課件1-北京市DRGs研究與應(yīng)用情況介紹

北京市衛(wèi)生局

北京市醫(yī)院管理研究所

2011.9.北京市開展DRGs研究與應(yīng)用情況介紹北京市衛(wèi)生局

北京市醫(yī)院管理研究所

2011.9.北京市開展目錄23

DRGs的概念與用途

DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費

DRGs應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與績效評價北京市開展DRGs工作的歷程對各地開展DRGs工作的建議目錄23DRGs的概念與用途2一、DRGs的概念與用途一、DRGs的概念與用途3概念

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費制”，即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制。概念DRGs（DiagnosisRelated4DRGs系統(tǒng)的發(fā)展1920sDRG系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上的優(yōu)勢DRG國際化發(fā)展，自美國擴展至世界各國在中國的相關(guān)研究，從爭論到開發(fā)到初步應(yīng)用1960s1980s1990sDRGs系統(tǒng)的發(fā)展1920sDRG系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上的5分類原則

臨床經(jīng)驗與統(tǒng)計驗證相結(jié)合，臨床專家、統(tǒng)計學(xué)者及計算機工程專家共同參與。醫(yī)生評判DRGs的分類原則計算機實現(xiàn)/統(tǒng)計分析不同專業(yè)、不同科室的臨床醫(yī)生共同參與(1)疾病類型不同診斷編碼(ICD-10)(2)不同治療方式操作編碼(ICD-9)(3)個體特征差異年齡、體重等信息臨床醫(yī)學(xué)專家團隊在“分組器”自動實時實現(xiàn)病案首頁/統(tǒng)計學(xué)和IT團隊分類原則臨床經(jīng)驗與統(tǒng)計驗證相結(jié)合，臨床專家、統(tǒng)計學(xué)67DRG分類流程7DRG分類流程7BJ-DRGs的命名及其含義BJ-DRGs的命名及其含義8診斷相關(guān)組－預(yù)付款制度（DRGs-PPS）DRGs-PPS控制費用的基本原理

DRG-PPS以“每次住院”為定價單元，原則上同一DRG組內(nèi)的病種價格相同?？傎M用=各DRGs組例數(shù)×各DRGs的權(quán)重×費率每一DRG的例均費用與總例均費用之比以總體例均費用表示費率根據(jù)本地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r或者醫(yī)療保險費用情況確定診斷相關(guān)組－預(yù)付款制度（DRGs-PPS）DRGs-PPS控9特點與優(yōu)勢DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。DRGs的應(yīng)用：醫(yī)療費用管理

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價特點與優(yōu)勢DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療10課件1-北京市DRGs研究與應(yīng)用情況介紹11不同醫(yī)療費用支付方式的比較支付方式一覽單病種付費不同醫(yī)療費用支付方式的比較支付方式一覽單病種付費12DRGs的優(yōu)勢醫(yī)

院醫(yī)?；颊哔M用質(zhì)量DRGs-PPSDRGs的優(yōu)勢醫(yī)院醫(yī)?；颊哔M用質(zhì)量DRG13MATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUKPuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia世界上應(yīng)用DRGs的國家和地區(qū)MATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMB14DRG在費用預(yù)算方面的應(yīng)用DRG在費用預(yù)算方面的應(yīng)用15DRG在費用預(yù)算方面的應(yīng)用DRG在費用預(yù)算方面的應(yīng)用16醫(yī)療費用管理DRGs-PPS在醫(yī)療保險部門和醫(yī)院之間實現(xiàn)了風(fēng)險的分擔(dān)。實現(xiàn)了真正意義上的“總量控制”，并激勵醫(yī)院自覺地進(jìn)行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”；有效控制費用的過快增長，明顯縮短住院時間。

醫(yī)療費用管理DRGs-PPS在醫(yī)療保險部門和醫(yī)院之間實現(xiàn)了風(fēng)17局部控制與總量控制局部控制的壓力醫(yī)療費用醫(yī)療費用局部控制的氣球效應(yīng)總量控制局部控制與總量控制局部控制的壓力醫(yī)療費用醫(yī)療費用局部控制的氣18探索多種基本醫(yī)療保障付費方式改革，大力推行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等多種支付方式。

---國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知課件1-北京市DRGs研究與應(yīng)用情況介紹19新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革衛(wèi)生部關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見（征求意見稿，2011年8月22日）：新農(nóng)合支付方式改革，是通過推行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等支付方式，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項目付費逐步向混合支付方式轉(zhuǎn)變的過程，其核心是實現(xiàn)激勵機制的轉(zhuǎn)換。實行支付方式改革，有利于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、控制醫(yī)藥費用不合理上漲；有利于增強醫(yī)療機構(gòu)成本控制意識，提高服務(wù)效率，促進(jìn)運行機制轉(zhuǎn)變。

