血氣分析及酸堿失衡的判斷

關于血氣分析及酸堿失衡的判斷第1頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六一、幾個有關的概念二、酸堿失衡的判斷方法三、各型酸堿失衡的判斷第2頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六在生理狀態(tài)下，血液的pH經常保持在一個很狹窄的范圍內，即pH穩(wěn)定在7.36～7.44（平均7.40）之間，此種穩(wěn)定性即為酸堿平衡。如果體內酸與堿過多或不足，引起血液pH的改變，此狀態(tài)即為酸堿失衡。第3頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六（一）pH與[H+]（二）pH、PaCO2和HCO3－之間的關系第4頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六全面的理解酸堿生理、病理生理是正確地識別各型酸堿失衡的前提。下面就幾個有關的主要概念加以論述。（一）pH與[H+]體液酸堿度可用pH或[H+]形式來表示。正常pH為7.36～7.44（平均7.40）；[H+]為36～44nmol/L（平均40nmol/L）。第5頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六pH是[H+]的負對數(shù)，即pH=log1/[H+]，兩者間呈負相關。在pH7.1～7.5范圍內，兩者接近直線關系，即pH每變化0.01，等于[H+]往反方向變化1nmol/L。pH[H+]pH7.1～7.5第6頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六實際上，pH與[H+]之間呈曲線關系，為了使兩者之間換算更精確及適用于較大范圍，有人提出在pH＞7.40和pH＜7.40時，pH每變化0.1所得的[H+]分別為換算因子0.8和1.25乘以原有[H+]，即所謂“0.8/1.25”法。實際[H+]（即通過公式計算而得）和上述兩種估計方法所得[H+]的比較見表1。第7頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六表1從pH估計[H+]的方法第8頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六具體實例介紹：例1pH7.46比7.40增加0.06，故[H+]應比40nmol/L下降6nmol/L，即[H+]為34nmol/L。例2pH7.31比7.40降低0.09，故[H+]應比40nmol/L增加9nmol/L，即[H+]為49nmol/L。第9頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六例3pH7.30，用“0.8/1.25”法估計，[H+]=40×1.25=50nmol/L。例4

pH7.50，用“0.8/1.25”法估計，[H+]=40×0.8=32nmol/L。

第10頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六（二）pH、PaCO2和HCO3－之間的關系人體體液中存在著一系列重要的緩沖系統(tǒng)，根據(jù)等氫離子原則（isohydricpriciple），[H+]=K1H2CO3/

HCO3－=K2H2PO4－/HPO42-……因此，只要通過測定任何一對緩沖系統(tǒng)有關數(shù)值，即可分析體液的酸堿變化。第11頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)是人體中唯一能自己更新的緩沖對，且體內貯量豐富。[HCO3－]反映酸堿變化的代謝成分，H2CO3反映酸堿變化的呼吸成分，兩者均較易測定，故臨床上常以測定H2CO3/HCO3－比值作為衡量體液酸堿平衡的主要指標。第12頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六pH、[HCO3－]和H2CO3三者之間的關系可用Henderson_Hasselbalch公式（簡稱H_H公式）來表示：第13頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六pKa是H2CO3解離常數(shù)的負對數(shù)值，在37℃環(huán)境中為6.1。即當PCO2為0.133kPa(1mmHg)時,血漿中溶解的CO2和H2CO3的濃度為0.03mmol/L。PCO2的正常值40mmHg。[HCO3-]主要由腎臟調節(jié)，動脈血漿中的濃度平均為24mmol/L。正常的血漿pH=6.1+log（24/1.2）=6.1+log20=6.1+1.3=7.4[H+]的負對數(shù)，第14頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六pH=pK+log[HCO3－]/[H2CO3]…………（1）因為H2CO3濃度是和被溶解在體液內的CO2濃度成正比，因此公式（1）可寫成：pH=pK+log[HCO3－]/α·PCO2……（2）其中pK（H2CO3解離常數(shù)的負對數(shù)值）=6.1α=0.03第15頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六從公式2中，我們可以看到以下2點：（1）pH值是隨HCO3－和PCO2兩個變量變化而變化的變量；（2）pH變化取決于HCO3－/PCO2的比值，并非單純取決于HCO3－或PCO2任何一個變量的絕對值。pH=pK+log[HCO3－]/α·PCO2

