外科學(xué)-重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇

重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇

第1頁(yè)，共59頁(yè)。概述重癥監(jiān)測(cè)治療室(intensivecareunit，ICU)：是一個(gè)多專業(yè)協(xié)作的醫(yī)療單位，集中各有關(guān)專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，先進(jìn)的監(jiān)測(cè)和醫(yī)療設(shè)備，對(duì)重癥病例的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)有效治療的專門單位。

ICU醫(yī)師還應(yīng)與心臟醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、影像醫(yī)學(xué)等專家密切聯(lián)系。

第2頁(yè)，共59頁(yè)。ICU的工作內(nèi)容

主要工作內(nèi)容：1）對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，收集臨床資料；2）對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析以作出正確診斷；3）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)測(cè)重癥病人的病情變化和發(fā)展趨勢(shì)；4）針對(duì)病情采取積極有效的治療措施，防止嚴(yán)重病情的發(fā)展，改善和促進(jìn)器官功能的恢復(fù)，或進(jìn)行生命支持治療，爭(zhēng)取時(shí)間治療原發(fā)?。?）經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療后，應(yīng)及時(shí)對(duì)病情進(jìn)行分析和判斷，衡量治療效果和預(yù)后。

第3頁(yè)，共59頁(yè)。ICU的工作內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和治療呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和治療腎功能的監(jiān)測(cè)和保護(hù)水電解質(zhì)酸堿平衡的調(diào)控營(yíng)養(yǎng)支持第4頁(yè)，共59頁(yè)。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和治療循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)1）心電圖是危重病人的常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。臨床意義主要是了解心率的快慢，心律失常類型的診斷，心肌缺血的判斷等。2）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，尤其是有創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)，可以實(shí)時(shí)反映病人的循環(huán)狀態(tài)，并可以根據(jù)測(cè)定的心排出量和其他參數(shù)計(jì)算出血流動(dòng)力學(xué)的全套數(shù)據(jù)，為臨床診斷、治療和預(yù)后的評(píng)估提供可靠的依據(jù)。第5頁(yè)，共59頁(yè)。

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的主要目的：進(jìn)行循環(huán)功能的判斷，即判斷患者的血容量、心泵功能、心肌的氧供需等情況，以指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。

第6頁(yè)，共59頁(yè)。(一)低血容量的判斷

1.判斷血容量的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)主要有：BP、CVP、PAWP。三個(gè)指標(biāo)低于正常水平，都應(yīng)當(dāng)考慮到低血容量的問(wèn)題，尤其是CVP和PAWP反映更為準(zhǔn)確、可靠。2.未進(jìn)行CVP和PAWP監(jiān)測(cè)的病人，僅根據(jù)BP的變化判斷血容量常有失偏頗，應(yīng)密切結(jié)合病人的癥狀、體征以及操作等因素進(jìn)行綜合判斷。監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)出血量、尿量以及輸血、輸液量，注意液體的出入平衡。第7頁(yè)，共59頁(yè)。(二)心泵功能的判斷

心泵功能主要取決于心臟的前負(fù)荷、后負(fù)荷與心肌收縮性。心臟前負(fù)荷的指標(biāo)：左室舒張末容積(LVEDV)、左室舒張末壓力(LVEDP)、PAWP、CVP。

大時(shí)表明前負(fù)荷越大，心功差。心臟后負(fù)荷的指標(biāo)：SVR、PVR。SVR與左心后負(fù)荷有關(guān)；PVR與右心后負(fù)荷。心肌收縮性的指標(biāo)：心臟指數(shù)(CI)、每搏指數(shù)(SI)、每搏功(SW)、左心室每搏功指數(shù)(LVSWI)、右心室每搏功指數(shù)(RVSWI)和左室射血分?jǐn)?shù)(EF)。數(shù)值愈大，心肌收縮性越好。第8頁(yè)，共59頁(yè)。(三)心肌的氧供需判斷心肌的氧供需平衡，是維持心功能的重要因素。

常用的指標(biāo)

1．心率與收縮壓的乘積(RPP)：正常<12000，大時(shí)反映心肌耗氧增加，可能有心肌缺血。2．三重指數(shù)(TI)：TI=RPP*PCWP，正常值<150000。用于估計(jì)心肌氧耗量，任何一項(xiàng)增加，均引起心肌耗氧增加。3．心內(nèi)膜下心肌存活率(EVR)：EVR正常>1，如<1，提示心內(nèi)膜下心肌缺血。4.冠狀動(dòng)脈灌注壓(CCP)：CCP=DBP-PCWP，是反映心肌氧供的指標(biāo)。