鼓勵各地參照疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費模式，探索完善現(xiàn)行按病種付費的模式，控制診療過程中規(guī)避按病種付費的行為。新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革衛(wèi)生部關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)20付費制度改革試點工作基本思想：承認(rèn)現(xiàn)狀2011年5月1日起，北京市衛(wèi)生局對兒童先天性心臟病、白血病實行按DRGs方法付費（京衛(wèi)基層字〔2011〕12號）。2011年8月1日，北京市人力資源和社會保障局啟動了DRGs付費試點工作（京人社醫(yī)發(fā)〔2011〕207號）；試點覆蓋6所三級綜合醫(yī)院，涉及108個DRG組病種組（約占住院病例的36%、住院費用的46%）的本市參保人員；按2010年北京市三級綜合醫(yī)院診治同一病種分組醫(yī)保患者次均費用給付，按月預(yù)付。付費制度改革試點工作基本思想：承認(rèn)現(xiàn)狀21三、DRGs應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與績效評價三、DRGs應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與績效評價22醫(yī)療服務(wù)績效評價不同服務(wù)提供者診治的病人不同，不同科室收治的病人迥異，不同醫(yī)院的病例更是千差萬別，如何進(jìn)行比較是醫(yī)療服務(wù)績效評價最困難的問題，很難比較他們的績效優(yōu)劣。DRGs將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進(jìn)行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績效的比較，大大提高了評估結(jié)果的可靠性。在美國、德國、法國等國家常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)績效評價指標(biāo)中，DRGs相關(guān)指標(biāo)占據(jù)重要的地位。醫(yī)療服務(wù)績效評價不同服務(wù)提供者診治的病人不同，不同科室收治的23

評估內(nèi)容和指標(biāo)評估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)

1.醫(yī)療服務(wù)的廣度DRG組數(shù)

2.醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度病例組合指數(shù)值（CMI值）

3.同類疾病的治療費用費用消耗指數(shù)

4.同類疾病的治療時間時間消耗指數(shù)5.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低風(fēng)險和中低風(fēng)險病例住院死亡率

6.綜合醫(yī)院技術(shù)全面性的測評

缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量評估內(nèi)容和指標(biāo)評估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)1.醫(yī)療服務(wù)的廣度D24指標(biāo)的計算方法住院費用的分類權(quán)重調(diào)整藥品、醫(yī)療、護理、檢查、管理各占20%病例組合指數(shù)（CMI）值的計算病例組合指數(shù)(CMI)=∑(某DRG權(quán)重×該醫(yī)院/該DRG的病例數(shù))該醫(yī)院/該學(xué)科的病例數(shù)指標(biāo)的計算方法病例組合指數(shù)(CMI)=∑(某DRG權(quán)25費用效率指數(shù)是該醫(yī)院該學(xué)科某個DRGs例均費用與全市所有醫(yī)院該學(xué)科該DRGs例均費用的比值；時間效率指數(shù)是該醫(yī)院該學(xué)科某個DRG平均住院日與全市所有醫(yī)院該學(xué)科該DRG平均住院日用的比值；指標(biāo)合并遵循“同類相乘，異類相加”的原則，即總分=(產(chǎn)能得分×80%+效率得分×20%)×質(zhì)量得分費用效率指數(shù)是該醫(yī)院該學(xué)科某個DRGs例均費用與全市所有醫(yī)院26綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評BJ-DRGs包含25個“主要疾病分類（MDC）”，不同的MDC反映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)；綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋20個MDC；如果某醫(yī)院在某個MDC上沒有病例，認(rèn)為出現(xiàn)“缺失專業(yè)”；構(gòu)建每一個MDC的“能力指數(shù)”。如果某醫(yī)院某MDC的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后5位，認(rèn)為出現(xiàn)“低分專業(yè)”；如果某醫(yī)院沒有專業(yè)缺失，各MDC的能力指數(shù)沒有出現(xiàn)“低分”的情況，認(rèn)為該綜合醫(yī)院技術(shù)力量較為全面。綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評27反映基本職能的20類疾病反映基本職能的20類疾病28評估內(nèi)容和指標(biāo)評估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)

7.醫(yī)院危重病例救治能力評價

7-1病例類型心肌梗塞、中風(fēng)伴嚴(yán)重合并癥、上消化道出血、多發(fā)性創(chuàng)傷

7-2疾病轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)院率、非醫(yī)囑出院率、轉(zhuǎn)社區(qū)機構(gòu)率、回原住地率和死亡率；轉(zhuǎn)院率+死亡率構(gòu)建“未救治率”