常數(shù)常數(shù)第16頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六在人體內由于存在著肺、腎、緩沖系統(tǒng)等多種保護機制（defensemechanism），因此HCO3－和PCO2任何一變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的繼發(fā)（代償）變化，使HCO3－/PCO2比值趨于正常，從而使pH亦趨于正常，但決不能使pH恢復到原有的正常水平。第17頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六其代償規(guī)律為：（1）HCO3－和PCO2任何一個變量的原發(fā)變化，均可引起另一個變量的同向代償變化，即原發(fā)的HCO3－升高必有代償?shù)腜CO2升高；而原發(fā)的HCO3－下降，必有代償?shù)腜CO2下降，反之也相同；（2）原發(fā)失衡變化必大于代償變化。第18頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六根據(jù)上述代償規(guī)律，可得出以下三個結論：（1）原發(fā)失衡決定了pH是偏酸或偏堿；（2）HCO3－和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在；（3）PCO2和HCO3－明顯異常同時伴有pH正常，應考慮有混合性酸堿失衡存在的可能。牢記上述代償規(guī)律和結論，對于正確判斷酸堿失衡是最為重要的。常見的酸堿失衡的各酸堿指標變化見表2第19頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六表2常見酸堿失衡的各指標變化注：↑高于正常均值↓低于正常均值N正常均值第20頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標較多，其中：PCO2作為判斷呼吸性酸堿失衡的指標，pH作為血液酸堿度的指標，看法是一致的，然而對于判定代謝性酸堿失衡的指標尚無一致意見。第21頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六美國波士頓的Schwartz派主張用HCO3－的可信帶（significanceband）作為判斷標準，而丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE（堿過剩，baseexcess）作為判斷標準。但不管使用哪幾項指標，其判斷的結果基本上一致。第22頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六堿過剩（baseexcess,B.E.）是指在標準條件下，即在38℃，PCO2為5.33kPa，Hb為15g%，100%氧飽和的情況下，用酸或堿將人體1升全血滴定至正常pH7.4時所用的酸或堿的mmol數(shù)。它代表全血緩沖堿總量的變化。如需用酸滴定，顯然指示血中堿量多于正常，即稱為堿過剩。以用去酸量的mEq數(shù)表示，意即多出多少mEq緩沖堿，此種情況用正值即＋B.E.表示，見于代謝性堿中毒。反之，如需用堿滴定，則表示堿缺失（basedeficit），指示血中緩沖堿減少，此種情況用負值表示即－B.E.，見于代謝性酸中毒。正常人的B.E.值在0附近，正常范圍為0±3mEq/L。第23頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六下面主要介紹使用pH、PCO2、HCO3－指標的判斷方法。（一）首先要核實結果是否有誤差（二）分析原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化（三）分清單純性和混合性酸堿失衡（四）結合病史、臨床表現(xiàn)綜合判斷第24頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六首先要核實結果是否有誤差分析原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化分清單純性和混合性酸堿失衡結合病史、臨床表現(xiàn)綜合判斷第25頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六（一）首先要核實結果是否有誤差pH、PCO2和HCO3－三個變量一定要符合H-H公式，若報告所示的pH、PCO2和HCO3－值代入H-H公式等式不成立，必表明報告有誤差，可不必分析。pH=pK+log[HCO3－]/α·PCO2

