動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中的診治進(jìn)展

動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中的診治進(jìn)展

第1頁(yè)，共70頁(yè)。概述腦卒中——危害嚴(yán)重的全球性問(wèn)題高發(fā)生率高死亡率高復(fù)發(fā)率高致殘率社會(huì)負(fù)擔(dān)重缺血性中風(fēng)占70-75%缺乏有效的治療措施第2頁(yè)，共70頁(yè)。卒中：中國(guó)情況每年150萬(wàn)——200萬(wàn)

新發(fā)病例新發(fā)卒中比率（經(jīng)年齡調(diào)整）:116to219/每年.每10萬(wàn)人占最常見(jiàn)的死因第二位

卒中死亡率（經(jīng)年齡調(diào)整）:58to142/每年.每10萬(wàn)人卒中致死率比冠心病高三倍

LiuM,etal.StrokeinChina:epidemiology,prevention,andmanagementstrategies.LancetNeurologyMay2007;6:456-64第3頁(yè)，共70頁(yè)。腦動(dòng)脈粥樣硬化TIA腦梗死血流動(dòng)力學(xué)性栓塞性血流動(dòng)力學(xué)性

栓塞性

混合性

混合性缺血性腦血管病的發(fā)病機(jī)制小血管病變（HP）：腔隙性梗死心源性腦栓塞＊AF，人工瓣膜AMI合并左心血栓心內(nèi)膜炎卵圓孔未閉其他*部分與AS相關(guān)第4頁(yè)，共70頁(yè)。

腦梗死的TOAST分型缺血性卒中大血管病變(25%~40%)心源性栓塞(20～30％)小動(dòng)脈疾病（30%）不常見(jiàn)的原因(5%)?

隱源性

(20%)？

血栓形成

+++

血小板+++血栓形成？血小板?血栓形成？血小板?血栓形成+++血小板±

血栓形成？血小板?

血脂+++血脂++血脂+血脂+/？血脂+/？不足：強(qiáng)調(diào)狹窄程度>50%，忽略了狹窄<50%的不穩(wěn)定斑塊造成的腦梗死不足：部分傳統(tǒng)腔隙梗死屬于LAA，而不是SAD

第5頁(yè)，共70頁(yè)。新TOAST分型缺血性卒中動(dòng)脈粥樣硬化血栓（AT）形成心源性栓塞小動(dòng)脈疾病不常見(jiàn)的原因

隱源性

血栓形成+++血小板+++血栓形成？血小板?血栓形成？血小板?血栓形成+++血小板±

血栓形成？血小板?

血脂+++血脂++血脂+血脂+/？血脂+/？Eur.Neurology.2007;57:96-102.用AT代替LAA，將狹窄>50%作為AT的一種亞型new第6頁(yè)，共70頁(yè)。天9060300無(wú)再發(fā)卒中的生存率1.00.90.80.70.60.50心源性（CE）大動(dòng)脈動(dòng)脈硬化性（LAA）未確定原因（UND）小動(dòng)脈閉塞性（SVS）卒中危險(xiǎn)的病因?qū)W

Lovett,JKetal.Neurology2004;62:569-747d30d90dSVS0%2%3%CE3%5%12%UND2%6%9%LAA4%13%19%第7頁(yè)，共70頁(yè)。中國(guó)卒中再發(fā)率高中國(guó)城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較

房顫

高血壓

心肌梗死

糖尿病

高脂血癥

卒中史/TIA史

吸煙地區(qū)中國(guó)加拿大構(gòu)成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中國(guó)卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫(kù)（CARDsChina）結(jié)果

第8頁(yè)，共70頁(yè)。REACH研究:超過(guò)68,000名患者，

來(lái)自全球44個(gè)國(guó)家的5,473個(gè)中心北美拉丁美洲東歐中東亞洲澳大利亞27,7461,93117,8868465,9032,872西歐5,0485,656中國(guó)69中心711個(gè)病人JAMA2006;295(2):180-189

