2022年醫(yī)學(xué)專題-驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六

金匱要略講義(jiǎngyì)驚悸(jīngjì)吐衄下血胸滿瘀血病

脈證并治第十六天津(tiānjīn)中醫(yī)藥大學(xué)馬曉峰第一頁，共四十三頁。概念：驚悸：驚指驚恐，精神不定(bùdìng)，臥起不安；悸

是自覺心中跳動不安。兩者常互為因果。吐血：多指血由胃而來，從口而出。衄血：多指鼻衄，還有齒衄、肌衄等。下血：本篇指大便下血。瘀血：指血行不暢、阻于經(jīng)絡(luò)臟腑間；或溢

于脈外、蓄結(jié)不散引起的病證。胸滿：僅是瘀血的一個伴見癥狀。第二頁，共四十三頁。西醫(yī)疾病：心動過速，早搏，癔癥，更年期綜合癥等，據(jù)辨證可歸屬驚悸中。崩漏，眼底出血，潰瘍病出血，痔瘡便血等，據(jù)辨證可歸屬血證中。微循環(huán)障礙(zhàngài)，心血管疾病，肝脾腫大，腸梗阻，子宮肌瘤等，據(jù)辨證可歸屬瘀血中。第三頁，共四十三頁。一、驚悸二、吐血(tùxiě)、衄血三、下血四、瘀血基本(jīběn)內(nèi)容

第四頁，共四十三頁。10、14、15、16、17重點(zhòngdiǎn)原文

第五頁，共四十三頁。一、驚悸病機(jī)（1）火劫致驚—桂枝(ɡuìzhī)去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯（12）水飲致悸—半夏麻黃丸（13）第六頁，共四十三頁。寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸。(一)第七頁，共四十三頁。本條以脈象(màixiàng)論驚和悸的病因病機(jī)。

提要第八頁，共四十三頁。脈：動—驚—有所觸而動—實證(shízhèng)弱—悸—無所觸而動—虛證解析第九頁，共四十三頁?；鹦罢?，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。(十二)

第十頁，共四十三頁。心下悸者，半夏麻黃丸主之。(十三)

第十一頁，共四十三頁。12條論述(lùnshù)火劫致驚的治法。13條論述水飲致悸的治法。

提要第十二頁，共四十三頁。驚悸(jīngjì)兩方比較桂枝救逆湯（12）半夏麻黃丸（13）病機(jī)火劫致驚（心）

發(fā)汗損傷心陽水飲致悸（肺胃）水飲上凌，心陽被遏主癥驚狂、臥起不安心下悸動治法通陽、鎮(zhèn)靜安神蠲飲降逆，宣發(fā)陽氣方藥桂枝湯-芍藥+蜀漆龍骨牡蠣半夏麻黃解析第十三頁，共四十三頁。蜀漆性味：苦辛(kǔxīn)，溫，有毒歸經(jīng)：肝、心包功效：除痰，截瘧，消癥瘕積聚性味：甘澀，平歸經(jīng)：心、肝、腎、大腸功效(gōngxiào)：鎮(zhèn)驚安神，斂汗固精，止血澀腸，生肌斂瘡

龍

骨第十四頁，共四十三頁。牡蠣(mǔlì)性味：咸，微寒歸經(jīng)：肝、膽、腎功能：重鎮(zhèn)安神(ānshén)，潛陽補(bǔ)陰軟堅散結(jié)，收斂固澀第十五頁，共四十三頁。用藥(yònɡyào)規(guī)律桂枝(ɡuìzhī)、茯苓：飲盛陽虛—心脾—心下痞—本虛標(biāo)實—溫陽利水半夏、麻黃：飲盛陽郁—肺胃—心下悸—多實證—通陽泄水解析第十六頁，共四十三頁。二、吐血(tùxiě)、衄血虛寒吐血—柏葉湯—溫中止血（14）熱盛吐血—瀉心湯—清熱瀉火（17）第十七頁，共四十三頁。吐血不止者，柏葉湯主之。(十四)第十八頁，共四十三頁。

心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之。(十七)第十九頁，共四十三頁。14條論述(lùnshù)虛寒吐血的證治。17條論述熱盛吐衄的證治。提要第二十頁，共四十三頁。吐衄血兩方比較(bǐjiào)柏葉湯（14）瀉心湯（17）病機(jī)中氣虛寒血不歸經(jīng)火熱亢盛擾亂心神主癥吐血不止心煩不安吐衄治法溫中止血苦寒清泄方藥柏葉干姜艾馬通汁大黃黃連黃芩解析第二十一頁，共四十三頁。瀉心湯臨床(línchuánɡ)應(yīng)用瀉心湯治療出血急癥3則瀉心湯加味治療高原地區(qū)鼻衄20例