pH=6.1+log[HCO3－]/0.03·PCO2

第26頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六也可使用Kassier和Bleich提出的Henderson公式來判斷，即[H+]=24×PaCO2/[HCO3－]……（3）通過上述介紹的pH和[H+]的換算關系，現(xiàn)將pH換算成[H+]，然后將[H+]、PCO2、[HCO3－]三個變量代入Henderson公式來判斷，方法簡便，便于臨床使用。第27頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六例5pH7.4、HCO3－24mmol/L、PCO240mmHg。判斷：[H+]40nmol/L，將數(shù)值代入Henderson公式：40=24×40/24=40nmol/L，等式成立，表明此結果是正確的。7.4=6.1+log24/（0.03×40）pH7.4≈[H+]40nmol/L第28頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六例6pH7.35、HCO3－36mmol/L、PCO260mmHg。判斷：pH7.35比7.40下降0.05，故[H+]應比40nmol/L高5nmol/L，即[H+]=45nmol/L，將數(shù)值代入Henderson公式，45≠24×60/36=40，表明此結果有誤差。7.35≠6.1+log36/（0.03×60）=7.4第29頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六（二）分析原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化根據(jù)上述的代償規(guī)律和結論，單純性酸堿平衡失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如pH＜7.4，提示原發(fā)失衡可能是酸中毒，pH＞7.40，原發(fā)失衡可能為堿中毒。第30頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六例7pH7.34、HCO3－15mmol/L、PaCO228mmHg。分析：PaCO228＜40mmHg，可能是呼吸性堿中毒；HCO3－15＜24mmol/L，可能為代謝性酸中毒，但因pH7.34＜7.4偏酸，結論：代謝性酸中毒。[H+]=24×PaCO2/[HCO3－]……（3）46=24×28/15=44.87.34=6.1+log15/（0.03×28）=7.35第31頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六例8pH7.47、HCO3－14mmol/L、PaCO220mmHg。分析：PaCO220＜40mmHg，可能為呼吸性堿中毒；HCO3－14＜24mmol/L，可能為代謝性酸中毒，但因pH7.47＞7.40偏堿，結論：呼吸性堿中毒。33=24×20/14=34.29[H+]=24×PaCO2/[HCO3－]……（3）7.47=6.1+log14/（0.03×20）=7.467976785第32頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六例9pH7.35、HCO3－32mmol/L、PaCO260mmHg。分析：PaCO260＞40mmHg，可能為呼吸性酸中毒；HCO3－32＞24mmol/L，可能為代謝性堿中毒，但因pH7.35＜7.40偏酸，結論：呼吸性酸中毒。[H+]=24×PaCO2/[HCO3－]……（3）45=24×60/32=457.35=6.1+log32/（0.03×60）=7.349877第33頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六例10pH7.45、HCO3－32mmol/L、PaCO248mmHg。分析：PaCO248＞40mmHg可能為呼吸性酸中毒；HCO3－32＞24mmol/L，可能為代謝性堿中毒，但因pH7.45＜7.40偏堿，結論：代謝性堿中毒。[H+]=24×PaCO2/[HCO3－]……（3）35=24×48/32=367.45=6.1+log32/（0.03×48)=7446787486第34頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六（三）分清單純性或混合性酸堿失衡1.PaCO2升高同時伴HCO3－下降肯定為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。例11pH7.22、PaCO250mmHg、HCO3－20mmol/L。[H+]=24×PaCO2/[HCO3－]……（3）63=24×50/20=607.22=6.1+20/（0.03×50)=7.224938737第35頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六第36頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六2.PaCO2下降同時伴HCO3－升高肯定為呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。例12pH7.57、PaCO232mmHg、HCO3－28mmol/L。[H+]=24×PaCO2/[HCO3－]……（3）25=24×32/28=27.437.57=6.1+log28/（0.03×32)=7.548898693第37頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六二、酸堿失衡的判斷方法3.PaCO2和HCO3－明顯異常同時伴有pH正常應考慮為混合性酸堿失衡的可能，進一步確診可用酸堿圖表和單純性酸堿失衡預計代償公式。第38頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六[H+]第39頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六第40頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六4.部分混合性酸堿失衡的判斷需借助于酸堿圖表和單純性失衡預計代償公式。（1）各種類型的酸堿圖表及酸堿失衡的代償帶圖的判斷：目前應用的酸堿圖表類型甚多（見前2圖），它對于各型酸堿失衡的判斷較為精確，但圖表需要精確繪制，并且隨身攜帶不方便，故在臨床上使用有一定困難。第41頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六（2）單純性酸堿失衡預計代償公式的判斷：目前，臨床上開始直接應用各型單純性酸堿失衡預計代償公式來判斷。事實上，酸堿失衡的代償帶圖就是用預計代償公式計算的數(shù)據(jù)繪制而成的。所以兩種方法所得的判斷結果完全一致。公式法只要記住公式，任何時候均可使用，比較方便。第42頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六常用的各型單純性酸堿失衡預計代償公式見表3。具體用法見各型酸堿失衡。第43頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六摘自《實用內科學》12版第44頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六網上資料第45頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六摘自：毛寶玲《臨床血氣分析》表3單純性酸堿失衡預計代償公式第46頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六注：1.有“Δ”為變化值，無“Δ”表示為絕對值。2.代償極限：指單純型酸堿失衡代償所能達到的最小值或最大值。第47頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六3.代償時限：指體內達到最大代償反應所需的時間：代謝性酸中毒：12～24h代謝性堿中毒：12～24h急性呼吸性酸中毒：幾分鐘慢性呼吸性酸中毒：3～5天急性呼吸性堿中毒：幾分鐘慢性呼吸性堿中毒：3～5天第48頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六第49頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六（四）結合病史、臨床表現(xiàn)綜合判斷動脈血氣分析雖對判斷酸堿失衡的類型甚為重要，但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，是難免發(fā)生錯誤的。為使診斷（血氣分析）符合病人的實際情況，尚需結合病史、臨床表現(xiàn)、其他檢查以及多次血氣分析等的動態(tài)觀察。第50頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六例13pH7.45、HCO3－35mmol/L、PaCO252mmHg。僅依據(jù)動脈血氣分析結果，應判斷為代謝性堿中毒；若按代謝性堿中毒預計公式計算：PaCO2=正常PaCO2+ΔPCO2=40+0.9×（35-24)±5=44.9～54.9mmHg符合代謝性堿中毒?！鱌CO2=△[HCO3-]×0.9±5[H+]=24×PaCO2/[HCO3－]……（3）35=24×52/35=357.45=6.1+log35/（0.03×52）=7.450943446第51頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六但結合病史，此病人為肺心病人，原有血氣分析示慢性呼吸性酸中毒，經使用呼吸機和積極抗感染，改善通氣治療后，病情有明顯改善，故應判斷為慢性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。第52頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六（一）急、慢性呼吸性酸中毒（二）急、慢性呼吸性堿中毒（三）代謝性酸中毒（四）代謝性堿中毒（五）混合性酸堿失衡第53頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六（一）急、慢性呼吸性酸中毒原發(fā)的PaCO2升高稱為呼吸性酸中毒。當PaCO2升高時，機體可通過血液緩沖系統(tǒng)，細胞內外離子交換，腎臟調節(jié)作用，使[HCO3－]代償增加，從而使HCO3－/PCO2比值趨于正常。pH=6.1+logHCO3－

