小兒急性肺出血的診治適宜技術(shù)

第1頁，共19頁。一．概述

小兒急性肺出血是兒科疾病中最嚴(yán)重的癥候之一,出血量較大時易導(dǎo)致窒息、呼吸衰竭、休克，極易造成死亡，搶救難度大。目前我國現(xiàn)有的兒科教科書及參考著作基本沒有專門的章節(jié)介紹，對本病的診斷與救治缺乏指引，更加大了治療難度。

第2頁，共19頁。一．

病因

肺炎：約占60％，與病原的種類有關(guān)，流感嗜血桿菌、假單胞菌、金葡菌、禽流感H5N1、腸病毒71（EV71）、某些真菌等感染易引起肺出血。

肺膿腫、粟粒性肺結(jié)核。肺血管畸形（以肺動脈支氣管動脈漏較多見）。腎炎肺出血綜合征。心臟病、心力衰竭。肺含鐵血黃素沉著癥。嗜血綜合征。凝血性疾病。其它。

第3頁，共19頁。一．

診斷

出血量較大時隨著咯血或口鼻見血后突然出現(xiàn)胸悶、煩躁、神情呆滯、大汗淋漓、發(fā)紺。嬰幼兒常不出現(xiàn)咯血，表現(xiàn)為煩躁、氣促、發(fā)紺、肺部大量濕性羅音、血氧飽和度及血紅蛋白下降，此時應(yīng)及時氣管插管以明確診斷，等到口鼻涌血，肺出血量已很大。

第4頁，共19頁。氣管插管是診斷早期肺出血的重要手段。

肺出血的胸部X線表現(xiàn)：廣泛分布的團(tuán)片狀影、粗網(wǎng)狀影，大量出血呈“白肺”征。支氣管鏡有助于發(fā)現(xiàn)肺、支氣管血管畸形等異常情況。

凝血酶測定有助于發(fā)現(xiàn)凝血性疾病。

第5頁，共19頁。一．鑒別診斷

1與嘔血相鑒別：嘔血常為暗紅，含食物殘?jiān)?，無明顯呼吸困難。

2與鼻咽部出血相鑒別：檢查鼻咽部可發(fā)現(xiàn)出血灶。

3與肺水腫血性痰相鑒別：為粉紅色泡沫痰可資鑒別。

第6頁，共19頁。一．治療

1．氣管插管：氣管插管是發(fā)現(xiàn)早期肺出血的重要手段，早期肺出血與口鼻涌血時的肺大出血結(jié)局截然不同。氣管插管既是診斷手段又是治療手段。

第7頁，共19頁。1.

清理呼吸道：大量肺出血時血液堵塞氣道造成窒息或大量血液充斥肺部導(dǎo)致不能有效氣體交換，所以必須盡快清理氣道，保持呼吸道通暢，方法如下：取患兒軀干與床面成45°以上的倒置引流體位，電動吸引迅速清理口咽鼻部的血液;氣管插管吸引血液。

第8頁，共19頁。2.

機(jī)械通氣：抱球氣嚷正壓通氣，若出血明顯減少（氣管插管內(nèi)見不到血液上涌，血氧飽和度正常），可接呼吸機(jī)正壓通氣（IPPT＋PEEP）,呼吸機(jī)參數(shù)：FiO20.6-0.8,PIP30-40cmH2O,PEEP6-10cmH2O,RR30-40次/分，I/T1:1-1.5,FL8-12L/min。當(dāng)PIP<25cmH2O時，能夠維持正常血?dú)鈺r常表示肺出血基本停止；若PIP>40cmH2O時仍有發(fā)紺，說明肺出血嚴(yán)重，預(yù)后極差。撤機(jī)：呼吸機(jī)撤離不宜過早。第9頁，共19頁。3．上機(jī)前后芬太尼、肌松劑的使用：肺出血患者往往高度煩躁，上機(jī)后人－機(jī)對抗明顯，一般的鎮(zhèn)靜劑往往難以奏效，芬太尼為麻醉鎮(zhèn)痛藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，2ug/kg.次，生理鹽水稀釋后靜注。因患兒痙攣氣管插管困難時為保證成功插管往往需要使用肌松劑：維庫溴胺（仙林）0.08~0.1mg/kg.次，生理鹽水稀釋后靜注。

第10頁，共19頁。4．支氣管鏡或介入止血：若抱球氣嚷正壓通氣氣管插管內(nèi)血液仍上涌，在積極使用止血藥的同時有條件的應(yīng)采用支氣管鏡以明確出血部位及止血。也可胸外科配合通過介入方法進(jìn)行栓塞法止血，肺血管畸形引起的出血效果較好。

第11頁，共19頁。5．

藥物止血

（1）

垂體后葉素：通過迅速收縮肺小動脈，減少肺血流量而止血，是治療肺大出血的首選藥物，推薦劑量每次5～15U，加生理鹽水10～20ml緩慢靜注，必要時每4～6小時可重復(fù)使用。出現(xiàn)面色蒼白、大汗應(yīng)減慢注射速度，心力衰竭、高血壓禁用。

第12頁，共19頁。（2）激素療法：經(jīng)垂體后葉素治療無效時可考慮使用激素，通過激素降低毛細(xì)血管的通透性，降低血液中肝素水平使凝血時間縮短達(dá)到止血目的。

第13頁，共19頁。(3)糾正凝血障礙藥物：氨甲苯酸、6－氨基已酸、冰凍血漿（冷沉淀），當(dāng)纖維蛋白原低于1.2g/L時，應(yīng)靜滴人血纖維蛋白原，首劑0.5～1.0,10～20滴/分，以后150mg/Kg·次，每日1次。

第14頁，共19頁。(4)

使用1/5腎上腺素氣管內(nèi)沖洗比1/萬腎上腺素氣管內(nèi)滴入效果好，許多肺出血患兒用此法止血效果顯著，臨床經(jīng)驗(yàn)證明1/萬腎上腺素氣管內(nèi)滴入效果不盡人意，1/5腎上腺素氣管內(nèi)沖洗療效更具挑戰(zhàn)性。

第15頁，共19頁。（4）東莨菪堿：0.01mg/Kg·次，靜推，

每20分鐘重復(fù)1次，連用4～5次。第16頁，共19頁。（5）

并發(fā)癥的治療：失血性休克應(yīng)積極擴(kuò)容、輸血?？垢腥?、支持療法等。

第17頁，共19頁。

謝謝！第18頁，共19頁。內(nèi)容梗概一．概述

小兒急性肺出血是兒科疾病中最嚴(yán)重的癥候之一,出血量較大時易導(dǎo)致窒息、呼吸衰竭、休克，極易造成死亡，搶救難度大。一．概述

小兒急性肺出血是兒科疾病中最嚴(yán)重的癥候之一,出血量較大時易導(dǎo)致窒息、呼吸衰竭、休克，極易造成死亡，搶救難度大。目前我國現(xiàn)有的兒科教科書及參考著作基本沒有專門的章節(jié)介紹，對本病的診斷與救治缺乏指引，更加大了治療難度。肺出血的胸部X線表現(xiàn)：廣泛分布的團(tuán)片狀影、粗網(wǎng)狀影，大量出血呈“白肺”征。2與鼻咽部出血相鑒別：檢查鼻咽部可發(fā)現(xiàn)出血灶。3與肺水腫血性痰相鑒別：為粉紅色泡沫痰可資鑒別。氣管插管既是診斷手段又是治療手段。若PIP>40cmH2O時仍有發(fā)紺，說明肺出血嚴(yán)重，預(yù)后極差。因患兒痙攣氣管插管困難時