冠心病-心肌梗死首都醫(yī)科附屬朝陽(yáng)醫(yī)院

AcuteMyocardial心肌梗死 1心肌梗死Myocardial 臨床表現(xiàn)為持續(xù)胸骨后劇烈疼痛 可發(fā)生心律失常、心力衰竭、休克2Myocardialinfarction流行病3Myocardialinfarction病冠狀動(dòng)脈粥樣硬畸形：冠 異常，肌痙攣開(kāi)口閉塞：主動(dòng)脈夾4Myocardialinfarction發(fā)病機(jī) 5發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制6Myocardialinfarction發(fā)病機(jī)誘因負(fù)荷加冠狀動(dòng)脈灌注銳7病理冠狀動(dòng)脈病變8病理9病理病理梗死相關(guān)血管與心肌梗死部位左前降支LD）：左室前壁、尖部、前側(cè)壁、前間隔、二瓣前 肌 右冠狀動(dòng)脈 下壁、后間隔 左主干（LM）：廣泛前壁MI病理心肌病變急性期固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫、心臟破裂：心室游離壁破裂、室間隔穿孔 病理透壁心肌梗死透壁心肌梗死病理病理病理心肌病變透壁心肌梗ST段抬高性心肌梗死非ST段抬高性心肌梗死病理生理 急性心肌收縮不協(xié)BPHRLVEDP↑，LVEF↓舒張和收縮末期容SV和CO↓，心源性休克（cardiogenic心律失常，動(dòng)脈血氧含量降病理生理右室梗CVP↑COBP病理生理泵衰竭：AMI引起的心力衰竭Killip分級(jí)心力衰竭，肺部Ⅱ肺 <50%肺Ⅲ急性肺水腫，肺 >50%肺源性休病理生理 心室重構(gòu)臨床表現(xiàn)先兆：占50%~81.2%。其他表現(xiàn)：乏力，胸部不適臨床表現(xiàn)：癥狀臨床表現(xiàn)：癥狀疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似，但程伴出汗、煩躁、恐懼、或?yàn)l死臨床表現(xiàn)：癥狀全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、持續(xù)1胃腸道癥狀 、腹 臨床表現(xiàn)：癥狀臨床表現(xiàn)：癥狀低血壓和休休克：心源性休克（cardiogenicshockCS）,BP<80/50mmHg,LVEDP>18mmHg，周心源性休克心源性休克臨床表現(xiàn)：癥狀臨床表現(xiàn)：癥狀心力衰右心衰臨床表現(xiàn)：體征臨床表現(xiàn)：體征心臟體心臟擴(kuò)HR↑，S1減弱臨床表現(xiàn)：體征臨床表現(xiàn)：體征血壓降休克和心力衰竭的體心電特征性改變ST段呈弓背向上抬病理性QST段壓低≧0.1mV,或/和TT波改心電圖動(dòng)態(tài)演超急期T波高尖(MI后數(shù)分鐘早期ST段弓背上抬與T波形成單向曲線后數(shù)小時(shí)急性T波回降,Q波形成,ST段降致等電線近期病理性Q波,倒置T波變淺(數(shù)周至數(shù)月)陳舊ST-T不變,Q波存在心電圖心電圖心電圖動(dòng)態(tài)演T波改變?cè)?6個(gè)月恢心電圖MI定V1,V2 前間V1,V2 前V1,V2 廣泛前 側(cè) 下 右 后放射性核素檢急性期111In-抗肌凝蛋白單克隆抗慢性點(diǎn)掃放射性核素心室存活心肌評(píng) 超聲心動(dòng)心臟大右室梗 檢 檢 24- 2- 3- 3- 11-7-c3- 24-10- 4- 3- 6- 24-3- 8- 2-1-心肌壞死標(biāo)記物增高動(dòng)態(tài)演變心肌壞死標(biāo)記物增高動(dòng)態(tài)演變心肌壞死標(biāo)記物增高動(dòng)態(tài)演變心肌壞死標(biāo)記物增高動(dòng)態(tài)演變冠狀動(dòng)脈造確定下一步治冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影典型病典型臨床表心肌壞死標(biāo)記物升高及演 不典型病鑒別心絞急性心包急性肺動(dòng)脈栓急腹主動(dòng)脈夾鑒別－心絞疼痛特 心功能不 血壓下 心包摩擦鑒 －急性心包胸痛、發(fā)心包摩擦ＥＣＧ普遍導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段弓背向下抬無(wú)病理性Ｑ全身癥狀心臟超聲檢查有助鑒 －急性肺動(dòng)脈栓胸痛、呼 、休急性右心負(fù)荷加重－右室梗ＥＣＧ：ＳⅠＱⅢＴⅢ，Ｔ波改無(wú)ＳＴ段抬高，病理性Ｑ肺通氣－灌注掃鑒 －急腹急性膽囊急性胰腺消化性潰瘍穿鑒 －主動(dòng)脈夾胸痛劇部血壓不對(duì)有或無(wú)ＥＣＧ該超聲心動(dòng)并發(fā)癥 肌功能失調(diào)或斷心臟破栓心室壁心肌梗死后綜合并發(fā)癥 肌功能失調(diào)或斷發(fā)生率嚴(yán)重二尖瓣反心尖部心力衰并發(fā)癥－心臟破裂多在發(fā)病后 出心室游離壁破裂：心包填塞，假性室壁室間隔穿孔：雜音，震顫，心力衰并發(fā)癥－栓發(fā)生率多見(jiàn)于起病后１－２ 俯壁血栓：動(dòng)脈栓下肢靜脈血栓：肺栓并發(fā)癥－室壁瘤并發(fā)癥－室壁瘤發(fā)生率：５％－２０％心律失俯壁血栓－栓并發(fā)癥－心肌梗死后綜合征并發(fā)癥－心肌梗死后綜合征發(fā)生率多于ＭＩ后數(shù)周致數(shù)月內(nèi)出表現(xiàn)為心包炎、胸膜發(fā)熱、胸治治監(jiān)護(hù)和一般治療護(hù)建立靜脈通治療解除疼