第9頁(yè)，共70頁(yè)。必須包括簽署知情同意書(shū)年齡45歲的患者至少4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的確診患有腦血管疾病

缺血性腦卒中或

短暫腦缺血發(fā)作確診患有冠脈疾病

心絞痛、MI、血管成形術(shù) ／支架／搭橋術(shù)確診曾患或現(xiàn)在有 間歇性跛行，并 伴ABI<0.9

男性365歲

或女性370歲當(dāng)前吸煙

>15支煙／天1型或2型糖尿病高膽固醇血癥糖尿病腎病高血壓靜息時(shí)任何一下肢踝臂指數(shù)(ABI)<0.9無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈 狹窄370%至少存在一個(gè)頸動(dòng)脈 斑塊1個(gè)至少

個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成危險(xiǎn)因素3REACH研究涵蓋了有確診動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾病（AT）和只有高危風(fēng)險(xiǎn)的人群

納入標(biāo)準(zhǔn)第10頁(yè)，共70頁(yè)。

全球和中國(guó)入選患者隨訪1年內(nèi)：

心血管死亡、非致死性MI和卒中持續(xù)升高5.94%心血管死亡/心梗/卒中時(shí)間(月)4.03%非致死性卒中心血管死亡非致死性心梗n=708累積事件發(fā)生率%全球數(shù)據(jù)1中國(guó)數(shù)據(jù)2

中國(guó)1年隨訪時(shí)心腦血管事件累積發(fā)生率高于全球中國(guó)患者卒中的發(fā)生率相對(duì)較高(4.03％)，可能與基線時(shí)有腦血管事件史患者所占比例較高有關(guān)StegPGetal.JAMA2007;297(11):1197–1206高潤(rùn)霖，呂傳真代表中REACH研究中國(guó)參加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期第11頁(yè)，共70頁(yè)。*因TIA,不穩(wěn)定型心絞痛、包括外周動(dòng)脈疾病惡化在內(nèi)的其他動(dòng)脈缺血事件住院1年主要血管事件（MACE）發(fā)生率高達(dá)12.9％5.41.70.80.80.6僅有多重危險(xiǎn)因素(N=11,444)14.512.9心血管死亡/心梗/卒中/AT事件住院*3.93.5心血管死亡/心梗/卒中1.81.6卒中(非致死性）1.21.2心梗(非致死性)1.7確診AT患者(N=51,685)1.5合計(jì)(N=63,129)心血管死亡0.760.924.616.1214.220.780.944.556.0814.35007.691.697.69第12頁(yè)，共70頁(yè)。REACH研究1年隨訪結(jié)果：

BhattDL,etal.JAMA2006;295:180-189.14.5％腦血管?。?/7）患者1年內(nèi)再發(fā)主要血管事件!第13頁(yè)，共70頁(yè)。隨訪2年時(shí)累積事件發(fā)生率約為隨訪1年時(shí)的2倍，患者發(fā)生事件的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增加1.493.8512.202.646.2317.080510152025心血管死亡心血管死亡/卒中/MI心血管死亡/卒中/MI+住院率發(fā)生率1年2年第14頁(yè)，共70頁(yè)。動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中

非常重要且最常見(jiàn)的病因Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)心絞痛:

穩(wěn)定不穩(wěn)定缺血性腦卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾病:

