障礙持續(xù)加重原發(fā)性腦損傷很輕或無，早期無意識(shí)障礙，可有頭痛、嘔吐等。隨著血腫形成引起腦疝、出現(xiàn)意識(shí)障礙。（遲發(fā)性昏迷）非典型病例65瞳孔改變：腦疝引起錐體束征：若無腦挫裂傷,錐體束征應(yīng)在受傷后稍晚出現(xiàn)生命體征變化：庫欣反應(yīng)瞳孔改變：腦疝引起66CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面之間有梭形高密度影。CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面之間有梭形高67

（三）硬膜下血腫（三）硬膜下血腫68

急性型出血來源：a.腦挫裂傷所致的皮層動(dòng)脈或靜脈破裂出血b.腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬膜下腔c.橋V損傷出血

顱高壓及顱外傷課件69CT檢查：

顱骨內(nèi)板與腦表面之間有新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影CT檢查：70慢性型

好發(fā)于50歲以上老人

可無頭部外傷史

血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè),大多覆蓋于額頂部大腦表面,介于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間,有完整包膜。慢性型71

臨床表現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀、體征(三主征)血腫所致局灶癥狀和體征腦萎縮、腦供血不全癥狀臨床表現(xiàn)72

CT檢查:

顱骨內(nèi)板下與腦表面之間有新月形或半月形低密度影,少數(shù)為高密度、等密度或混雜密度影.CT檢查:73（四）腦內(nèi)血腫（四）腦內(nèi)血腫74臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主,與急性硬膜下血腫相似。

臨床表現(xiàn)75

CT：皮層或白質(zhì)內(nèi)有圓形或不規(guī)則高密度影，周圍有水腫區(qū)。CT：皮層或白質(zhì)內(nèi)有圓形或不規(guī)則高密度影，周圍有水76

五、開放性腦損傷

1、特點(diǎn)：有創(chuàng)口，可存在失血性休克易引起顱內(nèi)感染，須清創(chuàng)、修復(fù)硬腦膜使之成為閉合性腦損傷.

2、分類：非火器傷與火器傷.五、開放性腦損傷77開放性腦損傷火器傷開放性腦損傷火器傷78

六、腦損傷的處理

（一）病情觀察的內(nèi)容

意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、NS體征、生命體征、其他（頭痛、嘔吐、煩躁不安、遺尿等）六、腦損傷的處理79

（二）特殊監(jiān)測1

CT檢查目的早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷及其進(jìn)展情況以便及時(shí)處理;判斷療效及后期有無腦積水，腦萎縮等改變發(fā)生.（二）特殊監(jiān)測802顱內(nèi)壓監(jiān)測：顱內(nèi)壓＜530mmH2O時(shí),壓力高低與治療效果無明顯相關(guān)性;顱內(nèi)壓≥530mmH2O時(shí)死亡率升高。顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高,提示有顱內(nèi)血腫可能;顱內(nèi)壓穩(wěn)定在270mmH2O以下,提示無需手術(shù)。2顱內(nèi)壓監(jiān)測：81經(jīng)各種積極治療，顱內(nèi)壓仍≥530mmH2O，提示預(yù)后極差。3腦誘發(fā)電位：反映腦干、皮質(zhì)下及皮質(zhì)的功能情況。經(jīng)各種積極治療，顱內(nèi)壓仍≥530mmH2O，提示預(yù)后82（三）Glasgow昏迷評分法及腦損傷的分級

1、GCS昏迷評分法（三）Glasgow昏迷評分法及腦損傷的分級83

2、腦損傷分級輕度：昏迷時(shí)間在20分鐘內(nèi),GCS在13

~15分中度：昏迷時(shí)間在6小時(shí)內(nèi),GCS在9~12分重度：昏迷時(shí)間在6小時(shí)以上,GCS在3~8分2、腦損傷分級84（四）腦外傷昏迷病人的護(hù)理與治療呼吸道頭位與體位