7-3綜合評分以“回原住地率”作為正向指標(biāo)；同時結(jié)合負(fù)向指標(biāo)“未救治率”進(jìn)行雙向綜合評分

7-4能力變化涉及心、腦血管意外、創(chuàng)傷和急重癥搶救學(xué)科四類疾病的35個DRG組的數(shù)據(jù)逐年追蹤監(jiān)測評估內(nèi)容和指標(biāo)評估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)7.醫(yī)院危重病例救治能力評29應(yīng)用舉例：服務(wù)廣度和技術(shù)難度評價DRG組數(shù)病例組合指數(shù)值應(yīng)用舉例：服務(wù)廣度和技術(shù)難度評價DRG組數(shù)病例組合指數(shù)值30ⅡⅠⅣⅢ時間效率應(yīng)用舉例：績效評價ⅡⅠⅣⅢ時間效率應(yīng)用舉例：績效評價31應(yīng)用舉例：醫(yī)生人均工作量

BFDHI

EKGJA

C應(yīng)用舉例：醫(yī)生人均工作量32應(yīng)用舉例：低風(fēng)險病例死亡率

JIKF

EA

CBHDG應(yīng)用舉例：低風(fēng)險病例死亡率33應(yīng)用舉例：綜合排名BJCDFAGEIHK應(yīng)用舉例：綜合排名B34應(yīng)用舉例：危重病例救治能力評分

EDFBIGHJCAK應(yīng)用舉例：危重病例救治能力評分E35應(yīng)用舉例：醫(yī)院綜合服務(wù)能力測算1234567891011121314應(yīng)用舉例：醫(yī)院綜合服務(wù)能力測算136臨床重點?？圃u估指標(biāo)意義出院病例數(shù)表示該專科的“產(chǎn)量”DRG數(shù)量表示該?？频母采w病種和醫(yī)療技術(shù)范圍病例組合指數(shù)（CMI）值表示該?？剖罩尾±钠骄夹g(shù)難度時間效率指數(shù)表示該專科治療同類病例的時間長短費用效率指數(shù)表示該?？浦委熗惒±馁M用高低低風(fēng)險組死亡率表示該?？浦委煵辉摪l(fā)生死亡病例的死亡概率臨床重點專科評估指標(biāo)意義出院病例數(shù)表示該?？频摹爱a(chǎn)量”DRG37重點專科北京市評估流程各?？艱RGs評估指標(biāo)（800分）基礎(chǔ)條件醫(yī)療服務(wù)能力與水平醫(yī)療質(zhì)量狀況（800分）衛(wèi)生部現(xiàn)場評估標(biāo)準(zhǔn)（1000分）醫(yī)療技術(shù)隊伍科研與教學(xué)（200分）A.現(xiàn)場評估排序B.DRGs+科教評估排序重點專科北京市評估流程各專科DRGs評估基礎(chǔ)條件衛(wèi)生部現(xiàn)場評38婦科評估結(jié)果順位醫(yī)院隊伍+科教醫(yī)療水平+質(zhì)量總分1A1997939912B1947949883C1897989874D1977799765E1867849706F1617839447G1627799418H1447188629I11968980810J63554617A.現(xiàn)場評估排序B.DRGs+科教評估排序順位醫(yī)院隊伍+科教醫(yī)療水平+質(zhì)量總分1E1867849702D1977169133C1896158044A1995587575B1945467406F1615437047G1625306928H1445026469I11951763610J63486549婦科評估結(jié)果順位醫(yī)院隊伍+醫(yī)療水平+總分1A19979339臨床?？片F(xiàn)場評估工作：共12家醫(yī)院，每家醫(yī)院申報的?？?～4個不等。