間歇性跛行靜息痛壞疽壞死第15頁(yè)，共70頁(yè)。富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽動(dòng)脈粥樣硬化斑塊－穩(wěn)定斑塊缺血事件主要機(jī)制：低血流動(dòng)力學(xué)改變第16頁(yè)，共70頁(yè)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊－易損斑塊特點(diǎn)：薄纖維帽大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)平滑肌細(xì)胞變少大脂質(zhì)核不一定明顯狹窄缺血事件的主要機(jī)制局部血栓形成，管腔閉塞栓子導(dǎo)致遠(yuǎn)段栓塞事件A.薄纖維帽B.大脂質(zhì)核心第17頁(yè)，共70頁(yè)。腦動(dòng)脈粥樣硬化診斷流程及治療策略缺血性卒中（特別是：TIA、輕中度、迅速恢復(fù)）③DSA灌注①頸動(dòng)脈超聲、TCD、MRA、CTA無(wú)頸或顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊/狹窄但有動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞的證據(jù)主動(dòng)脈弓斑塊有頸或顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊/狹窄②易損斑塊動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞擬行介入或CEA藥物治療⑤MES評(píng)價(jià)藥物療效盡快進(jìn)行血管影像評(píng)估第一步，尋找動(dòng)脈粥樣硬化斑塊第二步，尋找易損斑塊穩(wěn)定斑塊易損斑塊極高危介入、手術(shù)強(qiáng)化抗血小板、他汀降脂血流灌注不足動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞極高危（II）強(qiáng)化抗血小板強(qiáng)化他汀降脂暫時(shí)穩(wěn)定有潛在極大風(fēng)險(xiǎn)+危險(xiǎn)因素極高危（I）極強(qiáng)化抗血小板極強(qiáng)化他汀降脂活動(dòng)性：血栓形成動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞第18頁(yè)，共70頁(yè)。CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過(guò)50%，無(wú)形態(tài)學(xué)）頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過(guò)50%，無(wú)形態(tài)學(xué)）經(jīng)食道超聲主動(dòng)脈弓MRI第一步：尋找動(dòng)脈粥樣硬化斑塊第19頁(yè)，共70頁(yè)。易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)CTA、DSA頸動(dòng)脈超聲腦結(jié)構(gòu)影像（多發(fā)栓死灶）DWIFlair/T2易損斑塊的血液學(xué)分子標(biāo)志