營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡促蘇醒及應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物預(yù)防和治療并發(fā)癥（四）腦外傷昏迷病人的護(hù)理與治療85（五）腦水腫的治療（五）腦水腫的治療86

（六）手術(shù)治療

開放性腦損傷原則：

盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。清創(chuàng)縫合應(yīng)爭取在傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，在應(yīng)用抗生素的前提下可延長至72小時(shí)。（六）手術(shù)治療87

閉合性腦損傷

顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征:

意識(shí)障礙程度逐漸加深

顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力＞270mmH2O,并進(jìn)行性升高

有局灶性腦損害體征顱高壓及顱外傷課件88

CT示血腫較大或中線結(jié)構(gòu)明顯移位,腦室或腦池明顯受壓;

非手術(shù)治療過程中病情惡化者.注意：

顳葉血腫易導(dǎo)致小腦幕切跡疝,手術(shù)指征應(yīng)放寬.

硬膜外血腫不易吸收,手術(shù)指征應(yīng)放寬CT示血腫較大或中線結(jié)構(gòu)明顯移位,腦室或腦池明顯受壓;89腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征：意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn);

CT示中線結(jié)構(gòu)明顯移位，腦室明顯受壓;脫水治療過程中的病情惡化者.腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征：90注意：出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)者,應(yīng)力爭在30分鐘、最遲1小時(shí)內(nèi)手術(shù),超過3小時(shí)將產(chǎn)生嚴(yán)重后果.常用手術(shù)方式

開顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)鉆孔探查術(shù)腦室引流術(shù)鉆孔引流術(shù)注意：常用手術(shù)方式91

（七）對癥治療及并發(fā)癥處理1、高熱：原因：腦干或下丘腦損傷,呼吸道、泌尿系或顱內(nèi)感染；處理：積極降溫措施－物理、藥物.（七）對癥治療及并發(fā)癥處理92

2、躁動(dòng)

原因：疼痛、顱內(nèi)壓增高、尿潴留體位或環(huán)境不適；

處理：必須先尋找原因作相應(yīng)處理然后才給予鎮(zhèn)靜劑。2、躁93

3、蛛網(wǎng)膜下腔出血

早期給予鎮(zhèn)痛劑，病情穩(wěn)定后腰穿放出血性腦脊液。3、蛛網(wǎng)膜下腔出血94

4、外傷性癲癇

原因：

早期（傷后1月以內(nèi)）：凹陷骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷.

晚期（傷后1月以上）：腦瘢痕、腦萎縮、腦內(nèi)囊腫、蛛網(wǎng)膜炎、感染及異物。4、外傷性癲癇95處理：預(yù)防：苯妥因鈉0.1g三次/日;發(fā)作時(shí),安定10mg~20mg靜脈緩慢注射，癲癇完全控制后，應(yīng)繼續(xù)服藥1~2年，不能突然停藥.處理：965、消化道出血

處理

輸血，補(bǔ)充血容量停用激素洛賽克（Losec）5、消化道出血976、尿崩尿崩

尿量＞4000ml/日，尿比重＜1.005處理

①記錄24小時(shí)出入水量，監(jiān)測血電解質(zhì)②垂體后葉素;③補(bǔ)充水、電解質(zhì).6、尿崩987、急性神經(jīng)源性肺水腫主要表現(xiàn)呼吸困難、血性泡沬痰、肺部滿布水泡音；血?dú)夥治鍪綪aO2降低及PaCO2升高。7、急性神經(jīng)源性肺水腫99

處理頭胸稍高位,雙下肢下垂,以減少回心血量;氣管切開,保持呼吸道通暢;吸入經(jīng)過95%乙醇濕化40%~60%濃度氧氣;最好使用呼吸機(jī)輔助呼吸,呼氣末正壓換氣;強(qiáng)心、利尿。處100一