/0.03×PaCO2當PaCO2升高時機體可通過血液緩沖系統(tǒng)，細胞內外離子交換，腎臟調節(jié)作用，使[HCO3－]代償增加從而使HCO3－/PCO2比值趨于正常第54頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六但大量實驗證實，盡管機體發(fā)揮了最大代償能力，也不能使pH恢復到原有水平，其代償程度隨著酸中毒時間推移，急、慢性酸中毒有明顯差異。第55頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六急性呼吸性酸中毒機體主要通過血液緩沖系統(tǒng)、血紅蛋白系統(tǒng)（約占1/3）和組織緩沖系統(tǒng)（約占2/3）的緩沖作用，使HCO3－代償增加，腎臟幾乎不參與代償。據(jù)Brackett等報道，即使PaCO2升高至80～90mmHg，此種代償也僅能使[HCO3－]增加3～4mmol/L。第56頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六因此，急性呼吸性酸中毒病人一旦出現(xiàn)[HCO3－]＞30mmol/L，即可診斷急性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒；[HCO3－]＜22mmol/L，即可診斷急性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。第57頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六慢性呼吸性酸中毒由于腎臟參與代償，血漿HCO3－進一步增加，其預計代償公式為：△[HCO3-]=△PCO2×0.35±5.58……（4）一般地說，腎臟達最大代償所需的時間約為3～5天，代償極限為HCO3－

42～45mmol/L。第58頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六凡實測[HCO3－]落在正常[HCO3－]（24）+Δ[HCO3－]代償范圍內者，可診斷慢性呼吸性酸中毒；當實測[HCO3－]＞正常[HCO3-]+△PCO2×0.35+5.58，可診斷為慢性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒；第59頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六當實測[HCO3－]＜正常[HCO3-]+△PCO2×0.35-5.58者，可診斷為慢性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒或未代償慢性呼吸性酸中毒；第60頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六例14pH7.24、PaCO260mmHg、HCO3－27mmol/L。代入pH=pK+log[HCO3－]/α·PCO2…（2）pH7.24=6.1+log27/0.03×60≈7.2761HCO3-27mmol/L在正常范圍內（22～27mmol/L）內，更在急性酸中毒代償范圍內（3～4mmol/L），結合病史可診斷為急性呼吸性酸中毒。第61頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六例15pH7.34、PaCO260mmHg、HCO3－31mmol/L。代入pH=pK+log[HCO3－]/α·PCO2…（2）pH7.34=6.1+log31/0.03×60≈7.3361按公式（4）計算：△[HCO3-]=（60-40）×0.35±5.58=20×0.35±5.58=7±5.58mmol/L7+5.58=12.58第62頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六24+12.58=36.587-5.58=1.2424+1.24=25.24實測HCO3－31mmol/L落在25.42～36.58mmol/L范圍內。結合病史，可診斷為慢性呼吸性酸中毒。第63頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六（二）急、慢性呼吸性堿中毒原發(fā)性PaCO2減少，稱為呼吸性堿中毒。當PaCO2減少時，血液緩沖系統(tǒng)、細胞內外離子交換，腎臟調節(jié)機制參與代償，可使[HCO3－]降低。pH=6.1+logHCO3－

/0.03×PaCO2從而使HCO3－

/PCO2比值趨于正常當PaCO2減少時機體可通過血液緩沖系統(tǒng)，細胞內外離子交換，腎臟調節(jié)作用，使[HCO3－

]減低第64頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六急性呼吸性堿中毒預計公式為：△[HCO3-]=△PCO2×0.2±2.5……（5）當實測[HCO3－]落在正常[HCO3－]（24）+Δ[HCO3－]范圍內，可診斷為急性呼吸性堿中毒；第65頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六實測[HCO3－]＞正常[HCO3－]+0.2×ΔPaCO2+2.5，可診斷急性呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒或未代償急性呼吸性堿中毒；實測[HCO3－]＜正常[HCO3－]+0.2×ΔPaCO2

