神經(jīng)外科高危風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估及管理

神經(jīng)外科高危風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估及管理神經(jīng)外科高危風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估及管理神經(jīng)外科高危風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估及管理xxx公司神經(jīng)外科高危風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估及管理文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度神經(jīng)外科高危風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估及管理高危?？萍膊?、重點(diǎn)/難點(diǎn)病人高危藥物高危技術(shù)高危環(huán)節(jié)易引起腦水腫、顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝形成的疾?。猴B腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病。顱內(nèi)感染、腦積水易引起肺部感染的疾?。褐匦惋B腦外傷、高血壓出血、腦干腫瘤術(shù)后、顱內(nèi)感染、昏迷、氣管切開易引起應(yīng)激性潰瘍的疾病：重型顱腦外傷、腦出血、腦干腫瘤術(shù)后、顱內(nèi)感染、昏迷、氣管切開易引起窒息的原因：顱內(nèi)壓增高、后組腦神經(jīng)損傷、意識(shí)障礙、腦水腫、為內(nèi)容物反流腦動(dòng)脈瘤破裂高血壓腦出血癲癇煩躁。精神癥狀職務(wù)狀態(tài)、惡液質(zhì)高滲性脫水藥：50%高滲葡萄糖、20%甘露醇血管活性藥物：多巴胺、鹽酸烏拉地爾注射液、硝酸甘油鈣離子拮抗劑：尼莫地平（尼莫同）鎮(zhèn)靜藥：氯丙嗪、地西泮抗凝劑：華法林、吡咯雷片、速避寧、阿司匹林平喘藥：氨茶堿顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、腦疝先兆的準(zhǔn)確判斷腦動(dòng)脈瘤破裂先兆的判斷人工氣道的管理氣管插管的配合PICC置管與維護(hù)視頻腦電圖監(jiān)測(cè)故障的識(shí)別與排除介入術(shù)后穿刺點(diǎn)的觀察腦室/腰池引流裝置的位置和引流通暢腦脊液漏觀察水、電解質(zhì)的觀察與液體管理腦血管疾病病人的大便觀察正確的準(zhǔn)可體位管理氣道堵塞的觀察判斷與處理欠費(fèi)病人的特殊用藥管理神經(jīng)外科高危病人管理高危?？萍膊≈攸c(diǎn)/難點(diǎn)病人高危風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理一、易引起腦水腫、顱內(nèi)高壓呆滯腦疝形成的疾病二、易引起肺部感染的疾病三、易引起應(yīng)激性潰瘍的疾病重型顱腦外傷、重癥腦出血、腦干腫瘤術(shù)后、顱內(nèi)感染、昏迷、氣管切開四、易引起窒息的原因五、腦動(dòng)脈瘤破裂六、高血壓腦出血七、癲癇八、煩躁、精神癥狀九、植物狀態(tài)、惡液質(zhì)一、腦疝形成二、肺部感染三、消化道出血四、窒息五、腦動(dòng)脈瘤破裂的高危風(fēng)險(xiǎn)1、動(dòng)脈瘤再次破裂出血2、遲發(fā)腦血管痙攣六、再出血七、強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)八、煩躁、精神癥狀㈠脫管㈡意外損傷九、壓瘡一、腦疝形成的專科觀察要點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理㈠腦疝早期癥狀的識(shí)別⑴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛加重、嘔吐頻繁，躁動(dòng)不安⑵神志由清醒逐漸轉(zhuǎn)入嗜睡，對(duì)外界刺激反映遲鈍⑶患側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍，這一體征歷時(shí)短暫，一般不易發(fā)現(xiàn)，以后患側(cè)瞳孔逐漸散大，對(duì)光反射遲鈍⑷出現(xiàn)庫(kù)欣征：心跳減慢、呼吸減慢。血壓升高㈡危機(jī)值與?？