1.安排日程、前期培訓(xùn)、現(xiàn)場檢查—約10個工作日；

2.抽調(diào)臨床各科專家進(jìn)行現(xiàn)場檢查—約50名專家；

3.專家勞務(wù)費、餐費、交通費、材料印刷費等—約4萬元。臨床?？艱RGs評估工作：利用歷年出院病案病歷首頁數(shù)據(jù)庫評價臨床專科，僅需進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，省時、省力、省錢。利用病歷首頁信息評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及績效，可以實現(xiàn)價廉物美、客觀科學(xué)的評價及持續(xù)監(jiān)測。臨床?？片F(xiàn)場評估工作：40四、北京市開展DRGs工作的歷程四、北京市開展DRGs工作的歷程41專家團隊攻關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化的病案首頁與編碼數(shù)據(jù)完備的衛(wèi)生統(tǒng)計信息采集系統(tǒng)行政部門協(xié)作與應(yīng)用開展DRGs工作須具備的條件專家團隊攻關(guān)開展DRGs工作須具備的條件42從上世紀(jì)80年代末開始，中國學(xué)者就開始研究DRG方法；正式發(fā)表的第一篇論文：羅懷圣，李包羅.用美國DRG方法研究北京協(xié)和醫(yī)院的住院費用.中華醫(yī)院管理雜志.1989;5(S3):64-69從上世紀(jì)80年代末開始，中國學(xué)者就開始研究DRG方法；43專家團隊攻關(guān)我國各醫(yī)院的病案信息中，在疾病診斷編碼上采用ICD-10，而手術(shù)操作則沿用ICD-9-CM3，與世界上其他國家和地區(qū)的情況有很大的差異，這就決定了北京市引入DRGs系統(tǒng)時必須獨立開發(fā)適應(yīng)本地數(shù)據(jù)環(huán)境的DRGs版本。世界上超過25個國家和地區(qū)使用DRGs系統(tǒng)。不同國家和地區(qū)引進(jìn)DRGs都根據(jù)本國和本地區(qū)的情況作不同程度的“本土化”工作。專家團隊攻關(guān)我國各醫(yī)院的病案信息中，在疾病診斷編碼上采用IC44黃慧英.診斷相關(guān)分類法在北京地區(qū)醫(yī)院管理中的可行性研究.中華醫(yī)院管理雜志

1994;

10(3)

:

131-136胡向陽，王原，張修梅.病例組合概念及其應(yīng)用.中華醫(yī)院管理雜志,1994年12期黃慧英，張大發(fā)，蔡予川，張路.加強對大額住院病例資源消耗的管理.中華醫(yī)院管理雜志,1995年3期北京市醫(yī)院管理研究所早期DRG研究黃慧英.診斷相關(guān)分類法在北京地區(qū)醫(yī)院管理中的可行性研究.中45專家團隊攻關(guān)2004年，以張修梅、胡牧為首、覆蓋北京各級各類醫(yī)院各相關(guān)專業(yè)的240余名專家組成了“北京市DRGs-PPS研究項目組”，在北京市財政經(jīng)費支持下，研究建立DRGs分組系統(tǒng)；2008年，項目組成功開發(fā)出基于北京地區(qū)特點的DRGs版本，命名為“北京版診斷相關(guān)組（BJ-DRGs）”，并進(jìn)行動態(tài)調(diào)整維護。專家團隊攻關(guān)2004年，以張修梅、胡牧為首、覆蓋北京各級各類46標(biāo)準(zhǔn)化的病案首頁與編碼數(shù)據(jù)2006年11月24日，北京市《病案首頁項目增補方案》、《國際疾病分類（ICD-10）臨床版》、《國際手術(shù)操作分類（ICD-9）臨床版》等信息標(biāo)準(zhǔn)通過專家評審。評審專家包括：國家衛(wèi)生部統(tǒng)計中心副主任高軍國家衛(wèi)生部醫(yī)政司李海亮國家勞動和社會保障部醫(yī)療保險司制度處處長陳偉北京市衛(wèi)生局副局長鄧小虹北京市衛(wèi)生局公共衛(wèi)生信息中心郭默寧北京市勞動和社會保障局醫(yī)療保險處長張秋霞世界衛(wèi)生組織駐京代表湯勝藍(lán)世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心主任董景五北京協(xié)和醫(yī)院病案室主任劉愛民北京朝陽醫(yī)院病案室主任胡彥生北京大學(xué)第一醫(yī)院病案室主任唐興蕘標(biāo)準(zhǔn)化的病案首頁與編碼數(shù)據(jù)2006年11月24日，北京市《病47

2007年1月，北京市衛(wèi)生局下發(fā)系列文件，在北京市二級及以上醫(yī)院推廣使用上述標(biāo)準(zhǔn)。2007年7月，二級及以上醫(yī)院完成出院病人調(diào)查表標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)接口的調(diào)整，市衛(wèi)生局統(tǒng)計信息中心開始按新標(biāo)準(zhǔn)收集醫(yī)院“出院病人調(diào)查表及附頁”數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)庫新增了病案首頁附頁的信息，使得數(shù)據(jù)信息更加完備，能夠滿足DRGs研究的需要。連年組織專家對全市二級以上醫(yī)院住院病案首頁填報工作質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)和檢查，醫(yī)院病案首頁信息質(zhì)量大幅度提高。標(biāo)準(zhǔn)化的病案首頁與編碼數(shù)據(jù)