50－100mgim5－10mgimoriv罌粟30－60mgimor硝酸甘0.5mgoriv消心5－10mgoriv治療－再灌注時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生MI后在盡可能短的時(shí)間內(nèi)開(kāi)通閉塞的冠狀 治療－再灌注介入治療（Percutaneous 適應(yīng)征AMI發(fā)病12小時(shí)以近期無(wú)活動(dòng) 病有溶 證的發(fā)病12小時(shí)以上,胸痛持續(xù)存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)AMI合并心源性休溶栓治療梗死相關(guān)血管未開(kāi)治療－再灌注溶栓治療再通者的治療－再灌注術(shù)前用藥阿斯匹荷量300mg嚼服，維持量100－150mg氯 負(fù)荷量300mg口維持量75mg抵克力荷量500mg口維持量250mg治療－再灌注治療－再灌注PCI成功率：>95%,TIMI3級(jí)血流手術(shù)相 率 率降至5%以 證不利之處：熟練的技治療－再灌注 溶栓療適應(yīng)證溶栓藥療治療－溶栓療適應(yīng)ST段抬高 治療－溶栓療證性腦卒中缺血性腦卒中史<1 嚴(yán)重高血壓:BP≧180/110mmHg正在行抗凝治 近 大手術(shù)較長(zhǎng)時(shí)間的CRP（>10分鐘治療－溶栓療溶栓藥尿激酶（urokinase,150萬(wàn)－200萬(wàn)IUIV鏈激酶（streptokinase,150IUIV重組鏈激酶150IUIV 15mgiv,50mgivdrop35mgivdroprt- Totaldose100mg,15mg50mgivdrop30min,35mgivdrop治療－溶栓療療效判斷－梗死相關(guān)血管（IRA）開(kāi)達(dá)TIMI3級(jí)血流臨床指標(biāo)CKMB峰值前移至14小時(shí)治療－溶栓療 IRA開(kāi)通 方便、快 不需要昂貴的設(shè) 多數(shù)醫(yī)院可進(jìn) 費(fèi)用較 適應(yīng)征嚴(yán)并發(fā)IRA開(kāi)通率較PCI治療－再灌注治療－再灌注緊急PCI失治療－治療心律失室速、室顫藥物利多卡50mgiv重14mg/min乙胺碘呋75mgiv重12mg/min治療－治療心律失竇性心動(dòng)過(guò)ATROPINE0.5-1mgimor異丙腎上腺0.5-1mgiv 傳導(dǎo)阻滯1度AVB2度Ⅰ型 觀2度Ⅱ型AVB、3度AVB臨時(shí)起治療－控制休補(bǔ)充血容CVP>18mmHg、PCWP>18mmHg，停止補(bǔ)應(yīng)用升壓多巴3-15μg/kg.miniv多巴酚丁3-10μg/kg.minivdrop去甲腎上腺素2-8μg/minivdrop主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療－治療心力衰藥

5-10mgimor20mgimor多巴酚丁3-10μg/kg.minivdrop硝酸甘油30-150μg/minivdrop硝普鈉30-150μg/minivdrop左室輔助裝治療其他藥物治療他汀

改善預(yù)治療恢復(fù)期治非IRA處理手室間隔穿手治治CellCelltype:Adultbonemallow-derivedstemcellsEndothelialprogenitorcells,A