第9頁(yè)，共59頁(yè)。臨床意義

1.心肌氧平衡的維持：維持心肌供氧和氧需平衡，才可保證心肌收縮功能。供氧取決于冠狀動(dòng)脈血流氧輸送、血氧飽和度和血細(xì)胞比容；氧需與心率、動(dòng)脈壓(后負(fù)荷)、心室容量(前負(fù)荷)和心肌收縮性有關(guān)。2．維持心肌氧平衡：若發(fā)現(xiàn)RPP升高等征象時(shí)，可及時(shí)采用藥物治療，維持心肌氧平衡，減少心肌缺血的發(fā)生率。第10頁(yè)，共59頁(yè)。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第11頁(yè)，共59頁(yè)。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和治療第12頁(yè)，共59頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)計(jì)算公式正常值第13頁(yè)，共59頁(yè)。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和治療2.根據(jù)臨測(cè)結(jié)果評(píng)估循環(huán)功能和決定治療原則

1）肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)意義當(dāng)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)低于l0mmHg，表示心臟前負(fù)荷降低，有效循環(huán)血量不足。參考血細(xì)胞比容及血漿膠體滲透壓，選擇不同輸液補(bǔ)充；當(dāng)PCWP高于18mmHg時(shí)，說(shuō)明心臟前負(fù)荷升高，應(yīng)用利尿藥或血管擴(kuò)張藥降低前負(fù)荷，保護(hù)心肌功能，心排出量(CO)增加或維持不變。2）外周血管阻力（TPR）意義當(dāng)外周血管阻力TPR低于lOOkPa·s／L時(shí)，表示心臟后負(fù)荷降低，首先補(bǔ)充血容量，可輔以適量血管收縮藥治療；當(dāng)TPR高于200kPa·s／L時(shí)，表示心臟后負(fù)荷升高，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可使心搏出量(SV)和CO增加，并降低心肌氧耗量。第14頁(yè)，共59頁(yè)。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和治療2.根據(jù)臨測(cè)結(jié)果評(píng)估循環(huán)功能和決定治療原則

3）心肌收縮性能監(jiān)測(cè)意義當(dāng)心肌收縮性降低時(shí)，表現(xiàn)為心臟指數(shù)(CI)和左心室排血作功指數(shù)(LVSWl)降低，可用正性心肌力藥物治療，必要時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助。當(dāng)心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，血壓升高，心肌氧耗量增加時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用β—腎上腺能受體阻滯劑或鈣通道阻斷劑，可降低心肌的氧耗量，起到心肌保護(hù)作用。第15頁(yè)，共59頁(yè)。呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和治療呼吸功能監(jiān)測(cè)

主要監(jiān)測(cè)肺通氣功能、氧合功能和呼吸機(jī)械功能，以幫助判斷肺功能的損害程度、治療效果以及組織器官對(duì)氧的輸送和利用狀況。常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù)：1）潮氣量；2）呼吸頻率；3）死腔量/潮氣量；4）二氧化碳分壓；5）氧分壓；6）血氧飽和度；7）肺內(nèi)分流量；8）肺活量；9）最大吸氣力。第16頁(yè)，共59頁(yè)。

呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和治療呼吸治療

1）氧治療：氧治療是通過(guò)不同的供氧裝置或技術(shù)，使病人的吸人氧濃度(FiO2)高于大氣的氧濃度以達(dá)到糾正低氧血癥和提高氧供的目的。高流量系統(tǒng)：病人所吸人的氣體都由該裝置供給，氣體流速高，F(xiàn)iO2可以穩(wěn)定控制并能調(diào)節(jié)。常用的有文圖里(Venturl)面罩。低流量系統(tǒng)：所提供的氣流量不能滿足病人吸氣總量，因而在吸人一定氧的同時(shí)還吸人一定空氣。因此FiO2不穩(wěn)定，也不易控制，適用于不需要精確控制FiO2的病人。常用方法有：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氣、帶貯氣囊面罩吸氧。第17頁(yè)，共59頁(yè)。呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和治療呼吸治療