思考題1、一外傷患者，傷后神志清楚，24小時(shí)后昏迷，如何解釋，還需要做什么檢查。2、一退伍老兵，三十年前在戰(zhàn)爭中受過輕傷，近一月來感頭昏，并出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力。試從神經(jīng)外科角度分析其病因及為明確病因、可做哪些體查和檢查?如何治療？一

思考題101

書山有路勤為徑學(xué)海無涯苦作舟結(jié)束語課件制作人劉浩書山有路勤為徑結(jié)束語課件制作人劉浩102

顱高壓IncreasedIntracranialPressure顱高壓IncreasedIntracranial103一、顱內(nèi)壓顱腔內(nèi)容物有三種：腦組織、腦脊液、血液。兒童顱縫閉合后或成人，顱腔容積固定不變，約1400~1500ml。上述三種內(nèi)容物使顱內(nèi)保持一定壓力，稱顱內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP）一、顱內(nèi)壓顱腔內(nèi)容物有三種：腦組織、腦脊液、血液。104

按流體力學(xué)原理，可以CSF的靜水壓代表顱內(nèi)壓，正常值：成人70~200mmH2O兒童50~100mmH2O按流體力學(xué)原理，可以CSF的靜水壓代表顱內(nèi)壓，正常值：成人105

各種原因使顱內(nèi)壓持續(xù)在200mmH2O以上，從而引起相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。各種原因使顱內(nèi)壓持續(xù)在106二、顱內(nèi)壓增高的原因：1、顱腔內(nèi)容物體積增大2、顱內(nèi)空間相對變小3、顱腔容積變小二、顱內(nèi)壓增高的原因：1、顱腔內(nèi)容物體積增大2、顱內(nèi)空間相對107三、影響顱內(nèi)壓增高的因素：1.年齡2.病變擴(kuò)張速度3.病變部位4.伴發(fā)腦水腫的程度5.全身系統(tǒng)性疾病三、影響顱內(nèi)壓增高的因素：1.年齡2.病變擴(kuò)張速108

Langlitt在1965年做了一個(gè)著名的實(shí)驗(yàn),得出了體積壓力反應(yīng)（Volume-pressureresponseVPR）Langlitt在1965年做了一個(gè)著名的實(shí)驗(yàn)109四、顱高壓的后果：1、腦血流量降低、腦缺血甚至腦死亡:

腦血流量（CBF）＝腦灌注壓（CPP）/腦血管阻力（CVR）四、顱高壓的后果：1、腦血流量降低、腦缺血甚至腦死亡:110腦灌注壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓

（MAP）－顱內(nèi)壓（ICP）腦灌注壓正常值：

9.3~12Kpa腦血管阻力：

0.16~0.33Kpa腦灌注壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓1112、腦移位和腦疝3、腦水腫

細(xì)胞中毒性腦水腫

血管源性腦水腫2、腦移位和腦疝3、腦水腫細(xì)胞中毒性腦水腫血管源性腦1124、庫欣（Cushing）反應(yīng)顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓↑，心跳和脈博緩慢，呼吸節(jié)律紊亂，體溫升高等生命體征變化，稱庫欣反應(yīng)。4、庫欣（Cushing）反應(yīng)113

5、胃腸功能紊亂及消化道出血6、神經(jīng)源性肺水腫5、胃腸功能紊亂及消化道出血6、神經(jīng)源性肺水腫114

五、顱高壓的臨床表現(xiàn)：（三主征）頭痛

嘔吐

視神經(jīng)乳頭水腫

意識(shí)障礙及生命體征變化

其他癥狀和體征五、顱高壓的臨床表現(xiàn)：（三主征）115

一般處理

病因治療

降低顱內(nèi)壓七、治療

激素

冬眠低溫療法或亞低溫療法

腦脊液體外引流

巴比妥療法

七、治療

過度換氣療法

控制或預(yù)防感染

對癥治療一般處理116

八、腦疝（一）定義：當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。八、腦疝117

幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝（顳葉疝）。幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）。幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向118（二）引起腦疝的常見病變:1

