呼吸系統(tǒng)疾病-肺結(jié)核

呼吸系統(tǒng)疾病

肺結(jié)核湖南省中醫(yī)院熊向暉第1頁，共69頁。講授目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理熟悉肺結(jié)核的X線特點及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗，卡介苗接種第2頁，共69頁。主要內(nèi)容概述發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第3頁，共69頁。概述

結(jié)核病是結(jié)核分支桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌（至少耐異煙肼和利福平）的出現(xiàn)及擴展、HIV、人口增長、貧窮控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升。第4頁，共69頁。遲發(fā)型(Ⅳ型)變態(tài)反應(yīng)1.Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)2.機體初次接觸抗原后，T細胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死3.發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參與結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)

肺結(jié)核的發(fā)生及發(fā)展第5頁，共69頁。（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象第6頁，共69頁。初感染與再感染初感染→原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)綜合癥在感染→繼發(fā)性肺結(jié)核：1、內(nèi)源性復(fù)發(fā)，2、外源性重染（傳染性）第7頁，共69頁。肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核

V型第8頁，共69頁。病理改變

取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)1.基本病理變化滲出為主的病變→充血、水腫、細胞浸潤增生為主的病變→類上皮細胞、朗漢斯巨細胞變質(zhì)為主的病變→干酪樣壞死第9頁，共69頁。2.結(jié)核病變的病理轉(zhuǎn)歸1、滲出性病灶→完全吸收消散、轉(zhuǎn)為增生性病變、干酪性壞死2、增生性病變→縮小吸收僅留纖維瘢痕3、干酪性壞死→鈣化、空洞、播散第10頁，共69頁。3.播散通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散進入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部消化道結(jié)核第11頁，共69頁。消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶（三）病變愈合改變第12頁，共69頁。臨床表現(xiàn)（一）癥狀→可典型、可不典型、又可無癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時可有高熱

第13頁，共69頁。臨床表現(xiàn)（二）體征：因病變不同而各異、無特征性體征可無陽性體征肺實變體征胸腔積液體征干濕羅音代償性肺氣腫體征第14頁，共69頁。望觸叩聽浸潤性肺結(jié)核第15頁，共69頁。望觸叩聽結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液第16頁，共69頁。望觸叩聽干酪樣肺炎第17頁，共69頁。望觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺第18頁，共69頁。（一）影像學(xué)

是診斷肺結(jié)核的重要方法

可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核：明確部位、范圍、性質(zhì)及判斷病情發(fā)展及治療效果

方法：胸片、CT

（二）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、培養(yǎng)、PCR等

（三）纖維支氣管鏡檢查

實驗室和其他檢查

第19頁，共69頁。（四）結(jié)核菌素試驗

舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強陽性第20頁，共69頁。意義：強陽性→活動性肺結(jié)核陽性→曾感染過結(jié)核：兒童意義大陰性→無結(jié)核感染；結(jié)核菌感染后＜4-8周；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥；免疫系統(tǒng)缺陷如白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋??；免疫功能低下如營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、嚴重肺結(jié)核、年老體衰。第21頁，共69頁。

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動性分類（傳染性）治療

第22頁，共69頁。診斷要點I型原發(fā)肺結(jié)核II型血行播散型肺結(jié)核III型繼發(fā)性肺結(jié)核IV型結(jié)核性胸膜炎V型肺外結(jié)核肺結(jié)核分型第23頁，共69頁。(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化增強掃描呈環(huán)形強化第24頁，共69頁。原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶第25頁，共69頁。(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核第26頁，共69頁。急性粟粒型肺結(jié)核細小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變第27頁，共69頁。雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣第28頁，共69頁。亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新老病灶重疊細小結(jié)節(jié)影同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變第29頁，共69頁。（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等第30頁，共69頁。滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結(jié)核第31頁，共69頁。增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時存在第32頁，共69頁。浸潤性肺結(jié)核第33頁，共69頁。干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布特殊類型第34頁，共69頁。第35頁，共69頁。第36頁，共69頁。結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶第37頁，共69頁。右上肺結(jié)核球第38頁，共69頁。左上肺結(jié)核球鈣化第39頁，共69頁。慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張第40頁，共69頁。第41頁，共69頁。第42頁，共69頁。（四）結(jié)核性胸膜炎IV型第43頁，共69頁。肺結(jié)核的記錄方式（一）肺結(jié)核的分類（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者第44頁，共69頁。（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病（六）并存?。ㄆ撸┦中g(shù)

第45頁，共69頁。繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例第46頁，共69頁。血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)第47頁，共69頁。（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴，慢支

（五）縱隔和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

第48頁，共69頁。右上肺肺炎第49頁，共69頁。肺癌第50頁，共69頁。肺結(jié)核肺癌第51頁，共69頁。右上肺肺膿腫第52頁，共69頁。支氣管擴張第53頁，共69頁。（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物

治療第54頁，共69頁。一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結(jié)核藥物第55頁，共69頁。表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg第56頁，共69頁。初治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復(fù)治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZSE/4～6HRE②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案①每日用藥方案：2HRZ/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案第57頁，共69頁。

考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈

病情判斷，療效考核，治療失敗第58頁，共69頁。提示病情好轉(zhuǎn)的指標(biāo)癥狀好轉(zhuǎn)或消失。胸部線顯示病灶吸收、縮小、消散、纖維化、鈣化、硬結(jié)、空洞縮小或閉合。痰菌量減少或痰菌轉(zhuǎn)陰。血沉正常。第59頁，共69頁。提示病情惡化的指標(biāo)癥狀加重或惡化。胸部線顯示病灶擴大、增殖轉(zhuǎn)為滲出、支氣管播散、血播、干酪壞死形成、空洞形成或擴大。痰菌量增加或痰菌轉(zhuǎn)陽。血沉增快。第60頁，共69頁。治療失敗治療失敗的原因：用藥不規(guī)范：間斷用藥、單一用藥、用量不足、療程過短、配伍不當(dāng)。對化療藥不敏感各種原因終止化療機體免疫力低下結(jié)核菌耐藥第61頁，共69頁。（二）其他治療對癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療第62頁，共69頁。對癥治療（咯血）小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、止血中等或大量咯血患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死的主要原因

第63頁，共69頁。糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素第64頁，共69頁。肺結(jié)核的外科手術(shù)治療合理化療后治療無效多重耐藥的厚壁空洞大塊干酪灶結(jié)核性膿胸支氣管胸膜瘺大量咯血結(jié)核球與肺癌難以鑒別

第65頁，共69頁。預(yù)后愈合方式：吸收（消散）纖維化鈣化結(jié)核瘤凈化空洞臨床治愈肺結(jié)核痊愈第66頁，共69頁。

建立健全防治機構(gòu)，管好病人，種好卡介苗預(yù)防第67頁，共69頁。復(fù)習(xí)思考題

肺結(jié)核的