2）機(jī)械通氣的應(yīng)用：機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的有效方法，呼吸衰竭可由肺氧合功能或呼吸泵功能障礙而引起。前者是因肺病理改變引起肺泡氣與血液之間的氣體交換障礙，后者臨床表現(xiàn)以CO2排出障礙為主，也可繼發(fā)低氧血癥。機(jī)械通氣本身也可引起或加重肺損傷，肺泡過(guò)度擴(kuò)張或肺內(nèi)壓過(guò)高可導(dǎo)致肺組織及間質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞和肺泡膜損傷。

正確認(rèn)識(shí)機(jī)械通氣對(duì)生理的影響，選擇適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ?、呼吸參?shù)及輔助治療措施，對(duì)于提高療效和減少并發(fā)癥具有重要意義。第18頁(yè)，共59頁(yè)。呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和治療第19頁(yè)，共59頁(yè)。呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和治療2.呼吸治療3）胸部物理治療、呼吸道加溫、濕化治療胸部物理治療：維護(hù)呼吸道衛(wèi)生、輔助呼吸道內(nèi)分泌物排出、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)肺萎陷方法的總稱，包括體位引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽和呼吸功能訓(xùn)練等。用于繼發(fā)肺不張或肺部感染病人。呼吸道加溫和濕化的重要性：在人工氣道等情況下，吸人氣的溫度和濕度都難以達(dá)到生理要求，可使肺表面活性物質(zhì)減少或活性降低，呼吸道內(nèi)分泌物變稠，氣管粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，導(dǎo)致肺不張和肺部感染等并發(fā)癥。此，呼吸道加溫和濕化對(duì)于危重病人是十分必要的。第20頁(yè)，共59頁(yè)。腎功能的監(jiān)測(cè)和保護(hù)

目前常用的腎功能監(jiān)測(cè)方法多為間斷性，難以反映實(shí)時(shí)的生理狀態(tài)。監(jiān)測(cè)腎功能的動(dòng)態(tài)變化不僅能評(píng)價(jià)腎臟本身的功能狀態(tài)，而且在評(píng)估全身的組織灌注、體液平衡狀態(tài)及心血管功能等方面都有重要價(jià)值。尤其在重危病人中，腎功能的監(jiān)測(cè)更為重要。3.監(jiān)測(cè)腎功能的動(dòng)態(tài)改變可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能不全的早期征兆，以便采取治療或預(yù)防措施，避免發(fā)生急性腎功能衰竭。第21頁(yè)，共59頁(yè)。水、電解質(zhì)、酸堿平衡的調(diào)控維持人體水、電解質(zhì)和酸堿平衡的主要任務(wù)是：根據(jù)生理和病態(tài)對(duì)體液和電解質(zhì)的需求，以及臨床監(jiān)測(cè)所獲得的實(shí)際參數(shù)，維持體液和電解質(zhì)出入量的平衡；維持血管內(nèi)液晶體和膠體滲透壓的正常和穩(wěn)定；維持酸堿平衡穩(wěn)定，避免發(fā)生呼吸性或代謝性酸堿失衡。危重病人因某種病因或病理生理改變，自身調(diào)控能力受到限制或完全喪失，這不僅可使原發(fā)病加重或惡化，而且可引起相應(yīng)器官的功能障礙，嚴(yán)重危及病人生命。3.酸堿失衡涉及到多系統(tǒng)的相互交叉影響，不僅可使生理功能發(fā)生障礙．而且可影響機(jī)體對(duì)藥物治療的反應(yīng)。第22頁(yè)，共59頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)支持1.營(yíng)養(yǎng)支持的目的：有效供給病人的能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)病人對(duì)能量的利用。但病人能否有效利用能量更為重要。2.營(yíng)養(yǎng)支持的重要性：危重病人都處于應(yīng)激狀態(tài)，因修復(fù)創(chuàng)傷和恢復(fù)器官功能所需能量明顯增加，代謝亢進(jìn)。但危重病人往往不能正常地?cái)z取營(yíng)養(yǎng)，這對(duì)病情的恢復(fù)是十分不利的。營(yíng)養(yǎng)支持顯的更為重要。第23頁(yè)，共59頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)支持第24頁(yè)，共59頁(yè)。病情評(píng)估1.一般根據(jù)病人生理功能紊亂的程度，將病情分為四級(jí)：I級(jí)病例為無(wú)需經(jīng)常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)者。Ⅱ級(jí)病例指病人的生理功能尚未穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要密監(jiān)測(cè)者。Ⅲ級(jí)指目前病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，但隨時(shí)有可能發(fā)生突發(fā)性危險(xiǎn)，必需進(jìn)行有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)護(hù)理者。Ⅳ級(jí)病例為病情嚴(yán)重程度已達(dá)到必須進(jìn)行較復(fù)雜的監(jiān)測(cè)和特殊治療措施，方能使病情改善者。Ⅲ～Ⅳ級(jí)病例都必須收入ICU治療。但這種方法沒(méi)有客觀指標(biāo)，易受到經(jīng)驗(yàn)和條件的影響。第25頁(yè)，共59頁(yè)。病情評(píng)估治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)(TISS)：根據(jù)病人所需要采取的監(jiān)測(cè)、治療、護(hù)理和診斷性措施進(jìn)行評(píng)分的方法。病情越重，所采取的監(jiān)測(cè)、治療及檢查的措施越多，TISS評(píng)分越高。