-2.5，可診斷急性呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。其代償極限為HCO3－18mmol/L。第66頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六例16pH7.48、PaCO229mmHg、HCO3－23mmol/L。代入pH=pK+log[HCO3－]/α·PCO2…（2）7.48=6.1+log23/0.03×29≈7.5222按公式（5）計算：Δ[HCO3－]=0.2×（29-40）±2.5=-2.2±2.5mmol/L第67頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六預計：[HCO3－]=正常[HCO3－]+Δ[HCO3－]=24+-2.2±2.5（-4.7、0.3）=19.3～24.3mmol/L實測[HCO3－]23mmol/L落在此范圍內。結論：結合病史可診斷急性呼吸性堿中毒。第68頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六慢性呼吸性堿中毒預計代償公式為：Δ[HCO3－]=0.5×ΔPaCO2±2.5……（6）pH=6.1+logHCO3－

/0.03×PaCO2從而使HCO3－

/PCO2比值趨于正常當PaCO2減少時機體可通過血液緩沖系統(tǒng)，細胞內外離子交換，腎臟調節(jié)作用，使[HCO3－

]減低第69頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六當實測[HCO3－]落在正常[HCO3－]（24）—Δ[HCO3－]范圍內，可診斷慢性呼吸性堿中毒；當實測[HCO3－]＞正常[HCO3－]+0.5×ΔPaCO2+2.5，可診斷慢性呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒或未代償慢性呼吸性堿中毒；第70頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六當實測[HCO3－]＜正常[HCO3－]+0.5×ΔPaCO2-2.5，可診斷慢性呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。其代償極限為12～15mmol/L，例17pH7.42、PaCO229mmHg、[HCO3－]19mmol/L。代入pH=pK+log[HCO3－]/α·PCO2…（2）第71頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六7.42=6.1+log19/29×0.03≈7.4392按公式（6）計算：Δ[HCO3－]=0.5×ΔPaCO2±=0.5×（29-40）±2.5mmol/L預計：[HCO3－]=正常[HCO3－]+Δ[HCO3－]=24+-5.5±2.5=18.5±2.5=16～21mmol/L第72頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六實測[HCO3－]19mmol/L落在16～21mmol/L范圍內。結論：結合病史可診斷慢性呼吸性堿中毒。第73頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六（三）代謝性酸中毒原發(fā)的血漿[HCO3－]減少稱為代謝性酸中毒。臨床上常按陰離子隙（aniongap，AG）將代謝性酸中毒分為高AG型和正常AG型。AG是指血漿中可測定的陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。用公式表示為：AG=Na+-（Cl－+HCO3－）…………（7）第74頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六其正常值為8～16mmol/L.根據(jù)電中和原理：AG升高數(shù)=[HCO3－]下降數(shù)。高AG代謝性酸中毒以“產生過多的酸”為特征，常見于乳酸酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒。有人稱此型為正常血氯型代謝性酸中毒（normochloremicacidosis）。第75頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六圖6－1血漿負離子間隙示意圖（數(shù)字為mEq／L）二者之量的差值，即AG＝UA－UC，亦即我們通常測定的[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])。其關系如圖6－1。未測定的陽離子K+

、Ca2+

、Mg2+未測定陰離子Pr-、HPO42-、SO42-乳酸酸中毒尿毒癥酮癥酸中毒第76頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六正常AG代謝性酸中毒，有人稱之為高氯型代謝性酸中毒（hyperchloremicacidosis），可以由[HCO3－]減少（如腹瀉）、酸排泄衰竭（如腎小管性酸中毒）或過多使用含Cl－的酸（如鹽酸精氨酸、鹽酸等）引起。[H+]的上升可刺激中樞和外周的感受器，引起代償性通氣增加，其結果PaCO2下降。此種代償完成約需12～24小時。第77頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六代謝性酸中毒預計代償公式為：PaCO2=1.5×Δ[HCO3－]+8±2…………（8）pH=6.1+logHCO3－

/0.03×PaCO2從而使HCO3－

/PCO2比值趨于正常[H+]的上升可刺激中樞和外周的感受器，引起代償性通氣增加，其結果PaCO2下降當HCO3－減低時第78頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六凡實測PaCO2落在1.5×Δ[HCO3－]+8±2范圍內，可診斷代謝性酸中毒；凡實測PaCO2＞1.5×Δ[HCO3－]+8±2，可診斷代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒；凡實測PaCO2＜1.5×