CRP腦血流微栓子TCD-MES第二步：尋找易損斑塊第20頁(yè)，共70頁(yè)。第二步：尋找易損斑塊易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)CTA、DSA頸動(dòng)脈超聲第21頁(yè)，共70頁(yè)。A.薄纖維帽B.大脂質(zhì)核心A：有較大的脂質(zhì)核心及薄的纖維帽，內(nèi)含大量巨噬細(xì)胞；B：纖維帽破裂，有不引起血管完全閉塞的血栓和早期機(jī)化；C：斑塊有糜爛傾向，在富含平滑肌細(xì)胞的斑塊內(nèi)含有蛋白多糖；D：斑塊糜爛，有不引起血管完全閉塞的血栓；E：血管滋養(yǎng)層破裂，斑塊內(nèi)出血；F：斑塊內(nèi)結(jié)節(jié)向官腔內(nèi)突起；G：慢性狹窄伴斑塊嚴(yán)重鈣化，陳舊性血栓形成和偏心性狹窄；正常破裂傾向的斑塊破裂/正在修復(fù)的易損斑塊有糜爛傾向的易損斑塊糜爛的易損斑塊有內(nèi)出血的易損斑塊有鈣化的易損斑塊嚴(yán)重狹窄的易損斑塊Circulation.2003;108:1664-1672易損斑塊的類型第22頁(yè)，共70頁(yè)。CTADSA潰瘍出血鈣化DSA和CTA第23頁(yè)，共70頁(yè)。識(shí)別易損斑塊（纖維帽完整性、潰瘍、回聲等）頸動(dòng)脈超聲第24頁(yè)，共70頁(yè)。第二步：尋找易損斑塊腦結(jié)構(gòu)影像（多發(fā)栓死灶）DWIFlair/T2第25頁(yè)，共70頁(yè)。KSWong,GaoS,etal.AnnalsofNeurology2002;52:74-81彌散加權(quán)核磁共振（DWI）和微栓子監(jiān)測(cè)（MES）研究大腦中動(dòng)脈（MCA）狹窄梗塞發(fā)病機(jī)制研究目的：使用DWI和MES探索大腦中動(dòng)脈狹窄梗塞的發(fā)病機(jī)制方法：入選30例急性腦梗塞，大腦中動(dòng)脈狹窄為責(zé)任動(dòng)脈頸動(dòng)脈狹窄>50%患者及房顫病人從研究中排除發(fā)病三天之內(nèi)進(jìn)行TCD檢查和微栓子監(jiān)測(cè)TCD檢查后三天之內(nèi)MRA和DWI檢查第26頁(yè)，共70頁(yè)。多發(fā)單發(fā)梗塞分類1：根據(jù)栓塞灶數(shù)目第27頁(yè)，共70頁(yè)。BorderzoneinfarctionBI-交界區(qū)梗塞CorticalinfarctionCI-皮層梗塞PenetratinginfarctionPAI-深穿支動(dòng)脈梗塞梗塞分類2：根據(jù)栓塞灶部位第28頁(yè)，共70頁(yè)。皮層梗塞（CI）僅見(jiàn)于多發(fā)梗塞中結(jié)果1：沒(méi)有孤立存在的皮層梗死77.9%的皮層梗死有微栓子信號(hào)皮層微小梗死灶是動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的標(biāo)志第29頁(yè)，共70頁(yè)。孤立的穿支動(dòng)脈梗塞（PAI）基底節(jié)“腔梗樣”梗死可以是大動(dòng)脈粥樣硬化所致結(jié)果2：10例穿支動(dòng)脈梗塞患者，沒(méi)有1例有MES第30頁(yè)，共70頁(yè)。多發(fā)梗塞中的PAI多發(fā)梗死是動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的標(biāo)志結(jié)果3：3例病人PAI+CI，全部都有MES第31頁(yè)，共70頁(yè)。交界區(qū)梗塞（BI）SingleBI第32頁(yè)，共70頁(yè)。BI與MES的關(guān)系交界區(qū)梗塞患者50％有MES，說(shuō)明有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞與狹窄嚴(yán)重性的關(guān)系BI在重度狹窄(85.7%)，BI中度狹窄(28.6%)，說(shuō)明與低灌注有關(guān)交界區(qū)梗塞與MES及狹窄程度的關(guān)系交界區(qū)梗死動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重狹窄低灌注（分水嶺區(qū)梗死）第33頁(yè)，共70頁(yè)。皮層梗死交界區(qū)梗死多發(fā)梗死，尤其是彌散的小梗死動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞梗死的特點(diǎn)：皮層、多發(fā)第34頁(yè)，共70頁(yè)。第二步：尋找易損斑塊易損斑塊的血液學(xué)分子標(biāo)志

CRP第35頁(yè)，共70頁(yè)。AHA和CDC在評(píng)價(jià)了目前所有炎癥指標(biāo)與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的研究后提出：hs-CRP是最可靠和有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)，在一級(jí)和二級(jí)預(yù)防隊(duì)列研究(cohortstudy)中均顯示可預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生，CRP已成為動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。2008年ESO更新指南指出：對(duì)所有因急性卒中急診入院的患者，均應(yīng)檢測(cè)CRP或血沉。Circulation.2003;107:499;CerebrovascDis2008;25:457–507hsCRP可能為易損斑塊<1.0mg/L低正常>3.0mg/L高第36頁(yè)，共70頁(yè)。第二步：尋找易損斑塊腦血流微栓子TCD-MES第37頁(yè)，共70頁(yè)。微栓子信號(hào)在哪些病人中被檢測(cè)到?心臟房顫人工心辦膜病卵圓孔未閉動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈弓粥樣硬化頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)介入檢查和治療血管造影動(dòng)脈內(nèi)支架第38頁(yè)，共70頁(yè)。監(jiān)測(cè)時(shí)間為30-60分鐘，監(jiān)測(cè)同側(cè)MCA有癥狀頸動(dòng)脈狹窄MES的發(fā)生頻率15-45%無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄MES的發(fā)生頻率5-20%是個(gè)別還是普遍現(xiàn)象？－ICA狹窄MES研究結(jié)論：ICA狹窄患者，MES是常見(jiàn)現(xiàn)象第39頁(yè)，共70頁(yè)。Sitzer,M.,etal.,Stroke.1995;26(7):1231-1233;Molloyetal.Stroke.1999;30(7):1440-1443;TegosTJetal.JVascSurg.2001;33:131-138MES與病理的關(guān)系：MES的存在說(shuō)明斑塊易損MES（＋）病理潰瘍和血栓形成彩超低回聲和潰瘍DSA潰瘍其他判斷易損斑塊的方法很好的相關(guān)性結(jié)論：MES存在是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損的可靠標(biāo)志Molley等，MES(+)，DSA上的斑塊潰瘍相對(duì)危險(xiǎn)性增加4.94倍Sitzer等，40例頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄病人，MES的發(fā)生與斑塊的潰瘍、腔內(nèi)血栓形成有關(guān)Tegos等發(fā)現(xiàn)在頸動(dòng)脈低回聲斑塊的病人更容易出現(xiàn)MES病理上的不穩(wěn)定斑塊彩超只能發(fā)現(xiàn)25-50％第40頁(yè)，共70頁(yè)。AT事件的斑塊性質(zhì)決定了患者處于再發(fā)事件的