3.急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)(APACHEⅡ)：目前比較廣泛采用的評(píng)估方法。APACHEⅡ由急性生理改變和慢性健康狀況兩部分組成，包括12項(xiàng)常規(guī)監(jiān)測(cè)的生理指標(biāo)，加上年齡和既往健康等狀況，而每項(xiàng)評(píng)分是根據(jù)人住ICU第一個(gè)24小時(shí)測(cè)定值進(jìn)行評(píng)定。

第26頁(yè)，共59頁(yè)。心肺腦復(fù)蘇

概述初期復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇）后期復(fù)蘇復(fù)蘇后治療第27頁(yè)，共59頁(yè)。概述

1.復(fù)蘇的內(nèi)容和概念演變：早年所謂的“復(fù)蘇”主要是指“心肺復(fù)蘇”(CPR)．即針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施。但是，心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。

因此，維持腦組織的灌流是心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)，故將“心肺復(fù)蘇”擴(kuò)展為“心肺腑復(fù)蘇”(ＣＰＣＲ)。2.分為三個(gè)階段：初期復(fù)蘇(BLS)、后期復(fù)蘇（ALS)和復(fù)蘇后治療(PRT)。3.心肺腑復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是時(shí)間：在心臟停搏后4分鐘內(nèi)開始初期復(fù)蘇、8分鐘內(nèi)開始后期復(fù)蘇者的恢復(fù)出院率最高。因此早期開始復(fù)蘇，是提高成活率和腦功能完全恢復(fù)率基礎(chǔ)。第28頁(yè)，共59頁(yè)。初期復(fù)蘇初期復(fù)蘇(BLS)主要任務(wù)：迅速有效地恢復(fù)生命器官(特別是心臟和腦)的血液灌流和供氧。初期復(fù)蘇的任務(wù)和步驟可歸納為ABＣ：A(airway)指保持呼吸道順暢．Ｂ(breathing)指進(jìn)行有效的人工呼吸；C(circulation)指建立有效的人工循環(huán)。第29頁(yè)，共59頁(yè)。初期復(fù)蘇人工呼吸：

1）首先檢查和保持呼吸道通暢，并判斷呼吸是否停止，如果呼吸停止，立即進(jìn)行人工呼吸。

呼吸道梗阻最常見原因：舌后墜和呼吸道內(nèi)分泌物、嘔吐物或其他異物引起呼吸道梗阻。施行人工呼吸前必須清除呼吸道內(nèi)的異物或分泌物，利用托下頜或(和)將頭部后仰的方法可消除由于舌后墜引起的呼吸道梗阻；有條件可通過(guò)放置口咽或鼻咽通氣道、食管堵塞通氣道或氣管內(nèi)插管等方法，以維持呼吸道通暢。

