PTCD的臨床應用進展課件

經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)(percutaneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）

惡性梗阻性黃疸多因為晚期腫瘤堵塞、壓迫膽管所致，外科手術(shù)切除率低。目前經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)引流術(shù)或內(nèi)支架植入術(shù)是提高病人生存質(zhì)量的理想姑息治療方法，可迅速緩解黃疸、有效減輕瘙癢、緩解消化功能紊亂、改善食欲。正常膽道系統(tǒng)穿刺針擴張管穿刺套件引流導管

導絲普通金屬導絲超滑導絲超硬導絲特殊導絲支架引流方式的選擇優(yōu)點是PTCD治療中開展最早、應用較多的一項膽管引流術(shù)；操作技術(shù)比較簡便；可有效緩解黃疸；適應證良性病變所致的一過性黃疸；尚未確診的疑似惡性梗阻性黃疸；不適于內(nèi)-外引流及內(nèi)引流者；重癥膽管炎；化膿性膽囊炎時首選膽囊穿刺引流；其他膽道介入手術(shù)的第一步。膽總管梗阻，行膽汁外引流術(shù)。.引流管未能進入十二指腸，只能行膽汁外引流。注意事項1急性化膿性膽管炎時通常伴有脫水癥狀，術(shù)前應快速靜滴加有抗生素和地塞米松的大量液體（約1000ml）；如有低血壓應給予鹽酸多巴胺等維持全身狀態(tài)。注意防止DIC的發(fā)生。發(fā)生于左右肝總管匯合處的梗阻為達到有效減癀，應行2根引流管引流。外引流管脫落多發(fā)生于術(shù)后1周以內(nèi)，其原因為黃疸消退后，腫大的肝臟回縮，在呼吸運動時引流管上下移動距離加大所致。引流管進入膽管的位置距梗阻部位4cm以上可減少引流管脫落的發(fā)生。注意事項2發(fā)生膽汁性腹膜炎時，患者表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)等癥狀，可囑患者半臥位以使炎癥局限，并給予鎮(zhèn)靜劑、抗炎、地塞米松治療，同時應判定有無膽汁持續(xù)進入腹腔。引流液內(nèi)混有少量血液可暫觀察，通常幾天后就可自行消失。引流管梗阻時應造影確定梗阻原因，如為血凝塊所致應用溶有尿激酶的生理鹽水清洗數(shù)回。引流7-10天膽管炎癥消退，可行進一步造影診斷或治療。內(nèi)-外引流術(shù)優(yōu)點克服了外引流導致的大量膽汁丟失及其所致的營養(yǎng)學上的吸收和營養(yǎng)不良及低鈉血癥等生理失調(diào)；不易于移位脫落、膽汁漏等。適應證不能行根治術(shù)的惡性梗阻性黃疸；外科手術(shù)后再發(fā)梗阻者。外引流治療后癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)者。PTC顯示膽總管下端呈鳥咀狀狹窄，以上膽管明顯擴張。行PTCD術(shù)，置入引流管后造影顯示引流通暢。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)優(yōu)點完全恢復膽汁正常循環(huán)及正常生理代謝；無需長期攜帶引流袋，提高了患者生活質(zhì)量；不易發(fā)生脫落、移位；通暢時間長、不易堵塞。有文獻報道支架置入術(shù)較單純引流術(shù)可明顯延長患者生存期。支架置入+125I粒子內(nèi)放射治療惡性梗阻可明顯延長患者生存期。缺點技術(shù)難度較大；價格昂貴；長期可發(fā)生再狹窄。經(jīng)PTCD管造影，顯示梗阻部位；調(diào)整導絲使之通過狹窄段膽管；循導絲走行插入導管使其越過梗阻段膽管，再造影顯示梗阻長度，選擇與之匹配支架自體外經(jīng)皮經(jīng)肝插入支架導管，透視下根據(jù)mark調(diào)整支架位置，使支架兩端均越過膽管梗阻端1cm；緩慢釋放支架，可見其逐漸膨脹，并溝通梗阻的膽管；再次PTCD造影，見造影劑通過支架順利進入腸道，示植入成功。PTC顯示肝內(nèi)膽管明顯擴張，匯合肝總管處則明顯變窄，但膽總管正常、通暢?；颊吣衬常?，64歲主因膽管癌，鞏膜黃染、全身皮膚黃染、陶土樣便入院。在介入行PTCD+支架置入術(shù)，術(shù)中經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺至肝內(nèi)膽管造影見：左右肝管會合部狹窄閉塞。沿導管進入導絲至小腸置入球囊擴張病變部位（箭頭所指）后置入支架后再次造影見造影劑通過順利排除黃色膽汁。術(shù)后1個周內(nèi)病人黃疸癥狀明顯減輕，大便顏色正常支架置入注意事項1、支架長度選擇：一般支架長度要超過狹窄段20㎜，置入膽道后支架下端超過狹窄段10㎜，上端高出10㎜左右。2、支架直徑選擇：應根據(jù)患者情況選用不同直徑的支架，一般膽道狹窄選用φ8-10㎜的支架，置入2只支架時選用φ6～8㎜的支架。3、術(shù)前6小時禁食。4、PTCD后，將置入器沿導絲送達病灶處并釋放支架。對具有不同使用功能的置入器的具體使用方法術(shù)前應充分了解。5、支架釋放后,觀察支架擴張情況,必要時用球囊擴張。用球囊擴張時，應一次擴張至支架應展開的直徑。6、植入支架后,通過留置的外引流管/內(nèi)外引流管進行造影觀察,兩周后黃疸已明顯消退,各部位膽管及支架內(nèi)腔完全通暢,則可拔出引流管。引流管至少保留兩周。支架置入再狹窄的防治原因:①腫瘤的過快生長壓迫膽管支架致其內(nèi)徑狹窄;②支架移位導致梗阻部位再狹窄。防治方法:①術(shù)后通過抗腫瘤治療,可以抑制腫瘤生長,使腫塊縮小,從而保持引流管的通暢;②植入支架時,注意其直徑和長度,以防止其移位。結(jié)論B超引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺同時結(jié)合X線監(jiān)視下放置引流管,比傳統(tǒng)單純X線下經(jīng)皮肝穿膽道置管更具有針對性,成功率更高,同時也大大降低PTCD并發(fā)癥的發(fā)生率。我們認為它將是今后PTCD的規(guī)范化操作方向,值得大力提倡和推廣。PTCD完全性內(nèi)引流是減黃的理想方法,也是降低并發(fā)癥的有效措施。內(nèi)引流使膽汁流入腸腔,有利于病人的消化,恢復“腸肝循環(huán)”,減輕內(nèi)毒素作用,防止菌群失調(diào)和細菌繁殖,降低膽道感染等并發(fā)癥的發(fā)生。外引流及引流