2007年1月，北京市衛(wèi)生局下發(fā)系列文件，在北京市二級及以48完備的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)采集信息系統(tǒng)2003年起，北京市按照衛(wèi)生部要求常規(guī)采集病歷首頁數(shù)據(jù)信息，迄今已建立起1000萬份出院病案首頁數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)質(zhì)量評估指標(biāo)和程序，為提供優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)奠定了基礎(chǔ)。2004年，北京市成立了衛(wèi)生信息中心，建設(shè)了衛(wèi)生統(tǒng)計信息采集平臺。數(shù)據(jù)采集內(nèi)容從過去的指標(biāo)項變?yōu)樵獢?shù)據(jù)；采集方式從報送傳真、軟盤變?yōu)榫W(wǎng)絡(luò)直報；采集頻率從一年一次變?yōu)閷崟r動態(tài)；指標(biāo)體系的統(tǒng)計工作由手工勞動變?yōu)橛山y(tǒng)計平臺自動生成，大大提高了統(tǒng)計工作效率。完備的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)采集信息系統(tǒng)2003年起，北京市按照衛(wèi)生部49行政部門協(xié)作與應(yīng)用2006年，由北京市衛(wèi)生局、勞動與社會保障局、財政局和發(fā)改委四個委辦局成立了DRGs-PPS推進(jìn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在衛(wèi)生局。衛(wèi)生局統(tǒng)計信息部門負(fù)責(zé)采集住院病例信息，醫(yī)政部門負(fù)責(zé)規(guī)范病歷首頁診斷和填寫，并使用DRGs指標(biāo)體系監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效。醫(yī)療保險部門負(fù)責(zé)實施DRGs-PPS。財政局負(fù)責(zé)支持課題組項目經(jīng)費。發(fā)改委負(fù)責(zé)出臺適應(yīng)DRGs-PPS的物價政策。行政部門協(xié)作與應(yīng)用2006年，由北京市衛(wèi)生局、勞動與社會保障50五、對各地開展DRGs工作的建議五、對各地開展DRGs工作的建議51省級衛(wèi)生行政部門的工作策略建立省級病歷首頁信息報告制度和信息采集平臺（暫時不具備條件亦可委托一家大醫(yī)院或其它有條件的信息中心代為存儲數(shù)據(jù)）；通過連續(xù)督導(dǎo)規(guī)范病歷首頁診斷、填寫、編碼和信息傳輸，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量；組織專家團隊學(xué)習(xí)掌握BJ-DRGs分組器及指標(biāo)體系，動態(tài)評價醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效，并在行業(yè)內(nèi)發(fā)布。省級衛(wèi)生行政部門的工作策略建立省級病歷首頁信息報告制度和信息52醫(yī)院的工作策略改善醫(yī)院的信息系統(tǒng)（HIS)，在手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房及病房建立醫(yī)生工作站；保證所有相關(guān)的次要診斷和所有的相關(guān)操作都寫入病案首頁；重視醫(yī)院內(nèi)診斷和操作的編碼工作；信息部門按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)接口對編碼軟件進(jìn)行改造，保證編碼數(shù)據(jù)準(zhǔn)確高效傳輸。醫(yī)院的工作策略53謝謝！北京市醫(yī)院管理研究所咨詢聯(lián)系方式（T（F謝！北京市醫(yī)院管理研究所咨詢聯(lián)系方式北京市衛(wèi)生局

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2011.9.北京市開展DRGs研究與應(yīng)用情況介紹北京市衛(wèi)生局

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2011.9.北京市開展目錄23

DRGs的概念與用途

DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費

DRGs應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與績效評價北京市開展DRGs工作的歷程對各地開展DRGs工作的建議目錄23DRGs的概念與用途56一、DRGs的概念與用途一、DRGs的概念與用途57概念

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費制”，即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制。概念DRGs（DiagnosisRelated58DRGs系統(tǒng)的發(fā)展1920sDRG系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上的優(yōu)勢DRG國際化發(fā)展，自美國擴展至世界各國在中國的相關(guān)研究，從爭論到開發(fā)到初步應(yīng)用1960s1980s1990sDRGs系統(tǒng)的發(fā)展1920sDRG系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上的59分類原則

臨床經(jīng)驗與統(tǒng)計驗證相結(jié)合，臨床專家、統(tǒng)計學(xué)者及計算機工程專家共同參與。醫(yī)生評判DRGs的分類原則計算機實現(xiàn)/統(tǒng)計分析不同專業(yè)、不同科室的臨床醫(yī)生共同參與(1)疾病類型不同診斷編碼(ICD-10)(2)不同治療方式操作編碼(ICD-9)(3)個體特征差異年齡、體重等信息臨床醫(yī)學(xué)專家團隊在“分組器”自動實時實現(xiàn)病案首頁/統(tǒng)計學(xué)和IT團隊分類原則臨床經(jīng)驗與統(tǒng)計驗證相結(jié)合，臨床專家、統(tǒng)計學(xué)6061DRG分類流程7DRG分類流程61BJ-DRGs的命名及其含義BJ-DRGs的命名及其含義62診斷相關(guān)組－預(yù)付款制度（DRGs-PPS）DRGs-PPS控制費用的基本原理