第30頁(yè)，共59頁(yè)。初期復(fù)蘇人工呼吸：

2）人工呼吸方法分類：徒手人工呼吸法：口對(duì)口（鼻）人工呼吸。最適于現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇；開始可連續(xù)吹入3—4次，然后每5秒吹氣一次。要領(lǐng)是每次深吸氣時(shí)必須盡量多吸氣，吹出氣時(shí)必須用力，這樣可使吹出的氣體中氧濃度較高。器械或特制呼吸器：主要用于后期復(fù)蘇和復(fù)蘇后處理。第31頁(yè)，共59頁(yè)。初期復(fù)蘇人工呼吸第32頁(yè)，共59頁(yè)。初期復(fù)蘇1.人工呼吸第33頁(yè)，共59頁(yè)。初期復(fù)蘇1.人工呼吸第34頁(yè)，共59頁(yè)。初期復(fù)蘇心臟按壓1）呼吸循環(huán)驟停診斷：病人的神志突然喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失(觸診頸總動(dòng)脈或股動(dòng)脈)及無(wú)自主呼吸，即可診斷為呼吸循環(huán)驟停。

2）心跳停搏三種類型：①心室停頓：心臟完全處于靜止?fàn)顟B(tài)；②心室纖顫：心室呈不規(guī)則蠕動(dòng)而無(wú)排血功能；③電—機(jī)械分離：心電圖顯示有心電活動(dòng)(心室復(fù)合波)，但無(wú)機(jī)械收縮和排血功能。3）心臟按壓必要性：能維持心臟的充盈和搏出，誘發(fā)心臟的自律性搏動(dòng)，并可能預(yù)防生命重要器官(如腦)因較長(zhǎng)時(shí)間的缺血缺氧而導(dǎo)致的不可逆性改變。

第35頁(yè)，共59頁(yè)。初期復(fù)蘇心臟按壓

2.1胸外按壓機(jī)制：胸泵機(jī)制。方法：以胸骨中下1/3交接處為按壓點(diǎn)；下壓胸骨4—5cm；按壓松開時(shí)間比1：1；按壓頻率80-100。單人時(shí)，15：2；雙人時(shí)，5：1。按壓有效表現(xiàn)：可以觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈的搏動(dòng)；監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓(ETC02)用于判斷CPR的效果更又可靠，ETC02升高表明心排出量增加，肺和組織的灌注改善；瞳孔立即縮小并有對(duì)光反應(yīng)者預(yù)后較好。并發(fā)癥：肋骨骨折。第36頁(yè)，共59頁(yè)。第37頁(yè)，共59頁(yè)。第38頁(yè)，共59頁(yè)。初期復(fù)蘇心臟按壓

2.2開胸心臟按壓1）優(yōu)越性：更容易刺激自主心跳的恢復(fù)，且對(duì)中心靜脈壓和顱內(nèi)壓的影響較小，因而增加心肌和腦組織的灌注壓和血流量，有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦細(xì)胞的保護(hù)。2）適應(yīng)癥：胸廓嚴(yán)重畸形，胸外傷引起的張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨折，心包填塞，胸主動(dòng)脈瘤破裂需要進(jìn)行體外循環(huán)者，以及已行開胸手術(shù)者，或胸外心臟按壓效果不佳并超過(guò)10分鐘者。3）操作要領(lǐng)：術(shù)者將手掌伸進(jìn)胸腔并將心臟托于掌心，以除拇指以外的四指握住心臟對(duì)準(zhǔn)大魚際肌群部位進(jìn)行按壓。忌用指端著力，以免損傷心肌。按壓頻率以60～80次／min為宜。第39頁(yè)，共59頁(yè)。心內(nèi)按壓第40頁(yè)，共59頁(yè)。后期復(fù)蘇后期復(fù)蘇的內(nèi)容：

1）繼續(xù)BLS；2）借助專用設(shè)備和專門技術(shù)建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能；3）監(jiān)測(cè)心電圖，識(shí)別和治療心律失常；4）建立和維持靜脈輸液，調(diào)整體液、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡；5）采取一切必要措施(藥物、電除顫等)維持病人的循環(huán)的穩(wěn)定。第41頁(yè)，共59頁(yè)。后期復(fù)蘇呼吸道的管理：托下頜；放置口咽或鼻咽通氣道；氣管內(nèi)插管；氣管切開。呼吸器的應(yīng)用：呼吸囊-活辧-面罩裝置；多功能呼吸器。監(jiān)測(cè)：心電圖；呼吸、循環(huán)、腎功能監(jiān)測(cè)。藥物治療：1）目的：為了激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失常，調(diào)整急性酸堿失衡，補(bǔ)充體液和電解質(zhì)。