損傷引起的各種顱內(nèi)血腫2

顱內(nèi)腫瘤特別是一側(cè)大腦

半球的腫瘤和顱后窩腫瘤3

顱內(nèi)膿腫4

顱內(nèi)寄生蟲病及其他各類慢性肉芽腫（二）引起腦疝的常見病變:1損傷引起的各種顱內(nèi)血腫119（三）小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)：1顱內(nèi)壓增高癥狀2瞳孔改變3運(yùn)動(dòng)障礙4意識(shí)改變5生命體征紊亂（三）小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)：1顱內(nèi)壓增高癥狀2120

（四）枕骨大孔疝

劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位，生命體征紊亂出現(xiàn)較早、意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔改變而較早發(fā)生呼吸驟停。（四）枕骨大孔疝121

（五）處理

1、緊急處理

必要的病史詢問與體格檢查

降顱壓

必要的診斷性檢查以明確病變的性質(zhì)和部位

去病因治療（五）處理122

2、姑息性手術(shù)腦室外引流減壓術(shù)腦脊液分流術(shù)內(nèi)減壓2、姑息性手術(shù)腦室外引流123

顱腦損傷

分類:頭皮損傷顱骨損傷腦損傷顱腦損傷124第一節(jié)頭皮損傷一、頭皮血腫1、頭皮分層：皮層皮下層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜第一節(jié)頭皮損傷1、頭皮分層：1252、頭皮血腫分類：頭皮血腫多因鈍器傷所致按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。2、頭皮血腫分類：126

皮下血腫：位于皮下層,受纖維隔限制而表現(xiàn)為體積小、張力高、疼痛明顯，捫診中心軟，周邊隆起較硬，易誤認(rèn)為凹陷性骨折。顱骨X線攝片可鑒別。

處理:早期冷敷以減少出血和疼痛，24~48小時(shí)后改熱敷以促進(jìn)吸收。皮下血腫：位于皮下層,受纖維隔限制而表現(xiàn)為體積小、127

帽狀腱膜下血腫

位于帽狀腱膜下層，該層組織疏松，血腫范圍寬廣，可蔓延至全頭部，血腫張力低，波動(dòng)明顯，疼痛較輕，易引起休克或貧血。帽狀腱膜下血腫128處理：a.早期冷敷、加壓包扎,24~48小時(shí)后改熱敷b.血腫巨大可分次穿刺抽吸并加壓包扎c.給予抗生素，預(yù)防感染d.必要時(shí)需補(bǔ)充血容量處理：129

骨膜下血腫

位于骨膜與顱骨之間，血腫以骨縫為界，局限于某一顱骨范圍之內(nèi)。骨膜下血腫位于骨膜與顱骨之間，血腫以骨縫為130處理：a.先冷敷后熱敷，適度加壓包扎，忌用強(qiáng)力加壓包扎，因?yàn)楣悄は卵[常伴有顱骨骨折，過度加壓易使血液經(jīng)骨折縫流向顱內(nèi)，引起硬膜外血腫b.較大血腫可穿刺抽吸c(diǎn).預(yù)防感染處理：131二、頭皮裂傷1.可由銳器或鈍器傷所致2.頭皮血管豐富，出血多，可致休克3.處理原則：

著重檢查有無顱骨及腦損傷；

壓迫止血，盡早施行清創(chuàng)縫合術(shù)。清創(chuàng)縫合時(shí)限可放寬至24小時(shí)；

預(yù)防感染；

肌注TAT。二、頭皮裂傷1.可由銳器或鈍器傷所致132

三、頭皮撕脫傷多因發(fā)瓣受機(jī)械力牽扯，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫，易導(dǎo)致休克（失血性或疼痛性）三、頭皮撕脫傷133處理：

壓迫止血，鎮(zhèn)痛

防治休克

抗感染，肌注TAT

清創(chuàng)

植皮

a.頭皮瓣復(fù)位再植

b.清創(chuàng)后自體植皮

c.晚期創(chuàng)面植皮頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷處理：植皮頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷134