朴^察⑴神志：密切觀察神志變化，病人神志轉(zhuǎn)差（清醒著轉(zhuǎn)向煩躁不安或嗜睡，昏迷著GCS評(píng)分分值進(jìn)一步降低）預(yù)兆腦疝出現(xiàn)⑵瞳孔：密切觀察瞳孔變化，等圓等大的雙側(cè)瞳孔出現(xiàn)不等大時(shí)，預(yù)兆腦疝出現(xiàn)；患側(cè)瞳孔明顯散大（直徑>4mm），對(duì)光反射消失，未腦疝形成的典型癥狀⑶血壓：成年人收縮壓>160mmHg，脈壓差>40mmHg時(shí)，標(biāo)識(shí)顱內(nèi)壓增高，警惕腦疝形成，采取降壓措施⑷顱內(nèi)壓（ICP）：正常ICP5~15mmHg，異常ICP未持續(xù)大于20mmHg，20~40mmHg為中度顱內(nèi)高壓，大于40mmHg為重度顱內(nèi)高壓，通常威脅生命⑸嬰幼兒與兒童：頭皮靜脈怒張或前行膨隆，骨縫分離㈢緊急處理⑴承認(rèn)用20%甘露醇250ml靜脈滴注（30分鐘滴完，170滴以上/分鐘⑵按醫(yī)囑做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作㈣風(fēng)險(xiǎn)管理⑴密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度的變化。保持呼吸道通暢，放置呼吸道感染⑵降低顱內(nèi)壓：病情許可者給予搖高床頭30°，腦干損傷的病人不宜抬高床頭；遵醫(yī)囑定時(shí)甘露醇脫水治療⑶出現(xiàn)躁動(dòng)和高熱，適當(dāng)采用物理、化學(xué)降溫及在醫(yī)生指導(dǎo)下使用鎮(zhèn)靜劑⑷了解病人基礎(chǔ)血壓，保持血壓穩(wěn)定，維持正常范圍偏低，保證正常顱內(nèi)壓血液灌注二、肺部感染的專科觀察要點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)管理1、識(shí)別危機(jī)值與?？朴^察：⑴密切觀察病人的生命體征、血氧飽和度的變化⑵觀察病人痰液顏色、量、粘稠度2、風(fēng)險(xiǎn)管理⑴病室保持整潔、安靜、每日通風(fēng)2次，濕度保持在70%~80%，減少探視⑵保持呼吸道通暢，及時(shí)有效清除呼吸道分泌物，定時(shí)翻身拍背或使用武力治療儀扣背2次/日⑶保持口腔清潔，使用牙齦沖洗器，每日口腔護(hù)理2次⑷氣管插管或氣管切開術(shù)后保持氣道濕化，雙層濕紗布覆蓋氣管口或使用人工鼻⑸按需要吸痰，細(xì)談是嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰后進(jìn)行肺部聽診，判斷時(shí)候吸凈痰液⑹鼻飼時(shí)保持正確體位，病情許可下取半臥位，注食前檢查胃潴留量，注食速度宜慢，避免食物反流⑺高熱病人使用物理或藥物降溫三、消化道出血的?？朴^察要點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)管理1、識(shí)別危機(jī)值與?？朴^察：⑴識(shí)別：病人嘔出咖啡樣胃液，解柏油樣大便，同時(shí)伴呃逆，腸鳴音增強(qiáng)，繼而出現(xiàn)心率加快，血壓下降，肢端皮膚蒼黃、蒼白、冰涼⑵密切監(jiān)測(cè)病人血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、意識(shí)等生命體征的變化，皮膚顏色與肢端溫度變化⑶觀察病人嘔吐物、胃液顏色、大便次數(shù)、量級(jí)顏色情況。一般胃內(nèi)出血量達(dá)250~300ml可產(chǎn)生嘔血，出血量在50~70ml可形成黑便，若出血量達(dá)500~1000ml可出現(xiàn)如頭暈、心悸、乏力等全身癥狀2、風(fēng)險(xiǎn)管理：⑴盡早留置胃管，監(jiān)測(cè)胃液隱血和胃液PH值⑵絕對(duì)臥床，抬高床頭30°，昏迷病人取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)⑶及時(shí)清理嘔吐物，避免造成窒息或吸入性肺炎⑷飲食管理：急性期應(yīng)禁食24~48小時(shí)，待病情穩(wěn)定、出血停止后可開始鼻飼高維生素、高熱量、高蛋白、中性和偏堿性的低脂流食，恢復(fù)期少量多餐，忌食生冷硬或刺激性食物。鼻飼液濃度、注入速度及數(shù)量，以病人可耐受為宜；喂食前回抽胃液、觀察顏色，如出現(xiàn)咖啡色或褐色及時(shí)送檢做隱血實(shí)驗(yàn)，確定有無(wú)出血四、窒息的?？