普外科病歷書寫課件

普外科病歷書寫

——對(duì)臨床病歷的再認(rèn)識(shí)一、你是否認(rèn)識(shí)病歷的真正含義？病：疾病，病痛歷：《說(shuō)文》“歷，過(guò)也?！眴渭冏置嫔现v：“病歷”——疾病的經(jīng)過(guò)。引申到專業(yè)：又稱為“病案”，疾病的記錄。正式概念：病歷（Casefile,Casehistory）：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷（Out-patientclinicaloremergencycase)和住院病歷(Casehistory)。二、為什么要書寫病歷？1．基本定義：病歷書寫（Medicalrecord）：醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。3．病歷書寫對(duì)我們的意義臨床實(shí)踐基本功中的基本功。臨床生涯的起點(diǎn)。是認(rèn)識(shí)、掌握疾病診療特點(diǎn)，規(guī)范和強(qiáng)化醫(yī)學(xué)知識(shí)重要而又有效的途徑。學(xué)習(xí)與患者有效溝通，增強(qiáng)醫(yī)療法律意識(shí)的間接材料。小病歷有大學(xué)問(wèn)！三、病歷書寫的總體要求：

——“十字三性”“十字”：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整“三性”：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性北京醫(yī)院大內(nèi)科主任曾昭耆：醫(yī)生筆下千金重！四、普外科病歷特點(diǎn)：專業(yè)性強(qiáng)，以西醫(yī)外科內(nèi)容為主。重點(diǎn)突出，強(qiáng)調(diào)臨床診療的針對(duì)性。階段性與系統(tǒng)性相結(jié)合。多種操作技能的實(shí)時(shí)體現(xiàn)。涉及中醫(yī)診療內(nèi)容時(shí)，三期辨證與病證結(jié)合的特色十分鮮明。五、住院病歷全攻略破解引言：就格式本身而言，住院病歷中的各種記錄與中、西醫(yī)診斷學(xué)內(nèi)容密切相關(guān)，時(shí)刻順序體現(xiàn)著病史、癥狀、體征、輔助檢查四個(gè)基本書寫過(guò)程。其中，各系統(tǒng)體格檢查嚴(yán)格遵循“視、觸、叩、聽”四診程序，不可遺漏。一般情況：

病人最基本的信息，對(duì)診斷有參考意義?？蓞⒄铡安“甘醉?yè)”填寫。姓名：實(shí)名制性別：出生地：年齡：不可用“兒”或“成”代替入院時(shí)間：可參照體溫單，格式如下:民族：病史采集時(shí)間：2005-3-148AM婚況：未、已、離、喪

病史陳述者：患者家屬應(yīng)注明關(guān)系職業(yè)：發(fā)病節(jié)氣：一般以入院時(shí)的節(jié)氣為主現(xiàn)病史：病史的主體部分概念：記述患者患病后至就診時(shí)全過(guò)程，即病情的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。內(nèi)容：

起病情況與患病時(shí)間

主要癥狀的特點(diǎn)

病因或誘因

病情的發(fā)展與演變

伴隨癥狀

診治經(jīng)過(guò)

發(fā)病以來(lái)的一般情況注：對(duì)既往類似病情發(fā)作以及與本次病情無(wú)關(guān)但可能影響本次疾病診治的情況可另起一段記錄。對(duì)患者提供的情況必須認(rèn)真分析，總結(jié)歸納，切記主觀臆斷不加分析的羅列，病歷不是流水帳。個(gè)人史：社會(huì)經(jīng)歷：出生地與居住地，居留時(shí)間，文化程度，經(jīng)濟(jì)生活，業(yè)余愛好等職業(yè)及工作條件習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生條件，飲食規(guī)律與質(zhì)量，煙酒，異物不潔性生活與毒麻藥品婚育或月經(jīng)婚育史：婚況、結(jié)婚年齡、孕育情況，配偶及子女健康狀況，夫妻生活月經(jīng)婚育史：初潮年齡，月經(jīng)周期，行經(jīng)天數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間，經(jīng)色、質(zhì)、白帶，孕產(chǎn)情況家族史：生命體征：T、P、R、BP，請(qǐng)保持與體溫單一致，最好實(shí)測(cè)。余下部分按西醫(yī)《診斷學(xué)》“體格檢查”內(nèi)容順序記錄，但應(yīng)為摘要形式。體格檢查：?？魄闆r：普外科專科查體主要涉及：

腹部、頸部及甲狀腺、乳腺、體表感染、體表或體內(nèi)腫物。按視、觸、叩、聽順序?qū)υ摬课换蛳到y(tǒng)進(jìn)行檢查后記錄對(duì)腫物檢查后記錄的基本要求：病變部位，皮色皮溫，大小，質(zhì)地，表面，活動(dòng)度，是否有觸痛，周圍淺表淋巴結(jié)，是否有血管雜音，對(duì)稱部位情況。輔助檢查：三大常規(guī)、與本病診斷相關(guān)的其他化驗(yàn)檢查，記錄對(duì)診斷或鑒別診斷有重要價(jià)值的項(xiàng)目。影像學(xué)檢查。初步診斷：注意區(qū)分主要診斷與次要診斷不能直接用“XXX原因待查”作為診斷，應(yīng)提出最可能的診斷或有鑒別意義的兩個(gè)診斷以備后續(xù)觀察。2．病程記錄（Progressnote）具體要求：