第二節(jié)顱骨損傷

顱骨骨折暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。第二節(jié)顱骨損傷135分類

按部位:顱蓋骨折顱底骨折按形態(tài)：線形骨折凹陷性骨折按骨折與外界是否相通:

開放性骨折閉合性骨折分類136

顱骨側(cè)面示意圖顱骨側(cè)面示意圖137

一、顱蓋骨折（一）顱蓋線形骨折：

顱蓋部線形骨折發(fā)生率最高，主要靠顱骨X線片確診，CT可了解有無腦損傷和顱內(nèi)血腫。一、顱蓋骨138處理：

嚴(yán)密觀察，警惕是否合并腦損傷或顱內(nèi)血腫，必要時(shí)行頭部CT檢查（骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇所在部位，要警惕硬膜外血腫）

骨折線通過氣竇者可致顱內(nèi)積氣，需應(yīng)用抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。處理：139

（二）顱蓋凹陷性骨折

好發(fā)于額骨及頂骨（多呈全層，少數(shù)僅為內(nèi)板），成人多為粉碎性骨折，嬰幼兒多為“乒乓球凹陷性骨折”。（二）顱蓋凹陷性骨折140診斷：

臨床表現(xiàn)骨折部位的切線位X線片：顯示骨折及其陷入顱內(nèi)的深度

CT：了解骨折及陷入深度，有無合并腦損傷。診斷：141手術(shù)指征：大面積骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高者（特別是CT示中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能者）骨折片壓迫腦重要部位，引起神經(jīng)功能障礙者，如偏癱、癲癇凹陷性骨折深度超過1cm者開放性骨折（開放性骨折的碎骨片須全部取出）手術(shù)指征：142注意事項(xiàng)：位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，如未引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓增高，不宜手術(shù)；必須手術(shù)時(shí)，應(yīng)做好處理大出血的準(zhǔn)備。開放性骨折盡早行清創(chuàng)術(shù)，清除異物及碎骨片，并修補(bǔ)破裂的硬腦膜。注意事項(xiàng)：143

二、顱底骨折

主要為線性骨折，原因：①顱蓋骨折延伸到顱底②間接暴力所致，按部位分類：

顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折二、顱底骨折144顱骨底示意圖顱骨底示意圖145

（一）顱前窩骨折1明確的頭部外傷史2熊貓眼征、鼻出血3

CSF鼻漏4嗅N、視N損傷（一）顱前窩骨折146

（二）顱中窩骨折1

明確的頭部外傷史；2

CSF鼻漏（累及蝶骨）或耳漏（累及顳骨巖部）或CSF經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部3

常合并第Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)損傷，還可有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)損傷；4

頸內(nèi)A海綿竇瘺；5

破裂孔或頸內(nèi)A管處的破裂，可發(fā)生致命性鼻出血或耳出血。（二）顱中窩骨折147

（三）顱后窩骨折1明確的頭部外傷史2Battle征、枕下部腫脹及瘀血斑3可合并后組顱神經(jīng)（Ⅸ~Ⅻ）損傷（三）顱后窩骨折148

（四）顱底骨折診斷依據(jù)

診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，X線僅有30%~50%能顯示骨折線1、明確的頭部外傷史2、遲發(fā)性非受力部位軟組織出血斑3、CSF漏4、顱N損傷（四）顱底骨折診斷依據(jù)149

（五）治療預(yù)防顱內(nèi)感染（尤其合并CSF漏時(shí)）;處理合并癥；CSF漏起過一個(gè)月仍未停止者，可行手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。禁忌：腰椎穿刺、堵塞或沖洗耳、鼻腔。（五）治療150注意：頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕。給予抗生素。絕大多數(shù)漏口會(huì)在傷后1~2周內(nèi)自行愈合。如超過一個(gè)月未停止漏液,可考慮行手術(shù)修補(bǔ)硬膜，以封閉瘺口。外傷后，視力減退疑為碎骨片或血腫壓迫視N者，應(yīng)爭取12小時(shí)內(nèi)行視N探查。注意：151第三節(jié)腦損傷