Δ[HCO3－]+8±2，可診斷代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。其代償極限為PaCO210mmHg。第79頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六例18pH7.32、PaCO230mmHg、HCO3－15mmol/L。代入pH=pK+log[HCO3－]/α·PCO2…（2）pH7.32=6.1+log15/0.03×30≈7.32185分析：HCO3－15＜24mmol/L，且pH7.32＜7.40偏酸，可以診斷為代謝性酸中毒。按公式（8）計算：第80頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六預計：PaCO2=1.5×15+8±2=22.5+8±2=30.5±2mmHg實測PaCO230mmHg落在此范圍內，結論：代謝性酸中毒。第81頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六（四）代謝性堿中毒原發(fā)的血漿[HCO3－]升高稱為代謝性堿中毒。代謝性堿中毒時，由于pH升高，抑制了中樞和外周化學感受器，使通氣減弱，PaCO2升高。以往，認為代謝性堿中毒的呼吸代償無明顯規(guī)律，特別是在低鉀堿中毒中常見不到呼吸代償。第82頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六pH=6.1+logHCO3－

/0.03×PaCO2從而使HCO3－

/PCO2比值趨于正常由于pH升高，抑制了中樞和外周化學感受器，使通氣減弱，PaCO2升高當[HCO3－

]升高時第83頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六但目前公認代謝性堿中毒有呼吸代償，其預計代償公式為：ΔPaCO2=0.9×Δ[HCO3－]±5…………（9）凡實測PaCO2落在正常PaCO2（40）+ΔPaCO2范圍內，可診斷代謝性堿中毒；實測PaCO2＞正常PaCO2+0.9×Δ[HCO3－]+5，可診斷代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒；實測PaCO2＜0.9×Δ[HCO3－]—5可診斷代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒。第84頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六其代償時間需12～24小時。代償極限為PaCO2：55mmHg。例19pH7.49、PaCO248mmHg、HCO3－36mmol/L。代入pH=pK+log[HCO3－]/α·PCO2…（2）pH7.49=6.1+log36/0.03×48≈7.49794第85頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六分析：[HCO3－]36＞24mmol/L，pH7.49＞7.40偏堿，可診斷代謝性堿中毒。第86頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六按公式（9）計算：ΔPaCO2=0.9×（36-24）±5預計：PaCO2=正常PaCO2+ΔPaCO2=40+10.8±5=50.8±5mmHg實測PaCO248mmHg落在此范圍內。結論：代謝性堿中毒。第87頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六（五）混合性酸堿失衡兩種或三種單純性酸堿失衡同時存在，可稱為混合性酸堿失衡。包括：呼吸性酸中毒——代謝性酸中毒呼吸性堿中毒——代謝性堿中毒第88頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六1.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒2.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒3.呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒4.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒5.代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒其中呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒及呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒為酸堿一致型，其余為酸堿混合型。第89頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六最近有人又提出了三重酸堿失衡（tripleacid-basedisorders），即一種呼吸性失衡（呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒）+代謝性酸中毒+代謝性堿中毒。第90頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六1.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒急、慢性呼吸性酸中毒復合不適當升高的HCO3－或代謝性堿中毒復合不適當升高的PaCO2，均可診斷為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。具體實例見表4.第91頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六表4慢性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒7.4=6.1+log40/0.03×67≈7.39886代入pH=pK+log[HCO3－]/α·PCO2…（2）第92頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六其酸堿指標特點為：①PaCO2升高；②HCO3－升高；③pH升高、正常或下降均可。以表4中的第四列為例，PaCO267＞40mmHg，提示呼吸性酸中毒存在；按公式（4）計算：第93頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六△[HCO3－]=△PCO2×0.35±5.58=0.35×（67-40）±5.58=9.45±5.58mmol/L預計[HCO3－]=正常[HCO3－]+Δ[HCO3－]=24+9.45±5.58=27.87～39.03mmol/L實測[HCO3－]40＞39.03mmol/L，提示代謝性堿中毒存在，結論：慢性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。第94頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六2.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒急、慢性呼吸性酸中毒復合不適當?shù)腫HCO3－]下降，或者代謝性酸中毒復合不適當?shù)腜aCO2增加，均可診斷為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。此型失衡有雙重酸化過程，因此，即使輕度的代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒復合，也可導致嚴重的酸血癥。第95頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六此型失衡所合并的代謝性酸中毒常見為乳酸酸中毒，因此AG測定對此型失衡的診斷頗有幫助。其酸堿指標特點為：①PaCO2升高、正?；蜉p度下降；②[HCO3－]下降、正?；蜉p度升高；③pH下降。具體實例見表5第96頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六表5呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒第97頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六代入pH=pK+log[HCO3－]/α·PCO2…（2）輕度7.26=6.1+log16/0.03×37≈7.25879重度7.15=6.1+log17/0.03×50≈7.15436第98頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六以表5中第三列數(shù)據(jù)為例：[HCO3－]17＜24mmol/L，pH7.15＜7.40，提示代謝性酸中毒存在。按公式（8）計算：PaCO2=1.5×Δ[HCO3－]+8±2…………（8）PaCO2=1.5×17+8±2=33.5±2mmHg實測PaCO250＞（33.5±2）mmHg，提示呼吸性酸中毒存在。結論：呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。第99頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六以表5中第四列數(shù)據(jù)為例：[HCO3－]16＜24mmol/L，pH7.26＜7.40，提示代謝性酸中毒存在；按公式（8）計算：PaCO2=1.5×Δ[HCO3－]+8±2…………（8）PaCO2=1.5×16+8±2=32±2mmHg實測PaCO237＞（32±2）mmHg，提示相對呼吸性酸中毒存在。第100頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六雖然此病人PaCO237＜40mmHg，但仍可判斷為在原發(fā)代謝性酸中毒的基礎上合并呼吸性酸中毒。當原發(fā)代謝性酸中毒極嚴重時，也可表現(xiàn)為PaCO2低于正常的代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒。同樣道理，當原發(fā)呼吸性酸中毒的PaCO2明顯升高時，代償[HCO3－]升高也較明顯，此時即使再合并一代謝性酸中毒，也可表現(xiàn)為[HCO3－]≥24mmol/L，即為原發(fā)呼吸性酸中毒的基礎上合并相對代謝性酸中毒。第101頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六3.呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒血漿[HCO3－]

