人工氣道建立與管理課件

人工氣道的管理2016.8

人工氣道的管理人工氣道概述人工氣道的固定人工氣道的濕化吸痰套囊管理感染的管理溝通交流人工氣道概述人工氣道：是指經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進行肺部疾病的治療。人工氣道最基本的要求：定位、通暢性、封閉性

建立人工氣道的指征上呼吸道梗阻

口鼻腔或喉部損傷氣道保護性機制受損

昏迷、麻醉時，正常生理反射抑制，氣道保護性機制受損，易發(fā)生誤吸及分泌物潴留氣道分泌物潴留

咳嗽反射、吞咽反射受損時，氣道分泌物潴留實施機械通氣緊急建立人工氣道的指征心跳驟停深昏迷呼吸衰竭或呼吸停止嚴重氣道痙攣、氣道異物梗阻誤吸或有誤吸危險難以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻鎮(zhèn)靜過深意外拔管常見人工氣道不確定人工氣道手法開放氣道口咽通氣道舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道梗阻癲癇大發(fā)作或抽搐鼻咽通氣道舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道梗阻面罩呼吸球人工呼吸喉罩氣管食管聯(lián)合通氣管確定人工氣道氣管插管氣管切開手法開放氣道

仰頭推頜法、托頜法手法開放氣道口鼻咽通氣管

氣管插管經(jīng)口氣管插管術(shù)：最經(jīng)典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工氣道的方法。氣管導(dǎo)管選擇應(yīng)按年齡選擇導(dǎo)管型號，但應(yīng)上下各備一型號，以備萬一。成年女性7.0～7.5mm成年男性7.5～8.0mm２歲以上兒童管腔內(nèi)徑＝４＋年齡／４（ｍｍ）氣管插管程序插管深度成年男性插管深度22-24cm,女性21-23cm,未成年人插管深度參考公式:年齡/2＋12確定導(dǎo)管位置確定導(dǎo)管位置是否正確，是否漏氣，通氣是否良好氣囊人工氣道的并發(fā)癥口腔感染切口出血、感染氣道粘膜的損傷氣管狹窄氣道出血鼻竇炎肺炎聲嘶、聲帶水腫縱膈氣腫皮下氣腫氣管食管瘺脫位氣道阻塞漏氣人工氣道的固定意外拔管的防范意外拔管是指無拔管指征的患者，人工氣道意外脫出。常見原因：患者煩躁或意識不清而意外拔管固定不當呼吸機管道牽拉氣管切開管過短意外拔管的防范正確的固定氣管插管或氣管切開管，每日檢查，并及時更換固定膠布或固定帶，氣管切開管應(yīng)系方結(jié)，固定帶應(yīng)系緊，與頸部的間隙不超過兩指。每日檢查氣管插管深度。頸部較短的肥胖患者宜選用較長的氣管切開管。煩躁或意識不清的患者宜用約束帶將其手臂固定，防止拔管。呼吸機管道不宜固定過牢，應(yīng)有一定活動范圍，以防患者活動時導(dǎo)管被牽拉脫出。良好的鎮(zhèn)靜。病人教育。一旦發(fā)生意外拔管，觀察患者的呼吸和血氧飽和度，若呼吸困難或血氧飽和度下降，應(yīng)立即簡易呼吸囊面罩加壓給氧，重建人工氣道。人工氣道的濕化濕化液的選擇：

蒸餾水、生理鹽水、0.45%鹽水、1.25%碳酸氫鈉

濕化液的溫度應(yīng)：保持在32-36℃濕化液的量及速度

濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、患者吸入氣量的多少、痰液的量和性質(zhì)等因素，以每日不少于250ml，速度以10-20ml/h為宜。

吸痰吸痰是一種具有潛在損害的操作，應(yīng)掌握吸痰的臨床指征，而不應(yīng)把吸引作為一個常規(guī)，同時盡量鼓勵病人自己把分泌物咳出吸痰指征：出現(xiàn)咳嗽、呼吸增快、呼吸困難；出現(xiàn)血壓升高，脈搏增快；觀察到氣道內(nèi)有分泌物；聽診有啰音，呼吸音增粗或雜亂，呼氣音延長；機械通氣時氣道峰壓升高；PaO2、Sao2降低等。吸痰有效吸痰指征：呼吸音改善；氣道峰壓降低；潮氣量增加；PaO2、Sao2改善。吸痰相關(guān)并發(fā)癥主要有：低氧血癥、肺不張、支氣管痙攣、心律失常、顱內(nèi)壓增高和氣道損傷。氣道吸引的新觀念無確切證據(jù)顯示氣道內(nèi)滴入生理鹽水可促進人工氣道的抽吸，相反，可引起低氧血癥、細菌下呼吸道移植，出現(xiàn)肺部感染。與淺吸引相比，深吸引所致的SPO2下降、收縮壓升高、脈搏增快、黏膜出血的發(fā)生率明顯高于淺吸引。使用封閉式吸痰有效降低吸痰過程中患者肺容量的損失，維持患者吸痰過程中較好的氧合和相對穩(wěn)定的血流動力學(xué)，簡化吸痰過程，節(jié)省時間和人力，減少污染途徑。封閉式吸痰判斷痰液黏度的方法和臨床意義