高風(fēng)險(xiǎn)中穩(wěn)定斑塊

易損斑塊

血管腔血管內(nèi)皮

富脂內(nèi)核

厚纖維帽

薄纖維帽

炎癥細(xì)胞

抗血小板

第41頁(yè)，共70頁(yè)。血栓形成與血小板活化密切相關(guān)抗血小板治療是卒中二級(jí)預(yù)防的基本措施

抗血小板治療是二級(jí)預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)方法各國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南推薦全球450余項(xiàng)抗血小板臨床研究表明第42頁(yè)，共70頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)因素AT事件糖尿病高脂血癥高血壓房顫高凝狀態(tài)性別年齡肥胖家族性心血管病史不良生活方式高半胱氨酸血癥

多次AT事件史（≥2次）多血管床病變合并風(fēng)險(xiǎn)因素AT事件（首次發(fā)作）：心梗卒中史不穩(wěn)定心絞痛短暫性腦缺血發(fā)作穩(wěn)定心絞痛外周動(dòng)脈疾病人群分層(按照卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn))相對(duì)低?；颊咧械蕊L(fēng)險(xiǎn)患者高危患者第43頁(yè)，共70頁(yè)。二級(jí)預(yù)防抗血栓治療GuidelinesIschaemicStroke2008推薦所有患者應(yīng)接受抗血栓治療(ClassI,LevelA)不需要抗凝治療患者應(yīng)得到抗血小板治療(ClassI,LevelA)。如有可能，應(yīng)給予阿司匹林和潘生丁聯(lián)合治療，或單用氯吡格雷。也可以給予單用阿司匹林，或三氟醋柳酸單用。(ClassI,LevelA)第44頁(yè)，共70頁(yè)。III高危

缺血性卒中或TIA,伴有

1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄

2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、代謝綜合癥、持續(xù)吸煙）氯吡格雷II中危其他缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I低危只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）阿司匹林IV極高危阿司匹林+氯吡格雷腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件腦卒中預(yù)防中抗血小板藥物的分層治療第45頁(yè)，共70頁(yè)。00.51.01.52.02.53.0<160(4.1)

160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)

≥280(7.2)血清膽固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相對(duì)危險(xiǎn)IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

流行病學(xué)研究顯示：膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)第46頁(yè)，共70頁(yè)。AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.危險(xiǎn)性比率LDL-C降低幅度(%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55SmallTrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%，