2）用藥途徑：靜脈；氣管內(nèi)插管而開放靜脈困難者可由氣管內(nèi)給藥；最后必要時(shí)才采用心內(nèi)注射。

第42頁(yè)，共59頁(yè)。后期復(fù)蘇4.1常用藥物：1）腎上腺素：復(fù)蘇中的首選藥物。αβ腎上腺能受體興奮作用，有助于自主心律的恢復(fù)；α受體興奮可使外周-血管阻力增加，而不增加冠脈和腦血管的阻力，可增加心肌和腦的灌流量；能增強(qiáng)心肌收縮力，使心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，提高電除顫成功率。2）阿托品：能降低心肌迷走神經(jīng)的張力，提高竇房結(jié)的興奮性，促進(jìn)房室傳導(dǎo)，對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩有較好療效，尤其適用于有嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩合并低血壓、低組織灌注或合并頻發(fā)室性早搏者。3）氯化鈣：可使心肌收縮力增強(qiáng)，延長(zhǎng)心臟收縮期，并可提高心肌的激惹性。4）利多卡因：治療室性心律失常的有效藥物，尤其適用于治療室性早搏或陣性心動(dòng)過(guò)速或反復(fù)除顫者。

第43頁(yè)，共59頁(yè)。后期復(fù)蘇4.1常用藥物：

5）碳酸氫鈉：復(fù)蘇糾正急代謝酸中毒的主要藥物。當(dāng)pH低于7．20時(shí)，易發(fā)生頑固性室顫；心肌收縮力減弱；使擬交感胺類藥物的作用減弱，影響復(fù)蘇效果。最好根據(jù)血液pH及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果來(lái)指導(dǎo)堿性藥物的應(yīng)用；當(dāng)堿剩余（SBE）達(dá)到—10mm/L以上時(shí)，才用碳酸氫鈉來(lái)糾正，用量可按以下公式計(jì)算：碳酸氫鈉（mmol）＝SBE×體重（kg）/4盲目用碳酸氫鈉不利方面：a.可引起低血鉀和氧解離曲線左移；b.引起高鈉血癥和血漿高滲透壓；c.引起的高碳酸血癥可以彌散到心肌和腦細(xì)胞內(nèi)而引起功能抑制。第44頁(yè)，共59頁(yè)。后期復(fù)蘇4.1常用藥物：6）血管活性藥物：多巴胺和去甲腎上腺素等。

多巴胺：適用于低血壓或心功能不全者。1-3ug/kg.min時(shí)，主興奮多巴胺受體，對(duì)腎和內(nèi)臟血管有擴(kuò)張作用；4-10ug/kg.min時(shí)，興奮β受體，心率增快，心肌收縮力增加和心排量增加，外周和肺血管阻力不變；10ug/kg.min以上興奮α受體，外周和肺血管阻力明顯增加。去甲腎上腺素：適用于外周血管阻力降低合并明顯低血壓。0.04ug/kg.min根據(jù)血壓調(diào)節(jié)。異丙腎上腺素：主要用于治療房室傳導(dǎo)阻滯。第45頁(yè)，共59頁(yè)。后期復(fù)蘇6.體液治療：

積極恢復(fù)有效循環(huán)血容量是復(fù)蘇的一項(xiàng)基本和重要的任務(wù)?！銇?lái)說(shuō)，心臟停搏后的病人適當(dāng)擴(kuò)容才能保持循環(huán)功能的穩(wěn)定；