增加同時復合PaCO2減少，可診斷為呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。并存的呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒對pH起疊加作用，故可引起嚴重的堿血癥，預后極差。據(jù)Wilson報道，pH7.60～7.64時，死亡率為65%；pH＞7.64時，死亡率為90%。第102頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六因此，及時正確地識別和處理此型失衡，對于挽救病人的生命是極為重要的。其酸堿指標特點為：①PCO2可下降、正?；蜉p度升高；②HCO3－可升高、正?；蜉p度下降；③pH明顯升高。具體實例見表6第103頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六表6呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒第104頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六代入pH=pK+log[HCO3－]/α·PCO2…（2）輕型7.53=6.1+log32/0.03×39≈7.53964重型7.65=6.1+log32/0.03×30≈7.6509第105頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六以表6中第四列數(shù)據(jù)為例，判斷方法（1）HCO3－32＞24mmol/L，PaCO230＜40mmHg，因為HCO3－升高同時伴有PaCO2降低，所以肯定可診斷呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。第106頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六判斷方法（2）PaCO230＜40mmHg，提示呼吸性堿中毒存在；按公式（6）計算：Δ[HCO3－]=0.5×ΔPaCO2±2.5……（6）Δ[HCO3－]=0.5×ΔPaCO2±2.5=0.5×（30-40）±2.5=-5±2.5mmol/L第107頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六預計：[HCO3－]=正常[HCO3－]

+Δ[HCO3－]=24+（-5±2.5=19±2.5=16.5～21.5mmol/L實測[HCO3－]

32＞21.5mmol/L，提示代謝性堿中毒存在。結論：呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。第108頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六以表6第五列數(shù)據(jù)為例，[HCO3－]

32＞24mmol/L，提示代謝性堿中毒存在；按公式（9）計算：ΔPaCO2=0.9×Δ[HCO3－]±5……（9）ΔPaCO2=0.9×(32-24)±5=7.2±5mmHg預計PaCO2=正常PaCO2+

ΔPaCO2=40+7.2±5=52.2～42.2mmHg第109頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六實測PaCO239＜42.2mmHg，提示相對呼吸性堿中毒。雖然PaCO2仍在正常范圍內，仍可診斷為原發(fā)代謝性堿中毒的基礎上合并呼吸性堿中毒。當原發(fā)代謝性堿中毒極嚴重時，也可表現(xiàn)為PaCO2高于正常的代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒。第110頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六同理，當原發(fā)呼吸性堿中毒PaCO2明顯下降時，代償[HCO3－]

下降也較明顯，此時，即使再合并代謝性堿中毒也表現(xiàn)為[HCO3－]≤24mmol/L，即為原發(fā)呼吸性堿中毒的基礎上合并相對代謝性堿中毒。第111頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六4.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒代謝性酸中毒伴有不適當下降的PaCO2，或呼吸性堿中毒伴有不適當下降的[HCO3－]