朴^察要點(diǎn)與危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)管理1、窒息的識(shí)別：病人突然出現(xiàn)憋氣、口唇及面色發(fā)紺、呼吸困難，血氧飽和度低于85%，出現(xiàn)三凹正——胸骨上窩、雙鎖骨上窩、肋間軟組織凹陷，提示窒息發(fā)生2、緊急處理：立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)扣拍背部或扣挖咽喉部，用負(fù)壓吸引器抽吸，盡可能排出誤吸物3、風(fēng)險(xiǎn)管理：⑴抬高床頭30°⑵床邊備好吸痰搶救物品⑶及時(shí)清理嘔吐物⑷進(jìn)食前吸凈痰液，鼻飼前回抽胃液，檢查胃潴留量。⑸監(jiān)測(cè)呼吸和血氧飽和度的變化五、腦動(dòng)脈瘤的專科觀察要點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)管理㈠動(dòng)脈瘤再次破裂出血的?？朴^察要點(diǎn)及危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)管理動(dòng)脈瘤再次破裂出血的識(shí)別、危機(jī)值與專科觀察：⑴在首次出血后，病情突然加重，出現(xiàn)劇烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征⑵動(dòng)脈瘤再次破裂出血的可能原因：情緒激動(dòng)、屏氣排便、咳嗽、打噴嚏、抽搐、血壓急劇升高、過早離床活動(dòng)⑶動(dòng)脈瘤再次破裂出血的危機(jī)時(shí)段：動(dòng)脈瘤首次破裂出血后早期易發(fā)生再出血，在第一次出血后7天內(nèi)發(fā)生再出血最多見（尤其是第一次出血后6~24小時(shí)內(nèi)），3周后顯著減少緊急處理：⑴緊急透水處理：成人用20%甘露醇250ml靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完，170滴以上/分鐘）⑵按醫(yī)囑做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作風(fēng)險(xiǎn)管理：⑴清醒的病人要充分與其溝通解釋，提高病人遵醫(yī)行為的依從性，預(yù)防再出血⑵囑病人臥床休息幾周，加強(qiáng)巡視，及時(shí)提供幫助⑶預(yù)防便秘，多吃新鮮蔬菜、水果；順時(shí)針按摩腹部，以保持1次/天的排便習(xí)慣，必要時(shí)使用緩瀉藥等，禁止用力排便⑷重視病人主訴如頭痛、嘔吐，密切觀察病人的意識(shí)、血壓等生命體征的變化，并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告㈡遲發(fā)腦血管痙攣的?？朴^察要點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)管理遲發(fā)腦血管痙攣?zhàn)R別、危機(jī)值與?？朴^察：⑴識(shí)別：出血4天后病人病情加重，意識(shí)障礙加重：病人由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，或由昏迷（早期腦血管痙攣多在2天內(nèi)恢復(fù)）—清醒—昏迷。這種動(dòng)態(tài)的意識(shí)變化是腦血管痙攣的突出特點(diǎn)；常有不同程度的局灶性體征出現(xiàn)或加重，如偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)等；病人持續(xù)發(fā)熱，周圍血象白細(xì)胞持續(xù)增高⑵嚴(yán)密觀察病人神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征的變化，重視病人主訴，如出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙加重、腦膜刺激征進(jìn)行性加重或伴有精神癥狀、肢體活動(dòng)障礙。意識(shí)變化一般發(fā)生在瞳孔變化之前，應(yīng)引起高度重視風(fēng)險(xiǎn)管理⑴護(hù)士應(yīng)采取簡(jiǎn)單文化、壓眶反射、疼痛刺激、認(rèn)知反映等措施判斷病人意識(shí)變化⑵遵醫(yī)囑正確持續(xù)使用鈣離子拮抗劑：微量泵靜脈注射尼莫地平，使用避光注射器；尼莫地平同時(shí)也有明顯降低血壓的作用，密切觀察病人血壓變化，根據(jù)血壓變化調(diào)整注射速度，必要時(shí)停藥⑶三高療法觀察及護(hù)理：維持高血壓、高血容量、高血液稀釋度。①血壓的調(diào)節(jié)：適當(dāng)?shù)母哐獕核接欣诜乐笴VS。根據(jù)病人基礎(chǔ)血壓情況，血壓控制在140~160/80~90mmHg。②血容量及血液稀釋度的調(diào)節(jié)：CVP控制在12~15cmH2O，根據(jù)CVP的變化，調(diào)節(jié)補(bǔ)液量及輸液速度，將血容量維持在較高的水平。