卒中的危險(xiǎn)性降低15.6%他汀試驗(yàn)薈萃：降低LDL-C水平，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低第47頁(yè)，共70頁(yè)。穩(wěn)定斑塊巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞免疫反應(yīng)脂質(zhì)核Ox-LDL改善內(nèi)皮功能降低血流變減少血小板聚集減少血栓形成提高纖維蛋白原狀態(tài)LDL-C降低35-80%獲益降低血壓減少心梗和左室附壁血栓的發(fā)生STATIN多效性他汀抗動(dòng)脈粥樣硬化，防治卒中第48頁(yè)，共70頁(yè)。ESO指南2008有關(guān)卒中一級(jí)預(yù)防的推薦TheEuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommitteeandtheESOWritingCommittee.CerebrovascDis2008;25:457–507針對(duì)缺血性卒中/TIA的一級(jí)預(yù)防人群，膽固醇水平應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)，如果LDL-C>150mg/dl（3.9mmol/L）應(yīng)該進(jìn)行生活方式改善（Ⅳ，C）及啟動(dòng)他汀治療（Ⅰ，A）第49頁(yè)，共70頁(yè)。共識(shí)：卒中一級(jí)預(yù)防共識(shí)針對(duì)缺血性卒中/TIA的一級(jí)預(yù)防人群，膽固醇水平應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)，如果LDL-C>150mg/dl（3.9mmol/L）應(yīng)該進(jìn)行生活方式改善（Ⅲ，C）及啟動(dòng)他汀治療（Ⅰ，A）；膽固醇水平正常伴有顱內(nèi)和/或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的患者，推薦他汀類藥物治療以減少缺血性卒中/TIA的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅰ，A）他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)第50頁(yè)，共70頁(yè)。臨床描述開(kāi)始降脂治療的LDL-C水平治療方案LDL-C目標(biāo)值無(wú)顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)者>3.89mmol/L（150mg/dl）生活方式改善啟動(dòng)他汀治療<3.89mmol/L（150mg/dl）有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的卒中一級(jí)預(yù)防不論LDL-C水平他汀治療穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊——卒中一級(jí)預(yù)防

啟動(dòng)他汀的LDL-C水平及治療方案他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)他汀作為降脂藥物應(yīng)用他汀作為抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物應(yīng)用第51頁(yè)，共70頁(yè)。2006年醫(yī)學(xué)界的十大要事之一：首次證實(shí)他汀在卒中二級(jí)預(yù)防中的作用TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.第52頁(yè)，共70頁(yè)。SPARCL：立普妥?80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，隨訪4.9年6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)卒中/TIA的患者，n=4731，立普妥?80mgvs安慰劑主要終點(diǎn)：首次發(fā)生致死性或非致死性卒中的時(shí)間卒中卒中/TIA主要冠脈事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.第53頁(yè)，共70頁(yè)。他汀預(yù)防缺血性卒中/TIA的中國(guó)專家組建議

Chineseconsensusstatementonstatinsinstroke/TIAprevention＋中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.第54頁(yè)，共70頁(yè)。專家建議的核心思想：他汀治療“早、嚴(yán)、長(zhǎng)”嚴(yán)格分層治療盡早使用他汀長(zhǎng)期使用他汀中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.第55頁(yè)，共70頁(yè)。腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強(qiáng)化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂立即啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動(dòng)他汀的LDL-C危險(xiǎn)分層極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dL）或降低幅度>40%他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.第56頁(yè)，共70頁(yè)。糖尿病亞組、LDL亞組、頸動(dòng)脈狹窄亞組分析

為極高?；颊邚?qiáng)化他汀治療提供了證據(jù)第57頁(yè)，共70頁(yè)。立普妥?能更大幅度降低

合并糖尿病的卒中患者的事件風(fēng)險(xiǎn)30%冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心臟驟停復(fù)蘇、不穩(wěn)定性心絞痛血運(yùn)重建或需急診入院的胸痛主要冠脈事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心臟驟停復(fù)蘇入選患者（n=794/4731）：近期有卒中/TIA病史伴2型糖尿病預(yù)先設(shè)定分析(pre-specifiedanalysis)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)第67屆年會(huì)16%卒中51%35%冠心病事件和主要冠脈事件全部卒中/TIA患者合并糖尿病的卒中/TIA患者第58頁(yè)，共70頁(yè)。LDL-C降至<70mg/dlvs≥100mg/dl

卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低28%(P=0.0018)Stroke2007;38:3198-3204卒中事件數(shù)危險(xiǎn)比率HR(95CI)P值≥2.6mmol/L(100mg/dl)3361.00NA1.8-<2.6mmol/L(70-100mg/dl)1041.01(0.81-1.270.9076<1.8mmol/L(<70mg/dl)1360.72(0.59-0.89)0.0018不同LDL-C水平的卒中風(fēng)險(xiǎn)比率第59頁(yè)，共70頁(yè)。阿托伐他汀能更大幅度降低

合并頸動(dòng)脈狹窄的卒中患者的事件風(fēng)險(xiǎn)冠心病事件和主要冠脈事件全部卒中/TIA患者合并頸動(dòng)脈狹窄的卒中/TIA患者33%16%卒中42%35%P=0.03P=0.02P=0.003P<0.0001冠心病事件和主要冠脈事件入選患者（n=1007/4731）：近期有卒中或TIA病史伴頸動(dòng)脈狹窄患者SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.第60頁(yè)，共70頁(yè)?；赟PARCL研究證據(jù)

2008年AHA/ASA對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防指南進(jìn)行了更新AdamsRJ,etal.Stroke.2008;39.新第61頁(yè)，共70頁(yè)。新指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)化降脂概念，

擴(kuò)大了卒中二級(jí)預(yù)防的強(qiáng)化降脂人群2006卒中二級(jí)預(yù)防指南2008新指南卒中合并冠心病或癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化病的患者，他汀降LDL-C的目標(biāo)值為<100mg/dl，對(duì)合并多種危險(xiǎn)因素的極高危患者LDL-C<70mg/dl?；赟PARCL研究的證據(jù)，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性卒中或TIA的患者，即使無(wú)冠心病病史，也推薦強(qiáng)化降脂治療，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。AdamsRJ,etal.Stroke.2008;39.新第62頁(yè)，共70頁(yè)。新近更新指南強(qiáng)調(diào)了他汀在卒中防治中的作用AHA/ASA2008更新指南基于SPARCL研究的證據(jù)，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性卒中或TIA的患者，即使無(wú)冠心病病史，也推薦強(qiáng)化降脂治療，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。ESO2008更新指南一級(jí)預(yù)防：應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血膽固醇水平。如果膽固醇水平升高(如LDL-C>150mg/dl；3.9mM），建議進(jìn)行生活方式干預(yù)(ClassⅣ,LevelC)和他汀治療(ClassⅠ,LevelA)二級(jí)預(yù)防：即使沒(méi)有冠心病病史的卒中患者，也推薦進(jìn)行他汀治療二級(jí)預(yù)防尤其充分體現(xiàn)了他汀抗動(dòng)脈粥樣硬化、預(yù)防卒中的作用，而不必考慮血脂水平AdamsRJ,etal.Stroke.2008;39.CerebrovascDis2008;25:457–507第63頁(yè)，共70頁(yè)。Goldsteinetal.Neurology.2007;Dec12epub阿托伐他汀一致性降低

各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)所有卒中/TIA患者大血管亞組TIA亞組小血管亞組

不明原因組16％30％29％25％23％出血性亞組HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)HR:3.24(1.01,10.4)各卒中亞型再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的變化第64頁(yè)，共70頁(yè)。結(jié)論阿托伐他汀80mg/日能夠預(yù)防卒中再發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生，與基線時(shí)缺血性卒中的亞型無(wú)關(guān)小血管卒中亞組與大血管卒中亞組有著相似的再發(fā)卒中和冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，與大血管卒中一樣，小血管卒中也需強(qiáng)化預(yù)防策略，包括強(qiáng)化他汀治療Goldsteinetal.Neurology.2007;Dec12epub支持他汀治療不必考慮卒中亞型的不