，均可診斷為呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。此型失衡常有AG升高，因此，在呼吸性堿中毒為主的重度失衡中可表現(xiàn)為：AG升高、PaCO2下降、HCO3－下降、pH上升；第112頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六而在呼吸性堿中毒為主的輕度失衡或代謝性酸中毒為主的失衡中可表現(xiàn)為：AG升高、PaCO2下降、pH可在正?；蛩嵝苑秶鷥?。具體實例見表（7）第113頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六表7呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒第114頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六代入pH=pK+log[HCO3－]/α·PCO2…（2）輕型7.39=6.1+log14/0.03×24≈7.3888重型7.50=6.1+log11/0.03×13≈7.5503第115頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六以表（7）中第三列數(shù)據(jù)為例，PaCO213＜40mmHg，提示呼吸性堿中毒存在；HCO3－11mmol/L小于呼吸性堿中毒代償極限12～15mmol/L，提示代謝性酸中毒存在。結論：呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。以表（7）第四列數(shù)據(jù)為例，[HCO3－]

14＜24mmol/L，提示代謝性酸中毒存在；按公式（8）計算：第116頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六PaCO2=1.5×

Δ

[HCO3－]+8±2……（8）PaCO2=1.5×

Δ[HCO3－]+8±2=1.5×14+8±2=29±2mmHg實測PaCO224＜（29±2）mmHg，提示呼吸性堿中毒存在。雖然pH7.39在正常范圍內，仍可診斷為呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。第117頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六5.代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒代謝性酸中毒和代謝性堿中毒復合時，有較為復雜的代償作用。pH、[HCO3－]

可表現(xiàn)升高、減低或正常，其主要取決于兩種失衡的相對嚴重性。識別此型失衡是極為重要的，因為其中的每一種失衡都需要適當?shù)闹委煛H注意其中一種而忽視另一種，可引起嚴重的酸血癥或堿血癥。第118頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六此型失衡又可分為高AG型和正常AG型。正常AG型在臨床上較難識別，在很大程度上要依賴詳盡的病史。例如急性胃腸炎病人同時伴有腹瀉和嘔吐，腹瀉可引起高氯性酸中毒；而嘔吐可引起低K+、低Cl－堿中毒，此時病人可表現(xiàn)為大致正常的動脈血氣值，但伴有低鉀血癥。第119頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六表8代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒第120頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六代入pH=pK+log[HCO3－]/α·PCO2…（2）正常AG（10）型7.4=6.1+log25/0.03×40≈7.41876高AG（20）型7.4=6.1+log25/0.03×40≈7.41876第121頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六如表8第三列數(shù)據(jù)所示，[HCO3－]

15mmol/L、Cl－115mmol/L、AG10mmol/L、pH7.30，可診斷正常AG代謝性酸中毒。在此基礎上，由于合并代謝性堿中毒，所以出現(xiàn)了第五列數(shù)據(jù)，[HCO3－]

從15mmol/L增加到25mmol/L，Cl－從115mmol/L下降到105mmol/L，兩者的升降數(shù)恰相等，AG不變，而pH恢復到7.40。結合病史，此病例可診斷為正常AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒。第122頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒的診斷較容易。其酸堿指標的特點為：AG升高，且AG升高數(shù)（ΔAG）大于[HCO3－]

下降數(shù)（Δ[HCO3－]

），而pH、HCO3－和PaCO2變化不大或正常。第123頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六單純高AG代謝性酸中毒的AG升高常以對等數(shù)值使[HCO3－]

減少，反映了未測定陰離子（乳酸鹽、SO42-、HPO42-）替代了HCO3－，一旦代謝性堿中毒，[HCO3－]

變化和AG變化不成比例，即ΔAG＞Δ[HCO3－]

，pH、[HCO3－]

可在正常范圍內，而以高AG、低鉀、低氯為特征。第124頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六以表8第四列數(shù)據(jù)為例：AG20mmol/L，提示高AG代謝性酸中毒存在；根據(jù)電中和原理：[HCO3－]下降數(shù)=AG升高數(shù)=20—10=10mmol/L，可預計，此病人如僅有高AG代謝性酸中毒存在，則[HCO3－]

=25

—10=15mmol/L，實測[HCO3－]

25＞15mmol/L，提示代謝性堿中毒存在。第125頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六換句話說，此病人因合并代謝性堿中毒，所以[HCO3－]

從15mmol/L升高至25mmol/L。結論：高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒。若忽視計算AG，必誤診為無酸堿失衡存在。第126頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六6.三重酸堿失衡一種呼吸性酸堿失衡（呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒）合并代謝性酸中毒加代謝性堿中毒稱為三重酸堿失衡。其中（1）呼吸性堿中毒+代謝性堿中毒+代謝性酸中毒第127頁，共145頁，2022年，5月20日，5點6分，星期六可見于在呼吸性堿中毒伴高AG代謝性酸中毒的基礎上，由于補堿過多，再合并代謝性堿中毒?？梢娪谠诤粑詨A中毒伴代謝性堿中毒的基礎上，再合并高AG代謝性酸中毒；第12