DRG-PPS以“每次住院”為定價單元，原則上同一DRG組內(nèi)的病種價格相同。總費用=各DRGs組例數(shù)×各DRGs的權(quán)重×費率每一DRG的例均費用與總例均費用之比以總體例均費用表示費率根據(jù)本地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r或者醫(yī)療保險費用情況確定診斷相關(guān)組－預(yù)付款制度（DRGs-PPS）DRGs-PPS控63特點與優(yōu)勢DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。DRGs的應(yīng)用：醫(yī)療費用管理

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價特點與優(yōu)勢DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療64課件1-北京市DRGs研究與應(yīng)用情況介紹65不同醫(yī)療費用支付方式的比較支付方式一覽單病種付費不同醫(yī)療費用支付方式的比較支付方式一覽單病種付費66DRGs的優(yōu)勢醫(yī)

院醫(yī)?；颊哔M用質(zhì)量DRGs-PPSDRGs的優(yōu)勢醫(yī)院醫(yī)?；颊哔M用質(zhì)量DRG67MATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUKPuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia世界上應(yīng)用DRGs的國家和地區(qū)MATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMB68DRG在費用預(yù)算方面的應(yīng)用DRG在費用預(yù)算方面的應(yīng)用69DRG在費用預(yù)算方面的應(yīng)用DRG在費用預(yù)算方面的應(yīng)用70醫(yī)療費用管理DRGs-PPS在醫(yī)療保險部門和醫(yī)院之間實現(xiàn)了風(fēng)險的分擔(dān)。實現(xiàn)了真正意義上的“總量控制”，并激勵醫(yī)院自覺地進(jìn)行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”；有效控制費用的過快增長，明顯縮短住院時間。

醫(yī)療費用管理DRGs-PPS在醫(yī)療保險部門和醫(yī)院之間實現(xiàn)了風(fēng)71局部控制與總量控制局部控制的壓力醫(yī)療費用醫(yī)療費用局部控制的氣球效應(yīng)總量控制局部控制與總量控制局部控制的壓力醫(yī)療費用醫(yī)療費用局部控制的氣72探索多種基本醫(yī)療保障付費方式改革，大力推行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等多種支付方式。

---國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知課件1-北京市DRGs研究與應(yīng)用情況介紹73新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革衛(wèi)生部關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見（征求意見稿，2011年8月22日）：新農(nóng)合支付方式改革，是通過推行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等支付方式，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項目付費逐步向混合支付方式轉(zhuǎn)變的過程，其核心是實現(xiàn)激勵機制的轉(zhuǎn)換。實行支付方式改革，有利于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、控制醫(yī)藥費用不合理上漲；有利于增強醫(yī)療機構(gòu)成本控制意識，提高服務(wù)效率，促進(jìn)運行機制轉(zhuǎn)變。

鼓勵各地參照疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費模式，探索完善現(xiàn)行按病種付費的模式，控制診療過程中規(guī)避按病種付費的行為。新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革衛(wèi)生部關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)74付費制度改革試點工作基本思想：承認(rèn)現(xiàn)狀2011年5月1日起，北京市衛(wèi)生局對兒童先天性心臟病、白血病實行按DRGs方法付費（京衛(wèi)基層字〔2011〕12號）。2011年8月1日，北京市人力資源和社會保障局啟動了DRGs付費試點工作（京人社醫(yī)發(fā)〔2011〕207號）；試點覆蓋6所三級綜合醫(yī)院，涉及108個DRG組病種組（約占住院病例的36%、住院費用的46%）的本市參保人員；按2010年北京市三級綜合醫(yī)院診治同一病種分組醫(yī)保患者次均費用給付，按月預(yù)付。付費制度改革試點工作基本思想：承認(rèn)現(xiàn)狀75三、DRGs應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與績效評價三、DRGs應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與績效評價76醫(yī)療服務(wù)績效評價不同服務(wù)提供者診治的病人不同，不同科室收治的病人迥異，不同醫(yī)院的病例更是千差萬別，如何進(jìn)行比較是醫(yī)療服務(wù)績效評價最困難的問題，很難比較他們的績效優(yōu)劣。DRGs將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進(jìn)行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績效的比較，大大提高了評估結(jié)果的可靠性。在美國、德國、法國等國家常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)績效評價指標(biāo)中，DRGs相關(guān)指標(biāo)占據(jù)重要的地位。醫(yī)療服務(wù)績效評價不同服務(wù)提供者診治的病人不同，不同科室收治的77

評估內(nèi)容和指標(biāo)評估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)

1.醫(yī)療服務(wù)的廣度DRG組數(shù)

2.醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度病例組合指數(shù)值（CMI值）

3.同類疾病的治療費用費用消耗指數(shù)