第三節(jié)腦損傷152

一、分類1、按傷后腦組織與外界是否相通分為：

開放性腦損傷

閉合性腦損傷2、按損傷性質(zhì)分為：

原發(fā)性腦損傷

繼發(fā)性腦損傷一、分類153二、閉合性腦損傷的機(jī)制（見圖）很復(fù)雜，可簡化為兩種作用力所致

1、接觸力2、慣性力受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷;受力對側(cè)的腦損傷稱對沖傷。閉合性腦損傷機(jī)制二、閉合性腦損傷的機(jī)制（見圖）閉合性腦損傷機(jī)制154

三、原發(fā)性腦損傷

（一）腦震蕩

表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙，肉眼下無病理改變，顯微鏡下見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。

臨床表現(xiàn)與診斷

1、明確的頭部外傷史2、傷后立即發(fā)生短暫的意識(shí)障礙和逆行性遺忘3、NS、CSF及CT檢查均正常三、原發(fā)性腦損傷155

（二）腦挫裂傷

主要發(fā)生于大腦皮層，有肉眼可見的器質(zhì)性損傷。（二）腦挫裂傷156臨床表現(xiàn)與診斷明確的頭部外傷史。傷后立即發(fā)生意識(shí)障礙時(shí)間較長（絕大多數(shù)在半小時(shí)以上）傷后立即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征傷后有腦膜刺激征，腰椎穿刺有血性CSF臨床表現(xiàn)與診斷157CT檢查示低密度腦水腫區(qū)中出現(xiàn)多發(fā)散在點(diǎn)、片狀高密度出血灶影。CT檢查示低密度腦水腫區(qū)中出現(xiàn)多發(fā)散在點(diǎn)、片狀高密度出血158（三）彌散性軸索損傷主要表現(xiàn)：①意識(shí)障礙②腦干受累③CT掃描示皮質(zhì)白質(zhì)交界處胼胝體腦干內(nèi)囊區(qū)或三腦室周圍有多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶。（三）彌散性軸索損傷159（四）原發(fā)性腦干損傷主要表現(xiàn)：意識(shí)障礙瞳孔改變?nèi)ゴ竽X強(qiáng)直生命體征紊亂中樞性癱瘓（四）原發(fā)性腦干損傷160

（五）下丘腦損傷

主要表現(xiàn)

受傷早期意識(shí)或睡眠障礙；

高熱或低溫；

尿崩癥、水電質(zhì)紊亂；

消化道出血穿孔；

急性肺水腫等。（五）下丘腦損傷161

四、繼發(fā)性腦損傷

(一)顱內(nèi)血腫

分類按血腫的來源和部位分:

◆

硬膜外血腫

◆

硬膜下血腫

◆

腦內(nèi)血腫

◆

腦室內(nèi)血腫四、繼發(fā)性腦損傷162⑴硬腦膜外血腫⑵硬腦膜下血腫⑶腦內(nèi)血腫⑴硬腦膜外血腫163

按血腫引起癥狀的時(shí)間分：

◆

急性型：（72h以內(nèi)）（≤72h）

◆亞急性型：（3日~3周）(3<~≤3周)

◆

慢性型：（＞3周）按血腫引起癥狀的時(shí)間分：164（二）硬膜外血腫：1、機(jī)制:

多見于顱蓋部，與顱骨損傷有密切關(guān)系；出血來源：腦膜中動(dòng)脈最常見，少數(shù)由于靜脈竇或板障出血，血液積聚于顱骨與硬腦膜之間。

（二）硬膜外血腫：1652、臨床表現(xiàn)與診斷外傷史；意識(shí)障礙：

典型者在原發(fā)性腦損傷引起的原發(fā)昏迷與血腫引起腦疝所致的繼發(fā)昏迷之間有“中間清醒期”，一般為數(shù)小時(shí)，超過24小時(shí)者甚少。2、臨床表現(xiàn)與診斷166非典型病例原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速，患者未及清醒卻又加重，表現(xiàn)為“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”或意識(shí)障礙持續(xù)加重原發(fā)性腦損傷很輕或無，早期無意識(shí)障礙，可有頭痛、嘔吐等。隨著血腫形成引起腦疝、出現(xiàn)意識(shí)障礙。（遲發(fā)性昏迷）非典型病例167瞳孔改變：腦疝引起錐體束征：若無腦挫裂傷,錐體束征應(yīng)在受傷后稍晚出現(xiàn)生命體征變化：庫欣反應(yīng)瞳孔改變：腦疝引起168CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面之間有梭形高密度影。CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面之間有梭形高169

（三）硬膜下血腫（三）硬膜下血腫170

急性型出血來源：a.腦挫裂傷所致的皮層動(dòng)脈或靜脈破裂出血b.腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬膜下腔c.橋V損傷出血

顱高壓及顱外傷課件171CT檢查：

顱骨內(nèi)板與腦表面之間有新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影CT檢查：172慢性型

好發(fā)于50歲以上老人

可無頭部外傷史

血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè),大多覆蓋于額頂部大腦表面,介于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間,有完整包膜。慢性型173

臨床表現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀、體征(三主征)血腫所致局灶癥狀和體征腦萎縮、腦供血不全癥狀臨床表現(xiàn)174

CT檢查:

顱骨內(nèi)板下與腦表面之間有新月形或半月形低密度影,少數(shù)為高密度、等密度或混雜密度影.CT檢查:175（四）腦內(nèi)血腫（四）腦內(nèi)血腫176臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主,與急性硬膜下血腫相似。

臨床表現(xiàn)177

CT：皮層或白質(zhì)內(nèi)有圓形或不規(guī)則高密度影，周圍有水腫區(qū)。CT：皮層或白質(zhì)內(nèi)有圓形或不規(guī)則高密度影，周圍有水178

五、開放性腦損傷

1、特點(diǎn)：有創(chuàng)口，可存在失血性休克易引起顱內(nèi)感染，須清創(chuàng)、修復(fù)硬腦膜使之成為閉合性腦損傷.

2、分類：非火器傷與火器傷.五、開放性腦損傷179開放性腦損傷火器傷開放性腦損傷火器傷180

六、腦損傷的處理

（一）病情觀察的內(nèi)容

意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、NS體征、生命體征、其他（頭痛、嘔吐、煩躁不安、遺尿等）六、腦損傷的處理181

（二）特殊監(jiān)測1

CT檢查目的早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷及其進(jìn)展情況以便及時(shí)處理;判斷療效及后期有無腦積水，腦萎縮等改變發(fā)生.（二）特殊監(jiān)測1822顱內(nèi)壓監(jiān)測：顱內(nèi)壓＜530mmH2O時(shí),壓力高低與治療效果無明顯相關(guān)性;顱內(nèi)壓≥530mmH2O時(shí)死亡率升高。顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高,提示有顱內(nèi)血腫可能;顱內(nèi)壓穩(wěn)定在270mmH2O以下,提示無需手術(shù)。2顱內(nèi)壓監(jiān)測：183經(jīng)各種積極治療，顱內(nèi)壓仍≥530mmH2O，提示預(yù)后極差。3腦誘發(fā)電位：反映腦干、皮質(zhì)下及皮質(zhì)的功能情況。經(jīng)各種積極治療，顱內(nèi)壓仍≥530mmH2O，提示預(yù)后184（三）Glasgow昏迷評分法及腦損傷的分級

1、GCS昏迷評分法（三）Glasgow昏迷評分法及腦損傷的分級185

2、腦損傷分級輕度：昏迷時(shí)間在20分鐘內(nèi),GCS在13

~15分中度：昏迷時(shí)間在6小時(shí)內(nèi),GCS在9~12分重度：昏迷時(shí)間在6小時(shí)以上,GCS在3~8分2、