瀉心湯加減治療慢性(mànxìng)牙周炎瀉心湯在消化系疾病中的應(yīng)用

瀉心湯與導(dǎo)赤散加減治療潰瘍型咽炎

瀉心湯加味治療急性濕疹166例瀉心湯玉屏風(fēng)散治療銀屑病98例第二十二頁，共四十三頁。三、下血虛寒便血—黃土湯—溫脾攝血（15）濕熱便血—赤小豆當(dāng)歸(dāngguī)散—清熱利濕（16）

第二十三頁，共四十三頁。下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之。(十五)第二十四頁，共四十三頁。下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之。(十六)第二十五頁，共四十三頁。15條論述虛寒便血(biànxiě)的證治。16條論述濕熱便血的證治。提要第二十六頁，共四十三頁。下血兩方比較(bǐjiào)黃土湯（15）赤小豆當(dāng)歸散（16）病機(jī)中氣虛寒統(tǒng)攝無權(quán)大腸濕熱迫血下行主癥遠(yuǎn)血先便后血近血先血后便治法溫中澀腸止血清利濕熱化瘀方藥灶中黃土黃芩……赤小豆當(dāng)歸解析第二十七頁，共四十三頁。灶中黃土(huángtǔ)性味：溫，辛歸經(jīng)：脾、胃功效(gōngxiào)：溫中

澀腸

止血黃芩性味：苦，寒歸經(jīng)：肺、膽、脾

大腸(dàcháng)、小腸功效：清熱燥濕，

瀉火解毒，止血。第二十八頁，共四十三頁。四、瘀血(yūxuè)瘀血本證（10）瘀血化熱證（11）第二十九頁，共四十三頁。病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。(十)第三十頁，共四十三頁。本條論述(lùnshù)瘀血的脈證。提要第三十一頁，共四十三頁。瘀血(yūxuè)本證胸滿，腹?jié)M唇痿口燥，但欲漱水不欲咽無寒熱(hánrè)舌青，脈微大來遲解析第三十二頁，共四十三頁。

表實無汗，胸滿而喘者，風(fēng)寒(fēnghán)之胸滿也；里實便澀，胸滿煩熱者，熱壅之胸滿也；面目浮腫，胸滿喘不得臥者，停飲之胸滿也；呼吸不快，胸滿太息稍寬者，氣滯之胸滿也；今病人無寒熱他病，惟胸滿、唇痿、舌青、口燥、漱水不欲咽，乃瘀血之胸滿也。

——《醫(yī)宗金鑒》胸滿辨析(biànxī)解析第三十三頁，共四十三頁。病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之。(十一)第三十四頁，共四十三頁。本條論述(lùnshù)瘀血化熱的脈證和治法。提要第三十五頁，共四十三頁。

主癥：（與瘀血本證對比，見下頁圖）

病機(jī)：瘀血日久，郁而化熱。據(jù)其脈證，

說明(shuōmíng)熱不在氣分，而深伏于陰分，

血屬陰，故名陰伏。

治法：

攻下瘀血

方藥：（鱉甲煎丸、大黃?蟲丸、下瘀血湯）解析第三十六頁，共四十三頁。

瘀血(yūxuè)本證胸滿，腹?jié)M唇痿，舌青口燥，但欲漱水不欲咽無寒熱脈微大來遲

瘀血(yūxuè)化熱證如熱狀煩滿口干燥而渴其脈反無熱

此為陰伏鑒別(jiànbié)解析第三十七頁，共四十三頁。瘀血(yūxuè)舌象第三十八頁，共四十三頁。澀脈——

主波波幅正常或稍低，升支上升速度緩慢，流入時間(shíjiān)0.09～0.16秒，主波角增寬，28°～50°，重搏波與潮波不明顯或消失。瘀血(yūxuè)脈象第三十九頁，共四十三頁。瘀血(yūxuè)病機(jī)瘀血(yūxuè)阻滯氣機(jī)瘀血新血不生瘀血津不上承瘀血瘀而化熱解析第四十頁，共四十三頁?；鸾僦麦@—桂枝救逆湯（12）水飲致悸—半夏麻黃丸（13）虛寒吐血—柏葉湯—溫中止血(zhǐxuè)（14）熱盛吐衄—瀉心湯—清熱瀉火（17）虛寒便血—黃土湯—溫脾攝血（15）濕熱便血—赤小豆當(dāng)歸散—清熱利濕（16）瘀血本證——（10）瘀血化熱證——可下之（11）小結(jié)(xiǎojié)第四十一頁，共四十三頁。1.掌握吐、衄、下血的辨證

治療。2.瘀血(yūxuè)的典型脈證是什么？思考題第四十二頁，共四十三頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)金匱要略講義。吐血：多指血由胃而來，從口而出。衄血：多指鼻衄，還有