4.同類疾病的治療時間時間消耗指數(shù)5.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低風(fēng)險和中低風(fēng)險病例住院死亡率

6.綜合醫(yī)院技術(shù)全面性的測評

缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量評估內(nèi)容和指標(biāo)評估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)1.醫(yī)療服務(wù)的廣度D78指標(biāo)的計算方法住院費用的分類權(quán)重調(diào)整藥品、醫(yī)療、護理、檢查、管理各占20%病例組合指數(shù)（CMI）值的計算病例組合指數(shù)(CMI)=∑(某DRG權(quán)重×該醫(yī)院/該DRG的病例數(shù))該醫(yī)院/該學(xué)科的病例數(shù)指標(biāo)的計算方法病例組合指數(shù)(CMI)=∑(某DRG權(quán)79費用效率指數(shù)是該醫(yī)院該學(xué)科某個DRGs例均費用與全市所有醫(yī)院該學(xué)科該DRGs例均費用的比值；時間效率指數(shù)是該醫(yī)院該學(xué)科某個DRG平均住院日與全市所有醫(yī)院該學(xué)科該DRG平均住院日用的比值；指標(biāo)合并遵循“同類相乘，異類相加”的原則，即總分=(產(chǎn)能得分×80%+效率得分×20%)×質(zhì)量得分費用效率指數(shù)是該醫(yī)院該學(xué)科某個DRGs例均費用與全市所有醫(yī)院80綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評BJ-DRGs包含25個“主要疾病分類（MDC）”，不同的MDC反映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)；綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋20個MDC；如果某醫(yī)院在某個MDC上沒有病例，認(rèn)為出現(xiàn)“缺失專業(yè)”；構(gòu)建每一個MDC的“能力指數(shù)”。如果某醫(yī)院某MDC的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后5位，認(rèn)為出現(xiàn)“低分專業(yè)”；如果某醫(yī)院沒有專業(yè)缺失，各MDC的能力指數(shù)沒有出現(xiàn)“低分”的情況，認(rèn)為該綜合醫(yī)院技術(shù)力量較為全面。綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評81反映基本職能的20類疾病反映基本職能的20類疾病82評估內(nèi)容和指標(biāo)評估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)

7.醫(yī)院危重病例救治能力評價

7-1病例類型心肌梗塞、中風(fēng)伴嚴(yán)重合并癥、上消化道出血、多發(fā)性創(chuàng)傷

7-2疾病轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)院率、非醫(yī)囑出院率、轉(zhuǎn)社區(qū)機構(gòu)率、回原住地率和死亡率；轉(zhuǎn)院率+死亡率構(gòu)建“未救治率”

7-3綜合評分以“回原住地率”作為正向指標(biāo)；同時結(jié)合負(fù)向指標(biāo)“未救治率”進(jìn)行雙向綜合評分

7-4能力變化涉及心、腦血管意外、創(chuàng)傷和急重癥搶救學(xué)科四類疾病的35個DRG組的數(shù)據(jù)逐年追蹤監(jiān)測評估內(nèi)容和指標(biāo)評估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)7.醫(yī)院危重病例救治能力評83應(yīng)用舉例：服務(wù)廣度和技術(shù)難度評價DRG組數(shù)病例組合指數(shù)值應(yīng)用舉例：服務(wù)廣度和技術(shù)難度評價DRG組數(shù)病例組合指數(shù)值84ⅡⅠⅣⅢ時間效率應(yīng)用舉例：績效評價ⅡⅠⅣⅢ時間效率應(yīng)用舉例：績效評價85應(yīng)用舉例：醫(yī)生人均工作量

BFDHI

EKGJA

C應(yīng)用舉例：醫(yī)生人均工作量86應(yīng)用舉例：低風(fēng)險病例死亡率

JIKF

EA

CBHDG應(yīng)用舉例：低風(fēng)險病例死亡率87應(yīng)用舉例：綜合排名BJCDFAGEIHK應(yīng)用舉例：綜合排名B88應(yīng)用舉例：危重病例救治能力評分