監(jiān)測(cè)CVP有一定的指導(dǎo)意義；適當(dāng)?shù)难合♂尶梢越档脱赫吵矶?，有利于改善組織灌注。7.心室纖顫和電除顫在心臟停搏中以心室纖顫的發(fā)生率最高；電除顫是目前治療室顫的唯一有效方法。室顫后4分鐘內(nèi)、CPR8分鐘內(nèi)除顫可使其預(yù)后明顯改善。凡具備除顫條件者，應(yīng)盡快電除顫。室顫有粗顫和細(xì)顫之分，如不能將細(xì)顫轉(zhuǎn)變?yōu)榇诸?，治療效果不佳；初期?fù)蘇的各種措施再加注射腎上腺素，一般均能使細(xì)顫轉(zhuǎn)變?yōu)榇诸?。?6頁(yè)，共59頁(yè)。后期復(fù)蘇7.心室纖顫和電除顫第47頁(yè)，共59頁(yè)。后期復(fù)蘇7.心室纖顫和電除顫第48頁(yè)，共59頁(yè)。后期復(fù)蘇7.起搏起搏對(duì)于沖動(dòng)形成或(和)傳導(dǎo)障礙而循環(huán)功能仍存在者來(lái)說(shuō)，具有重要治療意義。心臟停搏后經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇未能恢復(fù)自主心跳者，對(duì)人工起搏幾乎沒(méi)有反應(yīng)。如果知道病人發(fā)生心臟停搏前已存在完全性心臟傳導(dǎo)阻滯，或心跳雖已恢復(fù)但必須以異丙腎上腺素方能勉強(qiáng)維持心率者，則可考慮使用起搏器。第49頁(yè)，共59頁(yè)。后期復(fù)蘇7.起搏體內(nèi)永久起搏器體外臨時(shí)起搏裝置第50頁(yè)，共59頁(yè)。復(fù)蘇后治療心、腦、肺、腎和肝臟缺氧損傷的程度對(duì)于復(fù)蘇的轉(zhuǎn)歸起到?jīng)Q定性意義。心臟缺氧損害是否可逆，決定病人是否能存活；中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)取決于腦缺氧損傷的程度；而肺、腎和肝功能的損害程度，決定整個(gè)復(fù)蘇和恢復(fù)過(guò)程是否平順。防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷是復(fù)蘇后治療的主要內(nèi)容。在防治多器官功能衰竭時(shí)，首先應(yīng)保持呼吸和循環(huán)功能的良好和穩(wěn)定。第51頁(yè)，共59頁(yè)。復(fù)蘇后治療1.維持良好的呼吸功能：復(fù)蘇后應(yīng)對(duì)呼吸系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)檢查；自主呼吸未恢復(fù)、有通氣或氧合功能障礙者，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣治療；氧合功能對(duì)復(fù)蘇后治療尤其是對(duì)心、腦功能的恢復(fù)十分重要。確保循環(huán)功能的穩(wěn)定：循環(huán)功能的穩(wěn)定是一切復(fù)蘇措施之所以能奏效的先決條件。復(fù)蘇后期必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)功能；維持血壓在正?；蛏愿哂谡Ｋ綖橐?，有利于腦內(nèi)微循環(huán)血流的重建。防治腎衰竭：最有效的預(yù)防方法是維持循環(huán)穩(wěn)定，保證腎臟的灌注壓。主量避免應(yīng)用使腎血管嚴(yán)重收縮及損害腎功能的藥物，糾正酸中毒及使用腎血管擴(kuò)張藥物等都是保護(hù)腎功能的措施。

第52頁(yè)，共59頁(yè)。復(fù)蘇后治療腦復(fù)蘇

1）定義：為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施稱為腦復(fù)蘇。2）腦組織生理特點(diǎn)：代謝率高，氧耗量大，能量?jī)?chǔ)備有限。腦完全缺血10—15秒，腦的氧儲(chǔ)備即完全消耗，病人意識(shí)喪失；20秒后自發(fā)和誘發(fā)腦電活動(dòng)停止，膜離子泵功能開始衰竭；1分鐘后腦干的活動(dòng)消失，呼吸停止，瞳孔散大；4一5分鐘內(nèi)腦的葡萄糖及糖原儲(chǔ)備和三磷酸腺苷(ATP)即被耗竭。大腦完全缺血5—7分鐘以上者，發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性、局灶性腦組織缺血的形態(tài)學(xué)改變。

3）腦復(fù)蘇的主要任務(wù)：防治腦水腫和顱內(nèi)壓升高，以減輕或避免腦組織的再灌注損傷，保護(hù)腦細(xì)胞功能。第53頁(yè)，共59頁(yè)。復(fù)蘇后治療腦復(fù)蘇4）再灌注損害：在再灌注后，相繼發(fā)生腦充血、腦水腫及持續(xù)低灌流狀態(tài)，使腦細(xì)胞繼續(xù)缺血缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞變性和壞死，稱為腦再灌注損害。5）腦復(fù)蘇原則：在于防止或緩解腦組織腫脹和水腫。

6）主要治療措施：脫水、降溫和腎上腺