I度(稀痰)：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。提示感染較輕，如量過多，提示氣管滴藥過量。濕化過度，可適當減少滴入量和次數(shù)，同時應(yīng)注意增加吸痰次數(shù)且每次吸痰時應(yīng)將痰液充分吸凈。Ⅱ度(中度黏痰)：痰的外觀較I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示有較明顯的感染，需加強抗感染措施。白色黏痰有可能與氣道濕化不足有關(guān)，需注意加強霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免形成痰痂堵塞人工氣道。Ⅲ度(重度黏痰)：痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不易用水沖凈。提示有嚴重感染，需抗感染治療或已采取的抗感染措施無效需調(diào)整治療方案。極黏稠痰不易吸出，提示氣道過干或伴有機體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施。防止氣道阻塞

人工氣道有效濕化。有效吸痰。對于氣管插管和氣管切開造口置管患者，注意有無套管脫落和異物堵塞。一次性套管扭轉(zhuǎn)是機械通氣護理不當?shù)膰乐夭l(fā)癥，易引起患者窒息，應(yīng)引起高度重視。氣管造口置管患者如為金屬套管，要注意定時清洗消毒內(nèi)套管。使用呼吸機病人如果遇到翻身時，避免氣管導(dǎo)管過度的牽拉扭曲而導(dǎo)致氣道阻塞。氣道阻塞除上述原因外，還有其他因素，如氣道大出血、嘔吐物誤吸，或由氣管食管瘺引起的誤吸、針頭的墜入等。套囊管理設(shè)置在氣管導(dǎo)管和氣管套管前端的外壁的防漏裝置。

目的：施行控制呼吸或輔助呼吸時，提供無漏氣的條件；防止嘔吐物等沿導(dǎo)管與氣管壁之間的空隙流入下呼吸道(誤吸)；防止吸入全麻藥從麻醉通氣系統(tǒng)外逸，維持麻醉平穩(wěn)。建立人工氣道需要長期機械通氣病人，套囊的管理也是一項重要措施。目前對套囊的充氣、放氣和套囊處理的技術(shù)在各醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員之間很不統(tǒng)一。

套囊管理套囊管理現(xiàn)有高容積低張力型、低容積高張力型、自充式泡沫套囊，其中以高容積低張力型最常見。套囊壓力過大會造成氣管黏膜毛細血管血流減少或中斷而出現(xiàn)黏膜壞死；壓力過低則出現(xiàn)誤吸和漏氣。套囊充氣技術(shù)有固定注氣法、手指感覺法、最小漏氣技術(shù)法、最小閉合容積法。目前推薦采用最小漏氣技術(shù)法或最小閉合容積法，應(yīng)根據(jù)患者實際情況選擇。最小漏氣技術(shù)法即氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，聽取漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后從0.1ml開始抽出氣體，直到吸氣時能聽到少量漏氣聲為止。該方法可預(yù)防氣囊對氣管壁的損傷，但由于有少量漏氣，口鼻腔內(nèi)的分泌物可通過氣囊流入肺內(nèi)，進食時易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染機會，對潮氣量有一定影響。最小閉合容積法即氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣囊內(nèi)注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體時，又可聽到少量漏氣聲，再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。此方法可在一定程度上減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。臨床上廣泛被使用的是最小閉合技術(shù)。套囊管理宜盡量采用高容低壓套囊，或采用帶有雙套囊的導(dǎo)管，交替使用減少氣管黏膜局部壓迫。氣囊充氣時，最好能用測壓裝置測量其內(nèi)壓力，把壓力控制在2.45kPa(18mmHg)以下為宜。進食時，氣囊要充氣，以防吞咽的食物或液體誤入氣管引起阻塞或吸人性肺炎。只要醫(yī)療上一有適應(yīng)證，就持續(xù)的放松套囊和改變到無套囊氣管切開套管。

套囊管理因放氣時容易造成誤吸和影響通氣，套囊壓迫區(qū)的黏膜及毛細血管短時間內(nèi)難以恢復(fù)，再充氣時醫(yī)護人員往往忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，因此現(xiàn)在臨床不推薦常規(guī)進行。套囊管理定期套囊放氣有以下幾條指征：評價套囊的漏氣情況。為了廓清上呼吸道的分泌物。為了允許病人發(fā)聲。在氣管插管、心跳呼