EDFBIGHJCAK應(yīng)用舉例：危重病例救治能力評分E89應(yīng)用舉例：醫(yī)院綜合服務(wù)能力測算1234567891011121314應(yīng)用舉例：醫(yī)院綜合服務(wù)能力測算190臨床重點專科評估指標(biāo)意義出院病例數(shù)表示該?？频摹爱a(chǎn)量”DRG數(shù)量表示該專科的覆蓋病種和醫(yī)療技術(shù)范圍病例組合指數(shù)（CMI）值表示該?？剖罩尾±钠骄夹g(shù)難度時間效率指數(shù)表示該專科治療同類病例的時間長短費用效率指數(shù)表示該?？浦委熗惒±馁M用高低低風(fēng)險組死亡率表示該專科治療不該發(fā)生死亡病例的死亡概率臨床重點?？圃u估指標(biāo)意義出院病例數(shù)表示該?？频摹爱a(chǎn)量”DRG91重點專科北京市評估流程各?？艱RGs評估指標(biāo)（800分）基礎(chǔ)條件醫(yī)療服務(wù)能力與水平醫(yī)療質(zhì)量狀況（800分）衛(wèi)生部現(xiàn)場評估標(biāo)準(zhǔn)（1000分）醫(yī)療技術(shù)隊伍科研與教學(xué)（200分）A.現(xiàn)場評估排序B.DRGs+科教評估排序重點?？票本┦性u估流程各?？艱RGs評估基礎(chǔ)條件衛(wèi)生部現(xiàn)場評92婦科評估結(jié)果順位醫(yī)院隊伍+科教醫(yī)療水平+質(zhì)量總分1A1997939912B1947949883C1897989874D1977799765E1867849706F1617839447G1627799418H1447188629I11968980810J63554617A.現(xiàn)場評估排序B.DRGs+科教評估排序順位醫(yī)院隊伍+科教醫(yī)療水平+質(zhì)量總分1E1867849702D1977169133C1896158044A1995587575B1945467406F1615437047G1625306928H1445026469I11951763610J63486549婦科評估結(jié)果順位醫(yī)院隊伍+醫(yī)療水平+總分1A19979393臨床?？片F(xiàn)場評估工作：共12家醫(yī)院，每家醫(yī)院申報的?？?～4個不等。

1.安排日程、前期培訓(xùn)、現(xiàn)場檢查—約10個工作日；

2.抽調(diào)臨床各科專家進(jìn)行現(xiàn)場檢查—約50名專家；

3.專家勞務(wù)費、餐費、交通費、材料印刷費等—約4萬元。臨床專科DRGs評估工作：利用歷年出院病案病歷首頁數(shù)據(jù)庫評價臨床?？疲瑑H需進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，省時、省力、省錢。利用病歷首頁信息評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及績效，可以實現(xiàn)價廉物美、客觀科學(xué)的評價及持續(xù)監(jiān)測。臨床專科現(xiàn)場評估工作：94四、北京市開展DRGs工作的歷程四、北京市開展DRGs工作的歷程95專家團隊攻關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化的病案首頁與編碼數(shù)據(jù)完備的衛(wèi)生統(tǒng)計信息采集系統(tǒng)行政部門協(xié)作與應(yīng)用開展DRGs工作須具備的條件專家團隊攻關(guān)開展DRGs工作須具備的條件96從上世紀(jì)80年代末開始，中國學(xué)者就開始研究DRG方法；正式發(fā)表的第一篇論文：羅懷圣，李包羅.用美國DRG方法研究北京協(xié)和醫(yī)院的住院費用.中華醫(yī)院管理雜志.1989;5(S3):64-69從上世紀(jì)80年代末開始，中國學(xué)者就開始研究DRG方法；97專家團隊攻關(guān)我國各醫(yī)院的病案信息中，在疾病診斷編碼上采用ICD-10，而手術(shù)操作則沿用ICD-9-CM3，與世界上其他國家和地區(qū)的情況有很大的差異，這就決定了北京市引入DRGs系統(tǒng)時必須獨立開發(fā)適應(yīng)本地數(shù)據(jù)環(huán)境的DRGs版本。世界上超過25個國家和地區(qū)使用DRGs系統(tǒng)。不同國家和地區(qū)引進(jìn)DRGs都根據(jù)本國和本地區(qū)的情況作不同程度的“本土化”工作。專家團隊攻關(guān)我國各醫(yī)院的病案信息中，在疾病診斷編碼上采用IC98黃慧英.診斷相關(guān)分類法在北京地區(qū)醫(yī)院管理中的可行性研究.中華醫(yī)院管理雜志

1994;

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131-136胡向陽，王原，張修梅.病例組合概念及其應(yīng)用.中華醫(yī)院管理雜志,1994年12期黃慧英，張大發(fā)，蔡予川，張路.加強對大額住院病例資源消耗的管理.中華醫(yī)院管理雜志,1995年3期北京市醫(yī)院管理研究所早期DRG研究黃慧英.診斷相關(guān)分類法在北京地區(qū)醫(yī)院管理中的可行性研究.中99專家團隊攻關(guān)2004年，以張修梅、胡牧為首、覆蓋北京各級各類醫(yī)院各相關(guān)專業(yè)的240余名專家組成了“北京市DRGs-PPS研究項目組”，在北京市財政經(jīng)費支持下，研究建立DRGs分組系統(tǒng)；2008年，項目組成功開發(fā)出基于北京地區(qū)特點的DRGs版本，命名為“北京版診斷相關(guān)組（