③病情觀察：三高療法有增加顱內(nèi)壓、誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂、增加心臟負(fù)荷的危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人意識(shí)及瞳孔的變化，監(jiān)測(cè)血壓、心率CVP、血電解質(zhì)、出入液量，防止大量補(bǔ)液造成腦水腫、心功能損害及水中毒⑷正確護(hù)理腰池引流管；①注意病人體位和引流管高度，指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床，但可以左右翻身，變動(dòng)體位時(shí)暫時(shí)夾閉引流管，體位變化后引流袋高度要隨之調(diào)整，以避免引流量急劇增多，引起腦組織移位。②保持引流通暢，觀察腦脊液的量、性質(zhì)，如有堵塞、大量鮮血、血性腦脊液逐漸加深，引流管突然脫落，立即報(bào)告醫(yī)生處理。③觀察局部敷料滲血液情況，清倒引流液或更換引流袋必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。④對(duì)意識(shí)模糊、煩躁不安、不合作的病人，應(yīng)及時(shí)使用約束帶，防止導(dǎo)管移位或脫落。⑤搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)關(guān)閉引流裝置。不可牽拉引流管，隨時(shí)檢查是否扭曲、折疊或脫落，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。⑸創(chuàng)造一個(gè)適合病人康復(fù)治療的安全環(huán)境，避免聲光刺激，指導(dǎo)病人避免情緒波動(dòng)、精神緊張、幫助病人改善情緒反應(yīng)、調(diào)整行為方式及性格特征六、血壓不穩(wěn)導(dǎo)致再出血或腦血流灌注壓不足的專科觀察要點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理1、識(shí)別危機(jī)值與專科觀察：⑴識(shí)別：病人意識(shí)障礙突然加重，血壓頑固性升高；手術(shù)后突發(fā)引流血量增多，呈鮮紅色⑵危機(jī)時(shí)段：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)或手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)⑶密切監(jiān)測(cè)神志與血壓，目標(biāo)血壓不能高于160/100mmHg⑷手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)密切觀察引流量2、緊急處理：⑴緊急脫水處理：成人用20%甘露醇250ml靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完，170滴以上/分鐘）⑵使用止血藥和降壓藥物風(fēng)險(xiǎn)管理：⑴控制血壓，保持血壓穩(wěn)定在100~160/50~100mmHg⑵煩躁病人，使用鎮(zhèn)靜藥物，使用約束，放置墜床⑶白癡呼吸道通暢，氣管切開護(hù)理⑷重視病人主訴，出現(xiàn)疼痛、嘔吐等情況及時(shí)對(duì)癥處理⑸降低顱內(nèi)壓：抬高床頭30°，使用甘露醇脫水治療⑹注意觀察瞳孔、意識(shí)的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化七、癲癇持續(xù)大發(fā)作的?？朴^察要點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)管理1、識(shí)別危機(jī)值與?？朴^察：⑴前驅(qū)期：反復(fù)出現(xiàn)精神不振，興奮易激怒，頭痛頭暈，全身不適⑵先兆期：肢體麻木、上腹不適、眩暈、心悸、耳鳴、眼前發(fā)黑、眼冒金星、幻覺或異味⑶痙攣期：意識(shí)突然喪失，雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，全身肌肉強(qiáng)直性痙攣性抽搐，雙上肢內(nèi)收位，上下肢伸直位，頭后仰，兩眼上翻，口唇面部青紫，小便失禁，歷時(shí)—1分鐘后全身出現(xiàn)劇烈的有節(jié)律的抽搐，下頜抽動(dòng)咬舌，口吐白沫⑷癲癇持續(xù)狀態(tài)：大發(fā)作連續(xù)不止，每次發(fā)作后尚未清醒有緊接發(fā)作。持續(xù)發(fā)作幾小時(shí)或幾天2、緊急處理：⑴解開衣領(lǐng)，使病人平臥，頭偏向一側(cè)，放置嘔吐物吸入氣管⑵將毛巾或壓舌板塞入上、下臼齒之間，以防舌頭咬傷。