入院8小時(shí)內(nèi)接診醫(yī)師應(yīng)書寫首次病程記錄。

除首次病程記錄外，普通患者入院后三天均需記錄病程，48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容，同時(shí)需一次主任查房記錄。以后每三天記錄病程一次，每周需一次主任查房，至少兩次主治醫(yī)師查房。

術(shù)前及術(shù)后必須有術(shù)者查房記錄。

病重患者至少兩天記錄一次病程，病?；颊呙刻煊涗?。

無(wú)論病情輕重，凡病情發(fā)生變化，特別是對(duì)預(yù)后或后續(xù)治療產(chǎn)生影響的，須隨時(shí)記錄。

初步診斷同入院記錄。

診療計(jì)劃中醫(yī)、西醫(yī)應(yīng)當(dāng)分開記錄，不應(yīng)列為一條之內(nèi)，另起。

最后應(yīng)有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽字。關(guān)于補(bǔ)充診斷、修正診斷、確定診斷、排除診斷的記錄

患者住院期間經(jīng)過(guò)觀察與治療需要作補(bǔ)充、修正、確定、排除診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)于入院記錄簽字后另起一行頂頭書寫，順序?yàn)椋涸\斷名稱→日期→主治醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師簽字病程記錄：內(nèi)容：

病程記錄時(shí)間。

患者精神狀態(tài)、飲食睡眠、二便，自覺癥狀。

病情變化：癥狀、體征有何新發(fā)現(xiàn)，輔助檢查結(jié)果。

各種診療操作。

上級(jí)醫(yī)師查房：入院頭三天及術(shù)后三天內(nèi)，無(wú)論主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師查房，需明確診斷、作鑒別診斷及依據(jù)，分析病情及病變、預(yù)后，作補(bǔ)充或修正診斷，下一步診療方案。副主任以上醫(yī)師查房時(shí)要盡可能提出國(guó)內(nèi)外最新診療技術(shù)、理論。

治療情況，醫(yī)囑變更及其理由。

會(huì)診意見。

家屬與醫(yī)師溝通情況。

中醫(yī)診療要摘要記錄“四診”內(nèi)容，辨病、辨證及分析、立法、方藥。類別內(nèi)容術(shù)前小結(jié)（術(shù)前24h內(nèi)）階段小結(jié)（住院時(shí)間每30d）轉(zhuǎn)科記錄出院記錄（48h內(nèi)歸檔）死亡記錄（24h內(nèi)完成）轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入一般資料及入院主因＋＋＋＋＋＋入院診斷依據(jù)及診斷＋＋＋＋＋＋＋＋入院后診療經(jīng)過(guò)＋（主要是術(shù)前準(zhǔn)備情況）＋＋＋＋（轉(zhuǎn)入原因）＋＋＋（病情轉(zhuǎn)危原因及簡(jiǎn)要搶救經(jīng)過(guò)）當(dāng)前病情注明是否有手術(shù)禁忌＋＋（轉(zhuǎn)出原因）＋＋出院情況（傷口愈合等級(jí)）死亡時(shí)間及原因當(dāng)前診斷術(shù)前診斷—轉(zhuǎn)出診斷轉(zhuǎn)入診斷出院診斷（病理診斷）死亡診斷下一步診療計(jì)劃擬定手術(shù)時(shí)間及名稱＋—＋出院醫(yī)囑及帶藥—轉(zhuǎn)出記錄需在轉(zhuǎn)出前完成，緊急情況出外，轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成。死亡病歷最后一項(xiàng)病程應(yīng)為死亡病歷討論。關(guān)于24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄已模板化，相關(guān)內(nèi)容同前述，但應(yīng)在出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。電子病歷簡(jiǎn)介：電子病歷（EMR,ElectronicMedicalRecord）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR,Computer-BasedPatientRecord），它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。沿革：1991年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了CPR研究委員會(huì)的專題報(bào)告，CPR開始得到全面認(rèn)可。1994年第6屆醫(yī)藥信息學(xué)大會(huì)上，我國(guó)衛(wèi)生部提出“希望到本世紀(jì)末，全國(guó)將有若干家醫(yī)院能夠真正實(shí)現(xiàn)完整的CPR系統(tǒng)”，CPR成為我國(guó)醫(yī)院信息管理的重要目標(biāo)。六、怎樣書寫一份優(yōu)秀的病歷？

訣竅：勤學(xué)苦練擁有扎實(shí)