清理呼吸道分泌物，吸氧⑶遵醫(yī)囑靜脈注射地西泮3、風(fēng)險(xiǎn)管理：⑴向病人及家屬講明預(yù)防意外的重要性，抽搐發(fā)作時(shí)護(hù)理相關(guān)注意事項(xiàng)，留陪護(hù)，空載或限制病人外出活動(dòng)⑵床邊備軟枕、約束帶、壓舌板、氧氣、吸痰物品，必要時(shí)備氣管切開包⑶重視病人主訴：監(jiān)管病人遵囑服藥，密切觀察病人精神狀況和情緒變化⑷發(fā)作時(shí)注意防護(hù)：上床欄，床頭兩側(cè)放軟枕，約束四肢但不能過渡暴力按壓⑸將癲癇持續(xù)大發(fā)作的病人安置在監(jiān)護(hù)病房，每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、氧飽和度八、煩躁、精神癥狀病人的?？朴^察要點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)管理㈠脫管的緊急處理與風(fēng)險(xiǎn)管理見導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與病人安全管理㈡意外損傷的緊急處理與風(fēng)險(xiǎn)管理緊急處理：發(fā)生墜床或意外損傷，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生、損傷出血應(yīng)立即給予清創(chuàng)包扎止血，評(píng)估傷情，根據(jù)傷情請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診處理。并按護(hù)理不良事件上報(bào)流程上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部風(fēng)險(xiǎn)管理：⑴躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人應(yīng)于醫(yī)生溝通，給予適當(dāng)藥物鎮(zhèn)靜，放置意外發(fā)生。上床欄，床四周放軟枕軟墊⑵與家屬溝通，簽訂“約束病人知情同意書”，肢體給予保護(hù)性約束，約束肢體處于功能位，松緊以能伸進(jìn)一手指為宜，約束部位墊柔軟的襯墊，放置約束部位皮膚損傷；每2小時(shí)解除約束帶一次，事件為15~30分鐘。每隔15~30分鐘觀察并堅(jiān)持約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況九、壓瘡的高危風(fēng)險(xiǎn)管理見壓瘡的高危風(fēng)險(xiǎn)管理神經(jīng)外科高危藥物管理高危藥物及環(huán)節(jié)高危風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理一、高滲性脫水藥物20%甘露醇、50%葡萄糖二、血管活性藥物1、多巴胺2、鹽酸烏拉地爾注射液3、硝酸甘油三、鈣離子拮抗劑尼莫地平（尼莫同）四、鎮(zhèn)靜藥物氯丙嗪、地西泮五、抗凝藥物華法林、吡咯雷片、速避凝六、平喘藥一、20%高滲性脫水藥物的風(fēng)險(xiǎn)㈠20%甘露醇、50%葡萄糖外滲導(dǎo)致組織壞死㈡甘露醇1、大劑量快速靜脈滴注時(shí)可致滲透性腎?。ㄓ绕淠I功能不全、老年病人、低鈉、脫水病人）心力衰竭（尤其有心功能損害時(shí)）2、水和電解質(zhì)紊亂：稀釋性低鈉血癥，過渡脫水致高鈉血癥3、血栓性靜脈炎二、血管活性藥物1、硝普鈉、烏拉地爾、硝酸甘油：低血壓2、多巴胺、去甲腎上腺素：藥物外滲后組織壞死3、多巴胺、去甲腎上腺素：血壓升高、心動(dòng)過速、是性心律失常4、硝普鈉、烏拉地爾、硝酸甘油：體位性低血壓三、鈣離子拮抗劑的風(fēng)險(xiǎn)1、血壓下降2、加重顱內(nèi)壓增高3、皮膚刺痛、靜脈炎、外滲導(dǎo)致組織壞死4、消化道不適、假性腸梗阻四、鎮(zhèn)靜藥物飛風(fēng)險(xiǎn)血壓下降、呼吸抑制、意識(shí)狀態(tài)改變五、抗凝藥物的風(fēng)險(xiǎn)與抗凝有關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)：輕度僅表現(xiàn)為皮膚穿刺部位的瘀斑、皮膚紫癜、牙齦出血、血尿；中度表現(xiàn)為消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出現(xiàn)血色素的明顯下降；嚴(yán)重者可能發(fā)生心包積血、顱內(nèi)出血而危機(jī)生命六、平喘藥的風(fēng)險(xiǎn)1、心律失常2、肌肉顫動(dòng)，有癲癇病史病人有跌倒或燙傷的危險(xiǎn)3、消化道出血一、高滲性脫失藥物的風(fēng)險(xiǎn)管理1、宜選用手臂較粗直、彈性好、易固定的經(jīng)脈，有條件者使用中心靜脈管輸注，選用留置針，避免使用頭皮針，對(duì)神志不清、躁動(dòng)不安的病人避免在關(guān)節(jié)處進(jìn)行注射，放置藥液外滲引起組織壞死2、出現(xiàn)藥物外滲的識(shí)別：⑴臨床表現(xiàn)：局部出現(xiàn)紅、腫、燒灼痛或刺痛，穿刺導(dǎo)管無(wú)回血；嚴(yán)重者局部可出現(xiàn)水皰、皮膚發(fā)黑變硬、表皮壞死、潰瘍⑵臨床分級(jí)：①0級(jí)：沒有臨床表現(xiàn)；②1級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛；③2級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在~15cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛；④3級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑大于15cm。皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感；⑤4級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色、有淤血腫脹，水腫范圍最小處直徑大于15cm，可凹性水腫，循環(huán)障礙，中等到重等程度的疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出出現(xiàn)藥物外滲的處理：⑴停止輸液用筆標(biāo)記外滲面積，分離輸液管，盡量從靜脈留置針中抽吸殘余藥液和血液，拔除靜脈留置針⑵一般在藥液外滲的48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)太高受累部位30°，避免局部受壓⑶局部濕敷：可用95%的乙醇、50%的硫酸鎂或呋喃西林冷濕敷，也可以用馬鈴薯、生姜外敷4、用藥期間，密切觀察病人血壓、心率、尿量、血電解質(zhì)、腎功能情況，如出現(xiàn)尿量減少、血尿，應(yīng)提醒醫(yī)生減量或停藥二、血管活性藥物的風(fēng)險(xiǎn)管理見心內(nèi)科血管活性藥物的風(fēng)險(xiǎn)管理三、鈣離子拮抗劑的風(fēng)險(xiǎn)管理1、放置藥液外滲引起組織壞死，詳見組織脫水藥物的風(fēng)險(xiǎn)管理2、藥物先用現(xiàn)配，避光使用，減少藥物毒性和不良反應(yīng)3、用藥期間密切監(jiān)測(cè)血壓情況，應(yīng)用微泵嚴(yán)格控制輸注速度，以血壓維持在120~140/70~90mmHg為宜，如收縮壓<100mmHg，應(yīng)提醒醫(yī)生減量或停藥4、嚴(yán)密管從病人意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸等情況，警惕腦疝發(fā)生5、注意觀察病人有無(wú)腹脹、腸鳴音減弱情況。警惕假性腸梗阻發(fā)生，當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)提醒醫(yī)生減量或停藥四、鎮(zhèn)靜藥物的風(fēng)險(xiǎn)管理1、用鎮(zhèn)靜藥后嚴(yán)密觀察病人血壓、呼吸、氧飽和度及意識(shí)狀態(tài)的變化，血壓下降（90/60mmHg或高血壓病人在原血壓基礎(chǔ)下降20%以上）、呼吸抑制（呼吸變淺慢8次/分或以下，氧飽和度少于90%），應(yīng)立即加快補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量；無(wú)建立人工氣道病人應(yīng)立即加大吸氧流量，并準(zhǔn)備配合氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。已使用呼吸機(jī)自主通氣的病人，調(diào)整呼吸機(jī)通氣模式，確保足夠的分鐘通氣量2、持續(xù)微泵使用鎮(zhèn)靜藥，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表每1~2小時(shí)評(píng)價(jià)病人的用藥效果，維持鎮(zhèn)靜評(píng)分白天2~3分，晚上3~4分，并每天定時(shí)執(zhí)行喚醒五、抗凝藥物的風(fēng)險(xiǎn)管理見心內(nèi)科抗凝藥物的風(fēng)險(xiǎn)管理六、平喘藥的風(fēng)險(xiǎn)管理見呼吸內(nèi)科平喘藥的風(fēng)險(xiǎn)管